Хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена. Сиваконь С.В.. Оглавлениедля перехода к необходимому пункту оглавления, кликните по нему мышью,удерживая клавишу ctrl
 Скачать 5.5 Mb.
|
При выделении тяжа апоневроза на пальцах обращают особое внимание на то, что пучки апоневроза интимно связаны с фиброзным каналом сухожилий сгибателей на уровне основной фаланги, а на боковых поверхностях пальца вплетаются в капсулу проксимального межфалангового сустава. При этом пучки апоневроза охватывают пальцевые сосуды и нервы, выделение которых выполняют особенно осторожно. В процессе выделения тяжа апоневроза контрактура пальцев постепенно ликвидируется. Если после иссечения апоневроза сохраня ется остаточная контрактура пальца, ооусловленная артрогенным компонентом, не следует выполнять редрессацию, а тем более капсу- лотомию или пересечение боковых связок сустава, поскольку, по данным Weinzweig N. et al. (1996) и В. Crowley et al. (1999), повреждение капсулы суставов в процессе апоневрэктомии приводит к формированию рубцовой артрогенной сгибательно- разгибательной контрактуры пальцев. После иссечения тяжа апоневроза и устранения контрактуры пальцев снимают жгут и производят гемостаз. На заключительном этапе операции раны ушивают или выполняют пластические пособия в случае формирования дефектов кожных, покровов. 2.3. Хирургический доступ к ладонному апоневрозу До настоящего времени нет единого взгляда в выборе оперативного доступа к ладонному апоневрозу при контрактуре Дюпюитрена. Предложено большое количество различных видов разрезов на ладони и пальцах для доступа к ладонному апоневрозу. Все их можно условно разделить на 3 типа: продольные, поперечные и перемежающиеся. Продольные разрезы дают хороший обзор, позволяют без труда выделять тяжи апоневроза и контролировать анатомически важные образования - сосуды, нервы и сухожилия (рис. 11). Такие типы разрезов рекомендовали Iselin, Л. Н. Брянцева, А. М. Волкова и др. [8, 13, 66]. Однако они обладают существенным недостатком - пересекают силовые линии кожи, что, как известно, в послеоперационном периоде сопровождается грубым рубцеванием. Особенно пагубное влияние оказывает пересечение в поперечном направлении 22 сгибательных складок на ладони и пальцах [200]. A. В. Чернышов и соавт. (1989), А. Г. Мельников и соавт. (1990), B. М. Евдокимов (2002) наблюдали большое количество рубцовых контрактур после применения продольных типов доступа. Поперечные разрезы лишены описанного недостатка. Такие доступы предлагали А. И. Ашкенази, G. Dupuytren, Mc Indoy и другие авторы [4, 73, 93, 100, 101] (рис. 12). Но при их применении всегда, даже при небольших степенях контрактуры, образуются дефекты кожных покровов различной площади вследствие рубцового перерождения кожи и потери ею эластичности (Блохин В. Н., 1970). Рис. 11. Продольные типы доступов к ладонному апоневрозу 1 - по Волковой; 2 - по Iselin; 3-4 - по Брянцевой Рис. 12. Поперечные доступы: а - по Ашкенази; б - по Mc Indoy Наиболее оптимальны, по мнению многих авторов, перемежающиеся разрезы - по типу зигзага (Brunner, 1967) или волнообразные, особенно при доступе в пределах пальца [53, 65, 66, 106, 146] (рис. 13). 23 Рис. 13. Перемежающиеся типы доступов: а - no Bruner; б - волнообразный Такие разрезы позволяют выполнять пластику местными тканями за счет «эффективного удлинения» кожи. Однако при волнообразных разрезах на кисти J. Zoltan (1977) описал грубое рубцевание вследствие особенностей заживления кожи и рекомендовал только углооб-разные разрезы. При выкраивании треугольных лоскутов, особенно небольших по площади, возможен их ишсмический некроз [13, 103, 157]. Таким образом, продолжается поиск рационального типа доступа, обеспечивающего хороший обзор, образующего при заживлении тонкие рубцы и позволяющего выполнять в случае необходимости пластику местными тканями. 