Билет 1 Острый аппендицит

• Название: Билет 1 Острый аппендицит
• Дата: 30.07.2022
• Размер: 278.59 Kb.
• Имя файла: bilety (2).docx
• Тип: Документы; #638260
• страница: 7 из 13

2. Обтурационная кишечная непроходимость - при механическом препятствии продвижению кишечного содержимого: внутрикишечная – без связи со стенкой кишки – прич.крупные желчные камни, попавшие в просвет кишки через внутренний желчный свищ, каловые камни, гельминты, инородные тела; внутрикишечная, исходящая из стенки кишки – опухоли, рубцовые стенозы; внекишечная – опухоль, кисты.Обтурационная : 1)закупорка; 2)перегиб;3)сдавление.Переполнению приводящей петли поступающими пищ. соками (желудоч­ный, кишечный, панкреатический сок), воздухом, проникающим в желудок и кишечник при глотательных движе­ниях. Микроорганизм. и реакции органи­ческих кислот в кишке накапливаются газы. Всасывание жидкости и газов в измененной стенке кишки прекращается, давление возрастает, увеличивается ее диаметр. Сосуды - сдавливаются, в ка­пиллярах -тромбы. Раздутая приводящая петля -отеч­ной, приобретает багровую окраску, перистальтика замедляется, а затем прекращается. В просвет кишки -отечной жидкости. На слизистой оболочке на про­тяжении 30—40 см выше препятствия - очаги некроза.Микроорганизмы проникают в полость брюшины — возникает перитонит. Указанные процессы протекают на фоне резкой активации медиаторов вос­паления, дисбаланса между провоспалительными (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, фактора некроза опухоли) и антивоспалительными (IL-4, IL-10, IL-11, IL-13) интерлейкинами.В ответ на гиповолемию и дегидратацию в организме усиливается выра­ботка антидиуретического гормона и альдостерона, возникают гипокалиемия,по мере нарастания олигурии выведение K замедляется. Деятельность сердца, легких, печени, по­чек, ЦНС нарушается в еще большей степени. Сдавление венозных сосудов – венозный застой – отек стенки кишки – некроз слизистой – некроз всех стенок. Цвет кишки – темно-багровый, цианотичный, черно-бурый. Клин. Схваткообразные боли в животе, многократная рвота, вздутие и ассиметрия живота, усиленная видимая перистальтика, неотхождение кала и газов, метеоризм, общее состояние-тяжелое. Быстро появляются и нарастают на­рушения водно-солевого, белкового и углеводного обменов, микроциркуляторные и гемодинамические расстройства, интоксикация, снижение диуре­за.Лечение-При опух тон.киш-резекция с первичным межкишечным анастомозом.при обт.слепойи вос.опухольб-гемиколэктомию, при неоперабельн.опух- илеотрансверзоанастомоз. При опух в левых от- двух итрехэтапные опер.. неопераб-противоестественный задний проход.

Билет 24

Хронич.аппен. – вялотекущая форма воспалительного процесса в червеоб.отр. слепой кишки,связанная с ранее перенесенным приступом острого аппендицита.По клин. теч.1.хронич. рецид. -проявлением болевого, диспептического, воспалительного и перитонеального синдромов выявляемых при исследовании живо­та.2. первичный хронический - склерозом тканей, атрофией, деформацией, облитерацией, водянкой, образованием кист и спаечным процессом в этой области.Болями в правой подвздошной области.могут быть постоянными с периодами затихания и усиления, пальпации живота -болезненность в правой подвздошной области.Исследовании живота -симптом Волковича: слабость брюшной стенки в правой подвздошной облас­ти по сравнению с противоположной стороной — за счет атрофии мышц передней брюшной стенки, вызванной висцеромоторным рефлексом со сторо­ны измененного ЧО. можно выявить сим­птомы Ситковского или Бартомье —Михельсона, проявляющиеся при нали­чии спаек брюшины в зоне ЧО.3. хронич. остаточный (резидуальный) аппендицит - возникает после острого приступа, закончившегося выздоровлением без оперативного вмешательства.умеренными болями в правой подвздошной области.Подтверждение диагноза прием Бастедо — появление или усиление болезненности в правой подвздошной области при введении воздуха в толстую кишку через прямую,сопровождается лейкоцитозом и небольшим повышением температуры тела. В трудных случа­ях -ирригоскопию. При заполнении контрастом толстой кишки исключаются другие патологические процессы (рак слепой кишки, колит )и обнаруживаются симптомы хронического аппендицита: цекостаз, аппендикостаз, деформация ЧО , лапароскопия помогает окончательно подтвердить диагноз.Диф. диагностика: с колитом, хроничес­ким холециститом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной киш­ки, аднекситом и урологическими заболеваниями.Диагн: исследование крови –обнаруживается нерезко выраженный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево;исследование мочи,контрастная рентгенография —можно обнаружить непроходимость отверстия аппендикулярного отростка, вызванную скоплением фекалий, плотными фиброзными спайками;УЗИ –наиболее информативным в выявлении признаков абсцесса червеобразного отростка. Компьютерная томография,диагностическая лапароскопия – эта инвазивная процедура позволяет специалисту окончательно определиться с дальнейшей тактикой лечения. Лечение:В хронической стадии аппендицита отросток удаляют у всех больных, в том числе и у перенесших один приступ, после полного исчезновения воспалительных симптомов. После приступа, протекшего без инфильтрата, обычно считается возмож­ным оперировать спустя 8-10 дней после падения температуры до нормы.

