Билет 1 Острый аппендицит
 Скачать 278.59 Kb.
|
|
2. Холедохолитиаз - наличие конкрементов в общем жёлчном протоке, хотя изредка возможно первичное формирование камней в печёночных и жёлчных протоках. Клиническим признаком является желтуха. Обструкция конкрементом общего жёлчного протока приводит к механической желтухе, холангиту и острому панкреатиту.Холангит — о или хронич.бактериальное восп.внутри- и внепеченочных желчных путей, чаще при холедохолитиазе, и заболеваниях, сопровождающихся механической желтухой. Холестаз способствует развитию имеющейся в желчи инфекции, стенки желчных протоков воспаляются. По характеру морфологических изм-катаральный и гнойный холангит, по клиническому течению — острый и хронический.Клиника: ↑t тела, потрясающим ознобом, тяжестью и тупыми болями в правом подреберье, тошнотой и рвотой. При остром гнойном холангите боли -интенсивный характер, рано желтуха, кот.связана не только с затруднением оттока желчи, но и с поражением печеночной паренхимы. Физикально- болезненность в правом подреберье, умеренно выраженную мышечную защиту (при гнойном холангите). Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При прогрессирующем бурном течении гнойного холангита образ.мелкие гнойники в стенках желчных протоков, в толще паренхимы печени и на ее поверхности, приводит к образованию множественных холангиогенных абсцессов печени, (поддиафрагмальном или подпеченочном пространстве). Это свидетельствует о генерализации инфекции, т.е. сепсиса. Обтурационная, механическая желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей, нарушения пассажа желчи в кишечник. Обтурационная желтуха-обусловлена холедохолитиазом, стриктурой протоков, стенозом большого сосочка 12пк, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей.Кожные покровы желтовато-зеленой окраски, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях — характерный землистый оттенок. При ЖКБ вначале - приступообразные боли по типу печеночной колики. Кожный зуд - при желтухе, вызванной опухолью, при очень высоком уровне билирубинемии.. Калл имеют светлую окраску, а при полной непроходимости желчных путей (чаще вызванной опухолью) — ахоличные. Моча приобретает темную окраску цвета пива.В анализах крови ↑ СОЭ, лейкоцитоз. Концентрация прямого и непрямого билирубина в крови резко↑. Уровень холестерина в крови ↑, концентрация сывороточного железа в норме или даже несколько↓. Трансаминазы крови умеренно ↑, а при длительной желтухе могут возрастать. Значительно ↑ ур-нь щелочной фосфатазы, концентрация протромбина в крови↓. Билет 30 1.Трещина заднего прохода - хронич. линейную язву нижней части анального канала. Дном линейного дефекта слизистой оболочки являются волокна анального сфинктера. типичная локализация — передняя и задняя комиссуры, направление — продольное. Прич.. Травматизация при дефекации и плохое кровоснабжение или при аноскопии и ректораманоскопии.Предрасполагающие факторы – колиты, проктиты, геморрой, энтероколиты.Дно язвы покрыто грануляциями. Из-за спазма сфинктера снижена способность к регенерации. Клиника. Режущие, жгучие боли, при дефекации, длящиеся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации, кровотечение( не смешана с калом). Боли могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Диагностика трещины заднего прохода основана на данных анамнеза, жалоб и осмотра области заднего прохода, при котором трещина хорошо видна. Лечение. 1.Консервативное лечение — слабительные, болеутоляющие препараты, спазмолитики, свечи, содержащие анестезирующие вещества, микроклизмы перед актом дефекации, теплые сидячие ванны со слабым раствором перманганата калия, физиотерапевтические процедуры. Производят спиртоновокаиновую блокаду, а также насильственное расширение сфинктера с целью вызвать временный парез сфинктера и устранить патологический спазм. (заживление 3-6 нед)2.Хирургическое- иссечение трещины, подслизистую боковую сфинктеротомию с последующим гистологическим исследованием удаленных тканей для исключения рака. 2. Перитонит-вос. Париет и висц.