Билет 1 Острый аппендицит
 Скачать 278.59 Kb.
|
|
Билет 33 1. Перитонит-вос. Париет и висц.листков брюшины; -первичный (гематогенно или лимфогенно)-вторичный :а-вызванные перфорацией и деструкцией органов, пропотной – желчный, дизентерийный, брюшно-тифозный; б-послеоперационный; с посттравматический –третичный-любое появ.инфек.проц в бр.пол.,развив после втор.перит. по распрост.: -местный : ограниченный,(инфильтрат, абсцесс); неограниченный( процесс только в одном из карманов брюшины)- распространенный : диффузный(2-5 анатомических областей); разлитой ( более 5 областей) по микробиологическим особ:1-микробный: неспецифический, специфический2-асептический.3-особые формы( канцероматозный, паразитарный, ревматоидный, гранулематозный) по харак.выпота: серозный, серозно-фибринозный, гнойный, каловый, желчный, геморрагический, гнилостный.По клин. течению: острый, хроническийПо типу возб.: аэробный, анаэробный, смешанный По ст. развития:I – 6-8ч, выраженный болевой 5 болезненность при перкуссии. Аускультация – шум плеска, падающей калпи, отсутствие кишечных шумов. Дигн:лейкоцитоз,сдвиг влево,ускорение СОЭ.Рентген – уровень жидкости, чаши Клойбера.УЗ эхолокация, лапороскопия, КТ, МРТ, ЭГДСДиф.диагноз : почечная, печен.колики, киш.непроход, плеврит, пневмония, ИМ.Леч.:Гнойный перитонит –операц.предоперац. период – обезболив, и инфузионные р-ры: альбумин, плазма, реополиглюкин, р-р + р-рновокаина, глюкоза +новокаин. Глюкоза с инсулином, раствор Рингера- Локка, асоль. Хирург.:Доступы: местный – над очагом; разлитой – срединняая лапоротомия.Ревизия и устранение источника перитонита.Санация – осушение и промывание: дренажи в брюшную полость, лапаростома, тампонада.Послеопер. период – аб терапия( аминогликоз, пениц, цефалосп), коррекция метаболич.нарушений( глюкоза, плазма, альбумины, цельная кровь, солевые растворы), восстанов.моторно-эвакуат.функ. пищеварит.тракта( р-р новокаина в корень брыжейки тонкой кишки 2. Парапроктит (параректальный абсцесс) — ост. или хрон. вос. параректальной клетчатки, в результ. в параректальную клетчатку микрофлоры(стафилококк,гр- и гр+ палочки).Пути инфицирования-из анальных желез, трав.слиз.прямой к-ки, распространение воспалит.процесса с предстательной железы, уретры, жен.пол.органах. При этом гной нередко прорывается наружу через кожу с образованием свища.Клас.-первич,-вторич.(распространение воспал.проц. с предстательной железы, уретры, жен.пол.органах)I. Острый парапроктит.- обычный, анаэробный, специфический, травматический.Локал. гнойн.-подкожный,ишиорект, подслиз, пельвиорект, ретрорект.II. Хронич.парапроктит (свищи прямой кишки).-полные-2 или более отверстий, неполные-1 отверстие, наружные, внутренние.По располож.внутреннего отверстия свища:передний, задний,боковой.По отнош.свищ.хода к волокнам сфинкт: интрасфинктер, транссфинктер, экстрасфинктер.По степ.сложности: простые, сложные.Клин.. Интенсив.боли в области прямой кишки и промежности, ↑t тела, уменьш.аппетита. Нередко задержка стула, тенезмы. Общая симптомат.. Возможен переход в полиорганную недостаточность и сепсис.Подкожный -острые, дергающие боли, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации; наблюдается дизурия. t тела 39"С. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала-пальцевое исследование. Ишиоректальный -общие признаки гнойного процесса. Боли-острыми, пульсирующими. Усиливаются при кашле, физ нагрузке, дефекации. Умеренная гиперемия и отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника, ассиметрия ягодичных областей-пальцевое исследование Подслизистый-умеренные боли, субфибрилитет. После самопроизвольного прорыва-выздоровление-пальцевое исследование.Пельвиоректальный-общее недомогание. Через 7-20 дн гектическая температура, выражены симптомы гнойной интоксикации, интенсивные боли, запоры, тенезмы. При прорыве гнойника-образование свища- УЗИ, КТ, МРТ,ректороманоскопия Ретроректальный-интенсивные боли при дефекации, в области прямой кишки и копчика, иррад. в бедра- пальцевое исслед, ректороманоскопия.Леч.Вскрытиие и дрениров.