2. Парапроктит (параректальный абсцесс) — ост. или хрон. вос­. параректальной клетчатки, в результате в параректальную клетчатку микрофлоры(стафилококк,гр- и гр+ палочки). Пути инфицирования-из анальных желез, травмы слизистой прямой к-ки, распространение воспалительного процесса с предстательной железы, уретры, женских половых органах. При этом гной нередко прорывается на­ружу через кожу с образованием свища.Клас.-первичный,-вторичный (распространение воспалительного процесса с предстательной железы, уретры, женских половых органах)I. Острый парапроктит.- обычный, анаэробный, специфиче­ский, травматический.Локал. гнойн.-подкожный,ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный.II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки).-полные-2 или более отверстий, неполные-1 отверстие, наружные, внутрен­ние.По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний,боковой.По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.По степени сложности: простые, сложные.Клин.. Интенсивные боли в области прямой кишки и промежности, ↑t тела, уменьшение аппетита. Нередко задержка стула, тенезмы. Общая симптоматика. Возможен переход в полиорганную недостаточность и сепсис.Подкожный -острые, дергающие боли, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации; наблюдается дизурия. t тела 39"С. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала-пальцевое исследование. Ишиоректальный -общие признаки гнойного процесса. Боли-острыми, пульсирующими. Усиливаются при кашле, физ на­грузке, дефекации. Уме­ренная гиперемия и отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника, ассиметрия ягодичных областей-пальцевое исследование Подслизистый-умеренные боли, субфибрилитет. После самопроизвольного прорыва-выздоровление-пальцевое исследование.Пельвиоректальный-общее недомогание. Через 7-20 дн гектическая температура, выражены симптомы гнойной интоксикации, интенсивные боли, запоры, тенезмы. При прорыве гнойника возможно образование свища- УЗИ, КТ, МРТ,ректороманоскопия Ретроректальный-интенсивные боли при дефекации, в области прямой кишки и копчика, иррадиируют в бедра- пальцевое исследование, ректороманоскопия.Лечение. Вскрытиие и дренирование гнойника, ликвидации входных ворот инфекции. Операцию выполняют под общим обезболивани­ем. перехода острого в хронический являются: поздняя обращаемость больных ,ошибочная хирургическая тактика в остром периоде. Гнойное отделяемое, эпизодическое закрытие свища-обострение парапроктита. Возникает боль. Длительно существующие свищи могут малигнизироваться. Пальцевое исследование, введения метиленового синего в свищ, зон­дирование свищевого хода, фистулография, ректороманоскопия, эндоректальное УЗИ.Лечение. Сидячие ванны после дефекации, промывание свища антисептиками, введение в свищевой ход антибиотиков. Интрасфиктерные свищи- иссечение свища,кожи,клетчатки в просвет прямой кишки. Трансфиктерные-иссечение в просвет кишки с ушиванием глубоких слоев раны или без этого,дренирование. Экстрасфинктерный-полное иссечение свищевого хода и ликвидация внутреннего отверстия свища.

