Забрюшнное пространство и малый таз. Операции на органах забрюшинного пространства и таза
 Скачать 9.25 Mb.
|
ТАЗКостная основа таза образована двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком. Полость таза является вместилищем петель тонкой и части толстой кишки и мочеполовых органов. Верхними наружными ориентирами таза являются лобковые и подвздошные кости, крестец. Нижнюю часть ограничивают копчик, седалищные бугры и большие вертелы бедренных костей. Выход из таза закрыт мышцами и фасциями промежности, образующими диафрагму таза. В области дна таза, образованного фасциями и мышцами, выделяют диафрагму таза и мочеполовую диафрагму. Диафрагма таза образована главным образом мышцей, поднимающей задний проход. Ее мышечные волокна, соединяясь с пучками противоположной стороны, охватывают стенку нижней части прямой кишки и переплетаются с мышечными волокнами наружного сфинктера заднего прохода. Мочеполовая диафрагма представляет собой глубокую поперечную мышцу промежности, которая заполняет угол между нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Ниже диафрагмы располагается область промежности. Таз разделяют на большой и малый. Границей между ними является пограничная линия. Полость малого таза делят на три отдела (этажа): брюшинный, подбрюшинный и подкожный (рис. 6).  Рис. 6. Этажи полости таза. I - брюшинный отдел таза; II - подбрюшинный отдел таза; III - подкожный отдел таза. 1 - брюшина; 2 - матка; 3 - мышца, поднимающая задний проход; 4 - влагалище. Брюшинный отдел. В мужском тазе брюшина с передней стенки живота переходит на стенку мочевого пузыря, образуя ближе к лобковому симфизу поперечную пузырную складку, которая перемещается с пузырем. Эту особенность используют при пункции мочевого пузыря и при внебрюшинных оперативных вмешательствах на нем. У мужчин брюшина, спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных пузырьков и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление. Дно прямокишечно-пузырного углубления фиксировано к сухожильному центру промежности брюшинно-промежностным апоневрозом и является самой низкой точкой тазовой части брюшной полости. По направлению кверху брюшина заходит на боковые стенки прямой кишки, на уровне III крестцового позвонка охватывает кишку со всех сторон. Этот уровень обычно считают границей между прямой кишкой и тазовой частью сигмовидной кишки.  Рис. 7. Взаимоотношения брюшины и органов малого таза женщины. 1 - маточная труба; 2 - яичник: 3 - матка; 4 - прямая кишка; 5 - задний свод влагалища: 6 - передний свод влагалища: 7 - отверстие влагалища: 8 - мочеиспускательный канал; 9 - тело клитора: 10 - лобковый симфиз; 11 - мочевой пузырь; 12 - прямокишечно-маточное углубление; 13 - пузырно-маточное углубление. У женщин брюшина при переходе с задней поверхности мочевого пузыря на переднюю поверхность матки образует неглубокое пузырно-маточное углубление. Спереди шейка матки и влагалище находятся подбрюшинно. Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брюшина спускается к заднему своду влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление (рис. 7). Дупликатуры брюшины, направленные в стороны от матки к боковым стенкам таза, называют широкой связкой матки. Между листками широкой связки матки находятся маточная труба, собственная связка яичника, круглая связка матки и идущие к яичнику яичниковые артерия и вена, лежащие в связке, поддерживающей яичник. В основании связки лежат мочеточник, маточная артерия, венозное сплетение и маточно-влагалищное нервное сплетение. Кроме широких связок, матку в ее положении укрепляют круглые связки, прямокишечно-маточные и крестцово-маточные связки и мышцы мочеполовой диафрагмы, к которой фиксировано влагалище. Яичники располагаются позади широкой связки матки ближе к боковым стенкам таза. При помощи связок яичники соединены с углами матки, а при помощи подвешивающих связок они фиксированы к боковым стенкам таза. Подбрюшинный отдел таза расположен между брюшиной и париетальной фасцией, вмещает части органов, не имеющие брюшинного покрова, конечные части мочеточников, семявыносящие протоки, семенные пузырьки, предстательную железу, у женщин – шейку матки и часть влагалища, сосуды, нервы, лимфатические узлы и окружающую их рыхлую жировую клетчатку. В подбрюшинном отделе малого таза в сагиттальной плоскости проходят два отрога фасции; спереди они прикрепляются у медиального