гнойника, ликвидации входных ворот инфекции. Операцию выполняют под общим обезб. перехода острого в хронич.яв.: поздняя обращаемость больных ,ошибочная хирургич.тактика в остром периоде. Гнойное отделяемое, эпизодическое закрытие свища-обострение парапроктита. Возник. боль. Длительно существующие свищи -малигнизироваться. Пальцевое исследование, введения метилен. синего в свищ, зондирование свищ.хода, фистулография, ректороманоскопия, эндоректальное УЗИ.Леч. Сидячие ванны после дефекац, промывание свища антисептиками, введение в свищевой ход антиб. Интрасфиктерные свищи- иссечение свища,кожи,клетчатки в просвет прямой кишки. Трансфиктерные-иссечение в просвет кишки с ушиванием глубоких слоев раны или без этого,дренир. Экстрасфинктерный-полное иссечение свищевого хода и ликвидация внутреннего отверстия свища Билет 34 1. Полипы-доброк. новооб.исходящие из эпителия, склонные к малигнизации. 1Ювенильный полип-у детей, чаще поражается слиз.оболочка прямой кишки. Железисто-кистозные образования. Вид виноградной грозди. Не малигнизируются. 2Гиперпластический полип- в виде конуса. Сохраняется нормальное строение слизистой с увеличением числа желез3Аденоматозный- вид округлой формы на ножке. Участок гиперплазии слизистой с разнообразными по форме железами. Часто малигнизируется 4Ворсинчатый полип-узловая форма. Часто малигнизируется. Обильное выделение слизи при дефекации 5Множественный полипоз- врожденный, семейный, вторичный. Является облигатным предраком. Сочетание множественного полипоза толстой кишки с доброкачественными опухолями мягких тканей и костей называют синдромом Гарднера. Сочетание полипоза пищеварительного тракта с пигментными пятнами на слизистой оболочке щек, вокруг рта и на коже ладоней называют синдромом Пейтца-Егерса-Турена. Характерны боли без четкой локализации, понос, выделение крови и слизи с калом Диагн.Колоноскопия с биопсией, ирригография.Лечение. Одиночные полипы удаляют электрокоагуляцией через ректо- или колоноскоп. При малигнизации ворсинчатой опухоли выполняют радикальную операцию, объем которой определяется локализацией опухоли. При врожденном семейном полипозе толстой кишки выполняют субтотальную колэктомию с наложением илеоректального или илеосигмовидного анастомоза. При локализации множественных полипов на ограниченном участке производят резекцию пораженного отдела кишки. 2. Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости, кот. приводит к сдавлению легкого, уменьшению дыхательной (вентилируемой) поверхности. Виды пневмоторакса: тотальный, воздух заполняет всю плевральную полость; частичный-легкое спадается не полностью, а воздух окутывает его со всех сторон,- отграниченный пневмоторакс. По харак.повреж- закрытый и открытый, клапанный и спонтанный 1.Закрытым - отсутствует сообщение между накопившимся в плевральной полости воздухом и атмосферой.2.Открытым - воздух поступает в полость плевры при вдохе и выходит обратно при выдохе.Откр. – проникающ. ранениях грудной клетки, плевральная полость свободно сообщается с атмосф.возд.Давление –положительным, легкое спадается, парадоксальное дыхание, спавшееся легкое совершает слабые дыхательные движения, нарушается вентиляция легких, развивается дыхательная и сердечная недостаточность, респираторная гипоксия, шок. При несвоевременном оказании помощи смерть от шока, нарушения сердечной деятельности.Клин-одышку, боли в области ранения. перкуссии - высокий тимп. звук, при аускультации – ослабление/ исчезновение дых.шумов.Рентген- тень коллабированного легкого с четкой наружной границей, отсутствие легочного рисунка на периферии.Леч. наложению окклюзионной повязки, герметично закрывающей рану. обезболивание, восстановление кровопотери,ушивание раны грудной стенки с постоянной аспирацией воздуха и скапливающегося в плевральной полости экссудата через дренаж. Клапанный яв.разновид. открытого.вдыхаемый воздух поступает в плевральную полость и частично выходит при выдохе. Постепенно увеличивающееся давление в плевральной полости сдавливает легкое и крупные сосуды. Напряж-возд. накачивается только в одном направлении, в плевральную полость. Давление нарастает становится очень высоким, легкое полностью спадается, средостение - в противоположную сторону, сдавливая здоровое легкое.