Билет 1 Острый аппендицит
 Скачать 278.59 Kb.
|
|
Билет8 1.Острые Тромбозы- При тромбозах и эмболиях магистрал. артерий конечн. наступает острая гипоксия тканей. В пораженных тканях образ. избыток недоокисленных продуктов обмена- развитию метаболич.ацидоза. В них ↑ содержание гистамина, серотонина, кининов, простагландинов, повыш.проницаемость клеточных и внутриклеточных мембран, в результате развивается субфасциальный мышечный отек.Следствием - некроз мягких тканей. Клинич. картина. Начало харак.появлением внезапной боли в пораженной конечности(спазм - как магистральной артерии, так и коллатералей). Спустя 2-4 ч спазм уменьшается, и интенсивность боли снижается. К боли присоединяется чув. онемения, похолодания и резкой слабости в конечности.Кожные покровы - мрасорную окраску. Пульсация арт.дистальнее локализации эмбола отсутствует, выше эмбола - усилена. Кожная t значительно снижена, особенно в дистальных отделах конечности, нарушается болевая и тактильная чувствительность. Субфасциальный отек мышц служит причиной болевых ощущений при пальпации.Крайне тяжелая клин.симптоматика наблюдается при эмболии бифуркации аортыТри степени ишемии пораженной конечности при острой артериальной недостаточности, IA ст-появ. чувство онемения и похолодания, парестезии;1Б ст- присоед.боли. II ст- наруш.чувствит. и активных движений в суставах конечностей от пареза IIА ст. до параплегии IIБ. III ст- начинающийся некрозом.Конечным результатом ишемии может быть гангрена конечности.Тромбоз – патолог.состояние, харак. образованием свертка крови в участке сосудистого русла. Возник.артериальных тром. - нарушение целостности сосудистой стенки, изменение системы гемостаза и замедление кровотока(триада Вирхова). Острым артер. тромбозам предшеств. ангиографические исследования, эндоваскулярные вмешательства, реконструктивные операции на сосудах. Тромбозы возникают на фоне гематологических (эритроцитоз) и инфекционных (сыпной тиф) заболеваний.Ответной реакцией на повреждения эндотелия сосудистой стенки яв. адгезия и последующая агрегация тромбоцитов. Образ.агрегаты имеют тенденцию к дальнейшему росту,связано с воздействием физиологически активных веществ. Высвобождающиеся из кровяных пластинок тромбоцитарные факторы и биологически активные вещества способствуют агрегации тромбоцитов и ведут к активации свертывающей системы крови, снижению ее фибринолитической активности. На поверхности агрегата адсорбируются нити фибрина, образующие сетчатую структуру, кот.задерживая форменные элементы крови, способствует образованию кровяного свертка - тромба. Клинич. Характерно постепенное развитие симптомов. Лишь по мере прогрессирования тромбоза появляются выраженные симптомы стойкой ишемии пораженной конечности. Диагн.анамнез ,УЗИ и ангиография, кот.позволяют опр. уровень и протяженность окклюзии, дают представления о характере патол.процесса (эмболия, тромбоз), состоянии коллатералей. К ангиографическим признакам эмболии - отсутствие контрастирования пораженного участка магистральной артерии. При неполной обтурации артерии эмбол прослеживается в виде овального или округлого образования, обтекаемого контрастным веществом. В случае острого тромбоза выявляют признаки органического поражения артерий (неровность, изъеденность контуров. Лечение. Тромбозы и эмболии являются абсолютным показанием к хирур.лечению, консервативная терапия неспособна привести к полному лизису тромба или эмбола. Консервативное лечение пациентам в тяжелом состоянии при достаточной компенсации кровообращения в пораженной конечности, направлено на устранение факторов, способствующих прогрессированию ишемии.Препараты, обладающие тромболитическим(урокиназа), антикоагулянтным(гепарин 30 000-50 000 ЕД), дезагрегационным и спазмолитическим действием(но-шпа, папаверин, галидор). Перспективна методика локального тромболизиса, которая заключается в пункции артерии, установке катетера в самом тромбе на глубине 3-4 см с последующей инфузией малых доз тромболитика (500-10 000 ЕД урокиназы) через специальные мультиперфорированные катетеры. Под непрерывным ангиографическим контролем катетер продвигают через зону окклюзии.Для улучшения метаболических процессов в тканях целесообразно назначать витамины, компламин, солкосерил, а при соответствующих показаниях - сердечные гликозиды и антиаритмические препараты.