Билет 1 Острый аппендицит
 Скачать 278.59 Kb.
|
|
2. Осложнения острого аппендицита 1.Аппендик.инфильтрат- образ. конгломерата спаянных м/у собой орган. и тк, располаг-ся вокруг воспал.отростка, это местный перитонит- отграничивающие его от свободной брюш. полости.(на 3-4 сутки от начала приступа ост.аппен.). клин - вначале инфильтрат тестоватой консистенции,без четких границ,в дальнейшем плотное малоподвижное безболез.образов. Боли в животе и с-мы раздражения при появлении инфильтрата исчезают, t остается высокой. Инфильтрат может рассосаться, а может абсцедир, что приводит к ухудшению состояния. Диф диагноз с инвагинацией подвздош. в слепую кишку и опух.илеоцекального узла. диаг: лаб, рентген, УЗИ, Эндоскопия. Леч: консерв-(холод, АБ, физиотерапия), хирург-(вскрытие и дрениров.гнойника, после рассасывания инфильтрата аппендэкт)2)Гнойники илеоцекальной области:--Абсцесс дугласова кармана (тазовый абсцесс)— отгранич.скоп. гноя в прямокиш-пузыр. углуб.- муж, прямокиш.-маточ. – жен-. Клин-: на 4-5 день,t, несильные боли в животе,дизурия, неприятные ощущения в прямой киш, учащенные позывы к дефекации.При пальцевом - нависание передней стенки киш, может быть пропальпирован болезнен.инфильтрат или абсцесс. При выявлении очага размягчения — выскрытие ч/з прям.киш. (у женщин можно ч/з влагалище) и дренир.полости абсцесса.Поддиафрагмальный абсцесс — отгранич.скоп. гноя в поддиафрагм.пространстве над печенью.Клинич: t, боли в правой половине гр.клетки, затрудненное дых, сухой кашель (с-м Троянова).живот мягкий, увеличение размеров печени и болезненность. Рентген в зависим.от локализации абсцесса его вскрыт.производится передним или задним внебрюшинными доступами или чрезплеврально.--Межкишечные абсцесс — отгранич. скоп.гноя м/у петлями тон.киш.На уровне абсцесса- локальное напряжение мышц брюш.стенки, болезненность, с-мы раздражения брюш, пальпируется инфильтрат, t, лейкоцитоз.3)Тазовый пилефлебит:-распростран.тромбофлебита на воротную вену(из аппендик.вены ч/з v. Ileocolica а далее v. Mesenterica superior) -развитию гнойников печени. Развивается через 2-3 дня или через 2-3 недели от начала заболевания. Клин: потрясающие ознобы и лихорадка (39-40 градусов),лицо бледное, черты заостряются, тахикардия, гипотония,боли в правой пол.живота и в эпигастральн.об.увеличен.и болезненная печень, появляется иктеричность. При значительном нарушении оттока через воротную вену может быть асцит. Живот мягкий, иногда вздут.Леч массивные дозы АБ с гепарином, введение фибринолизина (лучше использовать введение через сосуды круглой связки печени), вскрытие гнойников печени. Билет 27 1. Рак легкого- злок.эпит. опух, развив. из слизист бронхов, бронхиол и бронхиальных желез.Клинико-анатомическая:1)Цент.рак(главный, долевой и сегментарный бронх):--Эндобронх-Перибронх—Разветленный 2)Периферич.рак (мелкие бронхи):--Круглая опух--Рак верхушки легк(рак Панкоста)--Пневмониеподобный3)Атипичные формы:--Медиастенальная форма--Милиарный канцероматоз По форме: 1)Экзоф с эндобронх (в просвет бронха) ростом 2)Эндоф с экзобронх (перибронхиальным) ростом Клас:по ВОЗ- TNM (Tx,o,is,1,2,3,4 ; Nx,o,1,2,3; Mx,o,1 )факторы риска:-Курение -У жен- повыш. потребление гормональных препаратов—Профес.факторы: ароматические углероды (смолы,газы);органич в-ва (хлорметиловые эфиры); металлы (мышьяк, хром);--Хронич пневмония--Перенесенный туберк(рак в рубце)--Хронич деформирующий бронхит--Локальный пневмофиброз и заживший инфаркт легкогоПатогенез:1)Повреждение бронх.эпит.→ ресничные и бокаловид.клетки слущиваются в просвет бронхов,обнажая незащищенные базальные клетки→ канцерогенные в-ва контактируют, накапливаются и повреждают базальн.