края внутреннего отверстия запирательного канала, затем, следуя спереди назад, сливаются с фасциями мочевого пузыря, прямой кишки и прикрепляются к передней поверхности крестца, ближе к крестцово-подвздошному сочленению. В каждом из отрогов располагаются висцеральные ветви сосудов и нервов, идущих к органам таза. Во фронтальной плоскости, как было отмечено, между мочевым пузырем, предстательной железой и прямой кишкой у мужчин, между прямой кишкой и влагалищем у женщин располагается брюшинно-промежностный апоневроз, который, дойдя до сагиттальных отрогов, сливается с ними и достигает передней поверхности крестца. Таким образом, можно выделить следующие париетальные клетчаточные пространства; предпузырное, позадипузырное, позадипрямокишечное и два боковых (рис. 8). Позадилобковое клетчаточное пространство расположено между лобковым симфизом и висцеральной фасцией мочевого пузыря. Оно делится на предбрюшинное (кпереди) и предпузырное пространства. Предпузырное пространство – относительно замкнутое, треугольной формы, ограничено спереди лобковым симфизом, а сзади предпузырной фасцией, с боков фиксировано облитерированными пупочными артериями. Предпузырное пространство таза по ходу бедренного канала сообщается с клетчаткой передней поверхности бедра, а по ходу пузырных сосудов – с боковым клетчаточным пространством таза.  Рис. 8. Фасции и клетчаточные пространства женского таза (схема). 1 – париетальная фасция таза; 2 – предорганное клетчаточное пространство; 3 – предпузырная фасция; 4 – мочевой пузырь; 5 – внутренняя запирательная мышца; 6 – боковое клетчаточное пространство; 7 – висцеральная фасция таза; 8 – позадипузырное клетчаточное пространство; 9 – брюшно-промежностная фасция; 10 – прямая кишка; 11 – прямокишечная фасция; 12 – позадипрямокишечное клетчаточное пространство; 14 - матка; 15 – околопрямокишечное клетчаточное пространство; 16 – околоматочное клетчаточное пространство. Через предпузырное пространство осуществляют внебрюшинный доступ к мочевому пузырю при наложении надлобкового свища. Позадипузырное клетчаточное пространство располагается между задней стенкой мочевого пузыря, покрытого висцеральным листком предпузырной фасции, и брюшинно-промежностным апоневрозом. С боков это пространство ограничено уже описанными сагиттальными фасциальными отрогами. Дном служит мочеполовая диафрагма таза. У мужчин здесь располагаются предстательная железа, имеющая прочную фасциальную капсулу, конечные части мочеточников, семявыносящих протоков с их ампулами, семенные пузырьки, рыхлая клетчатка и предстательное венозное сплетение. Гнойные затеки из позадипузырного клетчаточного пространства могут распространяться в клетчаточное пространство мочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточников, в мочеиспускательный канал, в прямую кишку. Боковое клетчаточное пространство таза (правое и левое) располагается между париетальной и висцеральной фасциями таза. Нижней границей этого пространства является пристеночная фасция, покрывающая сверху мышцу, поднимающую задний проход. Сзади имеется сообщение с позадикишечным пристеночным пространством. Снизу боковые клетчаточные пространства могут сообщаться с седалищно-прямокишечной клетчаткой, если имеются щели в толще мышцы, поднимающей задний проход, или через щели между этой мышцей и внутренней запирательной. Таким образом, боковые клетчаточные пространства сообщаются с висцеральными клетчаточными пространствами всех органов таза. Позадипрямокишечное клетчаточное пространство располагается между прямой кишкой с ее фасциальной капсулой спереди и крестцом сзади. От боковых пространств таза это клетчаточное пространство отграничено сагиттальными отрогами, идущими в направлении крестцово-подвздошного сочленения. Нижнюю границу его образует копчиковая мышца. В жировой клетчатке позадипрямокишечного пространства вверху располагается верхняя прямокишечная артерия, затем – срединная и ветви латеральных крестцовых артерий, крестцовый отдел симпатического ствола, ветви от парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга, крестцовые лимфатические узлы. Распространение гнойных затеков из позадипрямокишечного пространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пристеночные клетчаточные пространства таза, висцеральное клетчаточное пространство прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией). Оперативные доступы к