Методич указания для 1 и 2 семестров изучения дисциплины. Организация защиты населения в военное время. Средства коллективной и индивидуальной защиты
 Скачать 2.72 Mb.
|
|
Тема: «Отравляющие и аварийно-опасные химические вещества нервно-паралитического действия. Клиника, диагностика, лечение» 2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие Разновидность занятия: беседа, демонстрация. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный. 3. Значение изучения темы: в современных условиях удельный вес пораженного населения при огромном количестве химических веществ и возможного применения боевых отравляющих веществ увеличивается. Одной из важнейших задач государства является защита населения в условиях современного вооруженного конфликта. В связи с этим врачи должны знать патогенез, клинику и принципы лечения при поражениях отравляющими высокотоксичными веществами нервно-паралитического действия. 4. Цели обучения: - общая обучающий должен обладать ОК и ПК: ОК-1, ОК-8, ПК-47, ПК-50. -учебная: знать принципы и способы защиты населения при возникновении очагов химического заражения в мирное и в военное время, уметь различать какими видами ОВТВ произошло поражение людей, владеть знаниями патогенеза и клинического течения поражённых и методами профилактики лечения пораженных. 5. План изучения темы: 5.1. Контроль исходного уровня знаний. - тестовый контроль; - устный опрос. 5.2. Основные понятия и положения темы. Нейротоксичность – это способность химических веществ, действуя на организм, вызывать нарушение структуры и (или функции нервной системы). Нейротоксичность присуща большинству известных соединений. К числу нейротоксикантов относятся вещества, для которых порог чувствительности нервной системы существенно ниже, чем других органов и тканей. Часть нейротоксикантов вызывают при остром поражении тяжелые нарушения нервной системы и характеризуются большим числом смертельных исходов, а в структуре санитарных потерь преобладают тяжело пораженные, требующие оказания помощи по жизненным показаниям, т.е. помощь нужно оказывать быстро и своевременно. Условно нейротоксиканты можно разделить на две группы: 1. Вызывающие преимущественно функциональные нарушения со стороны центрального и периферического отделов нервной системы. 2. Вызывающие органические повреждения нервной системы. Вещества первой группы даже при смертельных острых отравлениях не вызывают видимых органических повреждений нервной ткани. Для веществ второй группы, напротив, характерно токсическое действие, сопровождающееся дегенеративными изменениями в отделах ЦНС и периферической НС. К числу ОВТВ (отравляющие и высокотоксичные вещества), вызывающие преимущественно функциональные нарушения со стороны нервной системы. Они избирательно повреждают механизмы проведения и передачи нервного импульса. В настоящее время в ЦНС и на периферии установлено более 17 типов нейромедиаторных систем: холинергическая (мускариночувствительная – 4 подтипа, никотиночувствительная – 2 подтипа), ГАМК-ергическая – 2 подтипа, глутаматергическая – 4 подтипа, глицеринергическая – 1 подтип, адренергическая – 9 подтипов, дофаминергическая – 5 подтипов, серотонинергическая – 5 подтипов, опиодная – 4 подтипа, пептидергическая более – 5 подтипов, гистаминергическая – 3 подтипа, пуринергическая – 6 подтипов и т.д. Распространение сигнала по нервному волокну имеет электрическую природу. (показать действие синапса в норме). Достигнув нервного окончания (пресинаптические структуры), электрический сигнал вызывает высвобождение химического вещества нейромедиатора – (ацетилхолин), которое действуя на селективные рецепторы (постсинаптические) вызывает их возбуждение или торможение. В основе действия токсикантов на передачу нервного импульса в синапсах могут лежать следующие механизмы: - влияние на синтез, хранение, высвобождение и обратный захват нейромедиатора; - непосредственное действие на селективные рецепторы; - изменение сродства рецептурных структур к нейромедиаторам; - изменение скорости синтеза, нарушения и распределения рецепторов в тканях; -модификация состояния механизмов сопряжения между рецептором и эффекторной системой клеток. Среди ОВТВ, относящихся к числу нейротоксикантов, вызывающих преимущественно функциональные нарушения нервной системы, можно выделить две основные группы: Нервно-паралитического действия. Психодислептического действия. К числу ОВТВ нервно-паралитического действия относятся: ФОС (зарин, зоман, VX, фосфакол, армин, карбофос, дихлофос,и др.) Производные карбоминовой кислоты (пропуксор, альдикарб, диоксакарб и др.) Бициклофосваты (бутилбициклофосфат, изопропилбициклофосфат и др.) Производные гидразина (гидразин, диметилгидразин и др.) Сложные гетероциклические соединения (тетродоксин, сакситоксин, норборнан и др.) Белковые токсины (ботулотоксин, тетанотоксин) Классификация нервно-паралитических ОВТВ в соответствии с механизмом токсического действия на организм. Действующие на холинреактивные синапсы: - ингибиторы холинэстеразы – ФОС, карбаматы; - пресинаптические блокаторы высвобождения ацетилхолина – ботулотоксин. 2. Действующие на ГАМК-реактивные синапсы: - ингибиторы синтеза ГАМК – производные гидразина; - антагонисты ГАМК (ГАМК-литики) – бициклофосфаты, норборнан; - пресинаптические блокаторы высвобождения ГАМК – тетанотоксин. 