клетки→ вызывая их пролиферацию, базально-клеточную гиперплазию→ продолжающееся воздействие может привести к нарушению клеточной дифференцировки и пролиферации базальных клеток→ вызывая развитие плоскоклеточной метаплазии.2)дисплазия эпителия, развивающаяся в бронхах и в очагах плоскоклеточной метаплазии. Центр.рак- в очаге дисплазии (цилиндрич, базальные, промежут, нейроэндокринные- чаще развивается плоскоклеточный и мелкоклеточный рак) Периферич- в очаге дисплазии (пневмоциты I,II; эндокринные клетки, чаще развивается аденокарцинома и нейроэндокринный рак)Пути метастазирования:--Лимфогенно- во внутрилегочные, корневые и медиастенальные л/у --Гематогенно- печень, мозг, надпочечники, кости Клиника: Длительно бессимптомное течение. Симптоматика зависит от локализации опухоли, степени обструкции (частичная, полная); интенсивность осложнений (аталектаз, пневмония), особенностей местного роста опухоли и метастазирования.--Доклинический период (от появление раковых клеток до возможного выявления на рентгене)- утомляемость, ↓работоспособность, переодически ↑t; рак скрывается под маской бронхитов, пневмоний, повторных ОРВИ --Период клинич проявлений. Первичные- мучительный кашель (из-за стеноза или обструкции) со скудной мокротой; кровохарканье (малиновое желе); нарастающая боль в груди; Одышка, Вторичные сиптомы- вследствии присоединений инфекции, либо поражение регионарных л/у, отдаленных органов или проростание в соседние органы; Общие симптомы-↓Массы тела до кахексии, интоксикация+ воспалительные осложнения легких или плевры. При раке Панкоста боль в верхней части плечевого пояса, которая распространяется на руку (парестезия мышц, слабость); + Симптом Горнера (Птоз+Миоз+Эндофтальм)+ поражение возвратного гортанного нерва Показания к операции: --Хорошо отграниченные опухоли I-III стадии, отсутствие отдаленных метастазов--I и II стадия когда процесс не вышел за пределы доли и регионарные л/у могут быть удалены --мелкоклеточный низкодифференцированный рак I и IIст . сегментэктомия, лобэктомия, торакотомия, пульмонэктомия. Противопоказания:--Тяжелое общее состояние--Грубые нарушения ф-ии легких и ССС--Невозможность радикального удаления--Наличие отдаленных метастазов и канцероматоза плевры--Возраст страше 75 лет(отностительное)--Полиорганная недостаточностьЕсли неоперабельный больной – лучевая терапия. Схема: операция-лучевая терапия-химиотерапия. 2. Аппендицит у детей, беременных, полилыхТечение ост.апп.первых лет жизни,-тяжелое,диагностик сложнее, что обусловлено анатомо физиолог. особен.-общие симптомы, высокая температура, многократная рвота, нарушение функции кишечника, изменение поведения ребенка- вялым, капризным, мало контактным, нарушается сон, лежит на правом боку с приведенными к животу ногами. Язык бывает сухим и обложенным, высокий лейкоцитоз (до 20000—30000) живот необходимо обследовать не спеша, мягкими движениями, теплой рукой, вначале едва касаясь брюшной стенки, затем постепенно увеличивая давление. Пальпацию с левой подвздошной области, переходя к правой по ходу толстой кишки, осмотр в состоянии естественного или медикаментозного сна-выявляют пассивное мышечное напряжение и локальную болезненность, симптом Щеткина— Блюмберга , симптом “отталкивания. Острый аппендицит пожилого и старческоговозраста. старше 60 лет клинич мало выражены, чаще встречаются первично-гангренозные формы на фоне облитерации или тромбоза a.appendicularis,жалуются на незначительную боль в гипогастрии. Температура тела остается нормальной,частота пульса не нарастает (в 90 уд.). Напряжение мышц живота в