Основы организации пульмонологической службы детскому населению
 Скачать 114.42 Kb.
|
|
Тема: Дифференциальный диагноз острых пневмоний у детей. Цель: унифицировать знания у врачей по вопросам классификации, диагностики и лечению острых пневмоний. Обучающая: разбор вопросов классификации, общих принципов применения методов лечения острой пневмонии у детей. Развивающая: развитие познавательной активности врачей к использованию медикаментозных и немедикаментозных методов лечения. Воспитывающая – развитие понимания и значимости знаний острых респираторных заболеваний у детей, в частности острых пневмоний. Вопросы для рассмотрения: Классификация острых пневмоний у детей. Общие принципы диагностики. Современные методы лечения острых пневмоний у детей. Неотложная помощь и интенсивная терапия при острых пневмониях. Диспансерное наблюдение при острых пневмониях. Рекомендуемая литература: Практическое руководство по детским болезням. Том 9. Заболевания органов дыхания у детей. - Под общей редакцией Коколиной В.Ф., Румянцева А.Г. - Медпрактика-М., 2007 г. - 616 с. Лекции по педиатрии. Том 5. Болезни органов дыхания. Под редакцией В.Ф. Демина, С.О. Ключникова и др. РГМУ, Москва, 2005 г.,- 234 с. Оказание неотложной помощи при отдельных патологических синдромах в педиатрии (учебное пособие). Скачкова М.А., Тарасенко Н.Ф., ХарченкоО.А., Корнеев В.Г., Лаптева Н.М., Карпова Е.Г./ Оренбург, 2003. Антибактериальные лекарственные средства / С.Н. Козлов -M.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в практике врача-педиатра: рациональный выбор и тактика применения: Пособие для врачей под редакцией проф. Н.А.Коровиной. – 2-е издание, перераб. и доп., - Москва, 2003г., - 48с. Заболевания бронхов и легких (справочник для практических врачей. Стандарты оказания медицинской помощи) – М., 2009, 288с. Практическая пульмонология детского возраста (справочник, 3-е издание) под редакцией В.К.Таточенко. – М., 2006, 250с. Цыбулькин Э.К. Угрожающие состояния у детей. Экстренная врачебная помощь./Справочник, 2 изд., СПб., СпецЛит, 2000, 215 с. Входной тестовый контроль 1. Острая пневмония - это воспалительное заболевание легких, продолжающееся: а) 4 недели б)5 недель в) 6 недель 2. По классификации острые пневмонии делятся на: а) внебольничные (домашние) б) внутрибольничные в) перинатальные г) у лиц со сниженным иммунитетом д) наследственные 3. Дыхательная недостаточность I ст. определяется клинически наличием: а) одышки при физической нагрузке б) одышки в покое в) втяжения межреберных промежутков, эпигастральной области г) раздуванием крыльев носа 4. Пневмонии по морфологической форме делятся на: а) очаговые б) односторонние в) интерстициальные г) крупозные д) сегментарные 5. Легочными осложнениями при пневмонии считаются: а) деструкция б) абсцедирование в) плеврит г) пневмоторакс д) острое легочное сердце 6. В клинической картине крупозной пневмонии отмечаются: а) острое начало б) высокая лихорадка в) боль в боку г) ослабленное дыхание д) мелкопузырчатые хрипы в начале заболевания Эталоны ответов: В А,Б,В,Г. А А,В,Г,Д. А,Б,В,Г А,Б,В,Д. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ 1. Кортикостероиды при острой пневмонии назначают как средство борьбы с: а) шоком б) отеком мозга в) отеком легкого г) ДВС-синдромом д) кашлем 2. Эффективными при хламидийной пневмонии являются: а) эритромицин б) сумамед в)ампициллин г) цефалоспорины 3. Эффективными при микоплазменной пневмонии являются: а) эритромицин б) сумамед в) ампициллин г) гентамицин д) метронидазол 4. Эффективными при пневмоцистной пневмонии яляются: а) ко-тримоксазол б) метронидазол в) ампициллин г) эритромицин Эталоны ответов: 1. А,Б,В,Г. 2. А,Б 3. А, Б 4. А СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ: Задача N 1. Ребенок 7 лет, заболел после переохлаждения остро, отмечался подъем температуры до 39,0°С, появился сухой болезненный кашель, головная боль. Ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении, первых преждевременных родов. В периоде новорожденности - синдром дыхательных расстройств. Находился на искусственном вскармливании с рождения. На первом году жизни трижды перенес ОРВИ. В последующие годы ребенок часто болел ОРВИ (4-5 раз в год), перенес лакунарную ангину, ветряную оспу, краснуху. Страдает поливалентной (пищевой, лекарственной) аллергией. Привит по возрасту, реакций на прививки не было. При осмотре на дому: состояние тяжелое, жалобы на головную боль, сухой кашель. Кожные покровы бледные, с "мраморным" рисунком. Слизистые чистые, суховатые. Зев гиперемирован. Дыхание кряхтящее. ЧД -32 в 1 минуту. Грудная клетка вздута, правая половина отстает в дыхании. Перкуторно: справа, ниже лопатки, определяется область притупления перкуторного звука. Аускультативно: дыхание жесткое, над областью притупления ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, шумов нет, ЧСС 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Общий анализ крови: НЬ - 115 г/л, Лейк - 18,6х109 /л, п/я - 10%, с -57%, э -1%, л - 23%, м - 9%, СОЭ - 28 мм/час. Рентгенография органов грудной клетки: отмечается интенсивное затемнение в области VIII и IX сегментов правого легкого. Задание 1. Поставьте диагноз и обоснуйте его. 2. Какие дополнительные обследования необходимо провести? 3. Какие изменения в биохимическом анализе крови Вы ожидаете? 4. Назовите основные звенья патогенеза заболевания, развившегося у ребенка. 5. Какие предшествующие заболевания способствовали развитию , данной формы заболевания? 6. Проведите дифференциальный диагноз. 7. Назначьте лечение. 8. Какие могут быть осложнения данного заболевания? 9. Можно ли лечить ребенка в амбулаторных условиях? 10. Как долго необходимо наблюдать ребенка в поликлинике после выздоровления? 11. Какие виды физиотерапии показаны в различные периоды заболевания? 12. Каков прогноз? Эталон ответа к задаче 1: Внебольничная, правосторонняя, очагово-сливная, пневмония, тяжелая, ДН II степени. Задача N 2 Больной К., 4 лет 8 месяцев, осмотрен врачом неотложной помощи по поводу гипертермии и болей в животе. Из анамнеза известно, что мальчик заболел накануне, когда на фоне полного здоровья вдруг повысилась температура до 39,4°С. Мама отметила резкое ухудшение общего состояния ребенка, появление болезненного кашля с небольшим количеством вязкой, стекловидной мокроты, сильный озноб. Ребенок стал жаловаться на появление боли в правом боку. Ночь провел беспокойно, температура держалась на высоких цифрах. Утром мама вызвала неотложную помощь. При осмотре врач неотложной помощи обратил внимание на заторможенность мальчика, бледность кожных покровов с выраженным румянцем щек (особенно справа), бледность ногтевых лож, одышку в покое смешанного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Ребенок лежал на правом боку с согнутыми ногами. Наблюдалось отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, ограничение подвижности нижнего края правого легкого. Отмечалось укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого легкого по задней поверхности. Над всей поверхностью левого легкого перкуторный звук имел коробочный оттенок. Хрипы не выслушивались. Соотношение пульса к частоте дыхания составило 2:1. Общий анализ крови: Нb - 134 г/л. Эр - 4,8xl012/л, Лейк –16,2х109/л, юные нейтрофилы - 2%, п/я - 8%, с - 64%, л - 24%, м - 2%, СОЭ -22 мм/час. Рентгенограмма грудной клетки: выявляется инфильтративная тень, занимающая нижнюю долю правого легкого, повышение прозрачности легочных полей слева. Задание 1. Каков наиболее вероятный диагноз у данного больного? 2. О какой этиологии заболевания следует думать в первую очередь в описанном клиническом случае? 