позадипрямокишечному клетчаточному пространству таза осуществляют через дугообразный или срединный разрез между вершиной копчика и задним проходом, либо производят резекцию копчика и крестца не выше III крестцового позвонка. Сосуды подбрюшинного отдела. На уровне крестцово-подвздошного сочленения общие подвздошные артерии делятся на наружную и внутреннюю ветви (рис. 9). Внутренняя подвздошная артерия направляется вниз – назад и через 1,5–5 см делится на переднюю и заднюю ветви. От передней ветви отходят верхняя и нижняя пузырные артерии, маточная, средняя прямокишечная и некоторые пристеночные (пупочная, запирательная, нижняя ягодичная, внутренняя половая). От задней ветви отходят пристеночные артерии (подвздошно-поясничная, латеральная крестцовая, верхняя ягодичная). Внутренние половые артерии через малое седалищное отверстие проникают в седалищно-прямокишечную ямку. Венозная кровь от органов таза оттекает в венозные сплетения (мочепузырное, предстательное, маточное, влагалищное). Последние дают начало одноименным с артериями, обычно двойным, венам, которые совместно с пристеночными венами (верхними и нижними ягодичными, запирательными, латеральными крестцовыми, внутренними половыми) формируют внутреннюю подвздошную вену. Кровь от прямокишечного венозного сплетения по верхней прямокишечной вене частично оттекает в систему воротной вены. Лимфатические узлы таза представлены подвздошными, внутренними подвздошными и крестцовыми узлами. Подвздошные узлы располагаются вдоль наружных (нижние) и общих (верхние) подвздошных артерий и вен (от 3 до 16 узлов) и принимают лимфу от нижней конечности, наружных половых органов, нижней половины передней стенки живота.  Рис. 9. Матка и ее придатки. Кровеносные сосуды матки, влагалища и придатков матки. Фронтальный распил; вид сзади. 1 – яичниковая ветвь; 2 – круглая связка матки; 3 – трубная ветвь; 4 – яичниковые артерия и вена; 5 – общие подвздошные сосуды; 6 – внутренние подвздошные сосуды; 7 - мочеточник; 8 – верхние ягодичные сосуды; 9 – грушевидная мышца; 10 – нижние ягодичные сосуды; 11 – маточные сосуды; 12, 22 – средние прямокишечные артерия и вена; 13 – внутренняя запирательная мышца; 14 – внутренние половые сосуды; 15 – седалищный бугор; 16 – мышца, поднимающая задний проход; 17 – клетчатка седалищно-прямокишечной ямки; 18 – анальный канал; 19 – наружный и внутренний сфинктеры заднего прохода; 20 – ампула прямой кишки; 21 - влагалище; 23 – шейка матки (надвлагалищная часть); 24 - яичник; 25 – связка, поддерживающая яичник; 26 – брыжейка яичника; 27 – бахромка яичника; 28 – бахромка маточной трубы; 29 – ампула маточной трубы; 30 – брыжейка маточной трубы; 31 – собственная связка яичника; 32 – перешеек маточной трубы; 33 – тело матки; 34 – дно матки.  Рис. 10. Таз и прямая кишка. а - тазово-прямокишечное пространство (фронтальный разрез таза); б - продольный разрез конечного отрезка прямой кишки; в - артерии прямой кишки; г - лимфатические узлы прямой кишки и таза. 1 - общие подвздошные сосуды; 2 - левый мочеточник; 3 - тазово-прямокишечное пространство; 4 - седалищно-прямокишечная впадина; 5 - наружный сфинктер заднего прохода; 6 - промежностный отдел прямой кишки; 7 - мышца, поднимающая задний проход; 8 - правый мочеточник; 9 - внутреннее геморроидальное сплетение; 10 - внутренний сфинктер заднего прохода; 11 - подкожная часть наружного сфинктера; 12 - поверхностная часть наружного сфинктера; 13 - глубокая часть наружного сфинктера; 14 - мышца, поднимающая задний проход; 15 - верхняя прямокишечная артерия; 16 - средняя прямокишечная артерия; 17 - диафрагма таза; 18 - нижняя прямокишечная артерия; 19 - нижняя брыжеечная артерия; 20 - верхняя геморроидальная артерия; 21 - лимфатические узлы мыса; 22 - прямая кишка; 23 - лимфатические узлы Герота; 24 - мышца, поднимающая задний проход; 25 - верхние паховые лимфатические узлы; 26 - парааортальные лимфатические узлы. Строение прямой кишки. Прямая кишка представляет собой конечную часть кишечной трубки и начинается на уровне II или верхнего края III крестцового позвонка, там, где толстая кишка теряет брыжейку и продольные мышечные волокна равномерно распределяются по всей поверхности кишки, а не в виде трех лент. Кишка заканчивается задним проходом. Длина прямой кишки не превышает 15 см. Кпереди от нее у мужчин располагаются мочевой пузырь и предстательная железа, ампулы семявы-носящих протоков, семенные