Прямая кишка (rectum)
 Скачать 151 Kb.
|
|
Топографическая анатомия органов малого таза ПРЯМАЯ КИШКА (RECTUM) Прямая кишка является конечным отделом толстой кишки и прилегает к передней поверхности крестца. Начало прямой кишки соответствует уровню верхнего края 8Ш позвонка. В зависимости от местоположения кишки (она расположена во всех этажах таза) в ней выделяют тазовую и промежностную части. Границей между ними является место соединения со стенкой кишки медиальной части мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani). В связи с особенностями анатомического строения и топографии в прямой кишке выделяют три отдела: надампулярный, ампулярный и заднепроходный (анальный) канал. Они отличаются прежде всего своим диаметром: самая широкая часть — ампула прямой кишки, участок над ней (длина 3—4 см) — надампулярный отдел, конечный отдел — заднепроходный канал (длина 4—5 см). , Складки слизистой оболочки прямой кишки в разных отделах расположены неодинаково. В первых двух они направлены циркулярно, их выраженность зависит от функционального состояния, но обычно самые высокие они в надампулярном отделе. В ампулярном отделе имеется одна циркулярная складка на правой стенке, две — на левой, расположенные у верхней и нижней границы ампулы. Их положение соответствует изгибу прямой кишки во фронтальной плоскости, выпуклостью обращенному влево. Верхняя и нижняя циркулярные складки соответствуют также положению третьего (мышца Гепнера) и внутреннего сфинктеров заднего прохода. В заднепроходном канале складки слизистой оболочки расположены продольно, что обусловлено преимущественно продольным расположением в этом отделе вен подслизистого сплетения. Углубления между складками заднепроходного канала называются заднепроходными пазухами (sinus anales), которые книзу заканчиваются слепо, ограничиваясь заднепроходными заслонками (val-vulae anales) слизистой оболочки анального отдела прямой кишки. Прямая кишка в сагиттальной плоскости образует два изгиба: верхний — крестцовый, нижний — промежностный. Первый выпуклостью обращен кзади, второй — кпереди. В брюшинном отделе полости малого таза прямая кишка покрыта брюшиной, которая в области надампулярного отдела образует короткую толстую брыжейку, расположенную в сагиттальной плоскости. В ее толще проходят ветви верхних прямокишечных сосудов (а. et v. rectalis superior). В области ампулы брюшина покрывает переднюю и боковые (частично) стенки кишки, переходя с них на матку (у мужчин — на мочевой пузырь) и на боковые стенки таза. В силу этого здесь образуются два углубления: парная околопрямокишечная ямка и прямокишечно-маточное углубление (у мужчин — прямокишечно-пузырное углубление). Большая часть ампулы прямой кишки расположена в подбрюшником отделе таза, где она покрыта висцеральной фасцией таза. Между последней и стенкой кишки спереди и сзади имеются передний и задний отделы висцерального пространства прямой кишки. В клетчатке этого пространства располагаются средняя прямокишечная артерия (а. гесtalis media) и подфасциальное венозное сплетение. Между передней стенкой ампулы прямой кишки и стенкой влагалища (у мужчин — мочевым пузырем, ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и предстательной железой) расположена прямокишечно-влагалищная (прямокишечно-пузырная) перегородка (septum rectovaginale, septuni rectovesicale). У боковых стенок ампулы, на расстоянии 2 см от нее, находятся мочеточники, которые затем идут кпереди от нее. Задняя стенка ампулы прямой кишки прилегает к передней поверхности крестца, где в позадипрямокишечном клетчаточном пространстве расположена крестцовая группа лимфатических узлов. Промежностная часть прямой кишки окружена наружным сфинктером, медиальной частью мышцы, поднимающей задний проход, клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки, в которой расположены ветви нижней прямокишечной артерии (а. rectalis inferior) и подкожное прямокишечное венозное сплетение. Кровоснабжение прямой кишки осуществляется пятью прямокишечными артериями: а. rectalis superior (конечная ветвь нижней брыжеечной артерии), а. rectalis media (парная от а. iliaca interna) и а. rectalis inferior (парная от а. pudenda interna). Вены прямой кишки относятся к системам воротной (v. rectalis superior) и нижней полой вены (vv. rectalis niedia et inferior) и образуют три сплетения: подкожное, подслизистое и подфасциальное. Подкожное сплетение располагается в области наружного сфинктера заднего прохода. В подслизистой оболочке находится наиболее развитое венозное сплетение. Оно состоит из клубков вен, располагающихся между пучками круговых мышц и образующих венозное кольцо — zona haemorrhoidalis. Подфасциальное сплетение располагается