Специальность 31.02.01.
ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО. СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТРЕТЬЕГО ЭТАПА ПЕРВИЧНОЙ АККРЕДИТАЦИИ
Раздел 1
ОКАЗАНИЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ С ОТВЕТАМИ - ЧАСТЬ 1
Ситуационная задача 1
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Пациент П., 50 лет, обратился к фельдшеру ФАП с жалобами на кашель с мокротой желтоватого цвета, одышку при ходьбе, повышение температуры тела.
Из анамнеза известно, что пациент работает почтальоном, работа связана с частыми переохлаждениями. Кашель беспокоит более 10 лет, однако пациент не обращал на него внимания, так как он возникал только по утрам, и мокроты выделялось немного. В дальнейшем количество мокроты увеличилось. Весной и осенью в течение последних пяти лет возникают обострения заболевания, сопровождающиеся повышением температуры тела до субфебрильных цифр и увеличением количества мокроты. На фоне проведения антибиотикотерапии состояние улучшалось. Настоящее ухудшение состояния в течение последних двух дней, когда вновь усилился кашель с отхождением значительного количества мокроты, температура тела повысилась до 38,00 С.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 38,00 С, кожные покровы влажные. Грудная клетка бочкообразной формы. Над легкими при перкуссии легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, сухие жужжащие хрипы над всей поверхностью легких. ЧДД 24 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 105 уд./мин. АД 130/80 мм рт. ст. Печень и селезенка не дыхание увеличены.
Вопросы.
1. Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте.
2. Составьте дифференциальный ряд заболеваний.
3. Определите тактику ведения пациента.
4. Назовите дополнительные методы исследования данного заболевания.
5. Определите принципы лечения.
Эталон решения ситуационной задачи 1
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза и его обоснование.
Предположительный диагноз.
Хронический гнойно-обструктивный бронхит в стадии обострения. Эмфизема легких.
Диагноз поставлен с учетом:
основных жалоб: кашель с отделением значительного количества желтоватой мокроты (бронхитический синдром), одышка при ходьбе (обструктивный синдром), повышение температуры тела до фебрильных цифр (общевоспалительный синдром);
|
|
1
|
2
|
3
|
|
анамнеза: частые переохлаждения, заболевание носит хронический прогрессирующий характер, протекает с ежегодными обострениями, требующими назначения антибиотиков;
объективных данных: наличие сухих жужжащих хрипов над всей поверхностью легких характеризует воспалительный процесс в крупных и средних бронхах; бочкообразная форма грудной клетки и коробочный звук при перкуссии свидетельствуют о развитии эмфиземы легких
|
|
2.
|
Дифференциальный ряд заболеваний: ХОБЛ, пневмония, бронхоэктатическая болезнь, рак легкого, туберкулез легких
|
|
3.
|
Тактика ведения: пациент нуждается в госпитализации в терапевтическое отделение ЦРБ для дифференциальной диагностики и определения тактики лечения
|
|
4.
|
Методы дополнительной диагностики:
1. Лабораторные методы диагностики:
общий анализ крови,
биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, общий холестерин),
общий анализ мокроты, бактериологический анализ мокроты и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам, исследование мокроты на МБТ.
2. Инструментальные методы диагностики:
рентгенография грудной клетки,
пикфлоуметрия в динамике,
спирография,
бронхоскопия,
ЭКГ, ЭХОКГ
|
|
5.
|
Принципы лечения:
режим полупостельный;
диета с достаточным количеством белка и витаминов, количество жидкости около 2 л в сутки (вода, щелочное питье, морсы);
антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры (пенициллины, макролиды, цефалоспорины, фторхинолоны);
бронхолитики (ипратропия бромид в виде ингаляций);
муколитики (ацетилцистеин, амброксол);
физиотерапевтическое лечение
|
|
Ситуационная задача 2
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Пациент Б., 47 лет, обратился к фельдшеру ФАП с жалобами на общую слабость, недомогание, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, повышение температуры тела, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, усиление одышки.
Ухудшение состояния наступило 5 дней назад. Обострения возникают периодически, чаще зимой и связаны с переохлаждением. Кашель по утрам с умеренным количеством слизистой мокроты беспокоит более 20 лет. Пациент курит в течение 30 лет.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы влажные, температура тела 37,80 С. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Дыхание ослабленное везикулярное, с обеих сторон определяются влажные и сухие хрипы. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 100 уд./мин., АД 120/80 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено. ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного, ОФВ1 менее 50 % от должного.
Вопросы.
1. Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте.
2. Определите тактику ведения пациента.
3. Назовите дополнительные методы исследования данного заболевания.
4. Определите принципы лечения.
5. Дайте рекомендации по вторичной профилактике.
Эталон решения ситуационной задачи 2
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза и его обоснование.
Предположительный диагноз. ХОБЛ III стадии, обострение.