Билет 25

1. Рак ободочной кишки- Клас:Экзоф.рост(узловой, полипооб, ворсинч, папилляр);Эндофрост( Блюдцеобр;диффузно-инфильтрат)1Аденок (высоко,умеренно,низко дифферен)2Слиз.аденокарцин(слиз, мукоидный, коллоидный рак)3 Перстневиднокл.рак (мукоцеллюлярный рак)т4Плоскоклет.рак5Недифференц.рак.Ст 0- только слиз.оболочка Ст1 толще сли­з.и подслиз.обол(N0, МО).Ст2-не выходящая за ее пределы и не переходящая на соседние органы (N0, МО) (возможны единичные метастазы в лим.узлы).Ст3-прорастает всю толщу стенки, расп-ся на брюшину соседних ор­ганов (любое Т (без метастазов) N0) или любое Т с множествен.мета­стаз.в лимф.уз. (N1, N2), без отдаленных метаст.(МО).Ст4прорастающая в соседние ор­ганы с множ.рег.метаст. (любое N), с отдален­ными метаст. (Ml).Выделяют шесть форм: токсикоанемич,энтероколитич,диспепсич,обтурацион,псевдовоспалит,опухолевую(атипическую).Клиника.Ранние формы рака протекают бессимптомно и выявл.при колоноскопии.При опухолях правой стороны тол.кишеч.- недомогание, слабость, умеренно выраженная анемия, тупые боли в правой половине живота.При опухолях левой пол.- частые запоры, испражнения в виде овечьего кала со следами крови на его поверхности, призн.час­тичной киш.непроходим. (метеоризм, вздутие жив, урчание, схваткообр. боли на фоне постоянных тупых болей)Боли в жив,кишечная диспепсия, патологич.выделения( слизь,гной,кровь), нарушение общего состояния (лихорадка, быстр утомляемость .Осложнения. Непроходимость киш.опухолью, редко инвагинацией кишки при экзоф.растущей опух, заворотом петли кишки, пораженной опух. При раке в левой пол.непроход.возникает чаще(слева кал плотный, а справа кашицеобразный) . Предвестниками разви­тия ОКС являются запор, сменяющийся ино­гда поносом, урчание в животе, эпизодически вздутие живота. С-мы- схваткообразные боли в животе, задержка стула и газов, тошнота, рвота К перфорации- изъязвление опухоли, ее распад,ведет к разви­тию распрос-го перитонита, флегмоны или абсцесса забрюшинной клетчатки.Кровотечение в виде хронической геморрагии вследствие деструктивных изменений.Рака правой пол. - (мелена). левой- в виде сгустков или прожилок алой крови на поверхности кала.Диаг.жалобы и анамнез, клиническое исследование. Пальцевое исс-ие(иключ синхронного рака и метастаз), ректороманоскопия,клин анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, колоноскопия(взятие биоптата, локализация опухоли), ирригоскопия с двойным контрастированием (локализация опухоли, степень сужения к-ки), УЗИ, биопсия опухоли, рентгеноскопия грудной к-ки.Диф.1. Воспалит.процессы2. Другие опух.ободочной киш: полипы, ворсин­чатая опух, карциноид, саркома, липома, миома, эндометриоз.3. Опух.и забол.близко расположенных орга­нов: опух почки, подвижная почка; опух или воспа­л.желчного пузыря, опухпечени; опух желуд­каОбъемы операции. Показ. к ним.Предоперац.подготовка – очищение киш. – очистительная клизма.При раке правой - производят правосторон­нюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел подвздош.киш.протяженностью 15—20 см, слепую кишку, восх.и правую половину попереч.обод.киш), завершая -наложением илеотрансверзоанастомоза по типу конец в бок или бок в бок. При раке средней трети – резек.по­переч.обод.киш., завершая ее колоколоанастомозом по типу конец в конец. При раке левой пол- левостороннюю гемиколэктомию (удаляют часть попереч.обо­доч киш, нисходящую ободоч.киш.и часть сигмов.обо­доч.киш.) с наложением трансверзосигмоанастомоза.При наличии неудалимой - паллиативные операц, направленные на предупреждение непроход.киш: паллиативные резекции, наложение обходного илеотрансверзоанастом, трансверзосигмоанастомоза или выводят колостому.

