Доклад. Организация медицинского контроля за питанием личного состава в полевых условиях
 Скачать 58.5 Kb.
|
|
Статус питания — это состояние структуры, функции и адаптационных ресурсов организма, которое сложилось под воздействием фактического питания, а также условий потребления пищи. В ВС РФ индивидуальная оценка статуса питания производится на основе антропометрических измерений и определения индекса массы тела (ИМТ), который представляет собой отношение величины массы тела (кг) к длине тела (м), возведенной в квадрат:  Например: рядовой И.И. Иванов имеет длину тела 176 см и массу тела 53 кг.  В зависимости от величины ИМТ оценивают состояние питания военнослужащих. Критерии такой оценки представлены в табл. 3.8. Таблица 3.8. Критерии оценки состояния питания военнослужащих
Военнослужащие, у которых по величине ИМТ установлено пониженное питание, для уточнения оценки статуса питания подвергаются дополнительному обследованию. Такое обследование включает: измерение окружности плеча как показателя степени развития мышечной массы тела; оценку физической работоспособности как показателя функционального состояния организма. Окружность плеча измеряют на левой руке на уровне его средней трети с помощью сантиметровой ленты. Нормативная величина этого показателя для возрастной группы от 18 до 25 лет составляет не менее 26 см. Физическую работоспособность определяют по результатам выполнения двух физических упражнений — приседания и отжимания на руках от пола. Определяют максимальное количество приседаний, которое может быть выполнено военнослужащим за 60 с, и максимальное количество отжиманий за 30 с. Полученные результаты сопоставляют с нормативами. Нормативная величина для приседаний — 45—50 раз/60 с; для отжиманий — 15—20 раз/30 с. Статус питания военнослужащих, имеющих пониженное питание при нормальных значениях дополнительных показателей, оценивают как нормальный. Военнослужащих при выявлении у них пониженного питания (включая недостаточное питание) или ожирения берут под диспансерное динамическое наблюдение. В условиях мирного времени военнослужащим с пониженным питанием предоставляют дополнительное питание в пределах половины предусмотренной для них нормы продовольственного пайка на срок не более 3 мес. Дополнительное питание назначается приказом командира воинской части по представлению начальника медицинской службы на основании постановления гарнизонной военно-врачебной комиссии. Критерием отмены или продолжения выдачи дополнительного питания является достижение или недостижение нормальных значений массы тела военнослужащего и его физической работоспособности. При наличии клинических показаний или при сохранении пониженной массы тела по истечении трехмесячного срока диспансерного наблюдения и получения дополнительного питания военнослужащие подлежат направлению в лечебное учреждение для стационарного обследования и лечения. Для военнослужащих с пониженной массой тела в обязательном порядке разрабатывают рекомендации, предусматривающие щадящий режим физической нагрузки и занятий: сокращение времени учебно-боевой подготовки до 5 ч и самоподготовки до 2 ч в день, освобождение от несения караульной службы и внутренних нарядов; проведение физической зарядки только по первому и второму вариантам НФП, исключив бег на 1000 м; сокращение плановой физической подготовки до 1 ч в неделю, исключение из нее приемов рукопашного боя, бега на длинные дистанции, преодоления препятствий, лыжной подготовки. Военнослужащие с недостаточным питанием (гипотрофией) подлежат обязательной госпитализации в лечебные учреждения для обследования, лечения и решения экспертного вопроса о возможности продолжения военной службы. Кроме перечисленных критериев оценки статуса питания, важное значение имеет ранняя диагностика предпатологических состояний, связанных с витаминной недостаточностью. Учитывая ограниченные возможности медицинской службы войскового звена выполнять лабораторные и инструментальные исследования, основными диагностическими приемами выявления витаминной недостаточности у военнослужащих при осуществлении медицинского контроля являются анализ жалоб, оценка анамнестических данных, внешний осмотр с выявлением клинических признаков витаминной недостаточности. Для объективизации контроля за витаминной обеспеченностью военнослужащих на базе санитарно-эпидемиологической лаборатории соединения может производиться лабораторное определение величины миллиграмм-часового выделения аскорбиновой кислоты с мочой, которая является информативным показателем витаминной обеспеченности организма в целом. В условиях мирного времени военнослужащим, предъявляющим соответствующие жалобы и имеющим клинические симптомы витаминной недостаточности, с учетом изучения фактического питания ставят диагноз «полигиповитаминозное состояние», который записывают в медицинскую книжку военнослужащего и в амбулаторный журнал. Этих лиц берут на учет и им назначают амбулаторное лечение поливитаминными препаратами (типа «Ундевит», «Гексавит», «Аэровит», «Тетравит» и др.) по схеме: одно драже 1—2 раза в сутки в течение 20—30 дней. При необходимости курс лечения может быть повторен под контролем врача с настороженностью в отношении возможного