Билет 1 Острый аппендицит
 Скачать 278.59 Kb.
|
|
Билет 39 1. Болезнь Крона — хронич.восп.заб.тонкой/толстой кишки, характериз. спонтанными ремиссиями и острыми ухудшениями, внезапную диарею, связанную с приемом пищи, потерю массы тела и абдоминальную боль.Отмечают отек слизистой и подслиз. слоя кишечника с наличием афтозных язв. Прогрессирование процесса приводит к линейных язв, которые могут сливаться, формируя щели и свищи, придавая слизистой оболочке вид «камней булыжной мостовой», в стенке и лимфатических узлах возникают неказеозные гранулемы. Брыжейка становится толстой и короткой. Подвержены лица молодого возраста. абдоминальная боль,диарея, потеря массы тела, илеоколит — в 55%. Типичны анальные фиссуры, свищи и перианальные абсцессы. Экстраабдоминальные проявления включают артрит,гепатит, узловатую эритему и гангренозную пиодерму. Каловые массы-гной, слизь или кровь (как при язвенном колите). , наблюдают обструкцию кишечника, абсцессы, а также внутрикишечные или кишечно-кожные свищи. Свободная перфорация присутствует редко. Рентген-с использованием высокой клизмы (бариевая клизма тонкой кишки) показывает узловатый контур, сужение просвета, линейные язвы, свищи. Лечение. имеющих симптомы обструкции-отдыха кишечнику, парентеральном питании, назогастральной декомпрессии. Хирург-при полной обструкции (редко) или при хронической частичной обструкции высокой степени (более часто). Медикаментозная симптоматическая терапия -использование сульфасалазина (азульфидина), стероидов (при острых ухудшениях), азатиоприна. Хирург.вмешательство показано при осложнениях( абсцесс, свищ, перфорация, кровотечение, перианальное заболевание, задержка роста). Удаляется только сегмента кишечника, обладающего несомненным доказательством вовлечения в процесс; Болезнь Крона, поражающая подвздошную кишку, увеличивает риск развития аденокарциномы .Хирургическое лечение не радикально, Появление рецидивов после операции отмечают через 5, 10, 15 . Заболевание, характеризующееся дистрофическими изменениями, отмечают у больных старших возрастных групп, особенно после 50 лет. Неспецифический язвенный колит — воспал. процесс, локализованный только в толстой и прямой кишке; всегда вовлечена прямая кишка. Изъязвление неровное и распространено без перерыва на всем протяжении кишки. Заболевание может прогрессировать, переходя в токсический мегаколон с перфорацией. На поверхности слизистой оболочки- появление псевдополипов. Утолщения стенки толстой кишки не наблюдается. Изначально лечение является медикаментозным с последующей скрининговой колоноскопией, проводимой с целью обнаружения дисплазии. Хирур леч-1) неэффективность предшествующей терапии, 2) сильное кровотечение и 3) риск развития карциномы. Проктоколэктомия приносит исцеление. Лучшее хирургическое вмешательство — выполнение анастомоза с созданием илеоанального кармана. Удаляют толстую кишку, верхний отдел прямой, тонкую полоску слизистой оболочки из нижнего отдела прямой кишки и осуществляют анастомоз между карманом подвздошной кишки и зубчатой линией. В качестве острой неотложной операции -полной абдоминальной колэктомии с закрытием прямой кишки. 2. Ущемленная грыжа -внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и к некрозу. нарушаются крово- и лимфообращение, всл. венозного стаза-трансудация жидкости в стенку кишки, ее просвет и полость грыжевого мешка (грыжевая вода). Кишка - цианотичную окраску. Некротические изменения в стенке кишки начинаются со слизистой оболочки. С течением времени- гангрена ущемленной кишки. Кишка -сине-черный цвет, дряблая, не перистальтирует, сосуды брыжейки не пульсируют.Стенка кишки может подвергнуться перфорации с развитием каловой флегмоны и перитонита.По механизму возник. различают: Эластическое (ущемление в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании). Каловое (у людей пож. )Клиника боль в области грыжи и невправимость свободно вправлявшейся ранее грыжи. резкая болезненность при пальпации, уплотнение, напряжение грыжевого выпячивания. Симптом кашлевого толчка отрицательный, притупление когда грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке кишка- тимпанический.