Клин. беспокойство, цианоз лица, набухание вен шеи, межреберных промежутков; снижение АД, тахикардия, аритмия. При рентген. - тотальный коллапс легкого, смещение средостения, низкое стояние диафрагмы, расширение межреберных промежутков.Леч. срочной (снижающей давление) пункции плевральной полости толстой иглой.Операция может быть произведена через торакотомный разрез или с помощью видеоторакоскопической техники через троакары. В послеоперационном - постоянную аспирацию воздуха из плевральной полости, способствующую расправлению легкого, удалению остатков крови и экссудата. Спонтан- разн.закрытого, возн.всл. разрыва субплевральных кист/эмфизематозных булл, наблюдающихся при отсутствии других изменений в легком. Леч.воздух рассасывается в течение нескольких дней, легкое расправляется, необходимо ускорить эвакуацию воздуха- плевральные пункции.При неэффективности - дренировать и постоянную аспирацию воздуха- расправить легкое. Операт. леч- краевой резекции легкого буллы и кисты удалены с помощью видеоторакоскопической техники(торакотомию и краевую резекцию измененной части легкого). Билет 35 1. Острый холецистит- ост вос.жёлчн. пузыря (Чаще жен после 45 лет) Клас-Ост.катаральный хол-ит.восп. ограничено слиз и подслиз.обол. – Флегмоноз.хол-ит- гнойн.воспал.с инфильтрацией всех слоёв жёл. пузыря. – Гангреноз.хол-ит- частичный или тотальный некроз стенки жёл.пузыря(в перфорацией,без перфорации).При перфорации стенки пуз.жёлчь истекает в брюш.полость (гангренозно – перфорат.хол-т). Эмпиема жёлч. пузыря — гнойн.восп.жёлчн.пуз. В 95%- при обструкции пуз. протока камнем • Из стенки жёлч. пузыря - высевают кишечную микрофлору • Бескамен.хол-ит связан с большими оператив.вмешат, множеств.травмами, обширн. ожогами.Патог- Обтурация камнем - застою жёлчи и раздражению стенки жёл. пузыря • ↑давления в жёл. –сдавлив.сосудов стенки пузыря и её некрозу • Бактерии переваривают жёлчные соли с образ.токсичных жёлч.кислот, повреждающ.слизистую оболочку •застоя жёлчи на фоне пареза жёлч.пузыря, ↑ её вязкости и литогенности.Клин-Боль (печёноч.колика)- в эпигастральной или правой подрёберной области, ирр-ет в спину ниже угла правой лопатки, правое плечо, ночью или рано утром, предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя, эмоциональные переживания. Сопровож.повышенной потливостью, вынуж.позой — на боку с поджатыми к животу ногами. Лихор, тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи. Поверхн.дыхание, живот слабо участвует в акте дыхания • С-м Мерфи — непроизвольная задержка дых. на вдохе при давлении на область прав.подреберья. Боль при вдохе во время пальпации правого подреберья (с-м Кера) • Болез-сть при поколачивании по краю правой рёберной дуги (с-м Ортнера) • Френикус – с-м — бол-ть при надавливании пальцем между ножками правой грудино - ключично - сосцевидной мышцы. С-м Щёт.–Блюмб. становится полож.при вовлечении в воспалител.процесс брюшины (перитонит) • Желтуха (в 15%) — вызвана обструк.общего жёлч.протока камнями. При перкуссии— тимпанит (рефлекторный парез кишечника).Лабор. ОАК — лейкоцитоз, умеренный сдвиг влево • У 10–15% больных (с сопутствующим холедохолитиазом, при бескаменном холецистите) в сыворотке ↑концентрации ЩФ и билирубина, в моче появляется билирубин, при полной обтурации камнем — исчезает уробилин. У больных с лихорадкой возможен положительный результат посева крови. Инструм.исслед.-Обзорную рентген. брюной полости. При УЗИ жёлч.пузыря выявляют камни, утолщение стенки жёлчного пузыря, скопление жидкости около него, при бескаменном холецистите — газ в стенке пузыря и отслойку слизистой оболочки • При радиоизотопном сканировании визуализация общего жёлчного протока и кишки без заполнения жёлч.пузыря указывает на обтурацию пузырного протока.Дифф.- Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/или 12пк • ИМ • Панкреатит • Грыжа пищев.отверстия диафрагмы • Правосторонняя нижнедолевая пневмония • Острый аппен. • Гепатит • Инфекционные заболевания.