язвы. Осложнения язвенной болезни желудка и дпк
 Скачать 23.95 Kb.
|
|
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Кафедра хирургических болезней №1. Реферат на тему: «Осложнения язвенной болезни желудка и ДПК» Выполнила: студентка 3 курса, Института Педиатрии, П352 группы Корчагина Вероника Викторовна Проверил: к.м.н.; доцент кафедры хирургических болезней №1 Сидоров Александр Юрьевич Самара 2022 г Содержание 1. Анатомия желудка и 12-перстной кишки 2. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки 3. Показания к операциям и виды операций 4. Список литературы Анатомия желудка и 12-перстной кишки Анатомия желудка Желудок – расположен в верхнем этаже брюшной полости, выше брыжейки поперечно-ободочной кишки. Большая его часть (около 3/4) располагается влево от срединной линии, в пределах области левого подреберья. Меньшая (около 1/3) залегает правее срединной линии, в подложечной области. В желудке различают следующие части: место входа пищевода в желудок называется ostium cardiacum; прилежащая часть желудка - pars cardiaca; место выхода - pylorus, привратник, прилежащая часть желудка - pars pylorica; куполообразная часть желудка влево от ostium cardiacum называется дном или сводом. Тело, простирается от свода желудка до раrs ру1оriса. Рагs ру1оriса разделяется в свою очередь на antrum pyloricum - ближайший к телу желудка участок и canalis pyloricus - более узкую, трубкообразную часть, прилежащую непосредственно к pylorus. Функции желудка Резервуар для приема пищи. Секреторная (выработка желудочного сока и антианемического фактора Касло). Экскреторная - способность выделять в просвет желудка токсические вещества. Всасывательная - способность всасывать воду, алкоголь и некоторые другие вещества. Моторная - эвакуация пищевой кашицы в двенадцатиперстную кишку. Барьерная - бактерицидное действие желудочного сока, наличие слизисто-бикарбонатного барьера. Иннервация желудка Желудок имеет собственный нервный аппарат (подслизистое и межмышечное нервные сплетения). Двойная вегетативная иннервация осуществляется парасимпатическими и симпатическими нервными волокнами. ПАРАСИМПАТИЧЕСКУЮ ДВИГАТЕЛЬНУЮ иннервацию осуществляют блуждающие нервы: передний или левый (переднее желудочное сплетение) и задний или правый (заднее желудочное сплетение). СИМПАТИЧЕСКУЮ ИННЕРВАЦИЮ (двигательную и чувствительную) осуществляет чревное сплетение, постганглионарные нервные волокна которого (большие чревные нервы), направляются к желудку, формируя желудочные сплетения: верхнее - по ходу левой желудочной артерии, нижнее - по ходу артерии желудочно-двенадцатиперстной кишки. По симпатическим афферентным волокнам распространяются висцеральные боли. Кроволимфообращение Правая и левая желудочные артерии, правая и левая желудочно-сальниковые артерии, короткие сосуды желудка отходят либо от селезочной, либо от левой желудочно-сальниковой артерии и снабжают кровью дно желудка, проходят в желудочно-селезеночной связки. Левая желудочная вена широко анастамозирует с нижним пищеводным венозным сплетением. Этим путем кровь через непарную вену сбрасывается в систему нижней полой вены. Duodenum, двенадцатиперстная кишка, подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней различают четыре главные части: 1) pars superiror направляется на уровне I поясничного позвонка вправо и назад и, образуя изгиб вниз, flexura duodeni superior, переходит в 2) pars descendens, которая спускается, располагаясь вправо от позвоночного столба, до III поясничного позвонка; здесь происходит второй поворот, причем кишка направляется влево и образует 3) pars horisontalis идущую поперечно впереди нижней полой вены и аорты, и 4) pars ascendens, поднимающуюся до уровня I-II поясничного позвонка слева и спереди. Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки. Duodenum питается из aa. pancreaticoduodenales inferiores (из а. mesenterica superior). Венозная кровь по одноименным венам оттекает в портальную вену. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки Язвенная болезнь желудка - это хроническое заболевание, при котором в стенке желудка образуется более или менее глубокий дефект - язва. Заболевание характеризуется волнообразным течением с чередованием периодов обострения и ремиссии (временное отсутствие симптомов). Язвенная болезнь желудка является одной из наиболее частых патологий желудочно-кишечного тракта и часто сочетается с язвой 12-перстной кишки (сочетанные язвы). Язвенная болезнь 12-перстной кишки - это хроническое заболевание, при котором в стенке 12-перстной кишки образуется более или менее глубокий дефект - язва, которая заживает с образованием рубца (в отличие от эрозии - поверхностного дефекта слизистой оболочки). Заболевание характеризуется волнообразным течением с чередованием периодов обострения и ремиссии (временного отсутствия симптомов). Язвенная болезнь 12-перстной кишки является одной из наиболее частых патологий желудочно-кишечного тракта и часто сочетается с язвой желудка (такие язвы называются сочетанными). У мужчин язвы в 12-перстной кишке образуются в несколько раз чаще, чем у женщин. К осложнениям язвенной болезни желудка и 12перстной кишки, нуждающимся в оперативном лечении, причисляют рубцовый стеноз в пилородуоденальной области (возникает у каждого десятого больного гастродуоденальной язвой), пенетрацию язвы, малигнизацию, ее перфорацию (1,6-3,4% случаев) и язвенное кровотечение (10-15% больных язвенной болезнью). Показания к операциям и виды операций Показания к операции неотложные - перфорация, профузные кровотечения. плановые - малигнизация, стенозы. Условно АБСОЛЮТНЫЕ Большие каллезные язвы с подозрением на малигнизацию. Пенетрация язвы. Рецидивирующее кровотечение. Множественные язвы. Рецидив язвы. Относительные Неэффективность комплексной консервативной терапии с частыми рецидивами и краткосрочными ремиссиями при длительности заболевания язвой желудка до 1 года, язвой двенадцатиперстной кишки - 3-5 лет. В настоящее время для хирургического лечения язвы существуют следующие оперативные пособия: Ушивание язвы; Прошивание язвы; Резекция желудка; Операции на блуждающих нервах: 4.1.Стволовая ваготомия; 4.2.Селективная ваготомия (СВ); 4.3.Селективная проксимальная ваготомия (СПВ); 4.4.Селективная проксимальная ваготомия в сочетании с экономной резекцией желудка. Ушивание язвы. Операция, которая производится только при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Впервые такое вмешательство осуществил 7 октября 1880 года Iochan Miculiz. В России ее впервые произвел в 1899 году Г.Ф. Цейдлер. Обычно ушивание перфоративной язвы достаточно простая операция. После лапаротомии и ревизии находят место перфорации и ушивают его узловыми швами в два этажа. Линию швов можно прикрыть сальником на ножке. После туалета брюшную полость ушивают наглухо или с микроирригатором. В случае перфорации большой каллезной язвы, когда швы прорезываются, то язву следует ушивать по Опелю-Поликарпову: взяв на иглу прядь большого сальника, сделать прокол стенки желудка со стороны перфоративного отверстия. Эту манипуляцию повторяют дважды с обеими концами нити. При завязывании нити сальник в виде пробки закупоривает перфоративное отверстие. Дополнительно накладывают несколько узловых швов, фиксирующих сальник к стенке желудка. В последние годы с развитием эндохирургии стали осуществлять при перфоративной язве ушивание перфоративного отверстия во время лапароскопии (Сажин). Летальность после операций ушивания язвы низкая и в основном зависит от сроков осуществления операции. В сроки несколько часов после перфорации она составляет сотые доли процента, а в сроки после суток с момента перфорации достигает 80% и более. По данным Д.Ф. Скрипниченко операции, произведенные в первые 6 часов после перфорации дают летальность 1-2%, а сделанные в сроки после 24 часов сопровождаются летальностью 30%. По сведениям В.