пузырьки и конечные части мочеточников, у женщин – влагалище и шейка матки. Прямая кишка в сагиттальной плоскости образует изгиб соответственно кривизне крестца сначала в направлении спереди назад (крестцовый изгиб), затем сзади наперед (промежностный изгиб). На том же уровне прямая кишка делает изгиб и во фронтальной плоскости, образуя угол, открытый вправо. В прямой кишке различают две основных части: тазовую и промежностную. Тазовая часть (длиной 10 – 12 см) лежит выше диафрагмы таза и имеет надампулярную часть и ампулу (широкая часть прямой кишки (рис. 10 а). Надампулярную часть прямой кишки вместе с конечной частью сигмовидной кишки хирурги называют ректосигмоидным отделом толстой кишки. Иногда надампулярная часть прямой кишки имеет брыжейку. Заднепроходный канал (промежностная часть прямой кишки) имеет длину 2,5 – 3 см и лежит выше диафрагмы таза. К нему с боков прилегает жировое тело седалищно-прямокишечной ямки, спереди – луковица полового члена, покрытая мышцей и фасцией, задний край мочеполовой диафрагмы и сухожильный центр промежности. Прямая кишка покрыта в верхней части брюшиной со всех сторон, ниже – спереди и с боков, а на уровне IV крестцового позвонка (и частично V) – только спереди. В подбрюшинной части прямая кишка имеет хорошо выраженную висцеральную фасцию – собственную фасцию прямой кишки. Слизистая оболочка верхней части ампулы прямой кишки образует 2 - 4 поперечные складки. В заднепроходном канале продольные складки разделены синусами, число которых колеблется от 5 до 13, а глубина чаще равна 3 - 4 мм (рис. 10, б). Снизу синусы ограничены анальными заслонками, расположенными на 1,5 - 2 см выше заднего прохода. Назначение этих складок – ослабление давления каловых масс на тазовое дно. Мышечная оболочка прямой кишки состоит из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев. Выходная часть прямой кишки кольцеобразно охватывается под кожей наружным сфинктером заднего прохода, состоящим из поперечнополосатых мышечных волокон (произвольный сфинктер). На расстоянии 3 - 4 см от заднего прохода кольцевидные гладкомышечные пучки, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер (непроизвольный). Между волокнами наружного и внутреннего сфинктера вплетаются волокна мышцы, поднимающей прямую кишку. На расстоянии 10 см от заднего прохода кольцевидные мышцы образуют еще одно утолщение – третий (непроизвольный) сфинктер. Артериальное кровоснабжение прямой кишки осуществляется преимущественно верхней прямокишечной артерией (непарная, конечная ветвь нижней брыжеечной артерии), которая проходит в корне брыжейки сигмовидной кишки и сзади на уровне начала кишки делится на 2 - 3 (иногда на 4) ветви, которые по задней и боковым поверхностям кишки достигают ее нижней части, где соединяются с ветвями средних и нижних прямокишечных артерий (рис. 10, в). Средние прямокишечные артерии (парные, из внутренней подвздошной артерии) снабжают кровью нижние части прямой кишки. Они могут иметь крупный калибр, а иногда вообще отсутствуют. Нижние прямокишечные артерии (парные) в количестве 1 - 4 с каждой стороны отходят от внутренних половых артерий и, пройдя через клетчатку седалищно-прямокишечной ямки, вступают в стенку прямой кишки в области наружного сфинктера. Соответствующие артериям вены образуют в стенке прямой кишки сплетения (прямокишечные венозные сплетения) (рис. 11). Различают подкожное сплетение (вокруг заднего прохода), подслизистое, которое в нижней части состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых мышц (геморроидальная зона), и подфасциальное (между мышечным слоем и собственной фасцией). Венозный отток осуществляется через верхнюю прямокишечную вену (является началом нижней брыжеечной вены), среднюю прямокишечную вену (впадает во внутреннюю подвздошную вену), нижнюю прямокишечную вену (впадает во внутреннюю половую вену). Таким образом, в стенке прямой кишки имеется один из портокавальных анастомозов. Лимфатические сосуды от подкожной лимфатической сети вокруг заднего прохода ниже заднепроходных заслонок направляются в паховые лимфатические узлы. От задней части этой сети и от сетей лимфатических капилляров задней стенки прямой кишки в области прикрепления мышцы, поднимающей задний проход, лимфатические сосуды направляются в крестцовые лимфатические узлы (рис. 10, г). От участка прямой кишки в пределах 5 - 6 см от заднего прохода лимфатические сосуды