Леч-Стол №5 (огранич.холест. и жирные к-ты)Консерв. леч.: (Холод, голод,покой) Постельный режим. Спазмолитики. Обезболивающие. В/в жидкостей. АБ терапия. При стабильном состоянии больного с болями и небольшой t — ампициллин (4–6 г/сут). При тяжёлой септицемии — комбинация гентамицина (3–5 мг/кг/сут) с клинадмицином (1,8–2,7 г/сут.) Опер.- При наличии симптомов местного или распространенного перитонита. Метод выбора — ранняя (в течение первых 72 ч) лапароскопическая холецистэктомия. Экстренной холецистэктомии - с острым холециститом, осложнённым перитонитом, гангренозным холециститлм, перфорацией стенки жёлч.пузыря • Чрезкожная холецистостомия в сочетании с АБ терапией — метод выбора при лечении тяжёлых больных, пожилых больных с осложнениями острого холецистита • Больным с бескаменным холециститом показана экстренная холецистэктомия, в случае критического состояния-чрезкожную холецитостомию под контролем УЗИ.. 2. Послеоперационные грыжи- появляются в тех анатомических областях, где проводились операционные разрезы, обеспечивающие доступ к органам брюшной полости: в области белой линии живота (после верхней или нижней срединной лапаротомии), правой подвздошной области (после операций на слепой кишке, аппендэктомии), области пупка, правом подреберье (после холецистэктомии, резекции печени), левом подреберье (после операций на селезенке), боковой поясничной области (после операций на почках и мочеточниках), надлобковой области (после гинекологических и урологических операций).Диаг:При осмотре грыжа определяется как несимметричное выбухание в области послеоперационного рубца. В вертикальном положении, при натуживании, покашливании размеры выпячивания увеличиваются. Иногда через растянутый и истонченный рубец определяется перистальтика кишечных петель, шум плеска и урчание. С помощью УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания удается получить данные о форме и размерах грыжи, наличии или отсутствии спаечных процессов в брюшной полости, изменений в мышечно-апоневротических структурах брюшной стенки.Операции Аллопластика - эксплантация:«натяжная» и «ненатяжная» - с использованием аутодермальных трансплантатов, твердой мозговой оболочки, синтетических тканей (полиэстер, полипропилен.СпособСапежко- выделение мышечно-апоневротических краёв дефекта брюшной стенки,один из краёв дефекта подшивают к внутренней поверхности противоположного края,формирование дупликатуры. Билет 36 1.Осложнения калькул.холецист. Холангит — о или хронич.бактериальное восп.внутри- и внепеченочных желчных путей, чаще при холедохолитиазе, и заболеваниях, сопровождающихся механической желтухой. Холестаз способствует развитию имеющейся в желчи инфекции, стенки желчных протоков воспаляются. По характеру морфологических изм-катаральный и гнойный холангит, по клиническому течению — острый и хронический.Клиника: ↑t тела, потрясающим ознобом, тяжестью и тупыми болями в правом подреберье, тошнотой и рвотой. При остром гнойном холангите боли -интенсивный характер, рано желтуха, кот.связана не только с затруднением оттока желчи, но и с поражением печеночной паренхимы. Физикально- болезненность в правом подреберье, умеренно выраженную мышечную защиту (при гнойном холангите). Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При прогрессирующем бурном течении гнойного холангита образ.мелкие гнойники в стенках желчных протоков, в толще паренхимы печени и на ее поверхности, приводит к образованию множественных холангиогенных абсцессов печени, (поддиафрагмальном или подпеченочном пространстве). Это свидетельствует о генерализации инфекции, т.е. сепсиса. Хронический склерозирующий холангит- восп. желчных путей, сопровождающееся утолщением и склерозам их стенок, кот. приводит к обструкции внутрипеченочных желчных протоков, генерализованный процесс, захватывающий все желчные пути. Различают первичный и вторичный склерозирующий холангит, возникающий на фоне ЖКБ, после хирург. манипуляций и цирроза печени. Клин. безболевая обтурационная желтуха. Кожные покровы бронзово-желтой окраски. Кон.