С. Савельева в 1972 году летальность по РСФСР составила 5,3%. Преимущества операции ушивания язвы. Оперативное вмешательство чрезвычайно просто технически и может быть осуществлено почти в любых условиях (участковая больница, полевые условия). При своевременной операции в первые часы после перфорации вмешательство почти не дает смертности и спасает жизнь больного. Недостатком операции является то, что она не устраняет ни одного фактора, ведущего к образованию язвы. Следовательно, как и следовало ожидать, процент рецидивов после ушивания язвы достаточно велик и по данным различных авторов составляет до 67%. Таким образом, ушивание язвы спасает жизнь больного, но не излечивает его от язвенной болезни. В литературе известны случаи повторных (до 5 раз) перфораций язв после ушивания перфораций. Прошивание язвы - редкая операция, применяющаяся в виде крайнего исключения в случаях, когда при язвенном кровотечении состояние больного настолько тяжелое, что он не в состоянии выдержать какое-либо другое вмешательство, а другие методы остановки кровотечения (лазерная или бесконтактная коагуляция во время гастроскопии) оказываются неэффективными. Эта операция делается у крайне тяжелых пожилых больных. После лапаротомии осуществляется гастротомия, находят язву, кровоточащий сосуд в дне ее и прошивают сосуд блоковидными швами. После этого в два этажа зашивают рассеченную стенку желудка и брюшную стенку. Основная операция, применяющаяся в настоящее время для лечения язвенной болезни - резекция желудка. Впервые резекцию желудка при раке осуществил французский хирург Жюль Пеан 9 апреля 1879 года. Больная погибла на четвертые сутки после операции. Первую успешную резекцию желудка также при раковом поражении осуществил в Вене Теодор Бильрот 29 января 1981 года. Больная 38 лет после операции поправилась. После операции Бильрот соединил культю желудка с двенадцатиперстной кишкой анастомозом конец-в-конец. 15 января 1885 года он же во время резекции не сумев соединить культю желудка с двенадцатиперстной кишкой зашил последнюю, а желудок соединил анастомозом конец-в-бок с петлей тощей кишки. Первая операция получила название резекция желудка по Бильрот I (французы ее называют резекция по Пеан-Бильрот), а вторая - резекция желудка по Бильрот II. Каждая из этих операций имеет до 30 модификаций, но принцип операции (соединение культи желудка с кишкой) остается таким, как его осуществил Бильрот. Первое вмешательство осуществляется почти по методике Бильрот с той разницей, что культя желудка со стороны малой кривизны ушивается. Вторая модификация чаще осуществляется по модификации Гофмейстер-Финстерер или Гаккер-Савиных, когда часть культи желудка со стороны малой кривизны ушивается, а культя его соединяется по типу анастомоза конец-в-бок с начальным отделом тощей кишки. Операция резекции желудка при язвенной болезни в большинстве лечебных учреждений делается при соблюдении этих условий. Резекция желудка, как более физиологичная, осуществляется при язвах желудка и когда это технически возможно при язвах двенадцатиперстной кишки по методике Бильрот I. Во время операции часть культи желудка со стороны малой кривизны ушивают и погружают в просвет органа, а с остающейся частью культи накладывается по общим правилам анастомоз конец-в-конец с культей двенадцатиперстной кишки. При язвах двенадцатиперстной кишки с большими измененями начального отдела кишки, при пенетрациях язв двенадцатиперстной кишки осуществляется резекция желудка по методике Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера, которая заключается в том, что после удаления части желудка и пересечения двенадцатиперстной кишки часть культи желудка со стороны малой кривизны ушивается и погружается в просвет желудка в виде киля. Культя двенадцатиперстной кишки ушивается обычным или атипичным способом наглухо. Культя желудка соединяется анастомозом конец-в-бок с начальным отделом тощей кишки. Обычно этот анастомоз проводится позади поперечноободочной кишки через брыжейку ее. При трудностях с ушиванием культи двенадцатиперстной кишки используют ряд разработанных методик: метод Юдина, когда культя двенадцатиперстной