2. Острый мастит(гнойный) – (гнойное)восп.молоч.желез. Клас.1)По теч.-Острый,Хронический2)По функц сост.-Лактацион-Нелактацион3)По виду поражения структур:--Паренхиматозный--Интерстициальный--Галактофорит--Ареолит4)По локализации:-антемаммарный (премаммарный);--субареолярный;-интрамаммарный;-ретромаммарный;--тотальное поражение.5)По характеру воспал:--серозный;--инфильтративный;-абсцедирующий;--флегмонозный;-гангренозный.Возбудители: золотистый стафилококк, кишечная палочка, стрептококк, синегнойная палочка, кандида. Вход.ворот- трещины сосков, устья молочных протоков. Для развития воспаления необходимо сочетания инфекции и лактостаза. Причины лактостаза- травмы МЖ, опухоли, гнойные заболевания; несоблюдение режима вскармливания, сцеживания; мастопатия.Клин Боль и нагрубание молочной железы, ↑t тела. - боль усиливается, увеличивается отек МЖ, определяются болезненные очаги плотной инфильтрированной ткани, гиперемия кожи. Подмышечные узлы↑ и болезненные, ↑t и озноб. В крови лейкоцитоз, ↑СОЭ. Переход серозной формы в инфильтратив и гнойную в теч 4-5 дней. Снижение иммунитета, ↑t до 39° и выше, пульс 100-120/мин, ↑ЧДД, МЖ резко болезненна, увеличивается в объеме. Кожа над очагами воспаления гиперемирована, появл участки цианоза и отслойки эпидермиса. В крови выражений лейкоцитоз со сдвигом влево, при посеве выделяются бактерии. В моче белок. Диагн-осмотр, пальпация, клин, БХ, ОАМ. УЗИ - картина воспаления молочной железы. Серозный мастит характеризуется сглаживанием эхографической картины дифференцированных структур железы, расширением млечных протоков, утолщением кожи и подкожной клетчатки.При сомнительной узи картине -берут аспират (тонкоигольная аспирационная биопсия МЖ под контролем УЗИ). Для бак.ислед можно взять молоко из пораженной железы. Лечение:консервативное:

--Возвышенное положение МЖ--Отсасывание молока молокоотсосом--Антибиотикотерапия (до посева широкого спектра действия- пенициллины, цефалоспорины, макролиды., после посева с учетом чувствительности)--Дезинтоксикационная терапия (гемодез, реополиглюкин)--Физиолечение- УФО, УВЧ

--После излечения делают посев 3 раза, если отсутствует рост микрофлоры, разрешают кормление ребенка. При тяжелом течение препараты подавляющие лактацию при гнойном мастите (бромокриптин, эстрогены+андрогены; ограничение питья).Хирур. (при абсцедирующем гнойном мастите):Вскрытие абсцесса, удаление гноя, рассечение перемычек между гнойными полостями, удаление нежизнеспособных тканей, дренирование с последующим промыванием антисептиками. Подкожный абсцесс- под местной анестезией, остальные под наркозом; другой локализации разрез над местом уплотнения или флюктуации. При подкожном- радиальный разрез; при околоареолярном- дугообразный по краю ареолы; при ретромаммарном- разрез Барденгейра- по нижней переходной складке МЖ.

Билет 26

1. Рак МЖ- злокачественная опухоль, развивающаяся обычно из эпителия протоков и долек железы.Пути метастазирования:1)Внутриорганно (по молочным ходам и межтканевым щелям)2)Лимфогенно (по лимфо узлам в регионарные лимфоузлы(подмышечные, парастернальные))3)Гематогенно (в любой орган)

Формы:--Узловые (шаровидная, звездчатая, смешанная)- пальпируемый узел имеет плотную консистенцию, чаще безболезненный, с неровной поверхностью и нечеткими контурами, подвижный, ограниченно подвижный или фиксированный. Отмечается положительный симптом Кенига (опухоль не исчезает при переводе пациентки из положения сидя в положение лежа). Может быть втянутость кожных пор, морщинистость над опухолью, симптом умбиликации, с-м лимонной корки(признак распространения опухолевого процесса в глубоких кожных лимфатических щелях), с-м Пайра(спаянность с большой грудной мышцей), с-м Пибрама(прорастание опухоли в сосок)