лечении -стероидные гормоны, иммунодепрессанты, антибиотики. Операт.лечении- накладывают билиодигестивные анастомозы, в отдельных случаях производят трансплантацию печени. ОАК — лейкоцитоз со сдвигом влево БХ- Гипербилирубинемия (в 90% случаев) ↑ содержания ЩФ (в 90% случаев) • Исследование крови на стерильность.УЗИ- камни в общем жёлчном протоке и признаки повреждения жёлчных протоков ,Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или чрескожная чреспечёночная холангиография Лечение • Парентеральное питание; далее — стол №5 • Антибиотики (ампициллин, цефалоспорины II–III пок.7 дней • Инфузионная дезинтоксикационная терапия, коррекция водного и электролитного баланса • Хирургическая декомпрессия жёлчных путей— эндоскопическая папиллосфинктеротомия и удаление камней, если камень удалить не удается, обеспечивают отток жёлчи по назобилиарному дренажу или эндопротезу •• При невозможности эндоскопической декомпрессии — чрезкожное чрезпечёночное дренирование жёлчных путей 2. Парапроктит (параректальный абсцесс) — ост. или хрон. вос. параректальной клетчатки, в результате в параректальную клетчатку микрофлоры(стафилококк,гр- и гр+ палочки). Пути инфицирования-из анальных желез, травмы слизистой прямой к-ки, распространение воспалительного процесса с предстательной железы, уретры, женских половых органах. При этом гной нередко прорывается наружу через кожу с образованием свища.Клас.-первичный,-вторичный (распространение воспалительного процесса с предстательной железы, уретры, женских половых органах)I. Острый парапроктит.- обычный, анаэробный, специфический, травматический.Локал. гнойн.-подкожный,ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный.II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки).-полные-2 или более отверстий, неполные-1 отверстие, наружные, внутренние.По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний,боковой.По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.По степени сложности: простые, сложные.Клин.. Интенсивные боли в области прямой кишки и промежности, ↑t тела, уменьшение аппетита. Нередко задержка стула, тенезмы. Общая симптоматика. Возможен переход в полиорганную недостаточность и сепсис.Подкожный -острые, дергающие боли, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации; наблюдается дизурия. t тела 39"С. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала-пальцевое исследование. Ишиоректальный -общие признаки гнойного процесса. Боли-острыми, пульсирующими. Усиливаются при кашле, физ нагрузке, дефекации. Умеренная гиперемия и отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника, ассиметрия ягодичных областей-пальцевое исследование Подслизистый-умеренные боли, субфибрилитет. После самопроизвольного прорыва-выздоровление-пальцевое исследование.Пельвиоректальный-общее недомогание. Через 7-20 дн гектическая температура, выражены симптомы гнойной интоксикации, интенсивные боли, запоры, тенезмы. При прорыве гнойника возможно образование свища- УЗИ, КТ, МРТ,ректороманоскопия Ретроректальный-интенсивные боли при дефекации, в области прямой кишки и копчика, иррадиируют в бедра- пальцевое исследование, ректороманоскопия.Лечение. Вскрытиие и дренирование гнойника, ликвидации входных ворот инфекции. Операцию выполняют под общим обезболиванием. перехода острого в хронический являются: поздняя обращаемость больных ,ошибочная хирургическая тактика в остром периоде. Гнойное отделяемое, эпизодическое закрытие свища-обострение парапроктита. Возникает боль. Длительно существующие свищи могут малигнизироваться. Пальцевое исследование, введения метиленового синего в свищ, зондирование свищевого хода, фистулография, ректороманоскопия, эндоректальное УЗИ.Лечение. Сидячие ванны после дефекации, промывание свища антисептиками, введение в свищевой ход антибиотиков. Интрасфиктерные свищи- иссечение свища,кожи,клетчатки в просвет прямой кишки. Трансфиктерные-иссечение в просвет кишки с ушиванием глубоких слоев раны или без этого,дренирование. Экстрасфинктерный-полное иссечение свищевого хода и ликвидация внутреннего отверстия свища. |