Ответы к госэкзамену по АиГ. Организация акушерскогинекологической помощи
 Скачать 5.67 Mb.
|
|
1. Грипп - острая вирусная инфекция, передается воздушно-капельным путем. Эпидемии гриппа обычно возникают зимой. Грипп обычно заканчивается самостоятельно, однако могут возникнуть осложнения, угрожающие жизни. Клинические проявления. Типичный неосложненный грипп начинается остро с озноба, слабости, головной боли, болей в мышцах, фебрильной лихорадки. Затем присоединяются признаки поражения респираторного тракта (ринит, фарингит, ларинготрахеит). Лихорадка длится 3-5 дней, у части больных она имеет двухволновой характер. В межэпидемическое время грипп протекает значительно легче, явления интоксикации выражены слабее. Течение беременности. Грипп у беременных нередко протекает в тяжелой форме. Смертность в этой группе больных выше, чем в целой популяции. Тяжесть течения инфекции прямо пропорциональна сроку беременности. Осложнения со стороны матери: гриппозная пневмония и вторичная бактериальная пневмония; летальный исход. Осложнения со стороны плода: преждевременные роды и самопроизвольный аборт, внутриутробное инфицирование эмбриона/плода, внутриутробная гибель плода,. Связь между заболеванием и риском пороков развития у плода не установлена. Ведение беременности. Лечение: постельный режим, обильное питье, аспирин при фебрильной лихорадке. При осложненном течении показаны антибиотики, сердечные препараты (с учетом тератогенности). Также проводятся мероприятия по борьбе с преждевременным прерыванием беременности. В период реконвалесценции показано введение поливалентного внутривенного иммуноглобулина с целью иммуностимуляции и пассивной иммунизации. При развитии тяжелых форм грипп-ассоциированных пневмоний показано назначение антибиотиков широкого спектра действия. В III триместре беременности можно назначить противовирусные препараты (амантадин, рибавирин). При госпитализации (тяжелые формы) беременные с гриппом помещаются в отдельные боксы обсервационного отделения для профилактики распространения инфекции. 2. Корь - высокозаразное заболевание, поражающее преимущественно детей. Пик заболеваемости приходится на весну. Клинические проявления. Начальный или продромальный период характеризуется повышением температуры тела до фебрильных цифр, общим недомоганием, появлением насморка, кашля. Затем появляется коревая экзантема в виде мелких красных пятен, расположенных на слизистых оболочках мягкого и твердого неба. Особое диагностическое значение имеют пятна Филатова-Коплика, локализующиеся на слизистой оболочке щек и представляющие собой мелкие белесоватые пятнышки, окруженные узкой красной каемкой вследствие некроза эпителия. В конце продромального периода (3-4 день) температура тела снижается, а затем вновь повышается с появлением сыпи. Коревая экзантема характеризуется этапностью высыпания: В первый день она появляется на лице и шее, на второй - на туловище, руках и бедрах, на третий - на голенях и стопах, а на лице уже начинает бледнеть. Наиболее густо элементы сыпи расположены на лице, шее и верхней части туловища. Сыпь - мелкая папуллезная, склонная к слиянию. Через 3-4 дня элементы сыпи бледнеют, а на их месте остается пигментация в виде бурых пятен и отрубевидное шелушение, особенно выраженное на лице и туловище. Также постоянными проявлениями кори являются острый гнойный конъюнктивит, регионарная лимфаденопатия с увеличением заднешейных, затылочных и подмышечных лимфоузлов. Могут быть боли в животе и жидкий стул. Течение беременности. Вероятность возникновения кори во время беременности крайне мала. Однако в случае заражения во время беременности течение кори отличается более тяжелым течением с более частым возникновением различных осложнений. Осложнения: коревая или вторичная бактериальная пневмония, отиты, синуситы, лимфопения, тромбоцитопеническая пурпура, аппендицит, миокардит, коревой энцефалит, самопроизвольный аборт и преждевременные роды, внутриутробное инфицирование плода. В большинстве исследований повышения риска врожденных пороков развития у детей, матери которых во время беременности перенесли корь, не наблюдалось. Лечение: а) постельный режим, обильное питье, жаропонижающие и отхаркивающие средства, ингаляции; б) если после контакта прошло не более 6 суток, вводят иммуноглобулин 0,5 мл/кг однократно; в) вторичную бактериальную пневмонию лечат антимикробными препаратами. Профилактика: а) иммуноглобулин для в/м введения в дозе 0,25 мл/кг однократно назначают беременным, не имеющим иммунитета к кори, после контакта с больным корью, а также новорожденным, чьи матери больны корью; б) вакцинация беременным противопоказана. Небеременным, ранее не болевшим корью, а также не имеющим противокоревых антител, проводят иммунизацию противокоревой вакциной, 2 дозы с интервалом в 1 мес, не менее чем за 30 сут до наступления беременности; в) если иммунизация проводилась давно, до зачатия женщине проводят ревакцинацию противокоревой вакциной (2 дозы). 