Билет 1 Острый аппендицит
 Скачать 278.59 Kb.
|
|
2. Странгуляционная непроходимость: заворот; узлооб-е, ущем-ие (с участием брыжейки) возник. при сдавлении брыж.кишки(сосудов и нервов),- приводит к наруш.питания. Пат.сдавление брыж.вызывает наруш.кровоснабжения в ущем-ой петле- к некрозу. Сосуды стенки киш. сдавливаются, в капиллярах обр.тромбы. Увел-ся проницаемость стенки для микробов. В просвет -отечной жидкости. Быстро наступает некроз стенки киш.и анаэробно-аэробный перитонит. Сдавление веноз.сосудов – веноз.застой – отек стенки кишки – некроз слиз.– некроз всей стеноки. Цвет киш.– темно-багровый, циан-ый, черно-бурый. Клин. Схваткообр.боли в жив.(боль постоянная с периодами усиления во время волны перистальтики), многократная рвота, вздутие и ассиметрия живота, усиленная видимая перис-ка, неотхождение кала и газов,метеоризм,общее состояние-тяжелое, нарушения водно-солевого, белков. и углев.обменов, микроциркуляторные и гемодинамические рас-ва, инток, снижение диуреза. Нередко обнаруживают положительный с-м Валя — баллонообразно растянутую и фиксированную в животе петлю тощей кишки, над которой опред.высокий тимпанит и шум плеска.Диаг - перкус, ауск, ректальное, вагин ис-ие; лаб ОАК,БХ (АСТ,АЛТ)ОАМ, сахар крови, коагулограмма, КЩС; инструментальные - рентген (чаши Клойбера),УЗИ.Леч резек.тонкой киш.(приводящей петли 30-50см,отводящей 10-20см)с налож.анастомоза (конец в конец, бок в бок); резекция толстой кишки в пределах жизнеспособных тканей с наложением колостомы; гемиколэктомия, операция Гартмана, при завороте – деторзии, при узлообразовании - развязывание. Билет 21 1.Язвенная болезнь –полиэтиолог.заб, этиолог-микробной инвазии H.рyl. Хронич.рецидив. забол.с потерей участ.слизистой. Фак риски:курение, алког, наследст, нейропсихич(стресс), алиментарные(нерегуляр, плохо прожевывает,еда на бегу, переедание), лекарства-нпвс.Патог- много еды-растягив.антральн.отдел -ишемия-сниж.регенерации-сниж.фак.защиты-повыш.H.рyl-атрофия- (рефлюкс из 12п.к)-сниж.слизи-язва(свежая-эпителизация-заживление ремиссия).фундальная,антральная,постбульюарная,луковицы,двойная локализ; pH-пов, пониж,нейтр; 0,5-небольшая,1см-средняя, до3-крупная,бол3-гиганская.если распол в кардиальном отд-боль сразу после еды, в пилор-поздние и голодные боли; Жел.-старые болеют, не связано с генетикой, нет связи с гр.крови,много обклад.кл, не интенсив.боли,после еды, в эпигастрии слева, легче от антацидов и рвоты, вялая моторика, малигнезирует; 12п.к- молодые, связано с генетикой, у 1гр.крови чаще, интенсив.боли. голодные, в эпигастрии справа, легче от еды, пересталь.активная, не малигнезирует.Часто наблюдается иррадиация болей. При язвах кардиального и субкардиального отделов желудка они могут иррадиировать в область сердца, левую лопатку, грудной отдел позвоночника. Харак и интенсив.болей различны: тупые, ноющие, "режущие", жгучие, схваткообразные .Ощущение давления, тяжести, распирания в эпигастральной области. Рвота (кислым), изжога, отрыжка.( кислая отрыжка. Отрыжка горечью -дуоденогастральном рефлюксе. Отрыж.тухлым запахом - задержка пищи в желудке, распад белковых компонентов пищи).Болезненность при пальпации, выраженное мышечное напряжение. Диагностика:анамнез,осмотр,ренгтен с контрастом,анализ крови – хеликобактер,определение концентрации гастрина в сыворотке крови,pH метрия,ЭФГДС,гастробиопсия Диф. Диаг.. С эрозиями, холециститом, панкреатитом, апендицитом .Клас.-Неосложненная, осложненная;-легкая(обострение не чаще 1 раза в год), средняя(2-3 раза), тяжелая формы(частые обострения).Стадии:1ст – начального заживления – наползание эпителия и начало роста столбчатого эпителия. 