между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки. Иннервация прямой кишки от нижнего брыжеечного, аортального и подчревного сплетений. Промежностная часть прямой кишки иннервируется ветвями п. pudendus. Лимфоотток происходит в паховые лимфатические узлы от промежностной части прямой кишки, в крестцовые и внутренние подвздошные узлы — от ампулярного, а в нижнебрыжеечные узлы — от надампулярного отдела прямой кишки. МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ (VESICA URINARIA) Мочевой пузырь располагается у взрослых в полости малого таза. Верхушка его находится за лобковым симфизом и выше его верхнего края выступает лишь при наполнении. В раннем детском возрасте мочевой пузырь лежит выше лобкового симфиза, с возрастом опускается и у людей старого возраста находится ниже симфиза. Дно мочевого пузыря фиксировано к мочеполовой диафрагме, верхушка его обращена в сторону брюшной полости. Место перехода мочевого пузыря в мочеиспускательный канал представляет собой суженную часть, которая у мужчин проходит в предстательной железе, у женщин соединена с мочеполовой диафрагмой. В фиксации мочевого пузыря, наряду с соединением с мочеполовой диафрагмой, некоторое значение имеет лобково-предетательная (лобково-пузырная) связка, идущая от задней нижней части лобкового симфиза. У женщин мочевой пузырь сравнительно прочно соединен с передней стенкой влагалища. Указанные связки фиксируют только нижнюю часть органа, так как мочевой пузырь является подвижным, значительно увеличивающимся в объеме органом. Верхушка пузыря обращена кпереди, вверху она соединена со срединной пупочной складкой (plica umbilicalis mediana) — заросшим мочевым протоком. К верхней и задней частям мочевого пузыря прилегают отделенные брюшиной и клетчаткой петли тонкой кишки, к передней стенке — лобковый симфиз и верхние ветви лобковых костей. Между ними находится указанное предпузырное клетчаточное пространство с его фасциями и клетчаткой. К заднему отделу дна пузыря прилегает предстательная железа, семенные пузырьки, передняя стенка прямой кишки, отделенная от пузыря прямокишечно-пузырной перегородкой и передним околопрямокишечным клетчаточным пространством. У боковых стенок пузыря проходит семявыносящий проток, а еще кзади и выше от него — мочеточник. У женщин к мочевому пузырю снизу прилегает венозное сплетение, кзади располагаются матка и верхний отдел передней стенки влагалища. Выше дна пузыря, между ним и маткой, проникает брюшина, образуя пузырно-маточное углубление. Сверху и с боков к пузырю могут прилегать (особенно при наполненном пузыре) не только петли тонкой кишки, но и слепая кишка, и червеобразный отросток, сигмовидная, а иногда и поперечная ободочная кишки. Определенное практическое значение имеет поперечная пузырная складка париетальной брюшины (plica vesicalis transversa), расположенная в месте перехода брюшины с задней поверхности передней стенки живота на мочевой пузырь. При значительном наполнении мочевого пузыря она находится на несколько сантиметров выше лобкового симфиза, что дает возможность подойти к пузырю внебрюшинно. Мочевой пузырь имеет хорошо выраженную мышечную оболочку и подслизистую основу, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. В области дна различают мочепузырный треугольник (trigonum vesiсае), отличающийся отсутствием складок из-за малой выраженности подслизистой основы в этом месте. В нем хорошо видны три угла: в заднебоковых отделах — отверстия мочеточников, с расположенной между ними межмочеточниковой складкой (plica interureterica), внизу и кпереди — внутреннее отверстие мочеиспускательного канала (ostium urethrae internum). Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря охватывает начальный отдел мочеиспускательного канала, образуя m. sphincter vesicae. Произвольный сфинктер располагается в окружности перепончатой части уретры (m. sphincter urethrae). Кровоснабжение мочевого пузыря происходит из системы внутренней подвздошной артерии. Верхняя часть органа снабжается верхними мочепузырными артериями, отходящими либо от передней ветви основного ствола внутренней подвздошной артерии, либо от пупочной артерии. К дну мочевого пузыря и нижней части тела подходят нижние мочепузырные артерии, отходящие от внутренней подвздошной артерии. Дополнительными источниками кровоснабжения дна мочевого пузыря нередко являются ветви средней прямокишечной артерии. Отток венозной крови идет в мочепузырное сплетение (plexus venosus vesicalis), которое имеет многочисленные связи с предстательным и прямокишечным сплетениями. Из мочепузырного сплетения венозная кровь оттекает по верхним и нижним мочепузырным венам, а также в средние прямокишечные вены. Лимфоотток от мочевого пузыря совершается в подвздошные и подчревные лимфатические узлы, узел в области бифуркации общей подвздошной артерии и далее в поясничные лимфатические узлы. От шейки пузыря часть сосудов направляется в околоаортальные лимфатические узлы, а также узлы, находящиеся у мыса крестца. Лимфатические сосуды мочевого пузыря имеют многочисленные связи с лимфатическими сосудами других органов таза. Иннервация мочевого пузыря осуществляется за счет симпатических и парасимпатических нервных волокон, образующих в боковых отделах дна мочепузырные сплетения. В формировании сплетений принимают участие ветви правого и левого нижних подчревных сплетений и I!