3. Краснуха. Вирус краснухи относят к наиболее вероятным тератогенным вирусам при беременности. Несмотря на эффективность современных вакцин против краснухи, антитела к вирусу краснухи у 20 % женщин детородного возраста отсутствуют. Клинические проявления. В большинстве случаев болезнь протекает легко, и общее состояние больных краснухой страдает мало, особенно у детей. У взрослых лиц краснуха протекает тяжелее. Самым характерным и выраженным признаком заболевания является экзантема. Она появляется в течение нескольких часов на неизмененном фоне кожи лица и распррстраняется вниз по всему телу. Сыпь преобладает на щеках, разгибательных поверхностях рук и ног, ягодицах. Элементы сыпи представляют собой мелкие пятнышки диаметром 2-4 мм, иногда слегка возвышающиеся над уровнем кожи, не склонные к слиянию. Сыпь держится в среднем 3 дня и исчезает бесследно. Другими признаками заболевания являются лихорадка (чаще субфебрильная) и региональная лимфаденопатия (увеличение затылочных лимфоузлов является патогномоничным признаком этого заболевания). Иногда краснуха протекает без сыпи. При этом единственными признаками заболевания является лихорадка и лимфаденолатия. Краснуха может протекать совсем бессимптомно. Течение беременности. Беременность не влияет отрицательно на течение краснухи. Во время периода вирусемии у матери вирус может инфицировать плаценту с развитием плацентита и трансплацентарно передаваться к плоду, частота поражения плода зависит от срока беременности. Осложнения: врожденные уродства, неразвивающаяся беременность, внутриутробная гибель плода, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды и мертворождения. Вирус краснухи проникает через плаценту. Вероятность инфицирования плода зависит от срока беременности. В случае заражения краснухой на первом месяце беременности вероятность развития аномалий плода составляет 50 %, на втором месяце - 22 %, на третьем-четвертом - 6 - 10 %. Если мать заражается во время родов, у новорожденного может развиться пневмония или энцефалит. Передача вируса от матери плоду происходит трансплацентарно, но описаны случаи присутствия вируса в плаценте без признаков инфицирования плода. Синдром внутриутробного поражения плода вирусом краснухи: а) Дефекты зрения – катаракта, слепота, микрофтальмия, патология сетчатки; б) Пороки ССС - открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии; в) Дефекты внутреннего уха - вплоть до глухоты; г) Пороки развития нервной системы - двигательная и умственная отсталость, микроцефалия, менингоэнцефалит; д) Внутриутробная задержка развития плода; е) Гепатоспленомегалия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитическая анемия, лимфаденопатия, расщелина нёба. Около 1/3 новорожденных с наследственным синдромом краснухи рождаются без признаков инфицирования, которые, тем не менее, появляются впоследствии. Ведение беременности. Проводится обязательное обследование женщин, планирующих беременность, на иммунитет к краснухе. В случае выявления серонегативных женщин репродуктивного возраста им показана обязательная вакцинация минимум за 2-3 месяца до планируемой беременности. При выявлении серонегативных женщин - повторное обследование на 3-4 месяце беременности. При обнаружении IgM или нарастании титра IgG в парных сыворотках до 16 недель беременности рекомендуется прерывание беременности вследствие высокого риска развития пороков плода. Если женщина отказывается прервать беременность, рекомендуется введение больших доз специфического антикраснушного иммуноглобулина. Также введение этого иммуноглобулина рекомендовано серонегативным беременным, имевшим контакт с больными краснухой. В случае заражения женщины краснухой после 4 месяцев беременности, прерывание беременности не показано вследствие низкого риска внутриутробного поражения плода на этом