3. Блокаторы Na-ионных каналов возбудимых мембран: - тетродотоксин, сакситоксин. Судорожные яды. Нервно-паралитические ОВТВ различаются особенностями токсического действия. Часть веществ при тяжелых интоксикациях вызывают развитие судорог, комы и гибель пострадавшего от остановки дыхания и сердечной деятельности. Другие - первично вызывают паралич произвольной мускулатуры, в том числе и дыхательной, и гибель от асфиксии. Судорожный синдром является следствием действия веществ на ЦНС. Паралич произвольной мускулатуры является результатом нарушения либо проведения нервного импульса в нервно-мышечных синапсах, либо свойств возбудимых мембран нервных и мышечных клеток. Установлено, что нейромедиатор взаимодействует с двумя видами рецепторов –т мускариновыми (М-холинорецепторы) и никотиновыми (Н-холинорецепторы). М-холинорецепторы возбуждаются мускарином, а Н-холинорецепторы никотином. Действие ацетилхолина на рецепторы приводит к усилению проницаемости постсинаптических мембран для ионов натрия, что сопровождается деполяризацией мембраны и её возбуждением. Прерывание нервного импульса осуществляется путём гидролиза ацетилхолина ферментом ацетилхолинэстеразой. В ЦНС плотность М-холинергических синапсов гораздо выше, чем Н-холинергических (наивысшая - в хвостатом, прилежащем, чечевидном ядрах, гиппокампе, гипоталамусе, коре головного мозга, мозжечке). На периферии М-холиноергические синапсы связывают окончания постганглионарных нервных волокон парасимпатической нервной системы, с иннервируемыми ими гладкомышечными волокнами (кишечника, бронхов, миокарда) и клетками слюнных желёз, желёз желудочно-кишечного тракта, бронхиальных и потовых. Периферические Н-холинергические синапсы выявляются в области окончаний нервных волокон мотонейронов, иннервирующих поперечно-полосатую мускулатуру, волокон, иннервирующих ганглионарные нейроны парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы, а также в каротидном клубочке, хромаффинных клетках мозгового вещества надпочечников. Перевозбуждение центральных холинергических механизмов может привести к развитию судорожного синдрома. Наибольшей активностью в этом плане обладают ингибиторы ХЭ, способные проникать через гематоэнцефалический барьер (ФОС, карбаматы). Перевозбуждение периферических холинореактивных структур этими токсикантами сопровождается существенным, порой не совместимым с жизнью, нарушением функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Ингибиторы холинэстеразы ФОС нашли применение как инсектициды (хлорофос,карбофос, фосдрин, лептофос и др.), лекарственные препараты (фосфакол, армин и др.), и как боевые отравляющие вещества (зарин, зоман, Vх-газы) Поражение ФОС людей возможны при авариях на объектах по их производству, при применении в качестве БОВ или диверсионных агентов. Все ФОС липидорастворимые и хорошо проникают через кожные покровы. Пути проникновения в организм: ингаляционный, через кожные покровы, слизистую оболочку глаз, через ЖКТ. ФОС не обладает раздражающими действием и проникают в организм практически незаметно. Наивысшая скорость проникновения ядов в организм при их ингаляции, через ЖКТ и наименьшая – при действии через кожу. Попав в кровь, ФОС неспецефически связываются с мембранами клеток эндотелия сосудов, эритроцитов, белками плазмы крови. За счет этого некоторая часть токсикантов выключается из токсико-динамического процесса. Специфическое взаимодействие заключается в предварительном угнетении карбоксилэстеразы три-о-крезилфосфатом, что существенно повышает токсичность зарина и зомана. Все высокотоксичные ФОС легко проникают через гематоэнцефалический барьер и оказывает токсическое действие на ЦНС. В организме ФОС подвергается метаболизму при участии гидролаз крови и тканей, микросомальных цитохром-Р-450-зависимых оксидаз. Из организма выделяются только нетоксичные метаболиты. Механизм токсического действия. ФОС являются ингибиторами холинэстеразы, т.е. обладает антихолинэстеразным действием (фосфорилирование ацетилхолинэстеразы, бутилхолинэстеразы и др.). В результате их действия угнетается процесс разрушения ацетилхолина в синапсах, что приводит к перевозбуждению постсинаптических М- и Н-холинорецепторов (это непрямое действие ФОС). Помимо действия на холинреактивные структуры, ФОС в высоких дозах обладают прямым повреждающим действием на клетки различных органов и тканей (нервной системы, печени, почек, системы крови и т.д.), в основе которого лежат общие механизмы цитотоксичности: нарушение энергетического обмена клетки; нарушение гомеостаза внутриклеточного кальция; активация свободнорадикальных процессов в клетке; повреждение клеточных мембран. Основные проявления интоксикации. Симптомы интоксикации ФОС при ингаляционных поражениях развиваются значительно быстрее, чем при поступлении через рот или кожу. При ингаляции смерть может наступить через 1-10 мин после воздействия. При поступлении с зараженной пищей симптомы интоксикации развиваются в течение 0,5 часа. Резорбция с поверхности кожи действующей дозы веществ происходит в течение 1-10 мин, однако скрытый период может составлять 0,5-2ч. ФОС оказывает местное и резорбтивное действие. Подавляющее большинство развивающихся эффектов является следствием перевозбуждения М- и Н-холинергических синапсов ЦНС и периферии. Местное действие проявляется функциональными изменениями органов на месте аппликации ОВТВ: возникновение миоза и гиперемии конъюнктивы глаза, гиперемии слизистой оболочки носа и ринореей – при проникновении ОВ ингаляционным путём; тошнотой, рвотой, спастическими болями в животе – при попадании яда внутрь; фибрилляцией подлежащих мышечных групп, пилоэрекцией и гипергидроз на