Ответы к госэкзамену по АиГ. Организация акушерскогинекологической помощи
 Скачать 5.67 Mb.
|
|
Лечение и профилактика. Успешность профилактических мероприятий и лечения при плацентарной недостаточности определяется своевременной диагностикой и терапией сопутствующих заболеваний и осложнений беременности. При угрозе прерывания беременности в ранние сроки, обусловленной пониженным уровнем эстрогенов, признаках отслойки хориона, кровянистых выделениях рекомендуется проводить лечение малыми дозами эстрогенов. 1. При низком базальном уровне хорионического гонадотропина вводят соответствующие препараты (прегнил, профази) до 12 нед. беременности. Для поддержания функции желтого тела используют прогестерон, дюфастон, утротестан (до 16— 20 нед.). 2. Лечебно-профилактические мероприятия включают диетотерапию, витамины, физиотерапевтическое лечение, средства, нормализующие сон. 3. Целесообразно применение антиоксидантов (а-токоферола ацетат), гепатопротекторов, ноотропов, адаптогенов. 4. Основными лекарственными средствами, применяемыми для сохранения беременности после 20 нед., являются b-адреноблокаторы, сульфат магния, метацин. 5. При получении данных об инфицировании (обострение пиелонефрита, многоводие, выявление урогенитальной инфекции) проводится этиотропная антибактериальная терапия и санация влагалища. Широко применяют эубиотики, действующие методом конкурентного вытеснения патогенной и условно-патогенной флоры. 6. В комплексную терапию позднего гестоза обязательно включают средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток (глюкозо-новокаиновая смесь, реополиглюкин, трентал), проводят сеансы абдоминальной декомпрессии, гипербарической оксигенации. 7. При наличии антифосфолипидного синдрома используют антиагреганты (аспирин, курантил), низкомолекулярные гепарины (фраксипарин), иммуноглобулины. Высокий титр антифосфолипидов может быть снижен курсом плазмафереза. 11. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного: диагностика, лечение, профилактика, методы реанимации новорожденных. Гипоксия плода. Гипоксия плода - комплекс изменений в его организме под влиянием недостаточного снабжения кислородом тканей и органов или неадекватной утилизации ими кислорода. Классификация. 1. От длительности течения: а) хроническая гипоксия плода - развивается при недостаточном снабжении плода кислородом в течении длительного периода, осложненном течении беременности и в основном связана с морфофункциональными изменениями в плаценте. б) подострая гипоксия - обычно развивается за 1-2 дня до родов и характеризуется снижением адаптационных возможностей плода. в) острая гипоксия - как правило возникает в родах, реже во время беременности. 2. По интенсивности: а) функциональная (легкая форма) - имеют место лишь гемодинамические нарушения. б) метаболическая - более глубокая гипоксия с нарушением всех видов обмена, но нарушения метаболизма обратимы. в) деструктивная (тяжелая форма) - наступают необратимые измененения на уровне клеток. 3. В зависимости от механизма развития: а) артериально-гипоксемическая:
б) гемическая:
в) ишемическая:
г) смешанная форма - это сочетание двух и более патогенетических форм кислородной недостаточности у плода. Этиология и патогенез. Факторы, способствующие развитию гипоксии: 1-я группа: экстрагенитальные заболевания матери; синдром сдавления нижней полой вены; анемия; отравления; интоксикации; кровопотеря; шок различной этиологии; осложнения беременности и родов, при которых отмечается недостаток кислорода и избыток углекислого газа в организме матери 2-я группа (наиболее обширная): ее составляют нарушения плодово-плацентарного кровотока - гестоз, перенашивание беременности, угрожающие преждевременные роды, аномально расположенная плацента, преждевременная отслойка плаценты, инфаркты плаценты, аномалии родовой деятельности, патология пуповины 3-я группа - заболевания плода: гемолитическая болезнь; анемия; гипотензия; инфицирование; ВПР; длительное сдавление головки во время родов. Основным патогенетическим фактором является кислородная недостаточность, что обуславливает развитие ацидоза. Изменяются многие параметры гомеостаза. На ранних этапах как проявление компенсаторных реакций организма происходит активация функций большинства систем. В дальнейшем наступает их угнетение, а