проявления аллергических реакций. Критерием отмены выдачи поливитаминного препарата является исчезновение симптомов полигиповитаминоза. В обязательном порядке разрабатывают предложения и рекомендации по улучшению фактического питания в отношении обеспечения военнослужащих витаминами, усиливают контроль за соблюдением санитарно-эпидемиологических требований, способствующих сохранению витаминов при хранении пищевых продуктов, их первичной и тепловой обработке, реализации готовой пищи. Для объективизации контроля за соблюдением указанных требований, как уже отмечалось, используют лабораторный метод определения содержания аскорбиновой кислоты в продуктах, полуфабрикатах и готовых блюдах, проводимый в санитарно-эпидемиологических учреждениях (подразделениях). Медицинский контроль за доброкачественностью и безвредностью пищевых продуктов и готовой пищи является одним из наиболее важных и сложных направлений работы медицинской службы в области контроля за питанием военнослужащих в полевых условиях. Его основная задача — не допустить в питание продукты, которые могут оказать вредное (в том числе отдаленное) влияние на здоровье и работоспособность военнослужащих. Следует, однако, иметь в виду, что необоснованное запрещение использования и тем более самовольное уничтожение продуктов могут быть опротестованы с предъявлением иска о возмещении материального ущерба, нанесенного ошибочным решением или действием. С гигиенических позиций под доброкачественностью пищевых продуктов понимают совокупность свойств, определяющих пригодность их для питания людей. Это понятие включает пищевую ценность (содержание белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов, усвояемость пищевых веществ и т.д.) и потребительские (органолептические и физико-химические) свойства пищевых продуктов. Однако только высокой пищевой ценности пищевых продуктов и хороших потребительских свойств недостаточно для обеспечения здоровья человека. Необходимо, чтобы они, кроме того, были безупречными и в санитарно-эпидемиологическом отношении, т.е. были безвредными. Под безвредностью пищевых продуктов понимают совокупность их свойств, дающих обоснованную уверенность в том, что они при их употреблении для питания в обычных условиях и в общепринятых количествах не причинят вреда здоровью нынешнего и последующих поколений. Безвредность пищевых продуктов определяется отсутствием в них чужеродных для человеческого организма элементов (ксенобиотиков) биологической, химической и физической (механические примеси, радиоактивные вещества) природы. Меры по обеспечению безвредности готовой пиши и пищевых продуктов направлены прежде всего на создание условий, предупреждающих их загрязнение, а если оно произошло, то препятствующих его накоплению, например в случае заражения микроорганизмами. Наконец, попавшие или накопившиеся ксенобиотики могут быть удалены, уничтожены или переведены в индифферентные формы. Под загрязнением пищевых продуктов понимают содержание в них чужеродных веществ в количествах, превышающих установленные гигиенические нормативы. Загрязнение пищевых продуктов патогенными микроорганизмами, их токсинами, химическими веществами и т.д. возможно в результате нарушения санитарных правил и норм при получении и переработке продовольственного сырья, производстве и транспортировке пищевых продуктов, приготовлении пищи, а также вследствие нарушения условий и сроков их хранения и реализации. Система контрольных мероприятий за обеспечением доброкачественности и безвредности питания включает: определение доброкачественности пищевых продуктов; оценку качества приготовленной пищи; мониторинг здоровья лиц, постоянно и временно работающих на объектах питания; контроль за санитарно-эпидемиологическим состоянием продовольственных пунктов. Контроль за доброкачественностью и безвредностью питания со стороны медицинской службы воинской части осуществляют в двух вариантах: в порядке плановой работы и вне плана (при наличии особых санитарно-эпидемиологических показаний). Плановую работу проводят в виде опробования готовой пищи на продовольственных пунктах, контроля за соблюдением санитарных правил и норм при хранении, транспортировке, приготовлении и реализации пищевых продуктов и готовой пищи. Внеплановая — в виде исследования пищевых продуктов в случаях возникновения отравлений или острых кишечных инфекций, связанных с употреблением пищи или подозрении на это; предполагаемого бактериального, химического или механического загрязнения пищевых продуктов; нарушения технологии производства пищевых продуктов и рецептур; нарушения санитарных правил и норм при производстве, транспортировке, хранении и реализации пищевых продуктов; при решении вопросов о пригодности в пищу продуктов с истекшими сроками годности или после длительного их хранения на складах, продуктов, не отвечающих требованиям стандартов и технических условий. Качество продуктов оценивают по органолептическим показателям при их получении для приготовления пищи. При выявлении недоброкачественных продуктов об этом немедленно докладывают начальнику продовольственной службы, который должен дать указание приостановить их реализацию и обязать выдать доброкачественные продукты взамен