листков брюшины; -первичный (гематогенно или лимфогенно)-вторичный :а-вызванные перфорацией и деструкцией органов, пропотной – желчный, дизентерийный, брюшно-тифозный; б-послеоперационный; с посттравматический –третичный-любое появ.инфек.проц в бр.пол.,развив после втор.перит. по распрост.: -местный : ограниченный,(инфильтрат, абсцесс); неограниченный( процесс только в одном из карманов брюшины)- распространенный : диффузный(2-5 анатомических областей); разлитой ( более 5 областей) по микробиологическим особ:1-микробный: неспецифический, специфический2-асептический.3-особые формы( канцероматозный, паразитарный, ревматоидный, гранулематозный) по харак.выпота: серозный, серозно-фибринозный, гнойный, каловый, желчный, геморрагический, гнилостный.По клин. течению: острый, хроническийПо типу возб.: аэробный, анаэробный, смешанный По ст. развития:I – 6-8ч, выраженный болевой синдром, слабовыраженный парез кишечника.II – 8-24ч, мнимое благополучие.III – 24-48ч, токсемия, возможно развитие токсического шока.IV – 48-96ч, полиорганная недостаточность. Стадия компенсации – 48-72ч Стадия декомпенсации – 72-96ч .Проникновение и размножение бактерий на брюшине.Инфекция, травма, химические раздражения рецепторов брюш. Нарушение венозного оттока – уменьшение циркуляции и депонирования крови. Гидроидные нарушения из-за потери воды (рвота, пропотевание в просвет кишечника и брюшную полость- из-за потери воды происходит накопления соли в организме (сухость, сильная жажда, повышение температуры). Токсины действуют на ЦНС, центры, регулирующие моторику кишечника (солнечное сплетение, чревные нервы, интеррецепторы брюшины и кишечника). Тяжесть перитонита обусловлена:1)интоксикация токсинами, поступающими из просвета кишечника;2) гипокапнией, дыхательным и гипокалиемическим алкалозом, синдромом периферической вазоконстрикции; 3)дегитратацией организма; 4) нарушениями микроциркуляции.= приводит к развитию ацидоза.Клиника: кинжальная боль, может быть иррадиация в плечо и надключичную область и-за раздражения диафрагмального нерва (симптом Элеккера);Тошнота рвота (каловая рвота); симптом ножниц ( несоответствие t и ЧСС – субфебрилитет, тахикардия). Пневмококковый – лихорадка. Вынужденное положение больного на спине или боку с приведенными ногами. Бледная окраска, акроцианоз, пульс учащен, АД ↓ при декомпенсации. При осмотре живота – ущемленные паховые и бедренные грыжи, напряжение мышц передней брюшной стенки.симптом Щеткина- Блюмберга положительный. Симптом Воскресенского(рубашки). Перкуссия – зона болезненности, симптом Спижарского – исчезновение тупости над печенью, с-м Раздольского-Захарьина – болезненность при перкуссии. Аускультация – шум плеска, падающей калпи, отсутствие кишечных шумов. Дигн:лейкоцитоз, сдвиг влево, ускорение СОЭ.Рентген – уровень жидкости, чаши Клойбера.УЗ эхолокация, лапороскопия, КТ, МРТ, ЭГДСДиф. диагноз : почечная, печеночная колики, кишечная непроходимость, плеврит, пневмония, ИМ.Лечение:Гнойный перитонит –операц.предоперационный период – обезболивание, и инфузионные р-ры: альбумин, плазма, реополиглюкин, р-р + р-рновокаина, глюкоза +новокаин. Глюкоза с инсулином, раствор Рингера- Локка, асоль. Хирург.:Доступы: местный – над очагом; разлитой – срединняая лапоротомия.Ревизия и устранение источника перитонита.Санация – осушение и промывание: дренажи в брюшную полость, лапаростома, тампонада.Послеоперационный период – аб терапия( аминогликозиды, пенициллины, цефалоспорины), коррекция метаболических нарушений( глюкоза, плазма, альбумины, цельная кровь, солевые растворы), восстановление моторно-эвакуаторных функций пищеварительного тракта( р-р новокаина в корень брыжейки тонкой кишки. Билет 31 1. Параректальные свищи Парапроктит (параректальный абсцесс) — ост. или хрон. вос. параректальной клетчатки, в результате в параректальную клетчатку микрофлоры(стафилококк,гр- и гр+ палочки). Пути инфицирования-из анальных желез, травмы слизистой прямой к-ки, распространение воспалительного процесса с предстательной железы, уретры, женских половых органах. При этом гной нередко прорывается наружу через кожу с образованием свища.Клас.