Билет 1 Острый аппендицит
 Скачать 278.59 Kb.
|
|
2. )Аппендикулярный инфильтрат- образ. конгломерата спаянных между собой органов и тканей, располагающихся вокруг воспаленного отростка, это местный перитонит- отграничивающие его от свободной брюшной полости.(на 3-4 сутки от начала приступа острого аппендицита). клин - вначале инфильтрат тестоватой консистенции, без четких границ, в дальнейшем плотное малоподвижное безболезненное образование. Боли в животе и симптомы раздражения при появлении инфильтрата исчезают, t остается высокой. Инфильтрат может рассосаться, а может абсцедироваться, что приводит к ухудшению состояния. Диф диагноз с инвагинацией подвздошной в слепую кишку и опухолями илеоцекального узла. диаг: лаб, рентген, УЗИ, Эндоскопия. ЛЕЧЕНИЕ: консервативное (холод, антибиотики, физиотерапия), хирургическое (вскрытие и дренирование гнойника, после рассасывания инфильтрата аппендэктомия) Билет 5 Рак легкого- злок. эпит. опухоль, развив. из слизистой бронхов, бронхиол и бронхиальных желез.Клинико-анатомическая:1)Центральный рак(главный, долевой и сегментарный бронх):--Эндобронхиальный--Перибронхиальный—Разветленный 2)Периферический рак (мелкие бронхи):--Круглая опухоль--Рак верхушки легкого (рак Панкоста)--Пневмониеподобный3)Атипичные формы:--Медиастенальная форма--Милиарный канцероматоз По форме: 1)Экзофитный с эндобронхиальным (в просвет бронха) ростом 2)Эндофитный с экзобронхиальным (перибронхиальным) ростом Классификация по ВОЗ- TNM (Tx,o,is,1,2,3,4 ; Nx,o,1,2,3; Mx,o,1 )факторы риска:-Курение -У жен- повыш. потребление гормональных препаратов--Профессиональные факторы: ароматические углероды (смолы,газы); органич в-ва (хлорметиловые эфиры); металлы (мышьяк, хром);--Хронич пневмония--Перенесенный туберкулез (рак в рубце)--Хронич деформирующий бронхит--Локальный пневмофиброз и заживший инфаркт легкого Патогенез:1)Повреждение бронх.эпит.→ ресничные и бокаловидные клетки слущиваются в просвет бронхов, обнажая незащищенные базальные клетки→ канцерогенные в-ва контактируют, накапливаются и повреждают базальные клетки→ вызывая их пролиферацию, базально-клеточную гиперплазию→ продолжающееся воздействие может привести к нарушению клеточной дифференцировки и пролиферации базальных клеток→ вызывая развитие плоскоклеточной метаплазии.2)дисплазия эпителия, развивающаяся в бронхах и в очагах плоскоклеточной метаплазии. Центральный рак- в очаге дисплазии (цилиндрич, базальные, промежуточные, нейроэндокринные- чаще развивается плоскоклеточный и мелкоклеточный рак) Периферический- в очаге дисплазии (пневмоциты I,II; эндокринные клетки, чаще развивается аденокарцинома и нейроэндокринный рак)Пути метастазирования:--Лимфогенно- во внутрилегочные, корневые и медиастенальные л/у --Гематогенно- печень, мозг, надпочечники, кости Клиника: Длительно бессимптомное течение. Симптоматика зависит от локализации опухоли, степени обструкции (частичная, полная); интенсивность осложнений (аталектаз, пневмония), особенностей местного роста опухоли и метастазирования.--Доклинический период (от появление раковых клеток до возможного выявления на рентгене)- утомляемость, ↓работоспособность, переодически ↑t; рак скрывается под маской бронхитов, пневмоний, повторных ОРВИ --Период клинич проявлений. Первичные- мучительный кашель (из-за стеноза или обструкции) со скудной мокротой; кровохарканье (малиновое желе); нарастающая боль в груди; Одышка, Вторичные сиптомы- вследствии присоединений инфекции, либо поражение регионарных л/у, отдаленных органов или проростание в соседние органы; Общие симптомы-↓Массы тела до кахексии, интоксикация+ воспалительные осложнения легких или плевры. При раке Панкоста боль в верхней части плечевого пояса, которая распространяется на руку (парестезия мышц, слабость); + Симптом Горнера (Птоз+Миоз+Эндофтальм)+ поражение возвратного гортанного нерва Показания к операции: --Хорошо отграниченные опухоли I-III стадии, отсутствие отдаленных метастазов--I и II стадия когда процесс не вышел за пределы доли и регионарные л/у могут быть удалены --мелкоклеточный низкодифференцированный рак I и IIст . сегментэктомия, лобэктомия, торакотомия, пульмонэктомия. Противопоказания:--Тяжелое общее состояние--Грубые нарушения ф-ии легких и ССС--Невозможность радикального удаления--Наличие отдаленных метастазов и канцероматоза плевры--Возраст страше 75 лет(отностительное)--Полиорганная недостаточностьЕсли неоперабельный больной – лучевая терапия. Схема: операция-лучевая терапия-химиотерапия. 2. Острый мастит(гнойный) – (гнойное)воспаление молочных желез. Клас.1)По теч.-Острый-Хронический2)По функц состоянию-Лактационный--Нелактационный3)По виду поражения структур:--Паренхиматозный--Интерстициальный--Галактофорит--Ареолит4)По локализации:-антемаммарный (премаммарный);--субареолярный;-интрамаммарный;-ретромаммарный;--тотальное поражение.5)По характеру воспалит.:--серозный;--инфильтративный;-абсцедирующий;--флегмонозный;-гангренозный.Возбудители: золотистый стафилококк, кишечная палочка, стрептококк, синегнойная палочка, кандида. Вход.ворот- трещины сосков, устья молочных протоков. Для развития воспаления необходимо сочетания инфекции и лактостаза. Причины лактостаза- травмы МЖ, опухоли, гнойные заболевания; несоблюдение режима вскармливания, сцеживания; мастопатия.Клин Боль и нагрубание молочной железы, ↑t тела. - боль усиливается, увеличивается отек МЖ, определяются болезненные очаги плотной инфильтрированной ткани, гиперемия кожи. Подмышечные узлы↑ и болезненные, ↑t и озноб. В крови лейкоцитоз, ↑СОЭ. Переход серозной формы в инфильтративную и гнойную в теч 4-5 дней. Снижение иммунитета, ↑t до 39° и выше, пульс 100-120/мин, ↑ЧДД, МЖ резко болезненна, увеличивается в объеме. Кожа над очагами воспаления гиперемирована, появл участки цианоза и отслойки эпидермиса. В крови выражений лейкоцитоз со сдвигом влево, при посеве выделяются бактерии. В моче белок. Диагн-осмотр, пальпация, клин., биохим анализ крови, анализ мочи. УЗИ - картина воспаления молочной железы. Серозный мастит характеризуется сглаживанием эхографической картины дифференцированных структур железы, расширением млечных протоков, утолщением кожи и подкожной клетчатки.При сомнительной узи картине -берут аспират (тонкоигольная аспирационная биопсия МЖ под контролем УЗИ). Для бак.ислед можно взять молоко из пораженной железы. Лечение:консервативное: --Возвышенное положение МЖ--Отсасывание молока молокоотсосом--Антибиотикотерапия (до посева широкого спектра действия- пенициллины, цефалоспорины, макролиды., после посева с учетом чувствительности)--Дезинтоксикационная терапия (гемодез, реополиглюкин)--Физиолечение- УФО, УВЧ --После излечения делают посев 3 раза, если отсутствует рост микрофлоры, разрешают кормление ребенка. При тяжелом течение препараты подавляющие лактацию при гнойном мастите (бромокриптин, эстрогены+андрогены; ограничение питья).Хирур. (при абсцедирующем гнойном мастите):Вскрытие абсцесса, удаление гноя, рассечение перемычек между гнойными полостями, удаление нежизнеспособных тканей, дренирование с последующим промыванием антисептиками. Подкожный абсцесс- под местной анестезией, остальные под наркозом; другой локализации разрез над местом уплотнения или флюктуации. При подкожном- радиальный разрез; при околоареолярном- дугообразный по краю ареолы; при ретромаммарном- разрез Барденгейра- по нижней переходной складке МЖ. Билет6 1. Перитонит-вос. Париет и висц.листков брюшины; -первичный (гематогенно или лимфогенно)-вторичный :а-вызванные перфорацией и деструкцией органов, пропотной – желчный, дизентерийный, брюшно-тифозный; б-послеоперационный; с посттравматический –третичный-любое появ.