2ст- пролиферативного заживления – регенерирующий эпителий.3ст – полисадного рубца – тяжи, много капилляров, слизистыж желез.4ст- булыжного рубца – дно язвы покрыто новообразованной слизистой оболочной и большим количеством желез. Лечение:Консервативное лечение: 1) подавить воздействие агрессивного желудочного сока на слизистую оболочку и добиться уничтожения инфекции Н. pylori; 2) нормализовать моторно-эвакуаторную функцию желудка и 12пк прокинетиками (мотилиум, координакс)и спазмолитиками; 3) снизить уровень психомоторного возбуждения (покой, легкие транквилизаторы). Рекомендуется 5-разовое питание пищей, приготовленной на пару, исключение из рациона острых блюд, маринадов и копченостей, кофе, алкоголя; прекратить курение, прием НПВС (аспирин, бутадион, индометацин,) Антисекреторные препараты – омепразол, рамитидин, фамотидинАнтибиотики – кларитромицин, амоксициллин, денолПоказания к хир. лечению. - перфорацию язвы, профузное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение, пилородуоденальный стеноз и грубые рубцовые деформации желудка, сопровождающиеся нарушениями его эвакуаторной функции. Относительным показанием:1) часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам консервативной терапии; 2) длительно не заживающие вопреки консервативному лечению (резистентные) язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение); 3) повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение; 4) каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при адекватном консервативном лечении в течение 4—6 мес; 5) рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной язвы; 6) множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока; 7) социальные показания . виды оперативных а) стволовую ваготомию с пилоропластикой (по Гейнеке— Микуличу, Финнею, Жабуле), с дуоденопластикой; б) ваготомию с антрумэктомией и анастомозом по Бильрот-I, Бильрот-II или по Ру; в) селективную проксимальную ваготомию; г) резекцию желудка; д) гастрэктомию. При резекции желудка удаляют обычно дистальную часть его (дистальная резекция). А — субтотальная резекция желудка; Б — резекция 1/3 желудка. В – антрумэктомия. Резекции желудка по Бильрот 1 – это циркулярное иссечение антрального и пилорического отделов желудка, наложение анастомоза между культей желудка и 12пк по типу «конец в конец».Техника операции по Бильрот II - обширная резекция желудка с наложением гастроеюнального анастомоза «бок в бок».по Ру - ушивание проксимального конца 12пк, рассечение тощей кишки с формированием анастомоза между культей желудка и дистальным концом тощей кишки. Проксимальный конец тощей кишки (с 12пкой) при этом соединяется (конец-в-бок) со стенкой тощей кишки ниже места гастроеюнального анастомоза- обеспечивает профилактику дуоденогастрального рефлюкса. по Гофмейстеру-Финстереру —Культя 12пк при этом способе ушивается наглухо, анастомоз между культей желудка и тощей кишкой в изоперистальтическом направлении по типу "конец-в-бок". Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в ее брыжейке. Пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу – рассечение в продольном направлении, а сшивание в поперечном. (чтобы не было стеноза) Пилоропластика по Финнею – швы между передней стенкой желудка и 12пк, дугообразный разрез через привратник. Пилоропластика по Жабуле – разрезы на передних стенках желудка и 12пк для формирования соустья. Стволовая ваготомия - в пересечении стволов блуждающих нервов и пересечением мелких ветвей по всей окружности пищевода на протяжении не менее 6 см выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей . Селективная проксимальная ваготомия - в пересечении мелких ветвей желудочного нерва Латарже, иннервирующих тело и свод желудка, где расположены кислотопродуцирующие обкладочные клетки. 