направляются с одной стороны – по ходу нижних и средних прямокишечных кровеносных сосудов во внутренние подвздошные лимфатические узлы, с другой – по ходу верхней прямокишечной артерии в узлы, расположенные вдоль этого сосуда, вплоть до нижних брыжеечных лимфатических узлов. В эти же узлы оттекает лимфа от частей прямой кишки, лежащих выше 5 - 6 см от заднего прохода. Таким образом, от нижней части прямой кишки лимфатические сосуды идут вверх и в стороны, а от верхней – вверх. Иннервируют прямую кишку парасимпатические, симпатические и спинномозговые нервы. Симпатические ветви к кишке подходят по верхней прямокишечной артерии в виде верхнего прямокишечного сплетения (из нижнего брыжеечного сплетения) и по средним прямокишечным артериям, и самостоятельно в виде среднего прямокишечного сплетения из нижнего подчревного сплетения. Через эти же периваскулярные сплетения к прямой кишке подходят парасимпатические ветви, идущие от крестцового отдела парасимпатической системы в виде тазовых внутренностных нервов. В составе крестцовых спинномозговых нервов проходят чувствительные нервы, передающие чувство наполнения прямой кишки.  Рис. 11. Венозные сплетения прямой кишки. 1 - нижняя полая вена; 2 - нижняя брыжеечная вена: 3 - сигмовидные вены: 4 - верхняя прямокишечная вена: 5 - наружная подвздошная вена: 6 - внутренняя подвздошная вена: 7 - запирательная вена; 8 - верхние пузырные вены; 9 - средняя прямокишечная вена: 10 - внутренняя половая вена; 11 - анастомозы между подслизистым и подфасциапьным венозными сплетениями прямой кишки; 12 - нижняя прямокишечная вена; 13 - анастомозы между подслизистым и подкожным венозными сплетениями; 14 - геморроидальная зона: 15 - подкожное венозное сплетение; 16 - подфасциальное венозное сплетение; 17 - общие подвздошные вены. Заднепроходный канал, наружный сфинктер и кожа вокруг заднего прохода иннервируются нижними прямокишечными нервами, которые отходят от полового нерва. В составе этих нервов имеются симпатические волокна, иннервирующие глубокую мускулатуру прямой кишки, и в частности внутренний сфинктер заднего прохода. Мочевой пузырь имеет форму овоида и располагается в переднем отделе малого таза. Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит к лобковому симфизу и верхним ветвям лобковых костей, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани. Задняя поверхность мочевого пузыря граничит с ампулой прямой кишки, ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными частями мочеточников (рис. 12). Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной и слепой кишки. Нижняя поверхность мочевого пузыря и начальная часть мочеиспускательного канала охвачены предстательной железой. К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкает семявыносящий проток.  Рис. 12. Задняя поверхность мочевого пузыря и мочеполовой диафрагмы. 1 - мочевой пузырь: 2 - брюшина; 3 - мочеточник; 4 - семявыносящий проток; 5-ампула семявыносящего протока; 6 - семенной пузырек; 7, 15 - семявыделительный проток; 8 - верхушка предстательной железы: 9 - мочеиспускательный канал (перепончатая часть); 10 - луковично-уретральная железа: 11 - глубокая поперечная мышца промежности; 12 - мочеполовая диафрагма; 13 - верхняя фасция мочеполовой диафрагмы; 14 - нижняя фасция мочеполовой диафрагмы. В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал). Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. В области дна пузыря складки и подслизистый слой отсутствуют, здесь образуется треугольная площадка, в передней части которой расположено внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. В основании треугольника имеется складка, соединяющая устья обоих мочеточников. Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря охватывает начальную часть мочеиспускательного канала, произвольный сфинктер расположен на уровне перепончатой части мочеиспускательного канала. Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется верхней артерией, идущей от пупочной артерии, и нижней, идущей непосредственно от переднего ствола внутренней подвздошной артерии. Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности мочевого пузыря. Впадают они во внутреннюю подвздошную вену. Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу сосудов. В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв. Предстательная железа располагается в подбрюшинном отделе малого таза, охватывает своими долями начальную часть мочеиспускательного канала. Предстательная железа имеет хорошо выраженную фасциальную капсулу, от которой к лобковым костям идут связки. В железе различают две доли и перешеек (третья доля). Предстательные протоки открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала. Кровоснабжение предстательной железы осуществляется ветвями из нижних пузырных артерий и средних прямокишечных артерий (из внутренней подвздошной артерии). Вены образуют предстательное венозное сплетение, которое сливается с мочепузырным сплетением и впадает во внутреннюю подвздошную вену. Тазовая часть семявыносящего протока расположена в подбрюшинном отделе малого таза и направляется от внутреннего отверстия пахового канала книзу и кзади, образуя ампулу семявыносящего протока. Кзади от ампул находятся семенные пузырьки. Проток ампулы, сливаясь с протоком семенного пузырька, пронизывает тело предстательной железы и открывается в предстательную часть мочеиспускательного канала. Семявыносящие протоки снабжаются кровью по артериям семявыносящих протоков. Особенности топографии женского малого таза. Матка располагается в малом тазе между мочевым пузырем (спереди) и прямой кишкой (сзади). Она состоит из двух частей: верхней (тело матки и ее дно) и нижней (шейка матки). В шейке различают надвлагалищную и влагалищную части. Между телом и шейкой матки выделяют перешеек. В свободном крае широких связок матки заложены маточные трубы. У основания этих связок от шейки матки к боковой стенке таза проходят мышечно-фиброзные пучки главной связки матки. Передний листок широкой связки покрывает круглую связку матки, идущую от угла матки к глубокому паховому кольцу. Она состоит из фиброзно-мышечных волокон и содержит артерию круглой связки матки (из нижней надчревной артерии). К заднему листку широкой связки матки при помощи брыжейки фиксирован яичник. Часть широкой связки, между маточной трубой и линией фиксации брыжейки яичника, называется брыжейкой маточной трубы (рис. 13). Кровоснабжение матки (см. рис. 9) осуществляется двумя маточными артериями (из внутренних подвздошных артерий), яичниковыми артериями (из брюшной аорты) и артериями круглой связки матки (из нижних надчревных артерий). Начало маточной артерии прикрыто сверху мочеточником. Придатки матки. К придаткам матки относят маточные трубы и яичники. Маточная труба – парный орган, соединяющий полость матки с брюшной полостью (см. рис. 13). Она заложена по верхнему краю широкой связки матки между ее листками. Диаметр трубы неодинаков и колеблется от 0,5 до 8 мм. В трубе различают маточную часть с маточным отверстием, перешеек, ампулу и воронку.  Рис. 13. Матка, маточная труба, яичник и часть влагалища (фронтальный разрез, вид сзади). 1 - отверстие маточной трубы; 2 - перешеечные складки; 3 - яичниковая ветвь; 4 - трубная ветвь; 5 - ампулярные складки; 6 - ампула трубы: 7 - бахрома трубы; 8 - везикулярный фолликул яичника; 9 - строма яичника; 10 - желтое тело; 11, 22 - круглая связка матки; 12 - маточная артерия; 13 - полость матки; 14 - влагалищная артерия; 15 - отверстие матки: 16 - передний столб складок: 17 - влагалищные складки; 18 - пальмовидные складки; 19 - канал шейки матки; 20 - шейка матки: 21 - широкая связка матки; 23 - брыжейка яичника: 24 - брыжейка трубы: 25 - собственная связка яичника; 26 - свод матки. Воронка маточной трубы имеет бахромки, окаймляющие брюшное отверстие трубы. Стенка трубы содержит циркулярные и продольные гладкомышечные пучки и способна к перистальтике. При воспалительных процессах перистальтика нарушается: оплодотворенное яйцо может задержаться в просвете трубы и, развиваясь (внематочная трубная беременность), вызвать разрыв ее. Кровоснабжение маточных труб осуществляется из яичниковой и маточной артерий. Яичник – парный орган размером 1,5 х 1,5х1 см, покрыт зародышевым эпителием. При помощи брыжейки яичник фиксирован к задней поверхности широкой связки матки и лежит в углублении париетальной брюшины – яичниковой ямке (см. рис. 13). Маточный конец яичника связан с телом матки посредством собственной связки яичника. Трубный конец яичника фиксирован связкой, подвешивающей яичник, к брюшине боковой стенки таза. Под брюшинным покровом этой связки лежат сосуды яичника. Медиальнее связки, подвешивающей яичник, под париетальной брюшиной проходит мочеточник, что создает опасность его повреждения при операциях