инфек.проц в бр.пол.,развив после втор.перит. по распрост.: -местный : ограниченный,(инфильтрат, абсцесс); неограниченный( процесс только в одном из карманов брюшины)- распространенный : диффузный(2-5 анат.облас.); разлитой (более5 об.) по микробиологическим особ:1-микробный: неспецифический, специфический2-асептический.3-особые формы( канцероматозный, паразитарный, ревматоидный, гранулематозный) по харак.выпота: серозный, серозно-фибринозный, гнойный, каловый, желчный, геморрагический, гнилостный.По клин. течению: острый, хроническийПо типу возб.:аэробный, анаэробный, смешанный По ст. развития:I – 6-8ч, выраженный болевой синдром, слабовыраженный парез кишечника.II – 8-24ч, мнимое благополучие.III – 24-48ч, токсемия, возможно развитие токсического шока.IV – 48-96ч, полиорганная недостаточность. Стадия компенсации – 48-72ч Стадия декомпенсации – 72-96ч .Проникновение и размножение бактерий на брюшине.Инфекция, травма, химические раздражения рецепторов брюш. Нарушение венозного оттока – уменьшение циркуляции и депонирования крови. Гидроидные нарушения из-за потери воды (рвота, пропотевание в просвет кишечника и брюшную полость- из-за потери воды происходит накопления соли в организме (сухость, сильная жажда, повышение температуры). Токсины действуют на ЦНС, центры, регулирующие моторику кишечника (солнечное сплетение, чревные нервы, интеррецепторы брюшины и кишечника). Тяжесть перитонита обусловлена:1)интоксикация токсинами, поступающими из просвета кишечника;2) гипокапнией, дыхательным и гипокалиемическим алкалозом, синдромом периферической вазоконстрикции; 3)дегитратацией организма; 4) нарушениями микроциркуляции.= приводит к развитию ацидоза.Клиника: кинжальная боль, может быть иррадиация в плечо и надключичную область и-за раздражения диафрагмального нерва (симптом Элеккера);Тошнота рвота (каловая рвота); симптом ножниц ( несоответствие t и ЧСС – субфебрилитет, тахикардия). Пневмококковый – лихорадка. Вынужденное положение больного на спине или боку с приведенными ногами. Бледная окраска, акроцианоз, пульс учащен, АД ↓ при декомпенсации. При осмотре живота – ущемленные паховые и бедренные грыжи, напряжение мышц передней брюшной стенки.симптом Щеткина- Блюмберга положительный. Симптом Воскресенского(рубашки). Перкуссия – зона болезненности, симптом Спижарского – исчезновение тупости над печенью, с-м Раздольского-Захарьина – болезненность при перкуссии. Аускультация – шум плеска, падающей калпи, отсутствие кишечных шумов. Дигн:лейкоцитоз, сдвиг влево, ускорение СОЭ.Рентген – уровень жидкости, чаши Клойбера.УЗ эхолокация, лапороскопия, КТ, МРТ, ЭГДСДиф. диагноз : почечная, печеночная колики, кишечная непроходимость, плеврит, пневмония, ИМ.Лечение:Гнойный перитонит –операц.предоперационный период – обезболивание, и инфузионные р-ры: альбумин, плазма, реополиглюкин, р-р + р-рновокаина, глюкоза +новокаин. Глюкоза с инсулином, раствор Рингера- Локка, асоль. Хирург.:Доступы: местный – над очагом; разлитой – срединняая лапоротомия.Ревизия и устранение источника перитонита.Санация – осушение и промывание: дренажи в брюшную полость, лапаростома, тампонада.Послеоперационный период – аб терапия( аминогликозиды, пенициллины, цефалоспорины), коррекция метаболических нарушений( глюкоза, плазма, альбумины, цельная кровь, солевые растворы), восстановление моторно-эвакуаторных функций пищеварительного тракта( р-р новокаина в корень брыжейки тонкой кишки. 2 Формирование стеноза в результате рубцевания язвы, вслед.сдав.12пк воспалит.инфильтратом, обтурации просвета кишки отеком слиз.оболочки, пилороспазмом или опухолью желудка.Клин I ст — компенсации, II ст — субком, III ст — декомп.1ст- в эпигастральной об. после приема пищи продолж.