2. Странгуляционная непроходимость: заворот; узлооб-е, ущем-ие (с участием брыжейки) возник. при сдавлении брыж.кишки(сосудов и нервов),- приводит к наруш.питания. Пат.сдавление брыж.вызывает наруш.кровоснабжения в ущем-ой петле- к некрозу. Сосуды стенки киш. сдавливаются, в капиллярах обр.тромбы. Увел-ся проницаемость стенки для микробов. В просвет -отечной жидкости. Быстро наступает некроз стенки киш.и анаэробно-аэробный перитонит. Сдавление веноз.сосудов – веноз.застой – отек стенки кишки – некроз слиз.– некроз всей стеноки. Цвет киш.– темно-багровый, циан-ый, черно-бурый. Клин. Схваткообр.боли в жив.(боль постоянная с периодами усиления во время волны перистальтики), многократная рвота, вздутие и ассиметрия живота, усиленная видимая перис-ка, неотхождение кала и газов,метеоризм,общее состояние-тяжелое, нарушения водно-солевого, белков. и углев.обменов, микроциркуляторные и гемодинамические рас-ва, инток, снижение диуреза. Нередко обнаруживают положительный с-м Валя — баллонообразно растянутую и фиксированную в животе петлю тощей кишки, над которой опред.высокий тимпанит и шум плеска.Диаг - перкус, ауск, ректальное, вагин ис-ие; лаб ОАК,БХ (АСТ,АЛТ)ОАМ, сахар крови, коагулограмма, КЩС; инструментальные - рентген (чаши Клойбера),УЗИ.Леч резек.тонкой киш.(приводящей петли 30-50см,отводящей 10-20см)с налож.анастомоза (конец в конец, бок в бок); резекция толстой кишки в пределах жизнеспособных тканей с наложением колостомы; гемиколэктомия, операция Гартмана, при завороте – деторзии, при узлообразовании - развязывание. Билет 22. 1.Пупочные грыжи Клин:У дет-боль,выпяч. в обл пупка,исчезающее при надавлив,расш пупоч. кольца.У взрослых-постепенно увелич.в размерах выпячивание в обл пупка,боли в животе при физ нагрузке и кашле.Методы диаг.--обследование у хирурга;-рентген желудка 12 кишки;--гастроскопия (ЭГДС,);диф диагн- метаст.рака желуд.в пупок. Операц:Сапежко-продольное направ:отдельными швами с одной стор.захват.край апоневроза белой линии живота,с другой-заднемидеальную часть влагалища прямой мышцы живота,созд дубликатуру из мыш-апоневрот.лоскутов.Лоскут кот.поверхностно-подшивают к нижнему в виде дубликатуры. Мейо- 2 попереч разрезами иссекают кожу с пупком.после выделения и иссечения грыж мешка грыжевые ворота расширяют в попереч.направлении 2 разрезами через белую линию живота и переднюю стенку влагалища прямых мышц живота до их внутр.краев.Ниж.лоскут апоневроза П образными швами подшивают под верхний,кот. в виде дубликатуры подшивают к ниж. лоскуту.СпособЛексера- у дет.при небольших пупочных грыжах. Ушивают пупоч.апоневрот.кольцо шёлковым кисетным швом, поверх – наклад.отдельные узловые швы, полулунный разрез кожи. выделяют шейку грыж. мешка, вскрывают её и грыжевое содерж.вправляют в брюш. полость Шейку мешка прошивают шёлковой нитью, перевязыв.и мешок отсекают. Культю мешка погружают за пупоч.кольцо, а дно его отсекают от пупка. закрытию грыж.ворот-шёлковый кисетный шов,кот. затем затягивают .Поверх кисетного шва наклад.ещё 3—4 узловых шёлковых шва на переднюю стенку влагалища прямых мышц живота. Особенности у дет – не оперируют до 5 лет.(массаж,леч -гимнастика,лейкопластырная повязка черепицеобразную.) после-хирург.леч. применение повязок с пелотом. Пок-я к опер ранее-ущемление,быстрое увелич в размерах. 2. Острый холецистит- ост вос.жёлчн. пузыря (Чаще жен после 45 лет) Клас-Ост.катаральный хол-ит.восп. ограничено слиз и подслиз.обол. – Флегмоноз.хол-ит- гнойн.воспал.