заражённом участке кожи. Резорбтивное действие всегда сопровождается нарушениями со стороны ЦНС, жизненно важных органов и систем; дыхательной, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта и др. продолжительность и степень нарушений зависит от количества яда попавшего в организм. Различают лёгкую, среднюю и тяжёлую степень поражения. При отравлении лёгкой степени наблюдаются возбуждение, головные боли, бессонница, галлюцинации, чувство страха, апатия, депрессия, лёгкий тремор. Зрачки сужены, нарушается зрение , особенно в темноте. После перенесенного отравления пострадавший требует врачебного наблюдения от нескольких часов до 5-7 суток. При отравлении средней степени возникают приступы удушья, напоминающие приступы бронхиальной астмы, поэтому такие формы отравления определяют как бронхоспастические. Приступы возникают через каждые 10-15 мин, дыхание в перерывах остаётся затруднённым. Отмечается бронхорея, усиление секреции слюнных и потовых желёз. Повышается АД. появляются схваткообразные боли в области живота, рвота, жидкий стул, фибриллярные подёргивания жевательных мышц. Чаще сознание сохранено, возникает чувство страха, возбуждение, эмоциональная лабильность, нарушается критическое восприятие окружающей обстановки. Зрачки резко сужены. Симптомы интоксикации длятся 2-3 сут и более. К последствиям отравления можно отнести эмоциональную неустойчивость, вегетативную лабильность, мышечную слабость, нарушения функции ж.к.т. и другие признаки астено-вегетативного синдрома. При тяжёлых отравлениях развивается судорожный синдром, который протекает на фоне полной утраты сознания. Если отравление не заканчивается смертью от остановки дыхания в первые 10-30 мин, то развивается кома. Кожа бледная, влажная, с резко выраженным акроцианозом. Отмечается непрекращающаяся фибрилляция всех групп мышц, тремор. Дыхание нарушено из-за приступов удушья. Отмечается также гипотензия и брадикардия. Зрачки сужены (однако миоз может смениться мидриазом), реакция зрачков на свет отсутствует. Периодически возникают повторные приступы клонико-тонических судорог. Изо рта и носа выделяется пенистая жидкость. Наблюдаются непроизвольное мочеиспускание и дефекация, а в особо тяжёлых случаях – развивается полная арефлексия. Смерть может наступить в течение ближайших часов или первых суток после начала отравления от остановки дыхания, реже - сердечной деятельности. При благоприятном исходе на протяжении1,5-2мес и более сохраняется общая слабость, астенизация, повышенная раздражительность, нарушение сна, устрашающие сновидения, головокружение, головная боль и другие невротические расстройства, составляющие астенический симптомокомплекс. Нередко развиваются признаки нейропатий (нарушение кожной чувствительности, мышечная слабость дистальных мышц. Кроме того, могут возникать пневмонии, острая сердечно-сосудистая недостаточность (причина поздней гибели), нарушение функции желудочно-кишечного тракта, печени и почек. Пусковым механизмом в развитии всех симптомов при интоксикации ФОС, является, как было сказано выше, перевозбуждение никотиновых и мускариновых холинергических синапсов. Особое значение в патогенезе интоксикации придают гипоксии, носящей смешанный характер. Что и определяет тяжесть поражения и исход интоксикации. Мероприятия медицинской помощи при поражении ФОС. К числу средств медицинской защиты относятся: индивидуальные противохимические пакеты (ИПП-8,9,10,11) и медикаментозные средства защиты. В качестве антидотов используют антихолинергические препараты:-М-холинолитики (атропин, скополамин, метацин и др.) и Н-холинолитики (пентамин, бензогексоний, мекамиламин и др.) Мероприятиями первой медицинской помощи при поражении ФОС в очаге являются: - - надевание противогаза; - проведение ЧСС содержимым ИПП (8,9,11); - вынос из очага и повторное проведение ЧСС. Мероприятия доврачебной медицинской помощи: - при отсутствии дыхания и сердечной деятельности проведение ИВЛ и непрямой массаж сердца; - при судорогах введение промедола из АИ-2 (АИ-1); - при сохранённом сознании дача тарена из АИ-2; - введение сердечно-сосудистых и дыхательных средств; - оксигенотерапия; У военнослужащих препаратом первой помощи являются антидоты – сафолен, афин, будаксим АЛ-85 (пеликсим), изготовленные в виде шприц-тюбика. Профилактическими препаратами являются таблетированные препараты П-6, П-10 М (содержат фторацизин). Мероприятия врачебной помощи: В течение длительного времени препаратом выбора для лечения отравленных ФОС является атропин. Доза и схема назначения атропина определяются по клиническим показаниям. Для устранения местного проявления ФОС на органы зрения в конъюнктивальный мешок 0,1% р-р атропина несколько капель. При лёгкой интоксикации атропин вводят в/м в дозе 2 мг, повторяют через каждые 30 мин до признаков периатропинизации (сухость и покраснение кожных покровов, прекращение саливации, расширение зрачка, учащение пульса). При средней степени тяжести в/м вводят 4 мг атропина, а затем через каждые 10 мин по 2 мг до полного прекращения симптоматики и появления признаков лёгкой атропинизации. Иногда пострадавшие нуждаются в введении вещества в течение 2 суток. Тяжело поражённым желательно вводить в/вено (или в/м) 4-6 мг атропина, а затем через каждые 5-10 мин повторить инъекцию в дозе 2 мг. В течение первых суток может потребоваться до 100 мг и более атропина. Антидотными свойствами обладают многие другие холинолитики с выраженным действием на центральную нервную систему. Это такие