в более позднем периоде - деструктивные процессы. В начальных стадиях наблюдается универсальная компенсаторно-защитная реакция. Под влиянием дефицита кислорода происходит активация функции мозгового и коркового слоев надпочечников, выработка большого количества катехоламинов и др. вазоактивиых веществ, которые вызывают тахикардию и повышение тонуса периферических сосудов в органах, не имеющих жизненно важного значения. Вследствие тахикардии, централизации и перераспределения кровотока увеличиваются минутный объем сердца, кровообращение в мозге, сердце, надпочечниках, плаценте и уменьшается - в легких, почках, кишечнике, селезенке, коже, в результате чего в этих органах развивается ишемия. На фоне ишемии возможно раскрытие анального сфинктера и выход мекония в околоплодные воды. Длительная и тяжелая гипоксия, наоборот, приводит к резкому угнетению функции надпочечников, сопровождающемуся снижением уровня кортизола и катехоламинов в крови. Угнетение гормональной регуляции приводит к угнетению жизненно важных органов, угнетению частоты сердечных сокращений, снижению АД, венозным застоям, скоплением крови в системе воротной вены. Последствия гипоксии прежде всего проявляются в головном мозге, где отек и микрокровоизлияния вызывают нарушение функции центров регуляции - дыхательного и сердечно-сосудистого в первую очередь. При повышении внутричерепного давления при физиологических родах эти изменения могут быть фоном развития кровоизлияний, в т.ч. массивных с развитием церебральных параличей. Клиническая картина выражена скудно. При гипоксии плода наблюдается изменения двигательной активности, которые проявляются беспокойным поведением плода вначале, а затем ослаблением движений плода (снижение до 3 в течение 1 часа и менее служит показателем внутриутробного страдания плода) Диагностика: 1. Аускультация с оценкой ЧСС плода. 2. Определение высоты стояния дна матки: при гипоксии наблюдается ЗВУР и отставание роста матки. 3. Оценка двигательной активности плода. 4. Исследование околоплодных вод; наличие мекония, повышение уровня ферментов подтверждает наличие гипоксии. 5. УЗИ – определяются задержка роста, толщина и площадь плаценты, дыхательные движения плода, сердечная деятельность 6. Эхокардиограмма – при гипоксии наблюдается нарушение проводимости, расщепление тонов. 7. КТГ 8. Доплерометрия. 9. Определение напряжения О2 и СО2, уровня лактата, КОС в крови матери, околоплодных водах и у плода, уровня ХГ, ПЛ и эстриола. Принципы лечения: 1. Расширение маточно-плацентарных сосудов 2. Расслабление мускулатуры матки 3. Нормализация реокоагуляционных свойств крови 4. Активация метаболизма плаценты и миометрия Лечение: 1. Ингаляции кислорода: вдыхание беременной 40-60 % кислородно-воздушной смеси в количестве 4-5 л/мин в течении 30-60 мин 1-2 раза в день 2. Кислородный коктейль или кислородная пена: 150-200 мл в течение 5-10 мин и более за 1,5 часа до еды или через 2 часа после еды. 3. ГБО для лечения гипоксии матери и плода. 4. Эстрогены - влияют на обменные процессы в эндометрии, увеличивают проницаемость плаценты, увеличивают переход глюкозы и питательных веществ к плоду. 5. Токолитики (b-адреномиметики) для нормализации маточно-плацентарного кровотока и активации метаболизма: гинипрал, бриканил в/в на растворе глюкозы по 0,5 мг длительно 6. Дезагреганты для улучшения реокоагуляционных свойств крови: трентал, низкомолекулярные декстраны и антикоагулянты: гепарин по 20000 ЕД/сут п/кожно или в/в 7. Препараты, влияющие на метаболизм: АТФ, кокарбоксилаза, фолиевая кислота, метионин, витамин С 8. Мембраностабилизаторы (обязательно при лечении хронической гипоксии): эссенциале-форте или липостабил по 2 капсулы 3 раза в день или в/в по 5 мл и антиоксиданты : витамин Е по 600 мг/сут, аскорбиновая кислота по 600 мг/сут, глутаминовая кислота по 0,3 г/сут 9. Для ускорения созревания сурфактанта дексаметазон 4 раза в день в течение 2-3 суток, разовая доза 2 мг, суточная- 8 мг, курсовая 16-24 мг. В родах терапию изменяют в зависимости от акушерской ситуации, выбирая быстродействующие эффективный препараты (глюкоза, увлажненный кислород, эуфиллин, кокорбоксилаза, сигетин, аскорбиновая кислота), введение которых предшествует оперативному родоразрешению (КС, акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец, вакуум-экстракция, перинео- или