правой подвздошной области выражено слабо, а боль при глубокой пальпации незначительна,отмечается резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Клинич. стертой, больные обращаются, когда в брюшной полости отчетливо определяется инфильтрат. Инфильтрат может не рассасываться иногда в течение 2—3 мес., что дает основание заподозрить опухоль слепой кишки- ирригоскопии или колоноскопии. Острый аппендицит у беременных. В первые 3 месяца беременности не имеет существенных клинич. особ.. начиная с 5-го месяца бер- смещением слепой кишки увеличенной маткой кверху, а также изменением реактивности организма. боли локализуются значительно выше, а напряжение мышц и другие симптомы выражены слабо, внезапно появившихся и постоянных болей без иррадиации в нижних отделах правой половины живота. Тошнота и рвота нередко сопровождают беременность и не могут рассматриваться как достоверный симптом острого аппендицита. Мягкая брюшная стенка или невыраженное ее напряжение не исключают наличие острого аппендицита вплоть до деструктивных форм с явлениями местного перитонита. Для выявления локализации болезненности целесообразна пальпация больной в положении на левом боку. При подозрении на острый аппендицит у беременных показана госпитализация и хирургическое лечение. Билет28 1.Грыжи живота выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы. Обязательные компоненты грыжи: 1)грыжевые ворота; 2)Грыжевой мешок из париетальной брюшины; 3)Грыжевое содержимое мешка(устье, шейка, тело, дно)-органы брюшной полости(сальник,тонкая или сигма, скользящая грыжа-мочевой пузырь). Предрасполагающие факторы: наследственность, возраст, пол (у жен-чаще бедренные; у муж- паховые) резкая потеря массы тела; травмы; послеоперационные рубцы; -Производящие: тяжелый физ труд; тяжелые роды; затруднение мочеиспускания, запоры, длительный кашель.ПатогВначале формируются грыжевые ворота и грыжевой мешок, позже в результате физ усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок. При приобретенных грыжах грыжевой мешок и внутренние органы выходят через внутреннее отверстие канала, затем через наружнее (бедренные, паховые.--Врожденные. –Приобретенные; --Первичные.—Рецидивные- на месте, где уже проводилась операция грыжесечения (несостоятельность швов, травмы, расплавление тканей)-Послеоперационные- всл.ослабления брюшной стенки после операт. вмешательства (после кесаревосечения, травмы, послеоперационные рубцы--Паховые грыжи--Пахово-машоночные --Бедренная грыжа --Пупочная грыжа --Грыжи белой линии живота --Послеоперационные грыжи --Грыжи полулунной (спигелиевой) линии (по краю прямых мышц живота) Лечение и принцип операции:--Консервативное: пупочные грыжи у детей, применение повязок с пелотом, у взрослых ношение бандажа при вправимых грыжах (не долго).--Хирургическое. При неосложненных грыжах рассекают ткани над грыжей, выделяют края грыжевых ворот→отсепаровывают из окр тканей грыжевой мешок и вскрывают его→ Содержимое осматривают, вправляют в брюшную полость→ перевязывают шейку грыжевого мешка→ мешок отсекают и укрепляют брюшную стенку в области грыжевых ворот путеп пластики местными тканями(по Сапежко, Басини) или сеткой (по Лихтенштейну) (нельзя сшивать ткани под натяжением). Также возможна и видеолапороскипическая операция использованием сетки.Подготовка к операции:Хирур. лечение должно планироваться не дожидаясь развития осложнений (ущемление, воспаление), не есть и не пить в день операции, побрить область грыжевого выпячивания. Обязательный момент – безупречная анестезия. При паховых, небольших пупочных, грыжах белой линии живота и др. обычно используется местная анестезия, при больших пупочных, послеоперационных грыжах обычно используются эндотрахеальный наркоз. 