2.3.1. Данные собственных исследований влияния характера доступа на результаты лечения При хирургическом лечении контрактуры Дюпюитрена в нашей клинике никогда не применяли продольные типы доступов к ладонному апоневрозу, однако мы наблюдали отдаленные результаты лечения у 8 больных, оперированньгх при Ш-IV степени контрактуры продольными доступами в других клиниках страны. У всех пациентов отмечены рубцовые сгибательные контрактуры пальцев на уровне сги-бательных складок той или иной степени выраженности (от 35 до 90°). Иллюстрацией может быть следующее клиническое наблюдение. Больной С, 75 лет. За 12 лет до момента наблюдения был прооперирован в одной из клиник страны по поводу контрактуры Дюпюитрена 4-го пальца правой кисти IV степени. При операции использовался продольный доступ к ладонному апоневрозу по Брянцевой. Ближайший послеоперационный период протекал относительно гладко. Однако через 2-3 месяца начала формироваться и постепенно прогрессировать рубцовая дерматогенная контрактура. При осмотре на ладонной поверхности кисти, в области пястно-фалангового сустава 4-го пальца, наблюдался гипертрофический послеоперационный рубец с гиперкератозом и трещинами рогового слоя эпидермиса, 3, 4, 5-й пальцы в состоянии сгибателъной контрактуры в пястно-фаланговом суставе под углом 90°. Сгибание пальцев в полном объеме, чувствительность не нарушена. Отдаленный результат оценен как «неудовлетворительный» (рис. 14). От предложенной операции по устранению контрактуры больной отказался. При оперативном лечении группы больных из 196 человек применяли модифицированный доступ по Ашкенази (рис. 15, 1), предусматривающий поперечные разрезы по сгибательным 24 складкам на ладони и пальцах. Однако при иссечении ладонного апоневроза из поперечных разрезов возникали определенные технические трудности, обусловленные ограничением обзора, особенно при манипуляциях на пальцах. В поисках решения этой проблемы использовали несколько модификаций хирургических доступов на пальцах (рис. 15, 2,3,4,5): поперечные разрезы по сгибательным складкам, косые разрезы, Г-образные разрезы, дугообразные разрезы, продольные разрезы по «нейтральной линии». Рис. 14. Кисть больного С. Состояние после хирургического лечения контрактуры Дюшоитрена. Рубцово- дерматогенная сгибательная контрактура 3, 4, 5-го пальцев кисти (на вставке - характер доступа) Рис. 15. Модификации разрезов при доступе к ладонному апоневрозу: 1 - доступ Ашкенази по сгибательным складкам; 2 - косые разрезы на пальцах; 3 - Г-образный разрез; 4 - продольный разрез по «нейтральной линии»; 5 дугообразный разрез 25 При оценке доступов в качестве критерия сравнения был принят характер заживления ран. Чем физиологичнее разрез, тем реже при его заживлении образуются грубые рубцы и формируются рубцово-дерматогенные контрактуры. При изучении отдаленных результатов контрольной группы оперированных из 196 больных грубые рубцы и рубцово-дерматогенные контрактуры пальцев той или иной степени выраженности от 5 до 35° были выявлены у 63 (32,1%). Зависимость частоты формирования рубцов и контрактур от характера хирургического доступа на пальцах представлена в табл. 4. Таблица 4 Зависимость частоты формирования грубых рубцов и рубцово-дерматогенных контрактур от характера хирургического доступа на пальцах Характер разрезов Поперечные Косые Г-образные Дугообразные Продольные Всего больных 55 65 37 25 14 Грубые рубцы и контрактуры 13(23,6%) 16(24,6%) 9 (24,3%) 12 (48,0%) 14(100%) Как видно из таблицы, наиболее физиологичными оказались поперечные разрезы по сгибательным складкам суставов, при их применении процент формирования рубцовых контрактур оказался минимальным -- 23,6%. Приближаются к ним по качеству косые и Г-образные (24,6 и 24,3%). Дугообразные разрезы приводят к формированию контрактур почти в половине случаев (48,0%). Продольные разрезы по «нейтральным линиям» неприемлемы, так как в 100% приводят к формированию рубцово-дерматогенных контрактур той или иной