Эластическое(прямое): ↑ внутрибрюшного давления (физическая работа, кашель, дефекация). признаки ОКС. схваткообразные боли, связанные с усилением перистальтики, задержка отхождения стула и газов, рвота, отечность, гиперемия кожи в области грыжевого выпячивания, флегмона. Ретроградное: в грыжевом мешке расположены две кишечные петли, а промежуточная (связующая) петля-в брюшной полости. Пристеночное : происходит в узком ущемляющем кольце, ущемляется кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки; чаще в бедренных и паховых грыжах. Иногда развивается понос, возникает постоянная боль в области грыжевого выпячивания. В области грыжевых ворот пальпируется небольшое резко болезненное плотное образование.Лечение. экстренная операция. не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную полость. Операцию проводят в несколько этапов. 1. послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка, вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды.,рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы.,определение жизнеспособности ущемленных органов,резекция нежизнеспособной петли кишки(30—40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка).пластика грыжевых ворот (местными тканями или сеткой). мнимым вправлением вправление грыжевого содержимого в брюшную полость вместе с ущемляющим кольцом.наличие резкой болезненности при исследовании в зоне грыжи- срочному оперативному вмешательству. «ложное ущемление» обозначают ситуации, когда у больного с грыжей при каком-либо остром заболевании органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит, перфорация полого органа) развивается симптомокомплекс, напоминающий общую картину ущемления. Экстренная операция должна выполняться вне зависимости от сроков ущемления, разновидности и локализации грыжи. Билет40 1 Рак МЖ- злокач.опухоль, развив. из эпителия протоков и долек железы.Пути метастаз:1)Внутриорганно (по молочным ходам и межтканевым щелям)2)Лимфогенно(по лим.уз в р/л.(подмышечные, парастернальные))3)Гематогенно (в любой орган) Формы:Узловые (шаровидная, звездчатая, смешанная)- пальпируемый узел имеет плотную консистенцию,чаще безбол, с неров.поверхн. и нечет. контурами, подвижный, ограниченно подвижный или фиксированный. Отмечается положительный симптом Кенига (опухоль не исчезает при переводе пациентки из положения сидя в положение лежа). Может быть втянутость кожных пор, морщин.над опухолью, симптом умбиликации, с-м лимонной корки(признак распространения опухолевого процесса в глубоких кожных лимфатических щелях), с-м Пайра(спаянность с большой грудной мышцей), с-м Пибрама(прорастание опухоли в сосок) Диффузные:А)Инфильтрирующие- чаще в период лактации и беременности, теч.острое, боль чаще отсутсвует, быстро увеличивается в размере (узел),отек МЖ и кожи, ранее появление регионарных метастазов.Б)Маститоподобный(воспалительный)- чаще в период лактации и беременности, ↑t тела, увеличением и плотностью дольки или всей МЖ, отек, гиперемия кожи, быстро прогрессирует, рано метастазы.В)Рожистопод.уплотнение МЖ, ее инфильтрация, местное ↑t, гиперемия кожи в виде пятна с языкообразными краями. Узел не выявляется при пальпации, метастазирование лимфогенное.Г)Панцирный- плотная инфильтрация кожи над МЖ, раковые клетки распрост.на железистую тк, кожи и подкожку. МЖ уменьшается, ограниченно подвижна, поверхность не ровная, в виде панциря, иногда процесс двухсторонний.Д)Педжета- поверхн.рак соска и ареолы, проявляющ.гиперкератозом всл.интрадермального роста опухоли+ экземоподобные изменения кожи с участками изъявления. Опух.развив.из эпителия млечных протоков. Обнаружение корочек, чешуек, язвочек на соске, деформация соска. Метаст-поздно. Обнаруж.клеток педжета (со светлой цитоплазмой)КлассификацияПо стадиям:0ст Iст- оп. до 2х см, в толще МЖ. IIa ст- 2-5см, переходит с ткани МЖ на клетчатку (с-м морщинистости)IIб ст- 2-5см, поражение р/л на стороне пораж. IIIa ст- более 5см, прорастает и изъявляет кожу и проникает в мышцы, без метостазов (с-м лимонной корочки)IIIб ст- 2-7см с регионар.метастаз. IVст- любые варианты регионар.метастазов, плотно фиксирована опухоль+ отдаленные метастазы Международная по TNM:--Первичная опухоль T (To; Tin situ; T1a,b,c; T2; T3; T4a,b)--Поражение лимфоузлов N (No; N1a,b; N2; N3)--Наличие отдал.метаст. M (Mx,Mo;M1)Диаг:--Маммография (опр. тени ракового узла)--УЗИ МЖ+ пункционная биопсия (опр.