Диагноз поставлен с учетом:
основных жалоб: на кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, усиление одышки, лихорадку;
данных анамнеза: ухудшение состояния наступило 5 дней назад, обострения возникают периодически, чаще зимой и связаны с переохлаждением, длительный стаж курения;
объективных данных: температура тела 37,80С. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Дыхание ослабленное везикулярное, с обеих сторон определяются влажные и сухие хрипы, тахипноэ, тахикардия
|
|
2.
|
Тактика ведения пациента: госпитализация в терапевтическое отделение ЦРБ для дифференциальной диагностики и определения тактики лечения
|
|
3.
|
Дополнительные методы исследования:
1. Лабораторные методы диагностики:
общий анализ крови,
биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции),
исследование газового состава крови,
общий анализ мокроты, бактериологический анализ мокроты с определением чувствительности к антибиотикам;
2. Инструментальные методы диагностики:
R-графия органов грудной клетки,
пикфлоуметрия,
спирография,
бронхоскопия,
ЭКГ
|
|
4.
|
Принципы лечения:
полупостельный режим;
рациональное питание, богатое белками;
кислородотерапия;
антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры (пенициллины, макролиды, цефалоспорины, фторхинолоны);
бронхолитики (ипратропия бромид в виде ингаляций);
муколитики (ацетилцистеин, амброксол);
физиотерапевтическое лечение
|
|
1
|
2
|
3
|
5.
|
Рекомендации по вторичной профилактике:
адекватная физическая нагрузка: ходьба в умеренном ритме, плавание, дыхательная гимнастика;
отказ от курения;
вакцинация (для предотвращения инфекционных заболеваний, провоцирующих обострение ХОБЛ) – пневмококковой, гриппозной вакцинами;
постоянный прием назначенных врачом лекарственных препаратов;
правильное пользование ингаляторами;
исключение контакта с химическими веществами, раздражающие легкие (дым, выхлопные газы, загрязненный воздух), с холодным или сухим воздухом;
рациональное, дробное питание;
обучение в « Школе пациентов с ХОБЛ»
|
|
Ситуационная задача 3
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Фельдшер ФАП вызван к пациентке В., 43 лет, которая жалуется на ежедневные приступы удушья, с затрудненным выдохом. После приступа откашливается небольшое количество вязкой слизистой мокроты.
Приступы беспокоят в течение 3-лет, возникают ежегодно в весенне-летний период, имеется аллергическая реакция в виде крапивницы на клубнику, цитрусовые.
Объективно: состояние средней тяжести. Положение вынужденное – сидит, с опорой на руки. Кожные покровы чистые с цианотичным оттенком. Грудная клетка бочкообразная, отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, ЧДД 28 в мин. При перкуссии легких отмечается коробочный звук. На фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушиваются большое количество сухих свистящих хрипов. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 110 уд./мин., АД 130/85 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Пиковая скорость выдоха при пикфлоуметрии составляет 70% от должной.
Вопросы.
1. Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте.
2. Определите тактику ведения пациентки.
3. Назовите дополнительные методы исследования данного заболевания.
4. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.
5. Дайте рекомендации по вторичной профилактике
Эталон решения ситуационной задачи 3
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза и его обоснование
Предположительный диагноз. Атопическая бронхиальная астма, приступ удушья средней степени тяжести.
Диагноз поставлен с учетом:
основных жалоб: на ежедневные приступы удушья, экспираторного типа; после приступа отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты;
|
|
1
|
2
|
3
|
|
данных анамнеза: болеет в течение 3 лет, связывает заболевание с аллергическими реакциями на цветение, клубнику, цитрусовые;
объективных данных: состояние средней тяжести, положение ортопноэ, кожа с цианотичным оттенком, грудная клетка бочкообразная, участие вспомогательной мускулатуры, ЧДД 28 в мин., при перкуссии отмечается коробочный звук, на фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушиваются сухие свистящие хрипы; тахикардия
|
|
2.
|
Тактика ведения пациентки:
оказать неотложную медицинскую помощь на догоспитальном этапе, при отсутствии быстрого ответа на бронхолитческую терапию или дальнейшем ухудшении состояния госпитализация;
консультация терапевта (пульмонолога, аллерголога)? для уточнения диагноза и определения тактики лечения
|
|
3.
|
Дополнительные методы диагностики.
1. Лабораторные методы диагностики:
общий анализ крови,
общий анализ мокроты,
биохимическое исследование крови (общий белок, белковые фракции, серомукоид, фибрин, СРБ),
иммунологический анализ крови (иммуноглобулины).
2. Инструментальные методы диагностики:
R-графия органов грудной клетки,
пикфлоуметрия,
спирометрия
|
|
4.
|
Алгоритм оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе:
сальбутамол 2,5-5 мг через небулайзер;
преднизолон 60 мг в/в струйно;
оксигенотерапия.
Оценить результат через 20 минут, в случае отсутствия эффекта повторить ингаляцию бронхолитика
|
|
5.
|
Рекомендации по вторичной профилактике:
устранение контакта с аллергеном (особая осторожность в весенне-летний период, когда цветут растения и возможны частые укусы насекомых);
санация хронических очагов инфекции, профилактика ОРВИ;
исключение из меню высокоаллергенных продуктов, а также продуктов, содержащих большое количество пищевых добавок;
дыхательная гимнастика (поверхностное дыхание по Бутейко, пародоксальная гимнастика Стрельниковой);
отказ от курения;
санаторно-курортное профилактическое лечение;
базисная терапия (по назначению врача);
обучение в «Школе для пациентов с бронхиальной астмой»
|
|
Ситуационная задача 4
|
Скачать 211.38 Kb.