вещества как: амизил, метацин, скополамин, апрофен, арпенал, тропацин, бензогексоний, пентамин, а также некоторые нейролептики, антидепрессанты, главным образом производные тиоксантена (хлорпротиксен) и фенотиазина (аминазин, фторацизин и др.) Реактиваторы холинэстеразы. Восстановление каталитической активности холинэстеразы, угнетённой ФОС, определяется как процесс реактивации. Фармакологические препараты, способные ускорять этот процесс, называются реактиваторами холинэстеразы. К числу реактиваторов холинэстеразы относятся пралидоксим (2-ПАМ) США, дипироксим (ТМБ-4), токсогонин (LuН-6). Отечественный препарат биспиридиноксим – карбоксим. При лечении острых отравлений ФОС реактиваторы холинэстеразы применяются в сочетании с холинолитическими веществами. Обратимые ингибиторы холинэстеразы – физостигмин, галантомин, аминостигмин. Аминостигмин проникает через ГЭБ и защищает периферические и центральные холинергические синапсы. Индукторы микросомальных ферментов – в их присутствии ФОВ метаболизируется в нетоксичные вещества. Препаратом выбора долгое время был бензонал. В настоящее время к ним относятся насторожено. Симптоматическая терапия. Симптоматическая терапия должна быть направлена на нормализацию электролитного обмена (препараты калия), устранение гипоксии (кислородотерапия), антиоксидантная терапия (токоферол, аскорбат), защита клеток мозга от повреждений (каталар), устранение психических нарушений (нейролептики, антидепрессанты, психостимуляторы, устранение судорожного синдрома (противосудорожные бензодиазепинового ряда, батбитураты, сердечно-сосудистые и дыхательные средства. Вторым представителем ОВТВ антихолинэстеразного действия являются карбаматы – производные карбаминовой кислоты – это физостигмин, эзерин, галантамин, пиридостигмин, неостигмин применяются в качестве медикаментов; а альдикарб, изопрокарб пропоксур, диоксакарб и др.(для борьбы с грызунами). Производные карбоминовой кислоты – твёрдые кристаллические соединения, способные образовывать в воздухе мелкодисперсную пыль. Они хорошо растворяются в воде, хуже в липидах. Образуют зоны стойкого заражения. Основные пути заражения через рот с зараженной пищей и водой, через слизистую глаз и органы дыхания. Через неповреждённую кожу карбаматы в организм проникают плохо. Основные проявления интоксикации карбаматами. Проявления токсического процесса при остром отравлении карбаматами напоминают поражение ФОС. Основная особенность действия токсикантов (в сравнении с ФОС) – меньшая продолжительность развивающихся нарушений. При действии физостигмина на глаза спазм аккомодации регистрируется не более 2х час. При приёме веществ через рот наблюдается усиление перистальтики кишечника, схваткообразные боли в области живота, тошнота, рвота, понос. При ингаляционном поражении первые симптомы – чувство стеснения в груди, затруднение дыхания, обусловленное бронхоспазмом и гиперсекрецией бронхиальных желёз. Проникающие через ГЭБ вещества вызывают психоэмоциональные нарушения – сначала возбуждают, а затем угнетают дыхательный и сосудо-двигательный центры – подъём АД сменяется его падением, возможна остановка дыхания. Эффекты обусловлены не только способностью веществ активировать холинергические механизмы мозга, но и действовать на рефлексогенную зону синокаротидного клубочка. Как и при отравлении ФОС, наблюдаются фасцикулляция мышечных групп. Проявлением тяжёлого поражения карбаматами является судорожный синдром. Если в течение нескольких часов не развивается летальный исход, состояние пострадавшего относительно быстро улучшается. Лечение. В качестве медицинских средств защиты при поражении карбаматами могут быть использованы средства защиты от ФОВ. Холинолитики оказывают наиболее благоприятный эффект, чем реактиваторы холинэстеразы и увеличение дозы препарата недопустимо. Противопоказано применять профилактические препараты П-6, П-10М (содержат высокоактивные обратимые ингибиторы холинэстеразы). Вещества , действующие на ГАМК-реактивные синапсы. ГАМК (гамма-аминомаслянная кислота) – нейромедиатор в тормозных межнейрональных синапсах ЦНС. Действуя на соответствующие рецепторы, ГАМК формирует ингибиторный постсинаптический потенциал. В основе эффекта лежит усиление нейромедиатором проницаемости возбудимых мембран для ионов хлора, которые под влиянием концентрационного градиента устремляется из внеклеточной среды в клетку и вызывают тем самым гиперполяризацию мембраны. ГАМК обнаружена во всех структурах головного мозга, ядрах передних рогов спинного мозга и обонятельных буграх., мозжечке, продолговатом мозге и в других образованиях. В нервных окончаниях ГАМК обнаруживается в цитоплазме в несвязанной форме (60-80%); относительно небольшое количество в пресинаптических везикулах. Патологические процессы развиваются в результате воздействия ОВТВ на ГАМК –ергические синапсы, либо блокируют синтез ГАМК и её высвобождение в щель, либо являются физиологическими антагонистами нейромедиатора. К пресинаптическим блокаторам высвобождения ГАМК относится тетанотоксин –экзотоксин, вызывающего инфекционное заболевание «столбняк». Это белок растворим в воде, неустойчив при нагревании. Смертельная одноразовая доза 0,2-0,3 мг. В желудочно-кишечном тракте быстро разрушается. Через неповреждённую кожу не проникает. Механизм действия вещества изучен недостаточно. Установлено, что тетанотоксин блокирует выброс тормозных нейромедиаторов ГАМК и глицина нервными окончаниями соответствующих нейронов ЦНС, поэтому развивается возбуждение