Забрюшнное пространство и малый таз. Операции на органах забрюшинного пространства и таза
 Скачать 9.25 Mb.
|
ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ПОЗВОНОЧНОЙ ОБЛАСТИПозвоночная область включает в себя мягкие ткани, позвоночный столб и содержимое позвоночного канала (спинной мозг, его корешки и оболочки). Границами области являются: сверху – нижние границы головы, снизу – копчик, по бокам – паравертебральные линии, проходящие по краям поперечных отростков позвонков. В позвоночной области выделяют шейную, грудную, поясничную и крестцово-копчиковую части. Для определения границы между шейной и грудной частями позвоночника используют выступ остистого отростка VII шейного позвонка. Границей поясничной области является нижний край V поясничного позвонка. Для ориентировки используют линию, соединяющую сзади верхние точки подвздошных гребней, что соответствует обычно уровню между IV и V поясничными позвонками. В состав мягких тканей позвоночной области входит кожа, наиболее плотная в шейном отделе. Подкожная жировая клетчатка пронизана фиброзными перемычками и спаяна с поверхностной фасцией. Собственная фасция плотно покрывает длинные мышцы спины. На шее в позвоночной области расположены трапециевидная мышца, ременная мышца шеи, длиннейшая мышца, остистая мышца, полуостистая мышца, а также задние межпоперечные мышцы и группа мышц, вращающих шею (вращатели шеи и многораздельные мышцы). В грудной части берут начало трапециевидная мышца, широчайшая мышца спины, большая и малая ромбовидные мышцы, мышца, поднимающая лопатку, верхняя и нижняя лестничные мышцы. Глубже них в виде двух валиков по сторонам от остистых отростков расположены длинные мышцы спины (подвздошно-реберная мышца, длиннейшая мышца, остистая мышца и др.). Глубокий листок фасции вокруг мышц спины образует костно-фиброзный канал. От фасции берут начало наружная и внутренняя косые, а также поперечная мышца живота. По направлению к копчику количество мягких тканей уменьшается, и копчик покрыт только клетчаткой и кожей. Позвоночный столб состоит из позвонков, межпозвоночных дисков, дужек с поперечными и остистыми отростками и связочного аппарата. Фиксация позвоночника и его сочленений имеет очень важное значение для стабильного положения позвоночника. Позвонки соединены между собой межпозвоночными дисками, а в области дужек – желтыми связками. Толщина дисков в поясничном отделе составляет 10 мм, а в грудном (как менее подвижном) – 2 - 3 мм. У основания каждой дужки сверху и снизу имеются вырезки, которые, соединяясь, образуют межпозвоночные отверстия. Через эти отверстия выходят спинномозговые нервы. Вдоль передней поверхности тел позвонков проходит передняя продольная связка, сращенная с надкостницей позвонков и краями дисков. Со стороны позвоночного канала по задней поверхности тел позвонков проходит задняя продольная связка. Между суставными отростками позвонков имеются дугоотростчатые суставы, укрепленные связками. Между остистыми отростками расположены межостистые связки, над ними имеются надостистые связки (рис. 16). В области шеи эта часть связки имеет особую прочность и ее называют выйной связкой. Поперечные отростки также фиксированы связками (межпоперечные связки). В области тел грудных позвонков имеются реберно-позвоночные суставы, укрепленные лучистыми связками, внутрисуставными и реберно-поперечными связками.  Рис. 16. Грудной отдел позвоночника слева. В нижнем отделе произведен сагиттальный распил позвоночника. 