эпизиотомия). Профилактика. Гипоксии плода и асфиксии новорожденного должна основываться на ранней дородовой диагностике и состоять из следующих компонентов: 1. Своевременная госпитализация беременной из группы риска развития гипоксии плода 2. Проведение интенсивной терапии акушерской и экстрагенитальной патологии беременных 3. Выбор адекватных методов родоразрешения 4. Комплексная терапия гипоксии плода, включающая коррекцию расстройств гемодинамики, микроциркуляции, нарушений метаболизма, функции фетоплацентарного комплекса В процессе родов лечение и профилактика гипоксии плода, асфиксии новорожденного обязательны в следующих случаях: а) слабость родовой деятельности и длительный безводный период при несвоевременном излитии вод; б) перенашивание беременности; в) гестозы (длительнотекущие или тяжелые формы); г) тазовое предлежание плода; д) изосерологическая несовместимость крови матери и плода. Асфиксия новорожденного. Асфиксия новорожденного - патологическое состояние, обусловленное нарушением газообмена в виде недостатка кислорода, избытка углекислоты и метаболического ацидоза, который возникает вследствие накопления недоокисленных продуктов обмена. Асфиксия новорожденного - это терминальное состояние, связанное с нарушением механизмов адаптации при переходе от внутриутробного существования к внеутробному. Факторы, способствующие рождению ребенка в асфиксии: 1. Состояние матери: 1) возраст первородящей 35 лет; 2) сахарный диабет; 3) гипертоническая болезнь; 4) хронические заболевания почек; 5) анемия (НЬ <100 г/л); 6) поздний гестоз; 7) многоводие; 8) изоиммунизация по системе АВО и резус-фактору; 9) многоплодная беременность; 10) предлежание плаценты; 11) отслойка плаценты и связанное с ней кровотечение до начала родовой деятельности; 12) алкогольная интоксикация; 13) употребление наркотиков, барбитуратов, транквилизаторов и психотропных средств; 14) воспалительные заболевания гениталий во время беременности; 15) инфекционные заболевания во время беременности, особенно в последнем триместре. 2. Условия рождения: 1) преждевременный разрыв плодных оболочек; 2) аномалии положения плода; 3) тазовое предлежание; 4) длительные роды; 5) нарушение кровообращения в пуповине (прижатие, обвитие, короткая пуповина); 6) акушерские щипцы или вакуум-экстракция плода; 7) падение АД матери; 8) введение седативных средств или анальгетиков внутривенно за 1 ч до родов или внутримышечно за 2 ч. 3. Состояние плода: 1) задержка внутриутробного развития; 2) переношенный плод; 3) недоношенный плод; 4) незрелость сурфактантной системы легких; 5) отхождение мекония в околоплодные воды; 6) нарушение сердечного ритма; 7) дыхательный и метаболический ацидоз; 8) уродства плода. Патогенез. В основе лежит нарушение гемодинамики у плода, возникающее вследствие расстройства маточно-плацентарного кровообращения. В результате гипоксии у плода изменяется функциональное состояние стволовых отделов мозга, что способствует преждевременному возникновению глубоких вдохов и аспирации околоплодных вод. При нарастании ацидоза наступает угнетение дыхательного центра. В случае затянувшейся асфиксии быстро усугубляется гипоксическое поражение нервных клеток. По степени тяжести выделяют: а) Асфиксия средней степени тяжести - Апгар в 1-ю минуту жизни 4-6 баллов, через 5 минут 8-10 баллов. б) Асфиксия тяжелеой степени: Апгар в 1-ю минуту жизни 0-3 балла, к 5-й минуте 6-7 баллов. Реанимация новорожденного при асфиксии. 1. Первый этап. Первичная реанимация при рождении ребенка в асфиксии проводится в родильном зале. а) Отсасывание содержимого носовых ходов и полости рта производится во время родов после прорезывания головки. б) После отсечения пуповины новорожденного кладут с наклоном головы (15°) на стол, обогреваемый источником лучистого тепла. в) Интубация при рождении ребенка в тяжелой асфиксии. г) В случае брадикардии (80 уд/мин) проводится массаж сердца с частотой 100-120 движений в минуту, координируя его с ИВЛ 100 % кислородом до тех пор, пока собственный сердечный ритм ребенка не достигнет 100 уд/мин. д) Катетеризация пупочной вены и введение 5-10% раствор глюкозы вместе с кокарбоксилазой (8-10 мл/кг) - улучшает метаболизм, увеличивая образование АТФ, способствует нормализации состава электролитов