-первичный,-вторичный (распространение воспалительного процесса с предстательной железы, уретры, женских половых органах)I. Острый парапроктит.- обычный, анаэробный, специфический, травматический.Локал. гнойн.-подкожный,ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный.II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки).-полные-2 или более отверстий, неполные-1 отверстие, наружные, внутренние.По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний,боковой.По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.По степени сложности: простые, сложные.Клин.. Интенсивные боли в области прямой кишки и промежности, ↑t тела, уменьшение аппетита. Нередко задержка стула, тенезмы. Общая симптоматика. Возможен переход в полиорганную недостаточность и сепсис.Подкожный -острые, дергающие боли, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации; наблюдается дизурия. t тела 39"С. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала-пальцевое исследование. Ишиоректальный -общие признаки гнойного процесса. Боли-острыми, пульсирующими. Усиливаются при кашле, физ нагрузке, дефекации. Умеренная гиперемия и отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника, ассиметрия ягодичных областей-пальцевое исследование Подслизистый-умеренные боли, субфибрилитет. После самопроизвольного прорыва-выздоровление-пальцевое исследование.Пельвиоректальный-общее недомогание. Через 7-20 дн гектическая температура, выражены симптомы гнойной интоксикации, интенсивные боли, запоры, тенезмы. При прорыве гнойника возможно образование свища- УЗИ, КТ, МРТ,ректороманоскопия Ретроректальный-интенсивные боли при дефекации, в области прямой кишки и копчика, иррадиируют в бедра- пальцевое исследование, ректороманоскопия.Лечение. Вскрытиие и дренирование гнойника, ликвидации входных ворот инфекции. Операцию выполняют под общим обезболиванием. перехода острого в хронический являются: поздняя обращаемость больных ,ошибочная хирургическая тактика в остром периоде. Гнойное отделяемое, эпизодическое закрытие свища-обострение парапроктита. Возникает боль. Длительно существующие свищи могут малигнизироваться. Пальцевое исследование, введения метиленового синего в свищ, зондирование свищевого хода, фистулография, ректороманоскопия, эндоректальное УЗИ.Лечение. Сидячие ванны после дефекации, промывание свища антисептиками, введение в свищевой ход антибиотиков. Интрасфиктерные свищи- иссечение свища,кожи,клетчатки в просвет прямой кишки. Трансфиктерные-иссечение в просвет кишки с ушиванием глубоких слоев раны или без этого,дренирование. Экстрасфинктерный-полное иссечение свищевого хода и ликвидация внутреннего отверстия свища 2.Лечение панктеатита 1) Создание функционального покоя поджелудочной железы: снять боль, устранить спазмы сфинктера Одди: анальгетики(анальгин), эуфилин, папаверин, но-шпа; в/в вливание 0,25% новакаина 200 мл, паранефральная блокада; снижение желудочной секреции (антапидные средства, блокаторы Н2 рецепторов гистамина- тагамет, ранисан).2) Подавление секреторно-ферментативной активности подж.жел.: голод (2-4 дня), парентеральное питание; местная гипотермия, пузырь со льдом; препараты для ингибирования панкреатогенной ферментемии калликреин-кинниновой системы (гордокс, кантрикал); 3)Дезинтоксикационная терапия:Сочетание инфузионной терапии с насыщением организма жидкостью (гемоделюция) и форсированным диурезом: в/в вливание гемодеза, реополиглюкина, 5-10% раствора глюкозы, декситина; форсированный диурез (лазикс, манит, маннитол) для выделения панкреатических ферментов4) Борьба с парезом желудочно-кишечного тракта: Электростимуляция кишечника, проведение очистительных клизм, восстановление водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния.5) Ликвидация нарушений в системе гемостаза:в улучшении реологических свойств крови, ликвидация агрегации форменных элементов (реополиглюкин, полидез6) Коррекция водно-электролитного обмена и КЩС:Полииновые растворы, 10% раствор хлорида кальция, 3% раствор хлорида калия,7) Профилактика борьбы с инфекцией:Для предупреждения гнойно-септических осложнений используют: антибиотикотерапию (полусинтетические пенициллины, 8) Лечение сердечно-легочной недостаточности:Состоит: в/в вливание раствора коргликона, р-р строфантина, 8)Эндоскопические методы лечения острого панкреатита:Эндоскопическая папиллосфинктеротомия ликвидирует холе- и пакреостаз. Эндоскопическая катетеризация панкреатического протока с активной аспирацией уменьшает боли.