изымаемых из реализации. Для решения вопроса о дальнейшем использовании продуктов сомнительного качества решением командира воинской части создается комиссия, в состав которой должен входить представитель медицинской службы, который проводит экспертизу этих продуктов. Доброкачественность всей партии продукта сомнительного качества оценивают в определенной последовательности, которая включает несколько этапов: изучение информации о продукте; наружный осмотр партии продуктов; сортировка по однородным партиям; органолептическое исследование продуктов на месте; при необходимости отбор репрезентативных проб (образцов) для лабораторного исследования. Под понятием «партия продуктов» подразумевают определенную часть продукции одного вида и сорта, в таре (или без нее) одного типа и размера, одной даты и смены выработки, изготовленная одним предприятием, а также оформленную одним удостоверением качества (сертификатом). Важно отличать продукты, близкие по своим характеристикам, но не являющиеся партией. К таким продуктам можно отнести, например, консервы одного вида и сорта, изготовленные на одном предприятии, но в разное время (различные дата и смена выработки). Изучение информации о продукте (санитарный анамнез партии пищевых продуктов) имеет целью выяснить весь путь прохождения пищевого продукта от момента его изготовления через всю систему производственного, инспекционного и других видов контроля до поступления его на продовольственный склад воинской части. Необходимо изучить ряд документов, характеризующих партию пищевых продуктов, — транспортные накладные, качественные удостоверения (сертификаты), ветеринарно-санитарные свидетельства, счета-фактуры поставщика, материалы предшествующих лабораторных исследований, а также стандарты и технические условия на данный продукт. Основным документом на получение продовольствия воинской частью является чековое требование, на котором лабораторией склада или предприятия ставится отметка о качестве отпущенного продовольствия. Задача этого этапа — установить количество и качественное состояние отгруженной партии продуктов, условия транспортировки и ее продолжительность, которые могли бы повлиять на качество продукции. При этом обращают внимание на срок действия качественных удостоверений, возможные ограничительные сведения (срок реализации, условия кулинарной обработки и др.). Кроме того, изучают сведения о пересортировке партии продуктов, их дезинсекции и причинах, побудивших к проведению этих обработок. При наружном осмотре партии продуктов прежде всего обращают внимание на условия их хранения, санитарное состояние хранилищ, температурно-влажностный режим, наличие амбарных вредителей, грызунов или следов их нападения на продукты, а также соблюдение правил складирования, включая товарное соседство. По трафаретным надписям на таре, клеймам на тушах мяса, ярлыкам на мешках с сыпучими продуктами, маркировке консервов устанавливают соответствие данной партии продуктов предъявленным на нее сопроводительным документам и ее однородность по виду продукта, срокам и месту изготовления. Задача этого этапа — предварительно оценить качество продуктов и решить вопрос о дальнейшем их использовании и переходу при необходимости к следующему этапу исследований. После внешнего осмотра в случае неоднородности упаковок производят рассортировку продуктов по однородным партиям со вскрытием упаковок. Если в партии до 5 упаковок, их вскрывают все. Продукты, находящиеся в таре, имеющей какие-либо внешние дефекты, в том числе загрязнение, осматривают особенно тщательно. При этом в зависимости от вида повреждения и качества продуктов могут вскрываться все поврежденные единицы упаковок. При органолептическом исследовании пищевого продукта на месте обращают внимание на форму, цвет, консистенцию, однородность, наличие посторонних включений, запах, вкус, другие свойства, свидетельствующие о его недоброкачественности. Вкусовые свойства определяют только при отсутствии подозрений на недоброкачественность, химическое или бактериальное загрязнение продуктов. Органолептическое исследование при кажущейся простоте по существу является весьма ответственным и во многих случаях имеет решающее значение в оценке доброкачественности и пригодности пищевого продукта для питания. По быстроте и чувствительности при надлежащем опыте оно нередко превосходит обычные химические и другие анализы, которые, как правило, не могут обеспечить выявление некоторых комплексных свойств недоброкачественности пищевых продуктов, например таких, как затхлость муки и круп, «лежалость» яиц и сливочного масла, привкус и запах нефтепродуктов, нафталина и многих других посторонних веществ. Продукты, употребляемые в пищу только после кулинарной обработки, подвергают пробной варке и исследуют в горячем, разогретом или восстановленном виде. По результатам органолептического исследования продукты дополнительно делят на явно испорченные, доброкачественные и сомнительного качества. При выполнении указанных исследований необходимо соблюдать некоторые общие правила. Осмотр проводят при достаточном, предпочтительно естественном освещении. Курение, прием алкоголя, посторонние запахи в помещении извращают восприятие органолептических свойств продуктов. При повторных определениях вкуса необходимо прополаскивать ротовую полость водой комнатной температуры. В затруднительных для принятия решения случаях целесообразно проводить комиссионную органолептическую оценку. Продукты с явными признаками порчи (подмоченная мягкая тара, гнилые овощи, поражение хлеба «картофельной болезнью», примеси в виде битого стекла, песка, помета грызунов и т.