—IV крестцовые спинномозговые нервы, от которых идут пп. splanchnici pelvini, содержащие парасимпатические волокна. ТАЗОВАЯ ЧАСТЬ МОЧЕТОЧНИКА (PARS PELVINA URETERIS) Длина тазовой части мочеточника составляет 15—16 см. В мочеточнике различают пристеночную часть, прилегающую к боковой стенке таза, и висцеральную, примыкающую к тазовым органам. Верхняя граница тазовой части мочеточника, ее начало, находится у верхней границы малого таза — пограничной линии. Здесь он перекрещивается, располагаясь кнутри (более поверхностно), с подвздошными сосудами. Причем слева мочеточник пересекает общую подвздошную, справа — наружную подвздошную артерию у места ее возникновения, получая от них мочеточниковые ветви. Просвет мочеточника в этом месте достигает 4—б мм (второе или среднее сужение). В начальном отделе тазовой части кпереди от мочеточника расположены корень брыжейки сигмовидной ободочной кишки (слева) и слепая кишка (справа). Книзу мочеточник располагается у боковой стенки таза, проходя по передней или передневнутренней стенке внутренней подвздошной артерии, кнутри от ее ветвей, пересекая начало пупочной артерии, запирательные сосуды и нерв. При переходе в висцеральный отдел мочеточник образует изгиб кпереди и кнутри, идя в глубь полости таза, в его средний подбрюшинный этаж, располагаясь у органов таза. В этом месте он отходит от брюшины, под которой контурировался в виде тяжа. Здесь же мочеточник образует первый перекрест, находясь более поверхностно, с маточной артерией у места ее отхождения от внутренней подвздошной артерии. Далее он проходит в основании широкой связки матки. Кнутри и кзади от мочеточника лежит боковая, а затем передняя стенка прямой кишки, с которой он непосредственно не соприкасается и от которой удален на 2-2,5 см. У женщин кнутри от мочеточника расположена матка, а мочеточник, окутанный собственной фасцией, являющейся продолжением почечной, проходит в околоматочной клетчатке. Вблизи края матки, на уровне шейки, образуется второй перекрест мочеточника с маточной артерией, В этом месте мочеточник, направляющийся далее к мочевому пузырю, расположен позади маточной артерии. Кроме того, здесь он часто оказывается окруженным маточными сосудами: кпереди расположена артерия, кзади — вена. Направляясь затем вперед, вниз и кнутри, мочеточник проходит у переднебоковой стенки влагалища, достигая заднебоковой стенки мочевого пузыря. Брюшина не доходит до конечного отдела мочеточника на 1 —1,5 см. У мужчин мочеточники вступают во взаимосвязь с семявыносящими протоками и их ампулами, а также с семенными пузырьками. Вблизи стенки мочевого пузыря мочеточник образует перекрест, располагаясь более кнаружи, с семявыносящим протоком. До перекреста мочеточник, идущий на уровне крестцово-подвздошного сочленения, занимает медиальное положение по отношению к семявыносящему протоку, который лежит у боковой стенки таза. После перекреста мочеточник, направляющийся к мочевому пузырю, оказывается латеральнее семявыносящего протока, достигающего предстательной железы и идущего ближе к срединной плоскости. Часть задней стенки мочевого пузыря, у которой расположены околопузырные отделы мочеточников, ампулы семявыносящих протоков и семенные пузырьки, не покрыта брюшиной. При переходе в интрамуральный отдел (в стенке мочевого пузыря) мочеточник образует изгиб, переходя из фронтальной плоскости в сагиттальную. Околопузырная часть мочеточника (portio juxtavesicalis) — самая узкая часть его — третье сужение мочеточника. Кровоснабжение тазовой части мочеточника осуществляется постоянными ветвями нижней моченузырной артерии. Кроме того, к мочеточнику отходят ветви средних прямокишечных артерий, а у женщин — маточной артерии. Венозный отток осуществляется в мочепузырное венозное сплетение. Лимфоотток от нижнего отдела мочеточника направляется в систему внутренних подвздошных лимфатических узлов. Иннервация тазовой части мочеточника осуществляется за счет ветвей подчревиого и мочепузырного сплетений. Внутренние мужские половые органы (organa genitalia masculina interna) |