сроке беременности. Заболевание краснухой не предусматривает какого-то особого ведения родов или послеродового периода. Лечение: заболевание обычно протекает легко и заканчивается самостоятельно. Лечение симптоматическое, включает постельный режим и обильное питье. При головной боли и артрите назначают парацетамол; 4. Цитомегаловирус. Цитомегаловирус - представитель семейства герпесвирусов, также широко распространен в популяции. Пути передачи: воздушно-капельный, половой, контактный, внутриутробный (траснплацентарный). Клиника: общее недомогание, головная боль, сильная усталость, повышение температур, увеличение лимфатических узлов, обильные выделения из влагалища, гепатоспленомегалия. Течение беременности. Осложнения: отслойка плаценты, внутриутробное инфицирование, плацентарная недостаточность, угроза преждевременных родов, гипоксия плода, поражение ЦНС плода. Чаще беременные не имеют каких-либо симптомов заболевания, у некоторых проявляется гриппоподобным синдромом с лимфаденопатией и гепатоспленомегалией. Всем беременным женщинам, встающим на учет необходимо проводить скрининговые обследования на антитела к цитомегаловирусу. Лечение: а) симптоматическое. Действие ганцикловира, который широко применяется при цитомегаловирусном ретините и гастроэнтерите, при беременности не известно. В экспериментальных исследованиях показано, что препарат обладает канцерогенными свойствами; б) иммуноглобулин против цитомегаловируса применяют для профилактики инфекции у больных, подвергшихся трансплантации органов. Эффективность этого препарата для профилактики первичной цитомегаловирусной инфекции у беременных не доказана. 5. Герпес - группа вирусных инфекционных болезней, которые характеризуются поражениями кожи и слизистых оболочек, а также центральной нервной системы, глаз, внутренних органов. В природе существуют две разновидности вируса простого герпеса: а) герпес I типа - в 70% случаев вызывает поражения верхней половины туловища человека (слизистая оболочка или кожа губ, глаз, носа), в 30% - нижней половины б) герпес II типа - в 70% случаев является причиной возникновения поражений мочеполового тракта (кольпиты, циститы, генитальные язвы, анальные трещины) и лишь в 30% поражается верхняя половина тела Пути передачи вируса: Основные пути заражения: 1. Горизонтальный путь - передается при незащищенных половых контактах, если один из партнеров является носителем вируса без симптомов или находится в период обострения инфекции; возможно заражение при орогенитальных контактах. Постнатальное инфицирование новорожденных при наличии герпетических проявлений на коже у матери, других родственников или медицинского персонала. 2. Вертикальная передача - от матери плоду через плаценту (поражает в основном нервную ткань плода). Заражение также может происходить во время родов, если из половых путей в этот период выделяется вирус. 3. Аутоинокуляция (самозаражение) - перенос инфекции с одного участка тела на другие. Варианты течения заболевания. 1. При типичном генитальном герпесе на половых губах, на коже промежности, лобке или вокруг заднего прохода появляются мелкие сгруппированные пузырьки, наполненные прозрачной жидкостью. Сыпь сопровождается неприятными ощущениями, зудом, жжением, болью. За несколько дней до появления сыпи могут быть прострелы по нерву из-за воспаления нерва, вызванного вирусом герпеса, раздражительность, ломота в теле, боли в суставах, повышение температуры тела (чаще при первичном заражении вирусом). Затем пузырьки лопаются, на их месте образуются сначала язвочки, затем - корочки, которые через 2-3 дня исчезают бесследно, не оставляя на коже ни следа. При очередных обострениях пузырьки появляются всегда в одном и том же месте; язвочки, образующиеся после вскрытия пузырьков, болезненны; корочки после отпадения не оставляют на коже ни рубцов, ни пигментации. 2. При атипичном варианте характерных пузырьков нет, а есть симптомы, нехарактерные для герпеса, но вызванные именно им: выделения из половых путей, зуд, жжение, трещины промежности, половых губ или заднего прохода, отек, покраснение слизистых оболочек. 