кишки закрывается в виде улитки или по методу Кривошеева, когда ушитая культя двенадцатиперстной кишки погружается в кисетный шов в виде «погружного капюшона». Преимущества операции резекции желудка: наступает стойкое и длительное излечение больного. Если операция сделана по строгим показаниям с четким соблюдением названных выше правил, то хорошие и удовлетворительные результаты после этой операции составляют свыше 90%. Недостаток резекции желудка: операция достаточно сложная и требует скрупулезного выполнения всех деталей вмешательства. Его должен выполнять высококвалифицированный хирург. Для успешного осуществления операции требуются определенные условия – это: наличие достаточно оснащенной операционной, квалифицированного анестезиолога, опытного помощника и достаточного запаса крови. Операцию нельзя производить в условиях перитонита при перфорации язвы и в случаях тяжелой анемии при язвенных кровотечениях. Если операция осуществляется в плановом порядке, то перед ней следует пробу на демпинг-синдром: больному через зонд вводят в желудок глюкозу, следят за уровнем сахара крови и состоянием больного. При наличии признаков демпинга желательно производить резекцию по методике Бильрот I, поскольку она более физиологична. При необходимости целесообразно осуществлять операцию по Ру, когда культя желудка после ушивания малой кривизны соединяется с тощей кишкой анастомозом конец-в-бок тощей кишки, мобилизованной по Ру, а культя двенадцатиперстной кишки ушивается наглухо. Преимущества стволовой ваготомии. Операция технически достаточно проста и почти не дает летальности при высоком терапевтическом эффекте, то есть дуоденальные язвы с высокой кислотностью в большинстве случаев заживают после операции. Недостатки операции заключаются в наличии во всех случаях стойкого спазма привратника и значительных расстройств функции печени, поджелудочной железы и моторики кишечника. Если ваготомия осуществлена неполностью, то язва не заживает и могут развиваться все осложнения заболевания. Всегда эта операция должна быть дополнена дренирующими желудок операциями - пилоропластикой или гастроэнтероанастомозом. Селективная ваготомия. Преимущества операции - язва заживает в 80-90% случаев. Желудок сохраняется. Смертность после нее значительно ниже, чем после резекции желудка. Недостатки операции: сложность выполнения ее – требуется тщательная препаровка ветвей блуждающего нерва с учетом вариантов их, необходимость также как после стволовой ваготомии производить дренирующую желудок операцию пилоропластики или гастроэнтеростомии. Кроме того, при неполноценной операции, когда остаются непересеченными отдельные ветви блуждающего нерва язва не заживает и остается высоким процент развития пептических язв анастомоза. Частота их по данным разных авторов колеблется от 6 до 19%. Оценивая в целом хирургическое лечение язвенной болезни, следует прийти к заключению, что успешный исход операции зависит от строгого соблюдения показаний к операции и осуществления ее в интересах больного. При перфоративных язвах - это ушивание язвы и резекция желудка в показанных случаях. У крайне тяжелых больных как операция отчаяния при кровотечениях - прошивание язвы. В большинстве случаев типичная резекция желудка, как детально разработанная операция, дающая хорошие результаты в случаях осложненных язв двенадцатиперстной кишки с высоким уровнем первой фазы желудочной секреции селективная проксимальная ваготомия или СПВ в сочетании с антрумэктомией (экономной резекцией желудка). Соблюдение этих правил дает у большинства больных хорошие непосредственные и отдаленные результаты и возвращает людей к обычному темпу жизни. Список литературы 1. Лекция "Хирургическое лечение осложнений язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки» профессора Р.А.Галкина 2. Хирургические болезни (под редакцией М.И. Кузина) - М.: Медицина 2002г. 3. Методические указания к практическим занятиям ХИРУРГИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДПК, Екатеринбург, 2019 |