Хирургическое лечение острых артериальных эмболии заключается в удалении эмбола и тромботических масс из просвета артерии с помощью катетера Фогарти- гибкий эластичный проводник диаметром 2-2,5 мм с нанесенными делениями. На одном конце его имеется павильон для присоединения шприца, на другом - латексный баллончик с тонким направителем. При поражении артерий нижних конечностей обнажают бифуркацию бедренной артерии, а при обтурации артерий верхних конечностей - бифуркацию плечевой артерии. Выполняют поперечную артериотомию и катетер продвигают к месту закупорки сосуда, проводя его через тромботические массы. Затем с помощью шприца раздувают баллончик жидкостью и извлекают катетер . Раздутый баллончик увлекает за собой тромботические массы. При восстановлении проходимости артерии из артериотомического отверстия появляется струя крови. На разрез в артерии накладывают сосудистый шов. 2. Полипы желудка – это доброкачественная опухоль слизистой структуры.Полипы -результате хронич. гастрита, неправ. питания . Полипы-из эпителия слизистой оболочки1.железистые или аденоматозные (III— IV тип) полипы,2.гиперпластические (I—II тип/ регенераторные,3.воспалительно-фиброматозные полипы, локализуются в антральном отделе и теле желудка, могут быть шаровидными, овальными, реже сосочко-образными, грибовидными, в виде цветной капусты, бывает-одиночный, множественные и полипоз желудка.Эндоскопических и рентген, ректороманоскопию,гастродуоденоскопию и узи. Гиперпластические полипы-последствием нарушения регенераторного процесса в слизистой оболочке,выявляются при эндоскопическом,- удалении/ биопсии с целью раннего выявления рака желудка, до 2 см. Болезнь Менетрие относится к гиперпластической гастропатии и "множественные гиперпластические полипы (полипоз). Аденоматозные (неопластические)-доброк. Опух. (аденомы), образуют папиллярные и(или) тубулярные структуры с различной степенью дисплазии и атипии.,склонность к малигнизации,локал.в антральном отделе, одиночные и большие по размерам,на широком основании, реже — на ножке. При гистологическом исслед-атипичные железы, аденоматозные относятся кпредраковому заболеванию.Воспалительные фиброзные (эозинофильной гранулемой, гранулобластомой, нейрофибромой, гемангио-перицитомой) на фоне гипохлоргидрии или ахлоргидрии, располагаются обычно в антральном отделе, выявляются в подслизистом слое.Лече-,диетическое питание.Учитывая возможность малигнизации- удалять через гастроскоп или открытым вмешательством. Операция становится необходимой при кровотечении или пролабировании полипа желудка в двенадцатиперстную кишку.При наличии данных о злокачественном характере-радикальное оперативное вмешательство. При диффузном полипозе, когда невозможно исключить рак желудка, показана гастрэктомия. Бессимптомно протекающие полипы гиперпластической природы-эндоскопическому удалению с обязательным ежегодным эндоскопическим контролем.Полипы диаметром более 2 см подлежат хирургическому удалению в связи с риском злокачественного характера их структуры. Билет 9 Лечение. Тромбозы и эмболии яв. абсолютным показанием к хирур.лечению, консервативная терапия неспособна привести к полному лизису тромба или эмбола. Консервативное лечение пациентам в тяжелом состоянии при достаточной компенсации кровообращения в пораженной конечности, направлено на устранение факторов, способствующих прогрессированию ишемии.Препараты, обладающие тромболитическим(урокиназа), антикоагулянтным(гепарин 30 000-50 000 ЕД), дезагрегационным и спазмолитическим действием(но-шпа, папаверин, галидор). Перспективна методика локального тромболизиса, которая заключается в пункции артерии, установке катетера в самом тромбе на глубине 3-4 см с последующей инфузией малых доз тромболитика (500-10 000 ЕД урокиназы) через специальные мультиперфорированные катетеры. Под непрерывным ангиографическим контролем катетер продвигают через зону окклюзии.Для улучшения метаболических процессов в тканях целесообразно назначать витамины, компламин, солкосерил, а при соответствующих показаниях - сердечные гликозиды и антиаритмические препараты.Хирургическое лечение острых артериальных эмболии заключается в удалении эмбола и тромботических масс из просвета артерии с помощью катетера Фогарти- гибкий эластичный проводник диаметром 2-2,5 мм с нанесенными делениями. На одном конце его имеется павильон для присоединения шприца, на другом - латексный баллончик с тонким направителем. При поражении артерий нижних конечностей обнажают бифуркацию бедренной артерии, а при обтурации артерий верхних конечностей - бифуркацию плечевой артерии. Выполняют поперечную артериотомию и катетер продвигают к месту закупорки сосуда, проводя его через тромботические массы. Затем с помощью шприца раздувают баллончик жидкостью и извлекают катетер . Раздутый баллончик увлекает за собой тромботические массы. При восстановлении проходимости артерии из артериотомического отверстия появляется струя крови. На разрез в артерии накладывают сосудистый шов. 2. Формирование стеноза в результате рубцевания язвы, вследствие сдавления 12пк воспалительным инфильтратом, обтурации просвета кишки отеком слизистой оболочки, пилороспазмом или опухолью желудка.