Также с целю декомпрессии желчных путей под контролем лапароскопа /узи исследования, можно выполнить чрескожную катетеризацию желчного пузыря или холецистостомию. Для проведения новокаиновой блокады и инфузионной терапии в область панкреато-дуоденальной зоны под лапароскопическим контролем катетеризируют круглую связку печени. При панкреатогенном ферментативном перитоните применяют-лапароскопического дренирования брюшной полости для внутрибрюшных инфузий растворов, содержащих ингибиторы протеаз и антибиотики, с одновременной аспирацией экссудата по типу перитонеального диализаПоказания к операции:1)Развитие острого гнойного панкреатита2)Прогрессирование некроза ПЖ и ухудшение состояния больного 3)Сочетание ОП с деструктивным холециститом или холедохолитиазом с явлениясми обтурационной желтухи4)Развитие гнойных осложнений (абсцесс сальниковой сумки или ПЖ, флегмоны забрюшинной клетчатки) Билет 32 1.Острый холецистит- о вос.жёлчн. пуз(Чаще жен после 45 лет) Клас-Ост.катаральный хол-ит.восп. ограничено слиз и подслиз.обол. – Флегмоноз.хол-ит- гнойн.воспал.с инфильтрацией всех слоёв жёл. пузыря. – Гангреноз.хол-ит- частичный или тотальный некроз стенки жёл.пузыря(в перфорацией,без перфорации).При перфорации стенки пуз.жёлчь истекает в брюш.полость (гангренозно – перфорат.хол-т). Эмпиема жёлч. пузыря — гнойн.восп.жёлчн.пуз. В 95%- при обструкции пуз. протока камнем • Из стенки жёлч. пузыря - высевают кишечную микрофлору • Бескамен.хол-ит связан с большими оператив.вмешат, множеств.травмами, обширн. ожогами.Патог- Обтурация камнем - застою жёлчи и раздражению стенки жёл. пузыря • ↑давления в жёл. –сдавлив.сосудов стенки пузыря и её некрозу • Бактерии переваривают жёлчные соли с образ.токсичных жёлч.кислот, повреждающ.слизистую оболочку •застоя жёлчи на фоне пареза жёлч.пузыря, ↑ её вязкости и литогенности.Клин-Боль (печёноч.колика)- в эпигастральной или правой подрёберной области, ирр-ет в спину ниже угла правой лопатки, правое плечо, ночью или рано утром, предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя, эмоциональные переживания. Сопровож.повышенной потливостью, вынуж.позой — на боку с поджатыми к животу ногами. Лихор, тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи. Поверхн.дыхание, живот слабо участвует в акте дыхания • С-м Мерфи — непроизвольная задержка дых. на вдохе при давлении на область прав.подреберья. Боль при вдохе во время пальпации правого подреберья (с-м Кера) • Болез-сть при поколачивании по краю правой рёберной дуги (с-м Ортнера) • Френикус – с-м — бол-ть при надавливании пальцем между ножками правой грудино - ключично - сосцевидной мышцы. С-м Щёт.–Блюмб. становится полож.при вовлечении в воспалител.процесс брюшины (перитонит) • Желтуха (в 15%) — вызвана обструк.общего жёлч.протока камнями. При перкуссии— тимпанит (рефлекторный парез кишечника).Лабор. ОАК — лейкоцитоз, умеренный сдвиг влево • У 10–15% больных (с сопутствующим холедохолитиазом, при бескаменном холецистите) в сыворотке ↑концентрации ЩФ и билирубина, в моче появляется билирубин, при полной обтурации камнем — исчезает уробилин. У больных с лихорадкой возможен положительный результат посева крови. Инструм.исслед.-Обзорную рентген. брюной полости. При УЗИ жёлч.пузыря выявляют камни, утолщение стенки жёлчного пузыря, скопление жидкости около него, при бескаменном холецистите — газ в стенке пузыря и отслойку слизистой оболочки • При радиоизотопном сканировании визуализация общего жёлчного протока и кишки без заполнения жёлч.пузыря указывает на обтурацию пузырного протока.Дифф.- Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/или 12пк • ИМ • Панкреатит • Грыжа пищев.отверстия диафрагмы • Правосторонняя нижнедолевая пневмония • Острый аппен. • Гепатит • Инфекционные заболевания.