в клетках и устранению внутриклеточного ацидоза. е) Если сердечная деятельность не восстанавливается или сохраняется брадикар-дия, необходимо ввести внутривенно 0,05-0,1 мл 0,1% раствора атропина, а при отсутствии эффекта - 0,1 мл 0,1% адреналина (можно ввести непосредственно в эндотрахеальную трубку). ж) С целью борьбы с медикаментозной депрессией вводят налоксон (0,01 мл/кг внутривенно или внутримышечно или этимизол 0,1 мл/кг). з) При асфиксии на фоне длительной хронической внутриутробной гипоксии для устранения возможного метаболического ацидоза ребенку после восстановления адекватного легочного дыхания следует вводят 5% раствор натрия бикарбоната в дозе 2-2,5 мл/кг. и) Если через 5 мин после начала реанимационных мероприятий оценка новорожденного по шкале Апгар остается не выше 6 баллов, рекомендуется ввести внутривенно раствор преднизолона (1 мг/кг) или гидрокортизона (5 мг/кг). В случае эффективности проводимых мероприятий частота сердечных сокращений и артериальное давление возрастают, увеличивается пульсовое давление, падает центральное венозное давление и ребенок розовеет. При рождении ребенка в асфиксии средней тяжести достаточно эффективной оказывается вентиляция 100-процентным кислородом через маску. 2. Второй этап реанимации состоит в оценке эффективности ИВЛ и адекватности объема циркулирующей крови. ИВЛ через 3 мин прекращают на 15-30 с, чтобы проконтролировать появление спонтанных дыхательных движений. Если самостоятельное дыхание недостаточно эффективно, ИВЛ должна быть продолжена 3. Третий этап реанимации включает переход на самостоятельное дыхание, профилактику вторичной гипоксии, коррекцию нарушений метаболизма. Если через 20 мин от начала реанимации самостоятельное дыхание не восстанавливается, оживление ребенка следует прекратить. Профилактика асфиксии новорожденного основана на своевременном и эффективном лечении заболеваний и осложнений беременности, рациональном ведении родов. 12. Синдром задержки развития плода: диагностика, лечение, профилактика. Причины: хромосомные аномалии и наследственные нарушения обмена; врожденные уродства без хромосомных аномалий, врожденная гипофункция щитовидной железы, гипофизарный нанизм; пренатальные вирусные инфекции (краснуха, цитомегалия, токсоплазмоз); воздействие неблагоприятных факторов (ионизирующая радиация, лекарственные препараты); патологияй плаценты; заболевания матери - пороки сердца с недостаточностью кровообращения, анемия, АГ, васкулиты и артерииты, инфекции мочевой системы, интоксикации алкоголем, никотином, наркотиками, ОПГ-гестоз. Классификация. Различают две формы: а) симметричная - наблюдается сочетание значительного дефицита массы, длины тела и окружности головы в сравнении с должными величинами для данного гестационного возраста. Симметричная форма наблюдается при серьезных нарушениях внутриутробного развития, начиная со II триместра беременности. б) асимметричная - имеется значительный дефицит массы при нормальной длине тела и окружности головы для данного гестационного возраста. Наблюдается у тех детей, условия внутриутробного развития которых были особенно неблагоприятными в III триместре беременности. Выделяют 3 степени тяжести: I степень - отставание на 2 нед., II степень - от 2 до 4 нед., III степень - более 4 нед. Клиническая картина и диагностика. Тщательно собранный анамнез позволяет выявить беременных, у которых велик риск формирования синдрома задержки внутриутробного развития плода. 1. Регулярное наблюдение за течением беременности в условиях женской консультации позволяет акушеру своевременно обратить внимание на недостаточную прибавку массы тела беременной и высоты стояния дна матки. 2. Определение содержания эстриола, плацентарного лактогена, окситоциназы. 3. УЗИ - позволяет наиболее точно выявить ту или иную форму и степень тяжести синдрома, а также оценить состояние фетоплацентарной системы в целом. Эхографическими критериями симметричной формы является пропорциональное отставание всех основных фетометрических параметров. Для асимметричной формы характерно преимущественное отставание размеров внутренних органов брюшной полости плода, в связи с чем уменьшаются размеры его живота и достоверно повышается отношение окружности головки к окружности живота и длины бедренной кости к окружности живота. |