Клин I ст — компенсации, II ст — субкомпенсации, III ст — декомпенсации.1ст- в эпигастральной области после приема пищи продолжительные боли, чувство тяжести и полноты; изжогу, отрыжку. Эпизодически рвота, приносящая облегчение больному, с выделением значительного кол-ва желудочного содержимого.2ст- тяжести и полноты в эпигастрии , отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц вследствие длительной задержки пищи в желудке, коликообразные боли, связанные с усиленной перистальтикой желудка, сопровождающейся урчанием в животе.↓массы тела. Натощак определяется "шум плеска" в желудке.3ст- гастростаз, атония желудка. Перерастяжение жел- истончению стенки, потеря восстановления моторно-эвакуаторной функции. Рвотные массы (несколько литров) зловонные. Кожа сухая, тургор снижен. Язык и слизистые сухие.Степень сужения - эндоскопическом исследовании. I ст. рубцово-язвенная деформация с сужением пилородуоденальной зоны до 1 — 0 , 5 см; II ст желудок растянут,зона сужена до 0,5—0,3 см за счет резкой рубцовой деформации. III ст желудок достигает огромных размеров, появляется атрофия слизистой оболочки.Потери с рвотными массами большого количества желудочного сока, содерж. ионы Н, К, Na, C1, белок, наблюдаются обезвож, истощение, нарушение электролитного баланса (гипокалиемия, гипохлоремия) и кислотно-основного состояния (метаболический алкалоз)- головокружение и обмороки, ↓АД, тенденция к коллапсу, бледность и похолодание кожных покровов, ↓диуреза. Гипокалиемия (К+↓ 3,5 ммоль/л) клинически проявляется мышечной слабостью. ↓АД (преимущественно диастолического), нарушение ритма сердечных сокращений, расширение границ сердца, систолический шум на его верхушке. Может произойти остановка сердца в систоле, динамическая непроходимость кишечника. Гипокалиемия сменяется гиперкалиемией. Гипохлоремия.— общие судороги, тризм, сведение кистей рук ,подергивание мышц лица при поколачивании в области ствола лицевого нерва .Диагн : ЭГДС, рентген, биопсия. Лечение. компенс. и субкомпенсир.стенозе-курс консервативного противоязвенного лечения в течение 2—3 нед.-исчезает отек слизистой оболочки привратника и 12пк, улучшается проходимость привратника, корригируют водно-электролитные и белковые нарушения. Субкомпенсированным и декомпенсированным -1Нормализация водно-электролитных нарушений (растворов декстрана, альбумина, протеина, р-ров К, Na, Препараты калия можно назначать только после восстановления диуреза, изотонический р-р глюкозы.2Парентеральное или зондовое энтеральное питание, за счет введения р-ров глюкозы, аминокислот3Противоязвенное леч.3Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желудочного содержимого через зонд). О восстановлении проходимости - по скорости эвакуации изотонического р-ра натрия хлорида (500—700 мл), введенного в желудок. Если через 30 мин после введения раствора при аспирации в желудке остается больше половины введенного кол-ва, то проходимость еще не восстановлена. Хирур. лечение. Компенсир.стен. - выполнена селективная проксимальная ваготомия. (+дуоденопластикой или пилоропластикой) При субкомпенсир-,показана ваготомия с дренирующей желудок операцией. Резекция половины желудка или антрумэктомия со стволовой ваготомией показаны при декомпенсированном стенозе и при язвах II типа, когда наряду с пилородуоденальным стенозом имеется язва желудка. Билет 10 1. Паховая Грыжа – выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественное или искусственное отверстие брюш.стенки, тазового дна, диафрагмы, под наружные покровы тела или в другую полость. Анатомия пах.обл.:при осмотре передн.брюшн.стенки видно 5 складок брюшины и углубления,явл местами выхождения грыж. Наружная паховая ямка-явл внутренним отверстием пахового канала М-заполнено семенным канатиком,у Ж-круглой связкой матки. Стенки образованы:Передняя-апоневрозом наружной косой мышцы живота.Нижняя-паховой связкой.Задняя-поперечной фасцией живота.Верхняя-свободными краями внутр косой и поперечн мышц живота. Наружное отверстие пах.кан. образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота. ПРЯМАЯ :выходит из брюшной стенки через медиальную ямку,выпячивая поперечную фасцию.