2. Дивертикулы ободочной кишки - истинными и ложными. Истинный -выпячивание всех слоев стенки кишки, врожденными. - дефект в мышечной оболочке кишки выпячивается только слизистый и подслизистый слои, покрытые снаружи серозной оболочкой, одиночными (дивертикул) и множественными (дивертикулез).Двертикулез, сопровож. осложнениями -дивертикулит, параколические абсцессы, внутренние и наружные свищи, перфорация, кровотечение, формирующиеся в замкнутой полости дивертикула абсцессы. Прорыв абсцесса в кишку-выздоровлению, в брюшную пол- перитонит, в полый орган — внутренний свищ. Чаще между петлями кишки, мочевым пузырем и влагалищем. ВозможноПузырно-кишечные свищи.Кровотечение у 3—5% аррозии артериального сосуда, расположенного у шейки дивертикула. Диагн- анамнеза,рентген, колоноскопического исслед. Лечение. Консерват-диету, растительной клетчаткой, спазмолитики, прокинетики (цизаприд). антибиотики (сочетание цефалоспорина последнего поколения, метронидазола, инфузионную терапию для коррекции водно-электролитных нарушений и дезинтоксикации. Хирург.при перфорации дивертикула, непроходимости кишечника, внутренних свищах, массивном кровотечении, -удаляют пораженный участок кишки (гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободочной кишки). Билет 29 1. Язвенная болезнь -полиэтиологическое заболевание, этиолог-микробной инвазии H.рyl. Хронич.рецидивирующ забол.с потерей участ.слизистой. Фак риски:курение, алкоголь, наследственные, нейропсихич(стресс), алиментарные(нерегуляр, плохо прожевывает,еда на бегу, переедание), лекарства-нпвс.Патог- много еды-растягив.антральныйотдел -ишемия-сниж.регенерации-сниж.фак.защиты-повыш.H.рyl-атрофия- (рефлюкс из 12п.к)-сниж.слизи-язва(свежая-эпителизация-заживление-ремиссия). фундальная,антральная,постбульюарная,луковицы,двойная локализ; pH-пов, пониж,нейтр; 0,5-небольшая,1см-средняя, до3-крупная,бол3-гиганская.если распол в кардиальном отд-боль сразу после еды, в пилор-поздние и голодные боли; Желудок-старые болеют, нет связано с генетикой, нет связи с гр.крови,много обклад.кл, не интенсив.боли,после еды, в эпигастрии слева, легче от антацидов и рвоты, вялая моторика, малигнезирует; 12п.к- молодые, связано с генетикой, у 1гр.крови чаще, интенсив.боли. голодные, в эпигастрии справа, легче от еды, пересталь.активная, не малигнезирует. Часто наблюдается иррадиация болей. При язвах кардиального и субкардиального отделов желудка они могут иррадиировать в область сердца, левую лопатку, грудной отдел позвоночника. Характер и интенсивность болей различны: тупые, ноющие, "режущие", жгучие, схваткообразные .Ощущение давления, тяжести, распирания в эпигастральной области. Рвота (кислым), изжога, отрыжка.( кислая отрыжка. Отрыжка горечью -дуоденогастральном рефлюксе. Отрыжка тухлым запахом - задержка пищи в желудке, распад белковых компонентов пищи).Болезненность при пальпации, выраженное мышечное напряжение. Диагностика:анамнез,осмотр,ренгтен с контрастом,анализ крови – хеликобактер,определение концентрации гастрина в сыворотке крови,pH метрия,ЭФГДС,гастробиопсия Диф. Диаг.. С эрозиями, холециститом, панкреатитом, апендицитом .Клас.-Неосложненная, осложненная;-легкая(обострение не чаще 1 раза в год), средняя(2-3 раза), тяжелая формы(частые обострения).Стадии:1ст – начального заживления – наползание эпителия и начало роста столбчатого эпителия. 