Билет 1 Острый аппендицит
 Скачать 278.59 Kb.
|
|
Билет37 1.Тромбозы и эмболии Эмболия - закупорка просвета кровеносного сосуда эмболом, кот. представлен частью тромба или бляшки, "оторвавшейся" от сосудистой стенки, мигрирующих с током крови по кровеносному руслу. Причин.- заболевания сердца: инфаркт миокарда, ослож. тяжелыми нарушениями ритма сердца, острой или хронич. аневризмой ЛЖ. Причиной эмболии - внутрипредсердный тромбоз, часто при ревматическом комбинированном митральном пороке сердца с преобладанием стеноза, мерцательная аритмия. Артериальная эмболия возникает при подостром септическом эндокардите и врожденных пороках сердца. Источниками эмболов - тромбы, образующиеся в аневризмах брюшной аорты и крупных магистральных артерий. Эмболы фиксируются в области ветвления или сужения артерий. Эмболия сопровождается выраженным рефлекторным спазмом артерий, ведет к формированию продолженного тромба, который блокирует коллатеральные ветви. При тромбозах и эмболиях магистральных артерий конечностей наступает острая гипоксия тканей. В пораженных тканях образуется избыток недоокисленных продуктов обмена- развитию метаболического ацидоза. В них ↑ содержание гистамина, серотонина, кининов, простагландинов, повышающих проницаемость клеточных и внутриклеточных мембран, в результате развивается субфасциальный мышечный отек.Следствием этого является некроз мягких тканей. Клинич. картина. Начало заболевания характеризуется появлением внезапной боли в пораженной конечности( спазм - как магистральной артерии, так и коллатералей). Спустя 2-4 ч спазм уменьшается, и интенсивность боли несколько снижается. К боли присоединяется чувство онемения, похолодания и резкой слабости в конечности. Кожные покровы - мрасорную окраску. Пульсация артерии дистальнее локализации эмбола отсутствует, выше эмбола - усилена. Кожная температура значительно снижена, особенно в дистальных отделах конечности, нарушается болевая и тактильная чувствительность. Субфасциальный отек мышц служит причиной болевых ощущений при пальпации.Крайне тяжелая клиническая симптоматика наблюдается при эмболии бифуркации аорты Три степени ишемии пораженной конечности при острой артериальной недостаточности, IA ст-появляются чувство онемения и похолодания, парестезии;1Б ст- присоединяются боли. II ст- наруш.чувствит. и активных движений в суставах конечностей от пареза IIА ст. до параплегии IIБ. III ст- начинающийся некрозом.Конечным результатом ишемии может быть гангрена конечности.Тромбоз - патологическое состояние, характер. образованием свертка крови в участке сосудистого русла. Возникновения артериальных тром. - нарушение целостности сосудистой стенки, изменение системы гемостаза и замедление кровотока(триада Вирхова). Острым артериальным тромбозам предшеств. ангиографические исследования, эндоваскулярные вмешательства, реконструктивные операции на сосудах. Тромбозы возникают на фоне гематологических (эритроцитоз) и инфекционных (сыпной тиф) заболеваний.Ответной реакцией на повреждения эндотелия сосудистой стенки яв. адгезия и последующая агрегация тромбоцитов. Образ.агрегаты имеют тенденцию к дальнейшему росту,связано с воздействием физиологически активных веществ. Высвобождающиеся из кровяных пластинок тромбоцитарные факторы и биологически активные вещества способствуют агрегации тромбоцитов и ведут к активации свертывающей системы крови, снижению ее фибринолитической активности. На поверхности агрегата адсорбируются нити фибрина, образующие сетчатую структуру, кот.задерживая форменные элементы крови, способствует образованию кровяного свертка - тромба. Клинич. Характерно постепенное развитие симптомов. Лишь по мере прогрессирования тромбоза появляются выраженные симптомы стойкой ишемии пораженной конечности. Диагн.анамнез ,УЗИ и ангиография, кот.позволяют опр. уровень и протяженность окклюзии, дают представления о характере патол.процесса (эмболия, тромбоз), состоянии коллатералей. К ангиографическим признакам эмболии - отсутствие контрастирования пораженного участка магистральной артерии. При неполной обтурации артерии эмбол прослеживается в виде овального или округлого образования, обтекаемого контрастным веществом. В случае острого тромбоза выявляют признаки органического поражения артерий (неровность, изъеденность контуров. Лечение. Тромбозы и эмболии являются абсолютным показанием к хирур.лечению, консервативная терапия неспособна привести к полному лизису тромба или эмбола. Консервативное лечение пациентам в тяжелом состоянии при достаточной компенсации кровообращения в пораженной конечности, направлено на устранение факторов, способствующих прогрессированию ишемии.