Пройдя через наружн отверстие пах.канала распологается у корня мошонки над пах.связкой.КОСАЯ только в начале.грыжа растет-внутр отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении,отодвигая надчревн сосуды.Чем медильнее расширение-тем слабее задняя стенка пах.канала. ВРОЖДЕННЫЕ:влагалищный отросток брюшины остается незаращенным-его полость свободно сообщается с полостью брюшины.Формируется грыжа,где влагал отросток является грыжевым мешком. Диагн:Прямая:чаще-пожилые.грыжа у медиальной части пах.связки.Редко опускается в мошонку,двусторонняя ,задняя стенка пах канала ослаблена,кашл толчок прямо против наружного отверстия пах.канала.Грыжевой мешок распологается кнутри от семенного канатика.Косая:чаще в дестком –опускается в мошонку,односторонняя. Задняя стенкапах.канала хор выражена,направление кашл толчка-сбоку со стороны глубокого отверстия пах.канала. грыж мешок проходит в элементах семенного канатика-его утолщение на стороне грыжи. диф.диагн: варикоцеле(варикозное расш вен семенного канатика). гидроцеле(водянка оболочек яичка).отличия:оно имеет округлую или овальную,а не грушевидную форму,Перкуторный звук над гидроцеле тупой,над грыжей тимпанический.Диафаноскопия(просвечивание фонариком)-прозрачная жидкость просвечивается красным светом,при грыже-петли и сальник не пропускают световые лучи. У женщин диф от кисты круглой связки матки,расположенной в пах.канале. киста не изменяет свои размеры при горизонт положении больной,перкут звук над ней всегда тупой,над грыжей-тимпанит. Операции:1эт-формир доступа к пах каналу:косой разрез параллельно и выше пах связки. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота,верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц,нижний-от семенного канатика,обнажая желоб пах связки до лонного бугорка.2 этап-выдел и удаляют грыж мешок.3этап-ушивают глубокое паховое кольцо.4 этап-пластика пах канала.Пластика Боброва-Жирара :укрепление передней стенки наружн.пах канала. Над семенным канатиком к паховой связке - внутр косой и поперечн мышц живота,-верхний лоскут апоневроза наружн косой мышцы живота.Нижний лоскут апоневроза фиксируют верхним-дубликатура апоневроза наружн косой мышцы живота. Спасокукоцкий способ:отличие от боброва-к пах связке одним швом подшивают внутр косую и поперечн мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружн косой мышцы живота.Способ Бассини:Укрепление задней стенки пах канала.- семенной канатик отодвинули в сторону и под ним подшивают нижний край внутр косой и поперечн фасцией живота к пах связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку.края апоневроза наружн косой мышцы живота сшивают край в край над семенным канатиком.Способ по Ру — сверху прошит апоневроз наружной косой мышцы вместе с подлежащими мышцами, снизу — паховая связка; Способ по Мартынову :— прошиты край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы и паховая связка (вторым швом прошит нижний лоскут апоневроза над верхним, создавая дупликатуру. 2. Странгуляционная непроходимость: заворот; узлооб-е, ущем-ие (с участием брыжейки) возник. при сдавлении брыж.кишки(сосудов и нервов),- приводит к наруш.питания. Пат.сдавление брыж.вызывает наруш.кровоснабжения в ущем-ой петле- к некрозу. Сосуды стенки киш. сдавливаются, в капиллярах обр.тромбы. Увел-ся проницаемость стенки для микробов. В просвет -отечной жидкости. Быстро наступает некроз стенки киш.и анаэробно-аэробный перитонит. Сдавление веноз.сосудов – веноз.застой – отек стенки кишки – некроз слиз.– некроз всей стеноки. Цвет киш.– темно-багровый, циан-ый, черно-бурый. Клин. Схваткообр.боли в жив.(боль постоянная с периодами усиления во время волны перистальтики), многократная рвота, вздутие и ассиметрия живота, усиленная видимая перис-ка, неотхождение кала и газов,метеоризм,общее состояние-тяжелое, нарушения водно-солевого, белков. и углев.обменов, микроциркуляторные и гемодинамические рас-ва, инток, снижение диуреза. Нередко обнаруживают положительный с-м Валя — баллонообразно растянутую и фиксированную в животе петлю тощей кишки, над которой опред.высокий тимпанит и шум плеска.Диаг - перкус, ауск, ректальное, вагин ис-ие; лаб ОАК,БХ (АСТ,АЛТ)ОАМ, сахар крови, коагулограмма, КЩС; инструментальные - рентген (чаши Клойбера),УЗИ.Леч резек.тонкой киш.(приводящей петли 30-50см,отводящей 10-20см)с налож.анастомоза (конец в конец, бок в бок); резекция толстой кишки в пределах жизнеспособных тканей с наложением колостомы; гемиколэктомия, операция Гартмана, при завороте – деторзии, при узлообразовании - развязывание. |