на придатках матки. Кровоснабжение яичника осуществляется по яичниковой артерии, которая берет начало от брюшной части аорты на уровне I поясничного позвонка, а также соответствующими ветвями маточной артерии. Анастомозы маточной и яичниковой артерий располагаются под собственной связкой яичника, в связи с чем при оперативных вмешательствах по поводу внематочной беременности не рекомендуется накладывать зажим на эту связку. Влагалище располагается в переднем отделе малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой. Своим верхним концом влагалище окружает шейку матки, нижний конец его открывается между малыми половыми губами. К передней стенке влагалища прилежат дно мочевого пузыря и мочеиспускательный канал. Вследствие этого при разрывах влагалища (роды, травма) здесь нередко образуются пузырно-влагалищные свищи. К задней стенке влагалища прилежит прямая кишка. Между вдающейся во влагалище частью шейки матки и его стенками образуются углубления – своды влагалища: передний и задний. Задний свод наиболее глубокий. Через него осуществляют пункции полости малого таза. ОБЛАСТЬ ПРОМЕЖНОСТИ Промежность закрывает выход из полости таза, являясь его нижней стенкой. Область промежности имеет форму ромба. Внешними ориентирами являются следующие образования: впереди пальпируется нижний край лобкового симфиза, сзади – верхушка копчика, с боков – седалищные бугры. Промежность отделена от медиальных частей области бедра промежностно-бедренной складкой. Сзади контурируются нижние края больших ягодичных мышц. Акушерская промежность – участок между задней комиссурой больших половых губ и задним проходом (рис. 14). Линией, соединяющей седалищные бугры, как мужская, так и женская промежность условно делится на два неравных треугольника: передний – мочеполовая область – и задний – заднепроходная область. В области мочеполовой диафрагмы таза у женщин проходят влагалище и мочеиспускательный канал, у мужчин – мочеиспускательный канал. В заднепроходной области располагается диафрагма таза, через которую проходит прямая кишка. К области промежности относятся также наружные мужские и женские половые органы. Кожа в области промежности более тонкая, в центре утолщается по направлению к боковым ее частям. У мужчин между корнем мошонки и задним проходом находится шов промежности. Вокруг заднего прохода имеются радиально расположенные складки кожи за счет сращения мышечных волокон наружного сфинктера заднего прохода с кожей. Кожа содержит большое количество сальных и потовых желез и покрыта волосами. Подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция больше выражены в задней части промежности. В иннервации кожи промежности участвуют ветви подвздошно-пахового нерва, полового нерва и промежностная ветвь заднего кожного нерва бедра. Заднепроходный треугольник промежности (см. рис. 14). В центре области находится задний проход, окруженный полуовальными мышечными пучками наружного сфинктера. Передняя часть этой мышцы сращена с сухожильным центром. Латерально от наружного сфинктера заднего прохода располагается обильный слой жировой клетчатки, заполняющий седалищно-прямокишечную ямку. Границами седалищно-прямокишечной ямки служат: изнутри наружный сфинктер заднего прохода, снаружи – седалищный бугор, спереди – поверхностная поперечная мышца промежности, сзади – нижний край большой ягодичной мышцы. Стенками ямки являются: латерально – нижние 2/3 внутренней запирательной мышцы, покрытой прочной париетальной фасцией таза, в расщеплении которой проходит половой сосудисто-нервный пучок (половой канал), сверху и изнутри – диафрагма таза, т. е. нижняя поверхность мышцы, поднимающей задний проход, покрытая нижней фасцией диафрагмы таза (рис. 15). Глубина ямки от поверхности кожи до вершины угла у взрослого составляет 5–7,5 см; она постепенно уменьшается кпереди, где составляет 2,5 см. Под задним краем мочеполовой диафрагмы образуется лобковое углубление, сзади, под краем большой ягодичной мышцы, – ягодичное углубление. Седалищно-прямокишечная ямка может быть местом образования гнойных скоплений (парапроктит). Через нее в ряде случаев вскрывают флегмоны подбрюшинных клетчаточных пространств малого таза.  Рис. 14. Мышцы и фасции дна таза женщины. 