Препараты, обладающие тромболитическим(урокиназа), антикоагулянтным(гепарин 30 000-50 000 ЕД), дезагрегационным и спазмолитическим действием(но-шпа, папаверин, галидор). Перспективна методика локального тромболизиса, которая заключается в пункции артерии, установке катетера в самом тромбе на глубине 3-4 см с последующей инфузией малых доз тромболитика (500-10 000 ЕД урокиназы) через специальные мультиперфорированные катетеры. Под непрерывным ангиографическим контролем катетер продвигают через зону окклюзии.Для улучшения метаболических процессов в тканях целесообразно назначать витамины, компламин, солкосерил, а при соответствующих показаниях - сердечные гликозиды и антиаритмические препараты.Хирургическое лечение острых артериальных эмболии заключается в удалении эмбола и тромботических масс из просвета артерии с помощью катетера Фогарти- гибкий эластичный проводник диаметром 2-2,5 мм с нанесенными делениями. На одном конце его имеется павильон для присоединения шприца, на другом - латексный баллончик с тонким направителем. При поражении артерий нижних конечностей обнажают бифуркацию бедренной артерии, а при обтурации артерий верхних конечностей - бифуркацию плечевой артерии. Выполняют поперечную артериотомию и катетер продвигают к месту закупорки сосуда, проводя его через тромботические массы. Затем с помощью шприца раздувают баллончик жидкостью и извлекают катетер . Раздутый баллончик увлекает за собой тромботические массы. При восстановлении проходимости артерии из артериотомического отверстия появляется струя крови. На разрез в артерии накладывают сосудистый шов. 2. Фиброаденома- состояние, развивающееся у женщин моложе 35 лет, в основном в виде плотно-эластического образования (узла), размерами 1-4 см, не спаянное с окружающими тканями. Состоит из эпителиальных элементов и соединительной ткани.(пери и интраканаликулярные фиброаденомы; разных размеров до гигантских размеров- листовидная опухоль МЖ) Фиброаденома имеет округлую форму, четкие контуры, гладкую поверхность, не спаянное с окружающими тканями, ее пальпация безболезненна. При пальпации МЖ в положении лежа опухоль не исчезает. --На маммограмме видна тень округлой формы с четкими контурами--УЗИ- диф. диагности кисты и фиброаденомы : при кисте будет полость. --Биопсия- разные стадии пролиферации эпителия, не представляющие риска малигнизации( особенно у молодых) Лечение:-Удаление опухоли с капсулой и небольшим кол-во окружающей ткани. Разрез чаще по краю ареолы(косметический эффект). Швы в глубине раны не накладывают.Липома- опухоль, развивающаяся из жировой ткани, обычно располагается над тканью МЖ и в ретромаммарном пространстве. Опухоль мягкой консистенции, дольчатое строение. Чаще у пожилых жен. На маммограмме - в виде просветления с четкими контурами на фоне более плотной железистой ткани.Лечение: Удаление опухоли. Диф диагностика: --с кистой при помощью УЗИ--с раком при биопсии--с мастопатией при биопсии -- с маститам. Билет 38 1. Перфорация язвы — возник. сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость. -свободные и прикрытые (перфоративное отверстие бывает обтурировано соседним органом (большой сальник, печень, поджелудочная железа,) Чаще в свободную брюшную полость язвы передней стенки 12пк и пре-пилорической зоны, реже — язвы передней стенки тела желудка, так как стенка прикрыта печенью (язва чаще пенетрирует в печень). Язвы задней стенки - перфорировать в сальниковую сумку. Клин.и диаг. три периода: I- период внезапных острых болей, II- период "мнимого благополучия", III- период диффузного перитонита.I пер. 3—6 ч : резкая постоянная "кинжальная" боль". Излившееся содержимое распространяются по правому боковому каналу в правую подвз.ямку- развивается перитонит. лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом, положение вынужденное — на спине или на правом боку с приведенными к резко напряженному животу бедрами. Малейшее движение усиливает боль в животе. t тела ↓ или нормальная. Пульс замедлен до 50—60 уд\мин или умеренно учащен (80 уд\мин), АД↓ Живот втянут, имеет ладьевидную форму из-за резкого напряжения мышц брюшной стенки. Пальпация и перкуссия - болезненны. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Характерный признак перфорации органа, содержащего газ - пневмоперитонеум. По мере истощения возможности нервных рецепторов боли уменьшаются, состояние больного стабилизируется, наступает период мнимого благополучия. Больной становится эйфоричным. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Напряжение мышц брюшной стенки ослабевает, перистальтика вялая. Пальпация- болезненна, симптом Щеткина Б—положительный. При УЗИ и перкуторно -свободная жидкость в брюшной полости. В крови умеренный лейкоцитоз, возможен сдвиг влево.