2ст- пролиферативного заживления – регенерирующий эпителий.3ст – полисадного рубца – тяжи, много капилляров, слизистыж желез.4ст- булыжного рубца – дно язвы покрыто новообразованной слизистой оболочной и большим количеством желез. Лечение:Консервативное лечение: 1) подавить воздействие агрессивного желудочного сока на слизистую оболочку и добиться уничтожения инфекции Н. pylori; 2) нормализовать моторно-эвакуаторную функцию желудка и 12пк прокинетиками (мотилиум, координакс)и спазмолитиками; 3) снизить уровень психомоторного возбуждения (покой, легкие транквилизаторы). Рекомендуется 5-разовое питание пищей, приготовленной на пару, исключение из рациона острых блюд, маринадов и копченостей, кофе, алкоголя; прекратить курение, прием НПВС (аспирин, бутадион, индометацин,) Антисекреторные препараты – омепразол, рамитидин, фамотидинАнтибиотики – кларитромицин, амоксициллин, денолПоказания к хир. лечению. - перфорацию язвы, профузное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение, пилородуоденальный стеноз и грубые рубцовые деформации желудка, сопровождающиеся нарушениями его эвакуаторной функции. Относительным показанием:1) часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам консервативной терапии; 2) длительно не заживающие вопреки консервативному лечению (резистентные) язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение); 3) повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение; 4) каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при адекватном консервативном лечении в течение 4—6 мес; 5) рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной язвы; 6) множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока; 7) социальные показания . виды оперативных а) стволовую ваготомию с пилоропластикой (по Гейнеке— Микуличу, Финнею, Жабуле), с дуоденопластикой; б) ваготомию с антрумэктомией и анастомозом по Бильрот-I, Бильрот-II или по Ру; в) селективную проксимальную ваготомию; г) резекцию желудка; д) гастрэктомию. При резекции желудка удаляют обычно дистальную часть его (дистальная резекция). А — субтотальная резекция желудка; Б — резекция 1/3 желудка. В – антрумэктомия. Резекции желудка по Бильрот 1 – это циркулярное иссечение антрального и пилорического отделов желудка, наложение анастомоза между культей желудка и 12пк по типу «конец в конец».Техника операции по Бильрот II - обширная резекция желудка с наложением гастроеюнального анастомоза «бок в бок».по Ру - ушивание проксимального конца 12пк, рассечение тощей кишки с формированием анастомоза между культей желудка и дистальным концом тощей кишки. Проксимальный конец тощей кишки (с 12пкой) при этом соединяется (конец-в-бок) со стенкой тощей кишки ниже места гастроеюнального анастомоза- обеспечивает профилактику дуоденогастрального рефлюкса. по Гофмейстеру-Финстереру —Культя 12пк при этом способе ушивается наглухо, анастомоз между культей желудка и тощей кишкой в изоперистальтическом направлении по типу "конец-в-бок". Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в ее брыжейке. Пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу – рассечение в продольном направлении, а сшивание в поперечном. (чтобы не было стеноза) Пилоропластика по Финнею – швы между передней стенкой желудка и 12пк, дугообразный разрез через привратник. Пилоропластика по Жабуле – разрезы на передних стенках желудка и 12пк для формирования соустья. Стволовая ваготомия - в пересечении стволов блуждающих нервов и пересечением мелких ветвей по всей окружности пищевода на протяжении не менее 6 см выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей . Селективная проксимальная ваготомия - в пересечении мелких ветвей желудочного нерва Латарже, иннервирующих тело и свод желудка, где расположены кислотопродуцирующие обкладочные клетки. |