структуры опухоли, исследование -субстрата)--Термография (над опухолью t выше) Лечение:1)Местно- операция, лучевая терапия2)Общее- системная химио-, гормоно- и иммунотерапия с учетом стадии.3 способ:-хирургический (радикальная или полиативная) -комбинированный (хир+луч)--комплексный Виды опер: 1)Радик-я резек.МЖ+лимфаденэктомия2)Радик-я мастэктомия По Холстеду( удал.МЖ единым блоком вместе с большой и малой гр.мышцами и подмышечными лим.уз.; минус-косметич. дефект)3) Радик-я мастэктомия По Пейти (удаление МЖ+малая грудная мышца+ р/л; два полуовальных окаймляющих молочную железу разреза) 4) мастэктомия без удаления подмыш.лим. узл 5) мастэктомия по Урбану: техника операции, как по Холстеду, кроме удаляются парастернальные лимф. уз. (применяется при наличии в них метастазов)6) модифицированная радикальная мастэктомия по Маддену: одномоментное удаление МЖ, подлежащей фасции, подлопаточной, подмышечной 1-2-го уровня и межмышечной клетчатки с лим.уз7) ампутация молочной железы: удаление МЖ без удаления подмышечной клетчатки.8)лампэктомия – при 1-2 стадии рака, удаление вместе с опухолью 2см здоровой ткани 9)квадрантэктомия-удаление ¼ МЖ вместе с подмыш.лимфоуз.Профилак: Раннее выявление и лечение, наблюдение у маммолога, прохождение диспансер, самообследование 2. Осложнения панкреатита. делятся на ранние (токсемические) и поздние (постнекротические).Токсемические (панкреатический шок- плеврит, пневмония, токсич дистрофия печени, почек, эрозивно-еморрагический гастроэнтерит, делирий, панкреатическая кома).Панкреатические: 1)Дегенеративные (парапанкреатический инфильтрат; киста (истинная и ложная))2)Гнойные (абсцессы ПЖ, сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки и брюшной полости; флегмона забрюшиной клетчатки, бол сальника и средостения; перетонит)3)Висцеральные--Наружние и внутренние свищи (панкреатический, желчный, желудочный, кишечные, дуоденальные)--Эрозивные кровотечения--Оклюзионный поражения ветвею брюшной аорты Абсцедирование - типичное позднее осложнение ограниченного панкреонекроза, формирующееся на 3-4-й неделе заболевания или позже. Этому может предшествовать период мнимого благополучия, протекающий с клинической картиной парапанкреатического инфильтрата, характеризующегося субфебрильной t тела, невыраженными симптомами интоксикации при относительно удовлетворительном состоянии больного. В указанные сроки заболевания появляются гектическая лихорадка, ознобы, пальпируемый болезненный инфильтрат, не имеющий тенденции к уменьшению. Развитие выраженных полиорганных нарушений и септического шока редко. При локализации абсцесса в головке поджелудочной железы развивается гастродуоденальный парез, проявляющийся рвотой. При локализации абсцесса в теле и хвосте железы возможны боли в пояснице с иррадиацией в левую половину грудной клетки, развитие левостороннего плеврита. Из лабораторных признаков характерно отсутствие гиперамилаземии, лейкоцитоз более 16х10 9/л, нейтрофилёз, низкая концентрация С-реактивного белка (меньше 60 мг/л) и прокальцитонина (меньше 0,5 нг/мл).юз Свищами поджелудочной железы называют патологические сообщения протоков железы с внешней средой или внутренними органами. Различают наружные свищи, когда устье свища открывается на коже, и внутренние, когда свищ сообщается с полым органом (желудком, тонкой или толстой кишкой). Они могут быть полными и неполными. При обтурации проксимальной части протока (полный свищ) весь панкреатический сок выделяется наружу. При неполных свищах основная часть панкреатического сока оттекает естественным путем в двенадцатиперстную кишку и только часть его отделяется по свищу. Если при фистулографии контраст заполняет протоки поджелудочной железы, диагноз не вызывает сомнений. Псевдокиста поджелудочной железы формируется у больных панкреонекрозом через месяц от начала заболевания как результат секвестрации, протекающей в асептических условиях. Морфологически киста представляет собой скопление панкреатического секрета в проекции поджелудочной железы, отграниченное близлежащими органами в виде стенки-капсулы. Клинически псевдокиста характеризуется длительным болевым синдромом в эпигастральной области, симптомами дуоденальной непроходимости и появлением в верхних отделах живота объемного пальпируемого округлого плотноэластического образования. Перитонит. Патогенез. При деструктивных формах острого панкреатита резко активируются протеолитические и липолитические ферменты поджелудочной железы, которые могут приводить к аутолизу ее и окружающих тканей и вызывать перфоративный перитонит с выходом активированных ферментов в брюшную полость. Общие принципы лечения острого панкреатита и показания к операции. 