степени выраженности. В целом между группами различия статистически достоверны (% = 34,14, р = 0,000). Основываясь на полученных данных, мы разработали новый Z-образный хирургический доступ, объединяющий в себе свойства поперечных и косых разрезов, учитывающий анатомо- физиологичес-кие свойства ладонной поверхности кисти и дающий хороший обзор патологически измененной части ладонного апоневроза (рис. 16). Доступ выполняют следующим образом. Операцию иссечения ладонного апоневроза начинают с поперечных разрезов по сгибательным складкам на ладони и пальцах. Затем производят дополнительные косые разрезы, отступая на 2-3 мм от углов поперечных ран, формируя Z-образный доступ. Треугольные кожные лоскуты, образующиеся при этом, разводят в стороны. Такая раскройка кожи, помимо хорошего обзора, при дефиците покровных тканей позволяет производить пластику местными тканями за счет смещения треугольных кожных лоскутов. 26 Рис. 16. Z-образный хирургический доступ к ладонному апоневрозу Предложенный Z-образный доступ использован у 25 больных. При оценке отдаленных результатов (свыше 1 года) незначительное грубое рубцевание выявлено лишь у 5 пациентов (20%). Таким образом, тип разрезов, используемых для оперативного доступа к ладонному апоневрозу, оказывает значительное влияние на качество отдаленных результатов лечения контрактуры Дюпюитре-на. Использование продольных разрезов приводит к неудовлетворительным результатам лечения за счет формирования рубцово-дерматогенных контрактур пальцев. При использовании поперечных доступов по сгибательным складкам возникают технические трудности из-за ограничения обзора. На наш взгляд, разработанный авторами Z-образный доступ оптимален, так как дает хороший обзор и учитывает анатомо-физиологические особенности кожи ладонной поверхности кисти. 2.4. Устранение дефицита кожных покровов При прогрессировавши контрактуры Дюпюитрена в патологический процесс постепенно вовлекается кожа ладонной поверхности кисти и пальцев. Происходит ее рубцовое перерождение и сморщивание [145, 186, 199]. Следствием этого является формирование дефектов кожного покрова при оперативном лечении. Причем чем вы-раженнее контрактура, тем больше площадь дефектов. Образование дефекта кожного покрова при операции по поводу контрактуры Дюпюитрена - проблема, ставящая хирургов в тупик вот уже более 150 лет. В литературе для устранения дефектов кожных покровов предлагаются 3 основные тактики: метод «открытая кисть», предоперационное вытяжение апоневроза с помощью аппаратов внешней фиксации и пластику дефектов различными лоскутами и местными тканями. Метод «открытая кисть» описан С. R. Mc Cash в 1964 г. как альтернатива неэффективным пластическим способам устранения дефектов кожного покрова при операции по поводу контрактуры Дюпюитрена, предложенным ранее. Он заключается в иссечении ладонного апоневроза (предпочтительно из поперечных разрезов на ладони и пальцах) с оставлением ран открытыми и последующим их заживлением под мазевыми повязками вторичным натяжением в течение 3-6 недель. Метод в связи со своей простотой нашел много сторонников во всем мире и с успехом применяется но сей день [3, 23, 100, 106, 130, 178, 183, 192]. В нашей стране он был модифицирован и популяризирован А. И. Ашкенази (1981) и распространился во многих клиниках под названием «метод открытой ладони и пальцев Ашкенази». Автор отмечает гладкое заживление послеоперационных ран с образованием тонких линейных 27 рубцов. Однако метод наряду с простотой и доступностью хирургам разной квалификации имеет ряд существенных недостатков. Н. Cools et al. (1994) при анализе результатов лечения способом «открытая кисть» наблюдали 21% осложнений и 33,5% рецидива. A. Messina описал в 1986 г. метод длительного скелетного вытяжения для уменьшения дефицита кожных покровов и сгибатель-ной контрактуры пальцев с помощью разработанного им аппарата внешней чрескостной фиксации. Базовые