3. Вирусоносительство - никаких проявлений заболевания нет, но вирус активно выделяется из половых путей женщины, являясь потенциальным источником заражения партнера и новорожденного. Также выделяют: первичный, рецидивирующий и нераспознанный герпес. Течение беременности и родов. Во время беременности первичный герпес имеет субклиническое течение или остается нераспознанным, на фоне беременности иммуносупрессии могут возникать тяжелые эпизоды. Рецидивирующий герпес более часто рецидивирует, чем вне беременности, хотя может быть нераспознан (клинически проявляется как рецидивирующая молочница). В связи с нарастающей на фоне гестационного процесса иммуносупрессией с увеличением срока беременности наблюдается увеличение рецидивов герпеса и частоты бессимптомного выделения вируса. Вирус герпеса может передаться плоду внутриутробно, интранатально и постнатально. При рецидивирующей инфекции риск передачи инфекции плоду антенатально невелик, т.к. неповрежденная плацента является надежным барьером на пути распространения. При нарушении маточно-плацентарного барьера риск внутриутробного инфицирования возрастает в несколько раз. Редко наблюдается постнатальное заражение. Обычно вирус проникает из инфицированных влагалищных выделений через глаза или носоглотку ребенка. Осложнения: спонтанные аборты и преждевременные роды (особенно при инфицировании в первой половине беременности); интранатальное заражение плода. Инфицирование плода при сроке до 20 нед приводит к спонтанному аборту или аномалиям развития в 34 % случаев, при сроке от 20 до 32 нед - к преждевременным родам и антенатальной гибели плода в 30 - 40 % случаев, после 32 нед - к рождению больного ребенка. При внутриутробном заражении вирусом простого герпеса у новорожденного наблюдаются: а) характерные кожные проявления (герпетические высыпания, изъязвления); б) поражения глаз (катаракта, микрофтальмия, хориоретинит); в) поражения ЦНС (микро- или гидроцефалия; энцефалит; церебральные некрозы; атрофия головного мозга); г) гепатоспленомегалия; д) в тяжелых случаях - менингоэнцефалит, сепсис. Беременность не повышает риск осложнений и летальность герпеса половых органов. Лечение: а) При первичном инфицировании беременной в ранние сроки беременности необходимо ставить вопрос о ее прерывании. б) Если заболевание возникло в более поздние сроки или женщина была инфицирована до наступления беременности, необходимо динамическое УЗИ за развитием и состоянием плода, назначение терапию препаратами, действующими на метаболизм, стабилизаторы клеточных мембран, унитиол, иммуномодуляторы. Вопрос о прерывании беременности решают индивидуально. в) В качестве противовирусной терапии применяют ацикловир. Схема лечения определяется сроком гестации. В I триместре при неосложненной беременности препарат не назначают. Во II триместре назначают по схеме: 200 мг перорально каждые 4 часа; при осложнении пневмонией, энцефалитом, присоединении коагулопатии - внутривенно в дозе 7,5 мг/кг каждые 8 часов 14 дней. Наиболее обосновано применение в поздние сроки для предупреждения передачи вируса в родах. г) Одновременно целесообразно назначать препараты интерферона (виферон, полудан, реаферон), природные антиоксиданты (витамины Е и С). Ведение родов. Родоразрешение: 1. Через естественные родовые пути. В родах рекомендуется применение ацикловира, обработка половых путей противовирусными препаратами (раствор полудана), ограничение числа влагалищных исследований в родах и запрещение использования любых акушерских операций. 2. Кесарево сечение. Показания: первичное инфицирование женщины в последний месяц беременности (отсутствие в крови защитного уровня противогерпетических антител), наличие высыпаний накануне родов, выделение вируса из цервикального канала накануне родов, тяжелое течение рецидивирующей герпетической инфекции с наличием резистентности к препаратам ацикловира и преждевременное излитие околоплодных вод (более 8 часов безводного промежутка). За 10-14 дней до проведения кесарева сечения назначается ацикловир в супрессивных дозах, т.к. даже оперативные роды полностью не предотвращают интранатального заражения плода В послеродовом периоде рекомендуется обязательное грудное вскармливание новорожденных, вне зависимости от вида герпетической инфекции у матери, т.к. грудное молоко является источником противогерпетических антител. 6. Хламидиоз. Возбудителем хламидиоза является облигатный внутриклеточным микроорганизм Chlamydia trachomatis. Хламидии выделяются из половых путей у 12-18% женщин репродуктивного периода, ведущих половую жизнь, и приблизительно у 5% женщин, никогда не живших половой жизнью. Инфицирование происходит половым путем или внутриутробно. |