|
|
Сборник задач. СБОРНИК ЗАДАЧ. Оказание лечебнодиагностической и профилактической помощи пациентам терапевтического профиля
Вопросы.
1. Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте.
2. Определите тактикуведения пациента.
3. Назовите дополнительные методы исследования данного заболевания.
4. Определите принципы лечения.
5. Дайте рекомендации по вторичной профилактике.
Эталон решения ситуационной задачи 13
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза и его обоснование.
Предположительный диагноз. ИБС. Стенокардия, II ФК.
Диагноз поставлен с учетом:
основных жалоб: приступы болей сжимающего характера, возникающие за грудиной, иррадиирущие в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу, продолжительностью 3-5 минут, возникающие при ходьбе и подъёме на два этажа, в покое;
анамнеза: боли беспокоят около 3 месяцев;
объективных данных: подкожно-жировая клетчатка развита избыточно;
II ФК определен на основании наличия болевого синдрома при определенной физической нагрузке (подъём на два этажа)
|
|
2.
|
Тактика ведения пациента: необходима консультация терапевта (кардиолога) для уточнения диагноза (после дополнительной диагностики) и определения тактики лечения, затем диспансерное наблюдение
|
|
3.
|
Дополнительные методы диагностики:
1. Лабораторные методы диагностики:
общий анализ крови,
биохимический анализ крови (глюкоза, общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды);
2. Инструментальные методы диагностики:
ЭКГ,
рентгенография органов грудной клетки,
ЭХО-кардиография,
проба с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил, ЧПЭС, проба Мастера),
коронарная ангиография
|
|
4.
|
Принципы лечения:
регулярная физическая активность - ежедневные динамические кардиотренировки (ходьба, плавание, занятия на тренажерах, гимнастика);
диета – ограничение поваренной соли до 5 грамм в сутки, отказ от продуктов с большим количеством животных жиров и легкоусвояемых углеводов;
медикаментозная терапия по назначению врача: антиагреганты; β-адреноблокаторы; ингибиторы АПФ; нитраты; статины;
хирургическое лечение по показаниям: коронарная ангиопластика, аорто-коронарное шунтирование
|
|
1
|
2
|
3
|
5.
|
Рекомендации по вторичной профилактике:
отказ от вредных привычек: полностью отказаться от курения, ограничить употребление спиртных напитков;
соблюдение диеты;
контроль АД, холестерина, глюкозы в крови;
регулярное занятие физкультурой (3-5 раз в неделю по 30-60 минут);
предупреждение развития стрессовых ситуаций;
прием лекарственных препаратов по назначению врача (статины, ингибиторы агрегации тромбоцитов, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, нитраты)
|
|
Ситуационная задача 14
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Пациент К., 68 лет, обратился к фельдшеру ФАП с жалобами на одышку, резко усиливающуюся при физической нагрузке, тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах, общую слабость. В течение многих лет страдает ишемической болезнью сердца, 2 года назад был инфаркт миокарда.
Объективно: состояние средней тяжести, температура 36,80 С. Кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз, отеки на стопах и голенях. Дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД 22 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости определяется на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца аритмичные, приглушены, ЧСС 98 уд./мин. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 4,0 см.
Вопросы.
1. Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте.
2. Определите тактикуведения пациента.
3. Назовите дополнительные методы исследования данного заболевания.
4. Определите принципы лечения.
5. Дайте рекомендации пациенту.
Эталон решения ситуационной задачи 14
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза и его обоснование.
Предположительный диагноз. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. ХСН II Б, ФК IV
Диагноз поставлен с учетом:
основных жалоб: на одышку, тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах, слабость;
анамнеза: в течение многих лет страдает ИБС, 2 года назад был инфаркт миокарда;
объективных данных: кожные покровы бледные, тахипноэ, акроцианоз, отеки на ногах. Дыхание жесткое, одышка в покое. Левая граница сердца расширена. Тоны сердца аритмичные, приглушены, тахикардия. Живот болезненный в правом подреберье, печень + 4,0 см;
|
|
1
|
2
|
3
|
|
II Б стадия определена с учетом одышки, наличия отеков, увеличения печени;
IV ФК определен на основании наличия одышки в покое (ЧДД 24 в мин.)
|
|
2.
|
Тактика ведения пациента: необходимаконсультация терапевта или плановая госпитализация в терапевтическое отделение для коррекции лечения
|
|
3.
|
Дополнительные методы диагностики.
1. Лабораторные методы диагностики:
общий анализ крови (для исключения анемии),
биохимический анализ крови (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, глюкоза, креатинин),
ОАМ,
проба по Зимницкому.