элементы аппарата крепятся к пястным костям, вытяжение осуществляется за спицы, поперечно проведенные через средние фаланги пальцев. Автор добивался уменьшения контрактуры пальцев в 70-80% случаев. Изначально метод был предложен в качестве самостоятельного способа лечения. G. Brandes et al. (1994), A. J. Bailey et al. (1994), исследуя биохимические процессы при длительном скелетном вытяжении апоневроза при контрактуре Дюпюитрена, выявили признаки перестройки тканей и приобретения ими нормальной структуры. Однако последующие исследования G. Brandes et al. (1994) не подтвердили этих данных. Авторы отметили быстрое рецидивировапио заболевания после прекращения вытяжения. В настоящее время метод применяется исключительно в качестве предварительной меры перед радикальной операцией и достаточно распространен в западных клиниках [66, 70, 84, ПО, 162, 166]. Однако время дистракции занимает в среднем 6 месяцев [191], что значительно удлиняет сроки лечения. В нашей стране дистракциопный аппарат для лечения контрактуры Дюпюитрена предложили В. А. Чернавский и соавт. еще в 1977 г. [46]. В клинике Л. М. Волковой дистракциопные аппараты применяются в послеоперационном периоде после повторных операций по поводу рецидива или артрогеипых контрактур [13]. Работами J. J. Rombouts et al. (1989), R. Rudolph et al. (1991), M. Bbelin et al. (1991), R. M. Mc Farlane (1991) и других доказано, что кожная пластика после апоневрэктомш сокращает сроки лечения и значительно уменьшает количество рецидивов болезни. С целью ликвидации дефекта кожных покровов при контрактуре Дюпюитрена авторы применяют различные методы кожной пластики местными тканями и кожными лоскутами. Способы кожной пластики местными тканями основаны либо на перемещении встречных треугольных лоскутов по Лимбергу - Z-пластика [6, 22, 66, 73, 198], либо па прип ципе «эффективного удлинения» кожи за счет дополнительных угловых разрезов- YV-riластика [135, 148, 157, 168, 200] (рис. 17). Рис. 17. Пластика местными тканями при контрактуре Дюпюитрена: 1 - Y-V-пластика; 2 - по Лимбергу 28 R. H. Gelberman et al. (1982), R.R. Olbrisch (1991) отмечали ише-мические некрозы треугольных лоскутов при Z-пластике по Лимбергу вследствие перерождения кожного покрова. Описано формирование грубых рубцов при заживлении волнообразных разрезов [208]. При этом авторы отмечают, что Y-V-пластика лишена этих недостатков. Многие авторы применяют для замещения дефектов кожного покрова после апоневрэктомии свободные полнослойные кожные трансплантаты [7, 25, 33, 78, 108, 119, 116, 166, 174, 179, 195, 197]. Однако свободный кожный трансплантат, будучи лишенными собственного питания, часто подвергается некрозу или микробному лизису. В процессе своего приживления он срастается с подлежащими образованиями (сухожилиями, сосудами и нервами) и подвергается рубцовому сморщиванию, что, по мнению Р. N. Hall et al. (1997), ограничивает применение этого способа на ладонной поверхности кисти, испытывающей постоянную нагрузку при профессиональной деятельности. В литературе имеются сообщения об использовании для пластики кожных дефектов при контрактуре Дюпюитрена лоскутов на тканевой питающей ножке с отдаленных участков тела [14, 33, 72]. Однако применение этого способа требует второго этапа операции - отсечения питающей ножки на 21-й день. Кожа ладонной поверхности кисти имеет уникальное морфологическое строение в силу своих функциональных особенностей. Следовательно, полноценно заместить кожный покров кисти можно только кожным покровом кисти или стопы. К примеру, A. R. Bunyan et al. (2000) считают, что для этой цели идеально подходит лоскут с подошвенной поверхности свода стопы. В. К. Николенко и соавт. (1985), F. Laurenza et al. (1992), L. Ekerot (1995), Т. F. Roush et al. (2000) предлагают для этой цели ротированные лоскуты с тыльно-боковой поверхности кисти и пальцев. Бурное развитие микрохирургии сделало возможным