1 - реберная поверхность поперечного отростка; 2 - реберно-поперечная связка; 3 - VIII ребро; 4 - межпоперечная связка; 5 - гребень головки ребра; 6 - желтая связка; 7 - межпозвоночное отверстие; 8 - межостистая связка; 9 - надостистая связка; 10 - дуга позвонка; 11 - задняя продольная связка; 12 - остистый отросток; 13 - студенистое ядро; 14 - межпозвоночный диск; 15 - передняя продольная связка; 16, 18 - сустав головки ребра; 17 - внутрисуставная связка головки ребра; 19 - лучистая связка головки ребра; 20 - реберная ямка. Остистые отростки шейных позвонков с II по VI плоские и короткие, с почти горизонтальным направлением. Остистые отростки грудных позвонков начиная с VII шейного расположены косо книзу под острым углом, что затрудняет доступ к позвоночному каналу. В поясничном отделе остистые отростки расположены практически горизонтально и между ними имеются широкие промежутки, через которые производят пункцию позвоночного канала. Особенностью поперечных отростков шейных позвонков является наличие в них отверстий. Через указанные отверстия шести верхних позвонков проходят позвоночные артерии и вены, а также ветви шейного узла симпатического нерва. Через отверстие в VII шейном позвонке проходит только вена, впадающая в безымянную вену. Позвоночные артерии берут начало из подключичных артерий и входят через отверстия поперечных отростков VI шейного позвонка. Позвоночный канал образован задней поверхностью тел позвонков и межпозвоночных дисков (спереди) и дужек (сзади и с боков). Содержимым позвоночного канала являются жировая клетчатка, венозные сплетения, спинной мозг и его корешки с оболочками – твердой мозговой, паутинной и мягкой. Внутренние поверхности тел и дужек позвонков покрыты наружным листком твердой мозговой оболочки, подкрепленной связками.  Рис. 17. Поперечный распил позвоночника на уровне IV шейного позвонка (по Rauder и Kopsch). 1 - мягкая мозговая оболочка: 2 - подпаутинное пространство; 3 - сосудистая оболочка; 4 - субдуральное пространство; 5 - твердая мозговая оболочка; 6 - эпидуральное (перидуральное) пространство: 7 - желтая связка: 8 - вены перидурального пространства; 9 - дорсальный корешок; 10 - вентральный корешок; 11 - спинномозговой узел. Твердая мозговая оболочка спинного мозга, в отличие от головного мозга, имеет еще и внутренний листок (собственно твердая мозговая оболочка). Между наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки имеется эпидуральное пространство, заполненное рыхлой клетчаткой и венозными сплетениями (рис. 17). Эпидуральное (перидуральное) пространство корешками спинномозговых нервов условно разделяется на передний и задний отделы. Задний отдел наиболее емкий и составляет 9/10 всего объема. В него вводят анестезирующие средства для обезболивания (эпидуральная или перидуральная анестезия). Давление в эпидуральном пространстве колеблется в диапазоне 4,5 - 12 см вод. ст. При глубоком вдохе оно снижается, а при кашле и натуживании – повышается. При травме излившаяся в пространство между листками кровь может сформировать эпидуральную гематому. Венозные сплетения широко анастомозируют между собой. В верхнем шейном отделе они анастомозируют с венозными синусами головного мозга и венами покровов черепа. Около затылочного отверстия твердую мозговую оболочку прободают позвоночные артерии. Полость твердой мозговой оболочки распространяется от большого затылочного отверстия до II (иногда I или III) крестцового позвонка. Вверху твердая мозговая оболочка сращена с периостом вокруг большого затылочного отверстия. Внизу твердая мозговая оболочка оканчивается на уровне II крестцового позвонка, переходя в состав концевой нити. Субдуральное пространство через парные межпозвоночные отверстия, расположенные в боковых отделах по ходу спинномозговых нервов, сообщается с паравертебральными клетчаточными пространствами. Твердая мозговая оболочка соединена со стенками позвоночного канала и длинными связками. Внутрь от твердой оболочки к паутинной проходят тонкие соединительные волокна. Между обеими этими оболочками образуется субдуральное пространство. К мягкой мозговой оболочке от твердой отходят два симметричных продольных ряда плоских зубцов, образующих зубчатую связку спинного мозга. Участки твердой мозговой оболочки, окутывающие корешки нервов, достигают межпозвоночных отверстий, плотно к ним прикрепляются, давая волокна для оболочек нервов. Кровоснабжение твердой мозговой оболочки осуществляется сегментарно из упомянутых выше сосудов тел и дужек позвонков, в частности от задних ветвей позвоночных и