Леч-Стол №5 (огранич.холест. и жирные к-ты)Консерв. леч.: (Холод, голод,покой) Постельный режим. Спазмолитики. Обезболивающие. В/в жидкостей. АБ терапия. При стабильном состоянии больного с болями и небольшой t — ампициллин (4–6 г/сут). При тяжёлой септицемии — комбинация гентамицина (3–5 мг/кг/сут) с клинадмицином (1,8–2,7 г/сут.) Опер.- При наличии симптомов местного или распространенного перитонита. Метод выбора — ранняя (в течение первых 72 ч) лапароскопическая холецистэктомия. Экстренной холецистэктомии - с острым холециститом, осложнённым перитонитом, гангренозным холециститлм, перфорацией стенки жёлч.пузыря • Чрезкожная холецистостомия в сочетании с АБ терапией — метод выбора при лечении тяжёлых больных, пожилых больных с осложнениями острого холецистита • Больным с бескаменным холециститом показана экстренная холецистэктомия, в случае критического состояния-чрезкожную холецитостомию под контролем УЗИ. Хронический холецистит — хроническое воспаление жёлчного пузыря, характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего обусловленной наличием в его просвете камней. 2. Парапроктит (параректальный абсцесс) — ост. или хрон. вос. параректальной клетчатки, в результате в параректальную клетчатку микрофлоры(стафилококк,гр- и гр+ палочки). Пути инфицирования-из анальных желез, травмы слизистой прямой к-ки, распространение воспалительного процесса с предстательной железы, уретры, женских половых органах. При этом гной нередко прорывается наружу через кожу с образованием свища.Клас.-первичный,-вторичный (распространение воспалительного процесса с предстательной железы, уретры, женских половых органах)I. Острый парапроктит.- обычный, анаэробный, специфический, травматический.Локал. гнойн.-подкожный,ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный.II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки).-полные-2 или более отверстий, неполные-1 отверстие, наружные, внутренние.По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний,боковой.По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.По степени сложности: простые, сложные.Клин.. Интенсивные боли в области прямой кишки и промежности, ↑t тела, уменьшение аппетита. Нередко задержка стула, тенезмы. Общая симптоматика. Возможен переход в полиорганную недостаточность и сепсис.Подкожный -острые, дергающие боли, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации; наблюдается дизурия. t тела 39"С. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала-пальцевое исследование. Ишиоректальный -общие признаки гнойного процесса. Боли-острыми, пульсирующими. Усиливаются при кашле, физ нагрузке, дефекации. Умеренная гиперемия и отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника, ассиметрия ягодичных областей-пальцевое исследование Подслизистый-умеренные боли, субфибрилитет. После самопроизвольного прорыва-выздоровление-пальцевое исследование.Пельвиоректальный-общее недомогание. Через 7-20 дн гектическая температура, выражены симптомы гнойной интоксикации, интенсивные боли, запоры, тенезмы. При прорыве гнойника-образование свища- УЗИ, КТ, МРТ,ректороманоскопия Ретроректальный-интенсивные боли при дефекации, в области прямой кишки и копчика, иррад. в бедра- пальцевое исслед, ректороманоскопия.Леч.Вскрытиие и дрениров.гнойника, ликвидации входных ворот инфекции. Операцию выполняют под общим обезб. перехода острого в хронич.яв.: поздняя обращаемость больных ,ошибочная хирургич.тактика в остром периоде. Гнойное отделяемое, эпизодическое закрытие свища-обострение парапроктита. Возник. боль. Длительно существующие свищи -малигнизироваться. Пальцевое исследование, введения метилен. синего в свищ, зондирование свищ.хода, фистулография, ректороманоскопия, эндоректальное УЗИ.Леч. Сидячие ванны после дефекац, промывание свища антисептиками, введение в свищевой ход антиб. Интрасфиктерные свищи- иссечение свища,кожи,клетчатки в просвет прямой кишки. Трансфиктерные-иссечение в просвет кишки с ушиванием глубоких слоев раны или без этого,дренир. Экстрасфинктерный-полное иссечение свищевого хода и ликвидация внутреннего отверстия свища |