с инфильтрацией всех слоёв жёл. пузыря. – Гангреноз.хол-ит- частичный или тотальный некроз стенки жёл.пузыря(в перфорацией,без перфорации).При перфорации стенки пуз.жёлчь истекает в брюш.полость (гангренозно – перфорат.хол-т). Эмпиема жёлч. пузыря — гнойн.восп.жёлчн.пуз. В 95%- при обструкции пуз. протока камнем • Из стенки жёлч. пузыря - высевают кишечную микрофлору • Бескамен.хол-ит связан с большими оператив.вмешат, множеств.травмами, обширн. ожогами.Патог- Обтурация камнем - застою жёлчи и раздражению стенки жёл. пузыря • ↑давления в жёл. –сдавлив.сосудов стенки пузыря и её некрозу • Бактерии переваривают жёлчные соли с образ.токсичных жёлч.кислот, повреждающ.слизистую оболочку •застоя жёлчи на фоне пареза жёлч.пузыря, ↑ её вязкости и литогенности.Клин-Боль (печёноч.колика)- в эпигастральной или правой подрёберной области, ирр-ет в спину ниже угла правой лопатки, правое плечо, ночью или рано утром, предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя, эмоциональные переживания. Сопровож.повышенной потливостью, вынуж.позой — на боку с поджатыми к животу ногами. Лихор, тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи. Поверхн.дыхание, живот слабо участвует в акте дыхания • С-м Мерфи — непроизвольная задержка дых. на вдохе при давлении на область прав.подреберья. Боль при вдохе во время пальпации правого подреберья (с-м Кера) • Болез-сть при поколачивании по краю правой рёберной дуги (с-м Ортнера) • Френикус – с-м — бол-ть при надавливании пальцем между ножками правой грудино - ключично - сосцевидной мышцы. С-м Щёт.–Блюмб. становится полож.при вовлечении в воспалител.процесс брюшины (перитонит) • Желтуха (в 15%) — вызвана обструк.общего жёлч.протока камнями. При перкуссии— тимпанит (рефлекторный парез кишечника).Лабор. ОАК — лейкоцитоз, умеренный сдвиг влево • У 10–15% больных (с сопутствующим холедохолитиазом, при бескаменном холецистите) в сыворотке ↑концентрации ЩФ и билирубина, в моче появляется билирубин, при полной обтурации камнем — исчезает уробилин. У больных с лихорадкой возможен положительный результат посева крови. Инструм.исслед.-Обзорную рентген. брюной полости. При УЗИ жёлч.пузыря выявляют камни, утолщение стенки жёлчного пузыря, скопление жидкости около него, при бескаменном холецистите — газ в стенке пузыря и отслойку слизистой оболочки • При радиоизотопном сканировании визуализация общего жёлчного протока и кишки без заполнения жёлч.пузыря указывает на обтурацию пузырного протока.Дифф.- Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/или 12пк • ИМ • Панкреатит • Грыжа пищев.отверстия диафрагмы • Правосторонняя нижнедолевая пневмония • Острый аппен. • Гепатит • Инфекционные заболевания.Леч-Стол №5 (огранич.холест. и жирные к-ты)Консерв. леч.: (Холод, голод,покой) Постельный режим. Спазмолитики. Обезболивающие. В/в жидкостей. АБ терапия. При стабильном состоянии больного с болями и небольшой t — ампициллин (4–6 г/сут). При тяжёлой септицемии — комбинация гентамицина (3–5 мг/кг/сут) с клинадмицином (1,8–2,7 г/сут.) Опер.- При наличии симптомов местного или распространенного перитонита. Метод выбора — ранняя (в течение первых 72 ч) лапароскопическая холецистэктомия. Экстренной холецистэктомии - с острым холециститом, осложнённым перитонитом, гангренозным холециститлм, перфорацией стенки жёлч.пузыря • Чрезкожная холецистостомия в сочетании с АБ терапией — метод выбора при лечении тяжёлых больных, пожилых больных с осложнениями острого холецистита • Больным с бескаменным холециститом показана экстренная холецистэктомия, в случае критического состояния-чрезкожную холецитостомию под контролем УЗИ. Билет 23 1. Геморрой.