боли, чувство тяжести и полноты; изжогу, отрыжку. Эпизодич. рвота, приносящая облегчение, с выделением значительного кол-ва желудоч.содержимого.2ст- тяжести и полноты в эпигастрии , отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц вследствие длительной задержки пищи в желудке, коликообразные боли, связанные с усиленной перистальтикой желудка, сопровож. урчанием в животе.↓массы тела. Натощак определяется "шум плеска" в желудке.3ст- гастростаз, атония желудка. Перерастяжение жел- истончению стенки, потеря восстановления моторно-эвакуаторной функции. Рвотные массы (несколько литров) зловонные. Кожа сухая, тургор снижен. Язык и слизистые сухие.Степень сужения - эндоскопич.исследовании. I ст. рубцово-язвенная деформация с сужением пилородуоден.зоны до 1 — 0 , 5 см; II ст желуд.растянут,зона сужена до 0,5—0,3 см за счет резкой рубц.деформации. III ст желуд. достигает огромных размеров, появляется атрофия слизистой оболочки.Потери с рвотными массами большого количества желуд.сока, содерж. ионы Н, К, Na, C1, белок, наблюдаются обезвож, истощение, нарушение электролитного баланса (гипокалиемия, гипохлоремия) и кислотно-основного состояния (метаболический алкалоз)- головокруж. и обмороки, ↓АД, тенденция к коллапсу, бледность и похолодание кожных покровов, ↓диуреза. Гипокалиемия (К+↓ 3,5 ммоль/л) клинически проявляется мышечной слабостью. ↓АД (преимущественно диастолического), нарушение ритма сердеч.сокращ., расширение границ сердца, систолический шум на его верхушке. Может произойти остановка сердца в систоле, динамическая непроходимость кишечника. Гипокалиемия сменяется гиперкалиемией. Гипохлоремия.— общие судороги, тризм, сведение кистей рук ,подергивание мышц лица при поколачивании в области ствола лицевого нерва .Диагн :ЭГДС, рентген, биопсия. Лечение. компенс. и субкомпенсир.стенозе-курс консервативного противоязвенного лечения в течение 2—3 нед.-исчезает отек слизистой оболочки привратника и 12пк, улучшается проходимость привратника, корригируют водно-электролитные и белковые нарушения. Субкомпенсир. и декомпенс. -1Нормализ.водно-электролитных нарушений (растворов декстрана, альбумина, протеина, р-ров К, Na, Препараты калия можно назначать только после восстановления диуреза, изотонический р-р глюкозы.2Парентеральное или зондовое энтеральное питание, за счет введения р-ров глюкозы, аминокислот3Противоязвенное леч.3Системат. декомпрессия желудка (аспирация желудочного содержимого через зонд). О восстанов.проходим.- по скорости эвакуации изотонического р-ра натрия хлорида (500—700 мл), введен. в желудок. Если через 30 мин после введения раствора при аспирации в желудке остается больше половины введенного кол-ва, то проходимость еще не восстановлена. Хирур. лечение. Компенсир.стен. - выполнена селективная проксимальная ваготомия. (+дуоденопластикой или пилоропластикой) При субкомпенсир-,показана ваготомия с дренирующей желудок операцией. Резекция половины желудка или антрумэктомия со стволовой ваготомией показаны при декомпенсированном стенозе и при язвах II типа, когда наряду с пилородуоденальным стенозом имеется язва желудка. Билет7 Полипы-доброк. новооб.исходящие из эпителия, склонные к малигнизации. 1Ювенильный полип-у детей, чаще поражается слиз.оболочка прямой кишки. Железисто-кистозные образования. Вид виноградной грозди. Не малигнизируются. 2Гиперпластический полип- в виде конуса. Сохраняется нормальное строение слизистой с увеличением числа желез3Аденоматозный- вид округлой формы на ножке. Участок гиперплазии слизистой с разнообразными по форме железами. Часто малигнизируется 4Ворсинчатый полип-узловая форма. Часто малигнизируется. Обильное выделение слизи при дефекации 5Множественный полипоз- врожденный, семейный, вторичный. Является облигатным предраком. Сочетание множественного полипоза толстой кишки с доброкачественными опухолями мягких тканей и костей называют синдромом Гарднера. Сочетание полипоза пищеварительного тракта с пигментными пятнами на слизистой оболочке щек, вокруг рта и на коже ладоней называют синдромом Пейтца-Егерса-Турена. Характерны боли без четкой локализации, понос, выделение крови и слизи с калом Диагн.