ЦНС и судорожный приступ. Основные проявления интоксикации. После воздействия скрытый период может продолжаться от нескольких часов до 3 и более суток. Вслед за общими проявлениями недомогания (головная боль и мышечная боль, лихорадка, повышенная потливость, слабость, сонливость), развивается возбуждение, чувство страха, тризм жевательной мускулатуры, а затем приступы клонико-тонических судорог спины, конечностей, возникает «опистотонус». Приступы судорог провоцируются внешними звуковыми и тактильными раздражителями. Судороги могут привести к разрывам мышц, компрессионному перелому позвоночника. Сознание , как правило, сохранено. Стойкое сокращение дыхательных мышц, диафрагмы и мышц гортани может привести пострадавшего к смерти от асфиксии. Лечение. Иммунизация столбнячным анатоксином. С целью профилактики судорожного синдрома введение нейролептической смеси: 2,5% р-р аминазина – 2,0; 2% р-р пантопона – 1,0; 2% р-р димедрола – 2,0; 0,05% р-р скополамина – 0,5. через 30 мин в/м – 5-10 мл 10% р-ра гексенала. Специфическим противоядием является противостолбнячная сыворотка и противостолбнячный гамма-глобулин. К ингибиторам синтеза ГАМК относится гидразин. Гидразин – бесцветная жидкость с запахом аммиака, применяется в производстве лекарств, пластмасс, резин, инсектицидов, взрывчатых веществ, в качестве консерванта и как компонент ракетного топлива. Гидразин и его производные легковоспламеняющиеся вещества; горят с образованием высокотоксичных летучих соединений. Проникают в организм в виде пара и аэрозоля ингаляционно и через кожу в виде жидкости. Током крови распределяется по всему организму, преодолевая ГЭБ. Из организма частично выводится с мочой в неизменённом виде, другая часть подвергается метаболизму. Основные проявления интоксикации. Пары гидразина вызывают раздражение слизистых оболочек глаз, дыхательных путей. При тяжёлых поражениях возможно развитие токсического отёка лёгких, токсической пневмонии. Жидкий гидразин при попадании на кожу или глаза вызывает химический ожог ткани и сопутствующие этому общие реакции организма. При резорбции гидразина к проявлениям местного действия токсикантов присоединяются признаки поражения ЦНС, крови, печени и почек. При лёгкой интоксикации через 30-90 мин появляется беспокойство, возбуждение, чувство страха, бессонница. Нарушение работоспособности на 1 сут и более. При поступлении в организм в дозах, близких к смертельным вещества вызывают тошноту, рвоту, нарушение сознания, клонико-тонические судороги, приступы которых чередуются с периодами ремиссии. У пострадавших развивается коматозное состояние на фоне нарушений функций сердечно-сосудистой системы (брадикардия, коллапс). По выходе из комы наблюдается психоз с бредом, слуховыми и зрительными галлюцинациями. Состояние психоза может длиться несколько дней. Характерным проявлением интоксикации является метгемоглобинемия, гемолиз. Максимум снижения содержания эритроцитов в крови отмечается к 10-м сут. Часто встречается отсроченный токсический гепатит и токсическая нефропатия. Лечение. Первая помощь и лечение поражений глаз, дыхательных путей , токсического отёка лёгких такие же, как при отравлении ОВ удушающего действия. Антидотом при интоксикациях гидразином является витамин В6 (пиридоксин гидрохлорид), при тяжёлых формах отравления до 25 мг/кг, можно повторять через 2-3 ч. при судорогах введение натрия оксибутирата (100 мг/кг), седуксена (4-6 мл 0,5% р-ра). Форсированный диурез, гемосорбция, гемодиализ. Антагонисты ГАМК (ГАМК-литики) Антагонисты ГАМК, взаимодействуя с ГАМК на рецепторах, либо экранируют их, либо изменяют чувствительность к нейромедиатору. Это приводит к деполяризации возбудимых мембран и повышению чувствительности многочисленных популяций нервных клеток к возбуждающим воздействиям. (гиперактивация структур мозга с глубокими нарушениями функции ЦНС, а в случаях тяжёлого поражения судорогами и смертью. К числу ГАМК –литиков относятся вещества растительного и синтетического происхождения. Растительного:- бикукуллин, пикротоксин. Синтетические соединения:- дисульфотетразоадамантан (ДСТА), норборнан, силатраны, бициклофосфаты. В практике здравоохранения и хозяйственной деятельности эти вещества не исрользуются. В силу высокой токсичности и избирательности действия их применяют в лабораторных исследованиях при изучении физиологии и биохимии ЦНС. Все бициклофосфат(БЦФ) и бицикло-орто-карбоксилаты (БЦК) – твёрдые вещества, плохо растворимые в воде. Не проникают в организм через неповреждённую кожу. Могут оказывать токсическое действие при подкожном, внутримышечном, внутривенном, а некоторые представители, и при ингаляционном способе введения (в виде аэрозоля). Хорошо всасывается в ж.к.т. Механизм токсического действия. Поскольку ГАМК-реактивные структуры выявлены тлько в ЦНС, все эффекты, наблюдаемые при отравлении ГАМК-литиками, имеют центральное происхождение. Считается, что БЦФ и БЦК – неконкурентные антагонисты ГАМК. Они непосредственно действуют на хлорионофорный канал. В результате такого действия канал находится в запертом состоянии ионы хлора неспособны проникать через возбудимые мембраны нейронов ЦНС, что приводит к снижению их потенциала покоя, т.