п.), как правило, бракуют без дополнительных исследований и без участия медицинской службы. От той части продуктов, качество которых вызывает сомнение, отбирают пробы для лабораторного исследования. Нормы и порядок отбора образцов продуктов, направляемых на лабораторное исследование, определяются требованиями соответствующих официальных документов. В воинской части отбор проб проводит комиссия, назначаемая установленным порядком. Пробы отбирают только от однородных партий или их частей. Образцы помещают в чистую тару, обеспечивающую сохранность свойств продукта при транспортировании; опечатывают и снабжают этикеткой, на которой указывают номер емкости, название продукта, его массу или объем. Пробы для бактериологического исследования вынимают стерильным инструментом в стерильную посуду. Отбор проб оформляют актом, в котором должны быть отражены дата и место отбора образца пищевых продуктов, фамилии и воинские звания должностных лиц, участвующих в изъятии; масса (объем) партии; где, когда изготовлен продукт, откуда и по какому документу получен; условия хранения, результаты предшествующих этапов экспертизы на месте; порядок составления средней пробы, цель исследования, способ упаковки и номер печати. Если образцы продуктов направляют по подозрению на пищевое отравление, в сопроводительном документе указывают результаты предварительного расследования: инкубационный период, клинические проявления и другие сведения, необходимые для уточнения плана лабораторной диагностики. Акт составляют в двух экземплярах, один из которых остается в воинской части. Пробы в лабораторию СЭУ доставляют как можно быстрее. Если скоропортящиеся продукты не могут быть доставлены в течение 2 ч, их необходимо транспортировать в охлажденном виде. К исследованию образцов скоропортящейся продукции в лаборатории приступают сразу же после их поступления, а до начала исследования хранят в холодильнике. Остатки продуктов сохраняют в холодильнике до выдачи результатов анализа, после чего с разрешения начальника лаборатории уничтожают. Результаты исследования оформляют в виде протокола. Протокол анализа пищевых продуктов является официальным документом, свидетельствующим о свойствах и качестве изучаемого образца, соответствии его требованиям нормативно-технической документации, наличии или отсутствии посторонних включений, вредных примесей, чужеродных веществ и бактериального загрязнения. В то же время он является и юридическим документом, на котором основывается заключение специалистов СЭУ, следственных и судебных органов, арбитража и других специалистов. Вместе с тем протокол и заключение лаборатории о качестве продукта относятся только к образцу, доставленному в лабораторию. Право решать вопрос о качестве партии продуктов, ее пригодности или непригодности для питания людей предоставлено исключительно лицам, уполномоченным осуществлять санитарно-эпидемиологический надзор. В тех случаях, когда данные лабораторного исследования образцов расходятся с результатами, полученными на месте, проводят повторный осмотр партии и отбор новых образцов для лабораторного исследования. Только после этого выносится окончательное постановление с учетом всех материалов и обстоятельств первой и второй экспертиз. Качество пищевых продуктов может быть оценено следующими вариантами заключений: а) пищевой продукт годен для питания людей без ограничений — это полноценный пищевой продукт, имеющий хорошие органолептические свойства, безвредный для здоровья и отвечающий всем требованиям стандарта или технических условий по гигиеническим показателям; б) пищевой продукт условно годный для питания людей —продукт, обладающий пороками, которые делают невозможным использование его в питании людей без предварительной обработки с целью улучшения органолептических свойств или обезвреживания (срочная реализация, тепловая обработка, переборка круп, зачистка брусков сливочного масла и т.п.).К этой же группе относятся пищевые продукты пониженной пищевой ценности, имеющие какой-либо недостаток (или недостатки) по отдельным гигиеническим показателям. Однако эти недостатки не ухудшают органолептических свойств пищевого продукта и не делают его опасным для здоровья человека(молоко и молочные продукты с пониженным содержанием жира; хлеб, сливочное масло и другие продукты с повышенным содержанием влаги; напитки и кондитерские изделия с пониженным содержанием сахара). Такие продукты после выполнения соответствующих рекомендаций также могут быть использованы в питании военнослужащих; в) пищевой продукт недоброкачественный (безусловно непригодный для питания людей) — это пищевой продукт, имеющий недостатки, не допускающие его использование в питании людей. Для питания военнослужащих не могут использоваться пищевые продукты, которые: | |||||||||||||||||||||||||||||