Третий период через 8—12 ч. Состояние - тяжелым:появляется многократная рвота. t тела высокая (38—40 °С), а иногда понижена. Пульс 110—120 уд\мин, АД↓. Вследствие обезвоживания и интоксикации черты лица заостряются, глаза теряют свой блеск, становятся тусклыми. Кожные покровы сухие. Дыхание поверхностное, частое. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Живот вздут вследствие пареза кишечника (паралитической непроходимости). Брюшная стенка растянута и напряжена (эластическое напряжение), болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Щеткина— Блюмберга положительный. Перистальтика отсутствует. Имеется свободная жидкость в брюшной полости. Диагн: 1)ОАК лейкоцитоз со сдвигом влево, ↑Hb и гематокрита в результате обезвоживания, ↓ОЦК. БХ нарушения водно-электролитного и кислотно-основного состояния, что проявляется гиперкалиемией, метаболическим ацидозом, ↑содержания в крови мочевины и креати-нина. 2) рентген.-высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости,(синдром серпа) ,пневматоз тонкой и толстой кишки, свидетельствующий о развитии паралитической непроходимости. Лечение. Экстрнная операция : ушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой, ваготомия, экономную резекцию желудка (антрумэктомию) в сочетании со стволовой ваготомией.Ушивание язвы при распространенном перитоните, высокой степени операционного риска, при перфорации стрессовых и лекарственных язв. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или 12пк отдельными серозно-мышечными швами. Края язвы - иссекают. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами. Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой - при локализации язвы на передней стенке луковицы 12пк или пилорического отдела желудка. При экстренной опер - стволовой ваготомии с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу. Антрумэктомию с ваготомией при язвах II типа, когда обнаруживают перфорацию язвы 12пк и одновременно хроническую язву желудка; хроническую язву 12пк и перфорацию язвы желудка. Заключительным этапом - тщательный туалет брюшной полости: аспирация экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков .Консерв. лечение при перфоративной язве (по Тейлору) в крайних случаях, когда нет условий для операции. под рентген. контролем в желудок зонд и устанавливают конец его у перфоративного отверстия, каждые 15—30 мин производят аспирацию содержимого желудка шприцем. Создание отрицательного давления в желудке способствует прикрытию перфорации рядом расположенным органом, образованию спаек, отграничению воспалительного процесса. Параллельно курс интенсивной терапии и противоязвенного лечения, антибиотики широкого спектра действия 7—10 дней. Перед удалением зонда больному дают водорастворимое контрастное вещество и рентгенологически определяют наличие или отсутствие затекания его за контуры желудка или 12пк. 2. Варикозное расширение вен нижних конечностей- образов. мешковидных расширений стенок вен, змеевидной извитостью, увеличением длины, недостаточностью клапанов. Недостаточностью клапанов поверхностных и коммуникантных вен- повышение венозного давления в поверхностных венах являются причиной заболевания. Первичное(поверхностных вен глубокие вены-нормальные) и вторичное - осложнением (облитерация, недостаточность клапанов) заболевания глубоких вен, наличием артериовенозных фистул, врожденным отсутствием либо недоразвитием венозных клапанов (наследственный характер заболевания).факторы предрас.-↑гидростат.давления в венозных стволах, рефлюкс крови из глубоких вен в поверхностные, нарушение метаболических процессов в клетках гладких мышц, истончение венозной стенки. Рефлюкс крови - из верхних отделов большой подкожной вены вниз, в вены голени (вертикальный рефлюкс) и из глубоких вен через коммуникантные в поверхностные (горизонтальный рефлюкс). =постепенному узлообразному расширению, извитости и удлинению подкожных вен.Клиника: косметический дефект, тяжесть, боли, ночные судороги мышц, сосудистые звездочки, внутрикожные узелки. По мере прогрессирования – утомляемость, чувство тяжести, отеки. Осложнения – тромбофлебит поверхностных вен. Диаг.При пальпации вены имеют упругоэластичную консистенцию, легко сжимаемы, температура кожи-выше, чем на остальных участках.В горизонтальном положении больного напряжение вен и размеры варикозных узлов уменьшаются. По мере прогрессирования - быстрая утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, судороги в икроножных мышцах, парестезии, отеки голеней и стоп к вечеру и полностью исчезают к утру после ночного отдыха.