1) Создание функционального покоя поджелудочной железы: снять боль, устранить спазмы сфинктера Одди: анальгетики(анальгин), эуфилин, папаверин, но-шпа; в/в вливание 0,25% новакаина 200 мл, паранефральная блокада; снижение желудочной секреции (антапидные средства, блокаторы Н2 рецепторов гистамина- тагамет, ранисан). 2) Подавление секреторно-ферментативной активности поджелудочной железы: голод (2-4 дня), парентеральное питание; местная гипотермия (проводится через установленный в желудок зонд); пузырь со льдом; препараты для ингибирования панкреатогенной ферментемии калликреин-кинниновой системы (гордокс, кантрикал); ингибиторы экстренной функции поджелудочной железы: спазмолитики, холинолитики, алкилирующите цитостатики (циклофосфан) и антиметаболиты (5-фторурацил, фторафур); угнетающее действие на секрецию поджелудочной железы оказывает также даларгин (4 раза в сутки); 3)Дезинтоксикационная терапия: Сочетание инфузионной терапии с насыщением организма жидкостью (гемоделюция) и форсированным диурезом: в/в вливание гемодеза, реополиглюкина, 5-10% раствора глюкозы, декситина; форсированный диурез (лазикс, манит, маннитол) для выделения панкреатических ферментов, компонентов кининовой системы и продуктов клеточного распада; с целью детоксикации применяют также плазмоферез, плазмосорбцию, гемосорбцию; перитонеальный диализ (при обнаружении во время лапароскопии серозного или геморрагического выпота); ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, оксибаротерапия.4) Борьба с парезом желудочно-кишечного тракта: Электростимуляция кишечника, проведение очистительных клизм, восстановление водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния.5) Ликвидация нарушений в системе гемостаза:Состоит: в улучшении реологических свойств крови, ликвидация агрегации форменных элементов (реополиглюкин, полидез); уменьшение проницаемости сосудистой стенки (антиферментные препараты, кортикостероиды, витамин С\); лечение ДВС синдрома (под контролем коагулограммы)-применяют препараты улучшающие реологию крови и микроциркуляцию, реополиглюкин, гемодез, курантил, трентал, гепарин по 5-15 тыс. ЕД через 4-6 часов.6) Коррекция водно-электролитного обмена и КЩС:Полииновые растворы, 10% раствор хлорида кальция, 3% раствор хлорида калия, панангин, 3% раствор бикарбоната натрия, трисамин.7) Профилактика борьбы с инфекцией:Для предупреждения гнойно-септических осложнений используют: антибиотикотерапию (полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, тетрациклины, морфоциклин и метациклин- хорошо санируют желчевыводящие пути и снижают активность липазы; имуностимулирующей и имунозаместительной терапии.8) Лечение сердечно-легочной недостаточности:Состоит: в/в вливание раствора коргликона, р-р строфантина, 0,25% раствор изоптина 0,25, восполнение объема ОЦК, коррекция электролитных нарушений; оксигенотерапия.8)Эндоскопические методы лечения острого панкреатита:Эндоскопическая папиллосфинктеротомия ликвидирует холе- и пакреостаз. Эндоскопическая катетеризация панкреатического протока с активной аспирацией уменьшает боли и способствует стиханию процесса. Возможно введение в него ингибиторов протеаз и цитостатиков. Также с целю декомпрессии желчных путей под контролем лапароскопа или ультразвукового исследования, можно выполнить чрескожную катетеризацию желчного пузыря или холецистостомию. Для проведения новокаиновой блокады и инфузионной терапии в область панкреато-дуоденальной зоны под лапароскопическим контролем катетеризируют круглую связку печени. При панкреатогенном ферментативном перитоните применяют метод лапароскопического дренирования брюшной полости для внутрибрюшных инфузий растворов, содержащих ингибиторы протеаз и антибиотики, с одновременной аспирацией экссудата по типу перитонеального диализа Показания к операции:1)Развитие острого гнойного панкреатита 2)Прогрессирование некроза ПЖ и ухудшение состояния больного на фоне консервативной терапии в течение 24-48ч.3)Сочетание ОП с деструктивным холециститом или холедохолитиазом с явлениясми обтурационной желтухи 4)Развитие гнойных осложнений (абсцесс сальниковой сумки или ПЖ, флегмоны забрюшинной клетчатки) |