е. к понижению чувствительности к возбуждающим воздействиям. Основные проявления интоксикации. БЦФ не обладают выраженным местным действием. Эффекты развиваются после резорбции вещества в кровь и поступления их в ЦНС. Скрытый период редко превышает 30 мин. на ЦНС ГАМК-литики действуют возбуждающим образом. Первым признаком отравления является повышение рефлекторной деятельности. Усиливается дыхание, возникает тошнота, возможна рвота. Появляются беспокойство, чувство страха, возбуждение, иногда с галлюцинациями. Отмечается напряжённость мышц, дрожание конечностей. Температура тела повышается. Такое состояние может продолжаться несколько часов и более и сопряжено с полной утратой дееспособности. Если доза близка к смертельной, спустя несколько минут от начала интоксикации формируется состояние повышенной судорожной готовности – внешние раздражители провоцируют их. Пострадавший падает на бок. Развиваются тонические судороги, опистотонус. На фоне судорог дыхание останавливается. Лицо становится цианотичным. Зрачки расширены (реже сужены) возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация. В таком положении пострадавший находится 1-2мин, затем приступ прекращается, мускулатура расслабляется. Восстанавливается дыхание. В межсудорожном периоде выявляются некоторый подъём АД, брадикардия. Через непродолжительное время приступ повторяется. При первых судорожных припадках сознание сохранено, затем, после нескольких судорожных приступов, наблюдается переход в ступорозное состояние и потеря сознания. Через 5-10 припадков наступает смерть от асфиксии, нарушения сердечной деятельности, резкого падения АД. Среди ГАМК-литиков особенностью токсического действия обладает 2,2-ди(трифторметил) -3,3-дициано-5,6-дихлорборнан (норборнан) – один из самых токсичных конвульсантов. Норборнан – кристаллическое вещество, практически нерастворимое в воде, оказывает эффект при всех способах введения. Видовая чувствительность к нему выражена слабо. Среднелетальная доза – 0,07 - 0,2 мг/кг. Интоксикация веществом характеризуется растянутой по времени клинической картиной. При несмертельных дозах повышенная судорожная готовность сохраняется несколько суток. Лечение. В качестве специфических противоядий ГАМК-литиков используют бензодиазепины (диазепам, клоназепам, лоразепам, феназепам и др), а так же барбитураты (мединал, барбамил, фенобарбитал). Отравляющие и высокотоксичные вещества паралитического действия. К веществам паралитического действия относятся : ботулотоксин ,сакситоксин, тетродотоксин. Ботулотоксин – белок, продуцируемый микроорганизмами. Эти бактерии размножаются в белковой среде в анаэробных условиях. Продуцируемый экзотоксин является причиной массовых отравлений при использовании в пищу испорченных консервов, копченостей, грибов (ботулизм). (botulus - колбаса) В настоящее время известны более 7 серологических типов токсина (А,Б,С,Д, и т.д.). Механизм токсического действия. Ботулотоксин оказывает повреждающее действие на различные структурно-анатомические образования периферической нервной системы: нервно-мышечный синапс, нервные окончания преганглионарных нейронов и парасимпатических постганглионарных нейронов. Токсины избирательно блокируют высвобождение ацетилхолина в этих структурах. Наиболее уязвимыми являются нервно-мышечные синапсы. Вещество проникает в организм через желудочно-кишечный тракт с заражённой водой и пищей, а при применении его в виде аэрозоля – через органы дыхания и раневые поверхности. Смертельная доза токсина для человека при алиментарном способе воздействия составляет 50 нг/кг массы тела. Наибольшей токсичностью ботулотоксин обладает при попадании в организм через раневые поверхности (LD50 менее 1нг/кг) В пищеварительном тракте ботулотоксин не разрушается и всасывается через слизистые оболочки желудка и кишечника. При ингаляции аэрозоля вещество проникает в дыхательные пути и адсорбируется на поверхности слизистой оболочки бронхов, бронхиол и альвеолоцитов, где также происходит его всасывание. Циркулирующий в крови токсин постепенно разрушается протеазами плазмы. Клиника. Скрытый период составляет от нескольких часов до суток и более (чаще до 36 часов). Продолжительность периода зависит от пути поступления токсина в организм и дозы. В клинической картине выделяют общетоксический, гастроинтестиальный и паралитический синдромы. Первые симптомы – это вегетативные реакции (тошнота, рвота, слюнотечение). Через 1-2 сут постепенно развивается неврологическая симптоматика. Усиливается общая слабость, появляется сухость во рту и сухость кожных покровов. Нарушается зрение (затруднена аккомодация, расширяются зрачки, слабая их реакция на свет). Основным проявлением интоксикации является постепенно развивающийся паралич поперечно-полосатой мускулатуры. Процесс начинается с глазодвигательной группы мышц (диплопия, нистагм). Ранним признаком отравления является птоз век. Позже присоединяется паралич мышц глотки, пищевода, гортани, мягкого нёба. Затем присоединяется парез (а позже и паралич) мимической мускулатуры, жевательных мышц, мышц шеи, верхних конечностей и т. д. мышечная слабость нарастает в нисходящем направлении и порой первоначально более выражена в проксимальных мышечных группах конечностей (важный диагностический признак). Токсический процесс постепенно нарастает. Иногда лишь на 10-е сутки и в более поздние сроки может наступить смерть от паралича дыхательной мускулатуры и асфиксии (при тяжелых поражениях на 3-5 день заболевания). Расстройств чувствительности при поражении ботулотоксином не бывает. Сознание у пострадавшего полностью сохранено. Нередко присоединяются острые пневмонии, токсический миокардит, сепсис (при раневом процессе). Летальность при отравлении ботулотоксином составляет от 15 до 30%, а при несвоевременном оказании