одномоментное замещение полноценно васкуляризованкой кожей дефектов кожных покровов в травматологии и пластической хирургии [5, 19, 28, 39, 75]. J. W. Litler (1956) предложил использовать нейроваску-лярный островковый лоскут на сосудистой ножке для восстановления чувствительности 1-го пальца. Y. Juofan (1978) описал «лучевой» («китайский») лоскут предплечья. Аналогичные лоскуты для замещения покровных дефектов на верхней конечности применяли многие авторы [29,34,35,44,68,87, 107, 111, 156, 177, 184]. Тем не менее данные о применении васкуляризованных лоскутов для замещения дефектов кожного покрова при контрактуре Дюпюитрена в литературе практически отсутствуют. J. N. Goubier et al. (2001) предложили использовать с этой целью островковый лоскут Литлера на питающей сосудистой ножке. S. M. Pilz et al. (1997) используют островковые лоскуты с области тенара, J. R. Benito et al. (2000) - островковый лоскуг с тыльной поверхности IV межпястного промежутка. Таким образом, поиск пластического материала для устранения дефектов кожного покрова при контрактуре Дюпюитрена продолжается, и наиболее перспективным является пластика местными тканями, основанная на принципе «эффективного удлинения» кожи, и пластика васкуляризованными лоскутами, перемещаемыми с донорских зон верхней конечности. 2.4.1. Данные собственных исследований но разработке новых способов пластического устранении дефектов кожи после апоневрэктомии В нашей клинике методом «открытая кисть» прооперировано 196 больных. При изучении 29 результатов лечения этой группы больных мы получили следующие данные (табл. 5). Таблица 5 Результаты лечения контрольной группы больных контрактурой Дюнюитрена методом «открытая кисть» Медиана сроков стационарного лечения 20,5 дня (Q25- 16 дней, Q-/5 = = 28 дней) Медиана продолжительности нетрудоспособности 75 дней (Q25-= 44 дня, Q 75 -90 дней) Средний процент осложнений 27,0% Отдаленные результаты: хорошие удовлетворительные неудовлетворительные 59,6% 7,8% 32,6% Как видно из таблицы, медиана сроков лечения в стационаре составила 20,5 дня, медиана сроков нетрудоспособности - 75 дней, а процент осложнений - 27,0. Неудовлетворительные результаты лечения получены у 32,6% больных. При этом сроки заживления открытых ран у наших больных составили от 3 до 6 недель, причем 70% больных выписаны па амбулаторное долечивание с незажившей раной на ладони. По нашим наблюдениям, многие больные в процессе лечения жаловались на значительное нарушение качества жизни, выражающееся в неприятных ощущениях от созерцания открытых ран и болевых ощущений при перевязках, а также в длительном ограничении возможности полноценного проведения процедур личной гигиены. Поиск путей уменьшения сроков стационарного лечения и последующей реабилитации, решения проблем, связанных с ведением открытых послеоперационных ран, заставил нас искать новые способы пластического замещения кожных дефектов после апоневрэктомии полноценно васкуляризованными тканями. Учитывая уникальное гистологическое строение по сравнению с кожей других участков тела и повышенные функциональные требования, мы должны решить задачу поиска пластического материала, наиболее соответствующего по строению колее ладонной поверхности кисти. Рассматривая возможные донорские зоны, мы пришли к выводу о возможности использования для пластики дефектов на ладони кожи боковой поверхности пальцев и волярной поверхности предплечья, применяя пластику перемещением местных тканей и транспозицию островковых (несвободных) лоскутов на сосудистой питающей ножке в пределах кисти или предплечья. Экспериментально обоснованы и разработаны -три новых способа пластики дефектов колеи после апоневрэктомии в зависимости от их локализации и площади. Z-пластика местными тканями При наличии нескольких небольших дефектов в области ран по сгибательным складкам на ладони и пальцах общей площадью до 6 см 2 показана оригинальная Z-пластика (рис. 18). |