межреберных артерий. Незначительные по величине артериальные веточки широко анастомозируют друг с другом, образуя на уровне каждого позвонка кольцевидные соединения. Венозный отток совершается по венам переднего и заднего сплетений. Нервы твердой мозговой оболочки происходят из ветвей спинномозговых нервов (шейных, крестцовых и копчиковых). Между паутинной и мягкой оболочками имеется сравнительно широкое подпаутинное пространство, заполненное спинномозговой жидкостью, общее количество которой равняется 60 - 200 см3. Ее давление составляет 120 - 130 мм вод. ст. Подпаутинное пространство в области затылочного отверстия сообщается с соответствующим пространством и цистернами головного мозга через срединную апертуру IV желудочка. Спинномозговая жидкость попадает в желудочки головного мозга. Зубчатая связка разделяет подпаутинное пространство на передние и задние отделы: в переднем находятся передние (двигательные) корешки, в заднем – задние (чувствительные). Задний отдел, кроме того, разделен на правую и левую половины сагиттальной перемычкой, идущей от задней поверхности спинного мозга к твердой мозговой оболочке. Мягкая мозговая оболочка окутывает непосредственно спинной мозг, проникая во все его углубления. Внизу она переходит на концевые нити, образуя для них влагалище. Спинной мозг и корешки спинномозговых нервов. У плода спинной мозг имеет такую же длину, как и позвоночник, и корешки отходят от него под прямыми углами. В процессе развития спинной мозг растет медленнее позвоночника. У новорожденных он оканчивается на уровне III поясничного позвонка. У взрослых нижняя граница спинного мозга соответствует чаще всего промежутку между I и II поясничными позвонками. Начиная с 1-го поясничного, корешки проходят в позвоночных каналах до места их выхода длинный путь, свободно плавая в жидкости подпаутинного пространства и образуя так называемый конский хвост. Подпаутинную полость в поясничном отделе используют для диагностических и лечебных пункций. Диаметр спинного мозга в разных его отделах неодинаков: в тех местах, где возникают крупные нервные стволы конечностей (район нижних шейных и нижних грудных позвонков), спинной мозг образует два утолщения – шейное и пояснично-крестцовое. На поверхности спинного мозга можно видеть продольные борозды (передняя срединная щель, задняя срединная борозда, передняя латеральная борозда, задняя латеральная борозда, в шейной и верхнегрудной частях – задняя промежуточная борозда), делящие спинной мозг на передний, задний и боковые канатики. Спинномозговые корешки (всего 31) выходят с каждой стороны несколькими нитями из переднебоковой (передний корешок) и заднебоковой (задний корешок) поверхности спинного мозга. В полости твердой мозговой оболочки корешки не соединяются друг с другом. Постепенно сближаясь в латеральном направлении, они выходят через разные отверстия. Между отверстием переднего корешка, который более тонок, и отверстием заднего имеется обычно тоненькая перегородка. От твердой мозговой оболочки корешки получают общее влагалище, они входят в межпозвоночное отверстие, где на заднем корешке появляется утолщение – межпозвоночный ганглий. Немного кнаружи двигательные волокна переднего корешка смешиваются с чувствительными заднего и образуют спинномозговой нерв, скоро делящийся на две ветви: тонкую заднюю, уходящую в глубокие мышцы спины и иннервирующую их и небольшой участок кожи по средней линии, и толстую переднюю, идущую на образование сплетений. Недалеко от межпозвоночного ганглия к спинномозговому нерву подходят соединительные ветви симпатического нерва. Артериальная система спинного мозга состоит из одной передней спинномозговой артерии и двух задних спинномозговых артерий, проходящих по длине всего спинного мозга, из сопровождающих корешки ветвей спинномозговых межреберных, поясничных и крестцовых артерий, подходящих сегментарно к спинному мозгу. Анастомозируя друг с другом, корешковые артерии образуют ряд колец, вступающих в соединения с системой продольных артерий. |