помощи может достигать 90%. Итак признаками ботулизма являются: - отсутствие лихорадки; - полностью сохранено сознание; - нормальная или замедленная частота пульса; - отсутствие нарушения чувствительности; - симметричность неврологических нарушений. Лечение. Специфическим противоядием ботулотоксина является противоботулинические сыворотки в/м по 1000-2000 МЕ каждого типа с последующим наблюдением 10-12 дней. Табельных средств медицинской защиты нет. При необходимости перевод на ИВЛ. Сакситоксин. Тетродотоксин – эти вещества действуют на возбудимые мембраны всех типов клеток организма: нервных, мышечных, железистых. Внешние признаки тяжёлого отравления этими веществами напоминают действие миорелаксантов. Сакситоксин (яд моллюсков, но этот яд моллюски не вырабатывают, а поступает он к ним в результате поедания жгутиковых одноклеточных ). Сине –зелёные водоросли пресноводных водоёмов также синтезируют сакситоксин. Смертельная доза составляет по разным данным 0,004 – 0,01 мг/кг. Через рот смертельная доза – 0,25 мг/кг. Тетрадотоксин обнаружен в тканях целого ряда живых существ, в частности и среди рыб (Фугу), лягушек, моллюсов (1 вид). Вещество выделено в чистом виде. Это -бесцветный порошок, хорошо растворимый в воде. Доза в 0,005 мг/кг для собак подкожно вызывает у них рвоту и нарушение дыхания, а доза более 0,006 мг/кг в течение часа приводит к гибели в результате прекращения дыхания и асфиксии. Механизм действия Тетродотоксин и сакситоксин полностью блокируют проникновение ионов Na+ по ионным каналам возбудимых мембран внутрь клеток. При этом становится невозможным формирование потенциала действия возбудимых мембран – нарушается проведение нервных импульсов по нейронам, сокращение миоцитов. Клиника. Спустя 10-45 мин появляется тошнота, рвота, боли в животе, понос. Ранними признаками поражения являются парэстезии в области рта, губ, языка, дёсен, распространяющиеся на шею, покалывание, ощущение жжения кожи конечностей. Позже развивается бледность кожных покровов, беспокойство, общая слабость, онемение конечностей, возникает ощущение невесомости тела. Зрачок сначала сужен, затем расширен. В тяжёлых случаях взгляд фиксирован, зрачковый и корнеальный рефлексы отсутствуют, появляются признаки бульбарных нарушений: затруднение глотания, речи (иногда – афония), нарастают брадикардия и гипотензия, отмечается гиперсаливация, профузная потливость, понижение температуры тела. Дыхание становится поверхностным, развивается цианоз губ и конечностей. Появляется подёргивание отдельных групп мышц, тремор, нарушение координации движений. Начавшись в области конечностей, постепенно развивающийся паралич распространяется на другие мышечные группы, охватывая всё большие группы мышц. Сознание, как правило, сохраняется до конца интоксикации. Смерть наступает от паралича дыхательной мускулатуры и асфиксии в течение 6-24ч от начала интоксикации. Если больной выживает, в течение последующих суток наступает практически полная нормализация состояния, в большинстве случаев, без отдалённых последствий. Помимо паралитической формы выделяют также гастро-интестинальный и аллергический варианты течения отравления. Первый проявляется общими признаками отравления: недомогание, слабость, чувство жажды, саливация, боли в животе, тошнота, рвота, понос. Аллергическая форма отравления развивается у отдельных лиц с повышенной чувствительностью к токсинам. Характерно появление экзантем (эритематозная форма). Иногда на слизистых оболочках образуются пузыри. Лечение. Специфических средств профилактики и лечения нет. В порядке оказания доврачебной и первой врачебной помощи – вызвать рвоту, зондовое или беззондовое промывание желудка. Проведение патогенетической и симптоматической терапии. ИВЛ. 5.3. Самостоятельная работа по теме: - изложение рефератов; - решение ситуационных задач 5.4. Итоговый контроль знаний: - ответы на вопросы по теме занятия; - решение тестовых заданий по теме; - решение ситуационных задач. Тестовые задания по теме: 001. УСЛОВНО НЕЙРОТОКСИКАНТЫ ДЕЛЯТ НА ГРУППЫ 1) влияющие на синтез, хранение нейромедиатора 2) влияющие на высвобождение и захват нейромедиатора 3) влияющие на захват нейромедиатора 4) влияющие на выброс нейромедиатора 5) вызывающие функциональные и органические нарушения нервной системы 002. СРЕДИ НЕЙРОТОКСИКАНТОВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ВЫДЕЛЯЮТ 1) невротического действия 2) парасимпатическое действия 3) действующие непосредственно на органы 4) нервно-паралитического, психодислептического действия 5) симпатического действия 003. К ОВТВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ОТНОСЯТСЯ 1) фосген, дифосген 2) люизит, трикрезол 3) метанол, этиленгликоль 4) талий, тетраэтилсвинец 5) фосфакол, пропуксор, альдикарб, гидразин 004. К ОВТВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ ОРГАНИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ОТНОСЯТСЯ 1) зарин, зоман, карбофос, дихлофос 2) тетрадотоксин, сакситоксин 3) талий, тетраэтилсвинец 4) бициклофосфаты, норбонан 5) тетанотоксин, гидразин 005. В МЕХАНИЗМЕ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ФОС РАЗЛИЧАЮТ 1) угнетение постсинаптических мембран М-холинорецепторов 2) угнетение постсинаптических мембран Н-холинорецепторов 3) перевозбуждение М- и Н-холинорецепторов 4) повреждение синапса 5) повреждение постсинаптических мембран 006. ОСНОВНЫМИ СИМПТОМАМИ ИНТОКСИКАЦИИ ФОС В ЛЁГКОЙ СТЕПЕНИ ЯВЛЯЮТСЯ 1) бледность кожи с акроцианозом, тремор мышц, удушье 2) апатия, возбуждение, галлюцинации, чувство страха, миоз 3) гипергидроз, усиление секреции слюнных желёз, бронхоспазм, бронхорея, миоз, боли в животе 4) миоз (мидриаз), акроцианоз, утрата сознания, гипотензия, редкое дыхание, арефлексия, фибрилляция мышц туловища 5) общая слабость, астенизация, повышенная раздражительность, устрашающие сновидения, невротические расстройства (нейропатии), нарушение функции ж.