Геморрой- узловатые расширения в геморроидальных сплетениях под кожей области заднего прохода и под слизистой шейки ампулы прямой кишки. Факторы:Повышение внутрибрюшного давления в результате затруднения дефекации, мочеиспускания, Длительные периоды стояния;Сдавление вен малого таза при ректальном раке, беременност;Портальная гипертензия;Диарея (при язвенном колите), врожденная слабость венозных стенок, сидячий или стоячий образ жизниПрофилактика геморроя:избегать частых резких увеличений внутрибрюшного давления:подъемы тяжестей, одномоментное опорожнение кишечника во время дефекации, тщательный туалет перианальной области после дефекации,не находится долго в одном положении (сидя или стоя)Клас:Врожденный, Приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический), Наружный(подкожный);Внутренний (подслизистый);Межуточный (под переходной складкой)-Острый;Хронический. Осложнения:Кровотечение;Выпадение геморроидальных узлов;Тромбоз геморроидальных узлов;Инфекционные осложнения, Степени тяжести внутреннего геморроя:1ст - узлы никогда не опускаются ниже наружного сфинктера;2ст - узлы ниже сфинктера, но могут быть вправлены обратно;3ст-узлы постоянно находятся наружи, симптомы:Перианальный зуд;Кровотечения из прямой кишки (особенно в малых количествах - на туалетной бумаге или несколькими каплями в унитазе);Боль и наличие пальпируемого образования в области ануса.Наружный геморрой.Клин.гем. узлы покрыты кожей. Связан с застоем в области v. Analis. при воспалении внутрен.гем.узлов, они гиперемируются: это застойный наружный геморрой - увеличенные узлы фиолетового цвета, осложнением наружного гем-тромбоз, узел- увеличенным, болезненным, покрытым напряженной, истонченной кожей. Болезненные ощущения - несколько дней-узел сморщивается под влиянием воспаления и подвергается соединительно-тканному перерождению-образуются плотные, безболезненные узелки около заднего прохода - анальные выпячивания. Внутренний геморрой- располагаются под слизистой шейки ампулы и покрыты слизистой прямой кишки. Пальцем не прощупывается (если не является фиброзным)- путем эндоскопического исследования- овальные или полипоидные узлы, локализующиеся главным образом на 1, 5, 9 часах.Осложнения-1.Кровотечение- при истончении слизистой и гиперемии узла,Кровь свежая, жидкая. 2.Воспаление- красные, увеличенные, болезненные, кровоточащие с поверхностных эрозий, пальцевое обследование болезненным.3.Тромбоз возникает внезапно, узел-увеличенным, фиолетовым, очень болезненным при дотрагивании, при дефекации, при ходьбе.4.Выпадение гем.узлов.Межуточные гем.узлы- Образуются путем варикозного изменения наружного и внутреннего венозного сплетения в совокупности, располагается по всей длине заднепроходного канала Диаг:Наружный осмотр;Пальцевое исследование;Осмотр в зеркалах;Ректороманоскопия Лечение.Консер-ликвидацию воспалительных изменений и регуляцию стула.Щадящая диета.Сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия.Новокаиновые параректальные блокады по А.В. Вишневскому с наложением масляно-бальзамических повязок- компрессов.Свечи и мазь с гепарином и протелитическими ферментами.Микроклизмы с облепиховым маслом,Физиотерапия - УВЧ, ультрафиолеотовое облучение кварцевой лампой.Операт. при осложнениях: тромбозах, кровотечении, выпадении внутренних геморроидальных узлов.1Склерозирующие инъекции2.Лигирование.3 операция Миллигана-Моргана: удаление снаружи внутрь трех основных коллекторов кавернозной ткани и перевязкой сосудистых ножек. модификаци:1.раны стенок анального канала ушивают частично с оставлением узких полосок, обеспечивающих их дренирование2.ушивание послеоперационных ран наглухо |