--Диффузные:А)Инфильтрирующие- чаще в период лактации и беременности, течение острое, боль чаще отсутсвует, быстро увеличивается в размере (узел), отек МЖ и кожи, ранее появление регионарных метастазов.Б)Маститоподобный(воспалительный)- чаще в период лактации и беременности, ↑t тела, увеличением и плотностью дольки или всей МЖ, отек, гиперемия кожи, быстро прогрессирует, рано метастазы.В)Рожистоподобный- уплотнение МЖ, ее инфильтрация, местное ↑t, гиперемия кожи в виде пятна с языкообразными краями. Узел не выявляется при пальпации, метастазирование лимфогенное.Г)Панцирный- плотная инфильтрация кожи над МЖ, раковые клетки распространяются на железистую ткань, кожи и подкожку. МЖ уменьшается, ограниченно подвижна, поверхность не ровная, в виде панциря, иногда процесс двухсторонний.Д)Педжета- поверхностный рак соска и ареолы, проявляющийся гиперкератозом вследствие интрадермального роста опухоли+ экземоподобные изменения кожи с участками изъявления. Опухоль развивается из эпителия млечных протоков. Обнаружение корочек, чешуек, язвочек на соске, деформация соска. Метастазы поздно.Обнаружение клеток педжета (со светлой цитоплазмой) КлассификацияПо стадиям:0ст Iст- опухоль до 2х см, в толще МЖ (TisNoMo) IIa ст- 2-5см, переходит с ткани МЖ на клетчатку (симптом морщинистости) (Т2NoMo; ToN1Mo; T1N1Mo)IIб ст- 2-5см, поражение регионарных лифоузлов на стороне поражения (T2N1Mo; T3NoMo) IIIa ст- более 5см, прорастает и изъявляет кожу и проникает в мышцы, без метостазов (симптом лимонной корочки) (ToN2Mo; T1N2Mo; T2N2Mo; T3N1-2Mo)IIIб ст- 2-7 см с регионарными метастазами(T4N0-1-2Mo)IVст- любые варианты регионарных метастазов, плотно фиксирована опухоль+ отдаленные метастазы (любаяTлюбаяNM1)

Международная по TNM:--Первичная опухоль T (To; Tin situ; T1a,b,c; T2; T3; T4a,b)--Поражение лимфоузлов N (No; N1a,b; N2; N3)--Наличие отдаленных метастазов M (Mx,Mo;M1)Диагностика:--Маммография (определение тени ракового узла)--УЗИ МЖ+ пункционная биопсия (определение структуры опухоли, исследование -субстрата)--Термография (над опухолью t выше)Лечение:1)Местно- операция, лучевая терапия2)Общее- системная химио-, гормоно- и иммунотерапия с учетом стадии.3 способа:--хирургический (радикальная или полиативная) --комбинированный (хир+луч)--комплексный

Виды операций: 1)Радикальная резекция МЖ+лимфаденэктомия2)Радикальная мастэктомия По Холстеду( удаление МЖ единым блоком вместе с большой и малой грудными мышцами и подмышечными лимфатическими узлами; минус-косметический дефект)3) Радикальная мастэктомия По Пейти (удаление МЖ+малая грудная мышца+ регионарные лимфоузлы; два полуовальных окаймляющих молочную железу разреза)4) мастэктомия без удаления подмышечных лимфатических узлов. 5) мастэктомия по Урбану: техника операции такая же, как по Холстеду, но кроме этого удаляются парастернальные лимфатические узлы (применяется при наличии в них метастазов)6) модифицированная радикальная мастэктомия по Маддену: одномоментное удаление молочной железы, подлежащей фасции, подлопаточной, подмышечной 1-2-го уровня и межмышечной клетчатки с лимфатическими узлами.7) ампутация молочной железы: удаление молочной железы без удаления подмышечной клетчатки.8)лампэктомия – при 1-2 стадии рака, удаление вместе с опухолью 2см здоровой ткани9)квадрантэктомия-удаление ¼ МЖ вместе с подвышечными лимфоузлами Профилактика: Раннее выявление и лечение, наблюдение у маммолога, прохождение диспансеризации, самообследование.