2. Инструментальные методы диагностики:
ЭХО-кардиография,
ЭКГ,
рентгенография органов грудной клетки,
тест с 6 минутной ходьбой,
УЗИ печени, почек
|
|
4.
|
Принципы лечения:
1. режим полупостельный;
2. диета с ограничением соли до 3 г в сутки и жидкости до 1,0-1,2 л в сутки (под контролем диуреза);
3. медикаментозная терапия по назначению врача:
ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина;
нитраты;
β-адреноблокаторы;
диуретики;
статины;
антиагреганты
|
|
5.
|
Рекомендации пациенту:
диета с ограничением поваренной соли до 3 г в сутки и жидкости до 1,0-1,2 л в сутки (под контролем диуреза). Ограничить употребление жиров животного происхождения и легкоусвояемых углеводов;
отказ от курения и употребления алкоголя;
ежедневный контроль суточного диуреза, количества выпиваемой жидкости, массы тела, АД, частоты пульса с обязательной отметкой в дневнике наблюдения;
контроль холестерина и глюкозы в крови;
регулярное занятие лечебной физкультурой;
прием лекарственных препараты по назначению врача
|
|
Ситуационная задача 15
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Пациент Д., 58 лет, обратился к фельдшеру ФАП в связи с появлением дискомфорта в левой половине грудной клетки и чувства нехватки воздуха, возникающих при умеренной физической нагрузке (при ходьбе в быстром темпе, подъеме в гору). Указанные ощущения проходят после прекращения нагрузки. Появление таких ощущений пациент отметил около трех месяцев назад. До настоящего времени за медицинской помощью не обращался. Курит по 20 сигарет в день в течение 40 лет. Отец пациента страдал артериальной гипертонией, умер в возрасте 74 лет от ОНМК, мать жива, страдает ИБС, брат два года назад в возрасте 53 лет без предшествующей стенокардии перенес инфаркт миокарда.
Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,70 С, кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, ИМТ – 28 кг/м2. ЧДД 20 в мин., в легких дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона над аортой. ЧСС 88 уд./мин. АД 170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Дизурических расстройств нет.
Вопросы.
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. Проведите обоснование диагноза.
3. Определите тактикуведения пациента.
4. Назовите дополнительные методы исследования данного заболевания.
5. Определите принципы лечения.
Эталон решения ситуационной задачи 15
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза.
Предположительный диагноз. ИБС. Стенокардия, II ФК. Артериальная гипертензия III стадия, 2 степень, Риск-4 (очень высокий). ХОБЛ
|
|
2.
|
Обоснование.
Диагноз стенокардии поставлен с учетом:
основных жалоб: на появление дискомфорта в левой половине грудной клетки и чувства нехватки воздуха, возникающих при умеренной физической нагрузке (при ходьбе в быстром темпе, подъеме в гору). Указанные ощущения проходят после прекращения нагрузки;
анамнеза: дискомфорт в левой половине грудной клетки беспокоит около 3 месяцев;
II ФК стенокардии определен на основании наличия болевого синдрома при определенной физической нагрузке (подъём на два этажа).
Диагноз артериальная гипертензия поставлен на основании:
обнаружено повышение АД до 170/100 мм рт. ст., что соответствует 2-й степени повышения АД;
стадия установлена на основании выявления ИБС;
очень высокий риск при наличии ассоциированного клинического состояния (в данном случае ИБС).
Диагноз ХОБЛ поставлен на основании:
основных жалоб: на одышку при умеренной физической нагрузке;
анамнеза: курит по 20 сигарет в день в течение 40 лет;
объективных данных: в легких дыхание жесткое, единичные сухие хрипы
|
|
1
|
2
|
3
|
3.
|
Тактика ведения пациента: необходима консультация терапевта (кардиолога) для уточнения диагноза (после дополнительной диагностики) и определения тактики лечения, затем диспансерное наблюдение
|
|
4.
|
Дополнительные методы диагностики.
1. Лабораторные методы диагностики:
общий анализ крови,
биохимический анализ крови (глюкоза, общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды);
2. Инструментальные методы диагностики:
ЭКГ,
ЭХО-кардиография,
проба с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил),
коронарная ангиография (по показаниям),
рентгенография органов грудной клетки,
пикфлоуметрия
|
|
5.
|
Принципы лечения:
1. регулярная физическая активность – ежедневные динамические кардиотренировки (ходьба, плавание, занятия на тренажерах, гимнастика);
2. диета – ограничение калорийности рациона и поваренной соли до 3-5 грамм в сутки, отказ от продуктов с большим количеством животных жиров и легкоусвояемых углеводов;
3. отказ от курения;
4. медикаментозная терапия по назначению врача:
антиагреганты;
селективные β-адреноблокаторы (при увеличении обструкции антагонисты кальция);
ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина;
нитраты;
статины;
хирургическое лечение по показаниям: коронарная ангиопластика, аорто-коронарное шунтирование
|
| |
|
|
Скачать 211.38 Kb.