О состоянии клапанного аппарата поверхностных вен позволяют судить проба Троянова—Тренделенбурга и проба Гаккенбруха. Троянова—Трен- в горизонтальном пол-, поднимает ногу вверх под углом 45°. Врач, поглаж. от стопы к паху, опорожняет варикозно-расширенные поверхностные вены. На верхнюю треть бедра накладывают мягкий жгут или сдавливают пальцами большую подкожную вену в овальной ямке — у места ее впадения в бедренную. встать. наполнение - в течение 15 с. Быстрое наполнение - о поступлении крови из коммуникантных вен вследствие недостаточности их клапанов. Проба Гаккенбруха. Врач нащупывает на бедре овальную ямку и просит покашлять. При недостаточности остиального клапана пальцы воспринимают толчок крови (положительный симптом кашлевого толчка).Для коммуникантных вен пробу Пратта-2, трехжгутовую пробу Шейниса /Тальмана.Пратта-2. лежа накладывают эластический бинт, сдавливающий поверхностные вены. На бедре под паховой складкой накладывают жгут. встанет на ноги, под жгутом накладывать второй резиновый бинт, первый -снимают виток за витком, верхним обвивают между бинтами оставался промежуток 5 — 6 см. Быстрое наполнение варикозных узлов на свободном от бинтов участке -коммуникантных вен с несостоятельными клапанами.Шейниса на спину и приподнять ногу под 45°накладывают три жгута: в верхней трети бедра на середине бедра и ниже колена. Встать-Быстрое наполнение вен на каком-либо участке конечности- наличие коммуникантных вен с несостоятельными клапанами.проходимости глубоких вен маршевая проба Дельбе—Пертеса и проба Пратта- стоя,накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены, походить 5—10 мин. Если подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются, значит, глубокие вены проходимы.Проба Пратта измерения окружности голени -на спину-туго накладывают эластичный бинт, походить10 мин. Появление боли в икроножных мышцах - непроходимость глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении подтверждает это предположение.Лечение.Консерв. лечение имеющим противопоказания к оперативному вмешательству по общему состоянию, пациентам с недостаточностью клапанов глубоких вен, при незначительном расширении вен- бинтование пораженной конечности эластичным бинтом ,придавать ногам возвышенное положение, выполнять специальные упражнения для стопы и голени. При расширении мелких ветвей-склеротерапию, удобную обувь с жесткой подошвой на невысоком каблуке, избегать длительного стояния, тяжелого физ напряжения, работы в горячих и влажных помещениях.ограничить прием жидкости и соли, препараты, улучшающие тонус вен (детралекс, троксевазин).Хирур. лечение удаления основных стволов большой и малой подкожных вен и лигированием несостоятельных коммуникантных вен. Противопок:сопутствующие заболевания ССС, легких, печени и почек, в период беременности, у больных с гнойными заболеваниями различного происхождения.Операцию Троянова—Тренд.-пересечения и лигирования основного ствола большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену Особенно важно пересечение добавочных венозных стволов , несущих кровь от медиальной и латеральной поверхности бедра.Удаление большой подкожной вены (сафенэктомия) - Бебкока в дистальный отдел вводят до верхней трети голени зонд Гризенди. Через небольшой - обнажают вену, пересекают ее и выводят конец инструмента в рану. на вену накладывают прочную лигатуру. удаляют весь участок вены. Малая подкожная вена удаляется аналогичным образом. Для субфасциального пересечения и лигирования несостоятельных перфорантных вен -эндоскопическая техника.Методика склеротерапии. 1) разрушить интиму вены введением 1—2 мл склерозирующего раствора тромбовар; 2) добиться слипания стенок вены сразу после введения препарата (без образования тромба); 3) повторными инъекциями в другие сегменты вены достичь полной облитерации вены. В вертикальном положении- маркировка участка вены, подлежащего склерозированию, и пункция вены. Сразу после пункции -возвышенное положение и вводят склерозирующий раствор в запустевшую вену по методу воздушного блока- сначала вводят воздух, который вытесняет кровь на небольшом участке и создает благоприятные условия для контакта склерозирующего раствора со стенкой вены и разрушения эндотелия.Склеротерапия - в начальной стадии заболевания при отрицательной пробе Троянова б) для облитерации отдельных узлов и мелких вен, оставшихся после удаления основных, наиболее крупных вен на бедре и голени; в) в виде комбинированного лечения (операция в сочетании со склерозированием боковых ветвей поверхностных вен на голени). |