к.т., печени и почек 007. ОСНОВНЫМИ СИМПТОМАМИ ИНТОКСИКАЦИИ ФОС В СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ЯВЛЯЮТСЯ 1) бледность кожи с акроцианозом, тремор мышц, удушье 2) апатия, возбуждение, галлюцинации, чувство страха, миоз 3) гипергидроз, усиление секреции слюнных желёз, бронхоспазм, бронхорея, миоз, боли в животе 4) миоз (мидриаз), акроцианоз, утрата сознания, гипотензия, редкое дыхание, арефлексия, фибрилляция мышц туловища 5) общая слабость, астенизация, повышенная раздражительность, устрашающие сновидения, невротические расстройства (нейропатии), нарушение функции ж.к.т., печени и почек 008. ОСНОВНЫМИ СИМПТОМАМИ ИНТОКСИКАЦИИ ФОС В ТЯЖЁЛОЙ СТЕПЕНИ ЯВЛЯЮТСЯ 1) бледность кожи с акроцианозом, тремор мышц, удушье 2) апатия, возбуждение, галлюцинации, чувство страха, миоз 3) гипергидроз, усиление секреции слюнных желёз, бронхоспазм, бронхорея, миоз, боли в животе 4) миоз (мидриаз), акроцианоз, утрата сознания, гипотензия, редкое дыхание, арефлексия, фибрилляция мышц туловища 5) общая слабость, астенизация, повышенная раздражительность, устрашающие сновидения, невротические расстройства (нейропатии), нарушение функции ж.к.т., печени и почек 009. ОСНОВНЫМИ СИМПТОМАМИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ОТРАВЛЕНИЯ ФОС ЯВЛЯЕТСЯ 1) бледность кожи с акроцианозом, тремор мышц, удушье 2) апатия, возбуждение, галлюцинации, чувство страха, миоз 3) гипергидроз, усиление секреции слюнных желёз, бронхоспазм, бронхорея, миоз, боли в животе 4) миоз (мидриаз), акроцианоз, утрата сознания, гипотензия, редкое дыхание, арефлексия, фибрилляция мышц туловища 5) общая слабость, астенизация, повышенная раздражительность, устрашающие сновидения, невротические расстройства (нейропатии), нарушение функции ж.к.т., печени и почек 010. К МЕРОПРИЯТИЯМ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ФОС ОТНОСЯТСЯ 1) надевание противогаза, проведение ЧСО, введение антидота, ИВЛ 2) проведение ЧСО, дача антидота, ИВЛ, кислородотерапия, введение сердечнососудистых и дыхательных средств 3) проведение ЧСО, введение антидотов, кислородотерапия (карбоксигенотерапия), симптоматическая терапия 4) проведение полной санитарной обработки, введение антидотов, кислородотерапия (карбоксигенотерапия), симптоматическая терапия 5) только введение антидота и сердечно-сосудистых средств Ситуационные задачи по теме: Задача № 1.В приёмное отделение ЛПУ доставлен молодой человек в состоянии эйфории. Запаха алкоголя не ощущается. Объективно: tо тела 37,8оС. Лицо и кожа плечевого пояса гиперемирована, отмечается обильное слюноотделение. В локтевых ямках видны следы иньекций. В лёгких везикулярное дыхание. ЧДД=16 в мин. Пульс 60 в мин. АД 140/80мм.рт.ст. Язык обложен желтоватым налётом. Живот болезнен в правом подреберье, печень у края рёберной дуги, болезненна при пальпации. В анализе крови мочи свободный гемоглобин. Вопрос: установите диагноз. каким веществом произошло отравление? степень отравления. 4. Чем обусловлено изменения в анализе мочи и крови? 5. Окажите первую врачебную помощь. Задача № 2. В токсикологическое отделение больницы поступил больной с жалобами на слабость, головокружение, тошноту, рвоту, боли в суставах, на периодически возникающие судороги, бессонницу, панический страх . Выяснено, что длительное время принимал фенобарбитал. Объективно: кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности, отмечается дрожание рук и пальцев. t тела 38,5оС. Обращает на себя внимание атаксия, дизартрия, заторможенность и рассеянное внимание, эмоциональная неустойчивость, снижение интеллекта и памяти. Вопрос: какая стадия интоксикации наблюдается у пациента? Окажите квалифицированную медицинскую помощь. Вопрос: 1. установите диагноз. 2. степень поражения. 3. какая стадия интоксикации? 4. Окажите квалифицированную медицинскую помощь. Задача № 3. В лечебно-профилактическое учреждение из очага химического поражения поступил пострадавший. Предъявляет жалобы на неприятные ощущения в глазах, снижение зрения вдаль, боль в глазницах, чувство стеснения в груди, слабость, головные боли, тошнота. Объективно: пациент несколько возбужден, отмечается гиперемия склер, зрачки сужены, незначительное слезотечение. Брадикардия, АД 110/60 мм.рт.ст. Вопрос: 1. установите диагноз с указанием 2. путь проникновения ОВ в организм пострадавшего. 3. степень поражения 4. типа ОВ (АОХВ) 5. Окажите первую врачебную помощь. 6. Домашнее задание для уяснения темы занятия. (Согласно методическим указаниям для обучающихся к внеаудиторной работе студентов по теме следующего занятия) 7. Рекомендации по выполнению НИРС, в том числе список тем, предлагаемых кафедрой. 1. Особенности токсического процесса и лечения при поражении судорожными агентами и действующие на ГАМК-ергические структуры. 2. Особенности токсического процесса и лечения при поражении веществами паралитического действия. 3. Особенности токсического процесса и лечения при поражении веществами седативно-гипнотического действия. 4. Особенности токсического процесса и лечения при поражении веществами психодислептического действия. 1. Занятие № 12 |