1 - седалищно-пещеристая мышца; 2 - нижняя фасция мочеполовой диафрагмы; 3 - глубокая поперечная мышца промежности: 4 - верхняя фасция мочеполовой диафрагмы; 5 - поверхностная поперечная мышца промежности; 6 - задний проход; 7 - наружный сфинктер заднего прохода; 8 - крестцово-бугорная связка; 9 - большая ягодичная мышца; 10 - мышца, поднимающая задний проход; 11 - заднепроходно-копчиковая связка; 12 - ягодичная мышца; 13 - нижняя фасция диафрагмы таза; 14 - луковично-губчатая фасция; 15 - широкая фасция; 16 - отверстие влагалища; 17 - поверхностная фасция промежности; 18 - наружное отверстие мочеиспускательного канала; 19-головка клитора. Мужская половая область. Половой член состоит из трех пещеристых тел, начальные части которых начинаются от нижних ветвей лобковых и седалищных костей. Пещеристое тело, которое содержит мочеиспускательный канал, принято называть губчатым телом. Мочеиспускательный канал подразделяется на предстательную, перепончатую и губчатую части. Губчатая часть имеет длину 14–15 см. Диаметр мочеиспускательного канала неодинаков, он колеблется от 4 до 7 мм. Самая узкая часть – перепончатая (произвольный сфинктер). Второе сужение находится у внутреннего (пузырного) отверстия мочеиспускательного канала (непроизвольный сфинктер), третье сужение – у наружного отверстия. Кровоснабжение осуществляется в основном за счет внутренней половой артерии. Отток венозной крови происходит через вены полового члена и венозное сплетение мочевого пузыря, лимфоотток – в паховые лимфатические узлы. Иннервация осуществляется из полового сплетения.  Рис. 15. Мышцы и фасции дна малого таза мужчины (вид сверху). 1 - крестцовая кость; 2 - вентральная крвстцово-копчиковая связка; 3 - грушевидная мышца; 4 - крестцово-подвздошный сустав; 5 - верхняя фасция диафрагмы таза; 6 - запирательный канал (с сосудами и нервом): 7 - прямая кишка; 8 - сфинктер мочеиспускательного канала; 9 - лобково-предстательная связка; 10 - лобковый симфиз; 11 - глубокая поперечная мышца промежности; 12 - мочеиспускательный канал; 13 - мышца, поднимающая задний проход (лобково-копчиковая мышца); 14 - сухожильная дуга мышцы, поднимающей задний проход; 15 - внутренняя запирательная мышца; 16 - мышца, поднимающая задний проход (подвздошно-копчиковая мышца); 17 - прямокишечно-копчиковая мышца; 18 - седалищный гребень; 19 - копчиковая мышца; 20 - большое седалищное отверстие; 21 - тазовая фасция крестцовой кости. Мошонка и ее органы. Мошонка представляет собой кожное мешковидное образование. Стенка мошонки имеет следующие слои (сюда же входят и оболочки яичка): 1) кожа; 2) мясистая оболочка; 3) наружная семенная фасция; 4) фасция мышцы, подвешивающей яичко; 5) мышца, поднимающая яичко; 6) внутренняя семенная фасция; 7) влагалищная оболочка яичка. Яичко и придаток яичка. В яичке различают наружную и внутреннюю поверхности, передний и задний края. Вдоль заднего края располагается придаток яичка, переходящий в семявыносящий проток. Яичко имеет две собственные оболочки: влагалищную и белочную. Влагалищная оболочка покрывает большую часть яичка и имеет пристеночную и внутренностную пластинки. Между листками влагалищной оболочки находится небольшая серозная полость (при патологических процессах в ней скапливается жидкость, например при водянке яичка). Кровоснабжение яичка и придатка осуществляется из яичковой и кремастерной артерий. Отток крови происходит в яичковую вену через лозовидное венозное сплетение, которое входит в состав семенного канатика. Правая яичковая вена впадает в нижнюю полую, а левая – в левую почечную вену. Отводящие лимфатические сосуды идут в составе семенного канатика и оканчиваются в узлах, расположенных вокруг аорты и нижней полой вены. Иннервация осуществляется за счет яичкового сплетения. Длина семенного канатика в процессе опускания яичка увеличивается, составляя у взрослых в среднем 15 – 20 см. Семенной канатик начинается от придатка яичка, а кончается у внутреннего отверстия пахового канала. Его можно прощупать в мошонке в виде округлого тяжа толщиной почти с мизинец. Консистенция семенного канатика мягкая, поверхность его гладкая. В состав семенного канатика входят кровеносные сосуды и нервы, сплетение отводящих лимфатических сосудов. Женская половая область. В области мочеполовой диафрагмы располагаются наружные половые органы женщины: большие и малые половые губы, преддверие влагалища, большие железы преддверия, клитор и луковица преддверия влагалища (см. рис. 12). В преддверие влагалища, под клитором, открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала. |