Колоноскопия с биопсией, ирригография.Лечение. Одиночные полипы удаляют электрокоагуляцией через ректо- или колоноскоп. При малигнизации ворсинчатой опухоли выполняют радикальную операцию, объем которой определяется локализацией опухоли. При врожденном семейном полипозе толстой кишки выполняют субтотальную колэктомию с наложением илеоректального или илеосигмовидного анастомоза. При локализации множественных полипов на ограниченном участке производят резекцию пораженного отдела кишки. 2. Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости, кот. приводит к сдавлению легкого, уменьшению дыхательной (вентилируемой) поверхности. Виды пневмоторакса: тотальный, воздух заполняет всю плевральную полость; частичный-легкое спадается не полностью, а воздух окутывает его со всех сторон,- отграниченный пневмоторакс. По харак.повреж- закрытый и открытый, клапанный и спонтанный 1.Закрытым - отсутствует сообщение между накопившимся в плевральной полости воздухом и атмосферой.2.Открытым - воздух поступает в полость плевры при вдохе и выходит обратно при выдохе.Откр. – проникающ. ранениях грудной клетки, плевральная полость свободно сообщается с атмосф.возд.Давление –положительным, легкое спадается, парадоксальное дыхание, спавшееся легкое совершает слабые дыхательные движения, нарушается вентиляция легких, развивается дыхательная и сердечная недостаточность, респираторная гипоксия, шок. При несвоевременном оказании помощи смерть от шока, нарушения сердечной деятельности.Клин-одышку, боли в области ранения. перкуссии - высокий тимп. звук, при аускультации – ослабление/ исчезновение дых.шумов.Рентген- тень коллабированного легкого с четкой наружной границей, отсутствие легочного рисунка на периферии.Леч. наложению окклюзионной повязки, герметично закрывающей рану. обезболивание, восстановление кровопотери,ушивание раны грудной стенки с постоянной аспирацией воздуха и скапливающегося в плевральной полости экссудата через дренаж. Клапанный яв.разновид. открытого.вдыхаемый воздух поступает в плевральную полость и частично выходит при выдохе. Постепенно увеличивающееся давление в плевральной полости сдавливает легкое и крупные сосуды. Напряж-возд. накачивается только в одном направлении, в плевральную полость. Давление нарастает становится очень высоким, легкое полностью спадается, средостение - в противоположную сторону, сдавливая здоровое легкое.Клин. беспокойство, цианоз лица, набухание вен шеи, межреберных промежутков; снижение АД, тахикардия, аритмия. При рентген. - тотальный коллапс легкого, смещение средостения, низкое стояние диафрагмы, расширение межреберных промежутков.Леч. срочной (снижающей давление) пункции плевральной полости толстой иглой.Операция может быть произведена через торакотомный разрез или с помощью видеоторакоскопической техники через троакары. В послеоперационном - постоянную аспирацию воздуха из плевральной полости, способствующую расправлению легкого, удалению остатков крови и экссудата. Спонтан- разн.закрытого, возн.всл. разрыва субплевральных кист/эмфизематозных булл, наблюдающихся при отсутствии других изменений в легком. Леч.воздух рассасывается в течение нескольких дней, легкое расправляется, необходимо ускорить эвакуацию воздуха- плевральные пункции.При неэффективности - дренировать и постоянную аспирацию воздуха- расправить легкое. Операт. леч- краевой резекции легкого буллы и кисты удалены с помощью видеоторакоскопической техники(торакотомию и краевую резекцию измененной части легкого). |