3. Какова информативность методов исследования, которые могут использоваться для выявления этиологического фактора заболевания? 4. Перечислите рентгенологические признаки, характерные для данной болезни. 5. В каких случаях рентгенологический контроль за динамикой процесса не проводится? 6. В какие сроки от начала заболевания врач вправе ожидать появление характерных патологических шумов над легкими? О какой фазе развития болезни они свидетельствуют? 7. С чего следует начать патогенетическую терапию у данного пациента? 8. Какие факторы следует учитывать при назначении этиотропного лечения? 9. Назовите группы антибиотиков, которые используются в терапии данного заболевания. 10. Необходимы ли данному ребенку консультации других специалистов? 11. Чем обусловлена тяжесть заболевания? 12. В каком случае мы говорим о выздоровлении от данного заболевания? Эталон ответа к задаче 2: Внебольничная, правосторонняя, долевая (крупозная) пневмония, тяжелая, дыхательная недостаточность II степени.З Задача N 3. Мальчик М., 1 года 1 месяца, поступает в стационар с жалобами матери на ухудшение состояния ребенка, вялость, отказ от еды, повышение температуры тела до 38,8°С, влажный кашель. Из анамнеза известно, что ребенок заболел 7 дней назад, когда впервые появились вялость, беспокойный сон, снижение аппетита. Одновременно появились заложенность и слизистое отделяемое из носа, редкий кашель. Вызванный участковый педиатр диагностировал у ребенка острое респираторное вирусное заболевание. Было назначено симптоматическое лечение, десенсибилизирующая терапия. На фоне проводимых мероприятий состояние ребенка улучшилось. Однако на 6-й день от начала заболевания у мальчика повысилась температура тела до 38,8°С, он вновь стал вялым, отказывался от еды, перестал проявлять интерес к игрушкам, спал беспокойно, усилился кашель. Мать повторно вызвала участкового врача. При осмотре дома обращали на себя внимание следующие симптомы: бледность кожи, периоральный цианоз, возникающий при плаче, раздувание крыльев носа в момент кормления, одышка до 60 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно над легкими определяется коробочный оттенок перкуторного звука, в межлопаточной области справа -участок притупления, там же и книзу от угла лопатки выслушиваются мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. Над остальными участками легких выслушивается жесткое дыхание. ЧСС - 160 уд/мин. Ребенок госпитализирован. Общий анализ крови: гематокрит - 49% (норма - 31-47%), Hb - 122 г/л, Эр – З,8х1012/л, Ц.п. - 0,8, Лейк – 10,8х109/л, п/я - 4%, с - 52%, э - 1%, л - 36%, м - 7%, СОЭ - 17 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1010, белок - 0,066%о, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты -0-1 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет, слизь - немного. Биохимический анализ крови: общий белок - 69 г/л, мочевина -5,1 ммоль/л, холестерин - 3,3 ммоль/л, калий - 4,8 ммоль/л, натрий -135 ммоль/л, АЛТ - 23 Ед/л (норма - до 40), ACT - 19 ЕД/л (норма - до 40), серомукоид - 0,480 (норма - до 0,200). Кислотно-основное состояние крови: pО2 –68 мм рт. ст.(норма-80-100), рС02 - 52 мм рт.ст. (норма - 36-40), рН - 7,31, BE - -2,3 ммоль/л (норма - +-2,3), АВ - 17 ммоль/л (норма - 16-23), ВВ - 39 ммоль/л (норма -37-47), SB -19 ммоль/л (норма -17-23). Рентгенограмма грудной клетки: выявляются очаговые инфильтративные тени в правом легком. Усиление сосудистого рисунка легких. Задание 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? 3. Перечислите факторы, предрасполагающие к развитию данного заболевания у детей раннего возраста. 4. Каковы наиболее вероятные этиологические факторы в развитии болезни у данного ребенка? 5. Перечислите три основные звена патогенеза в развитии данной патологии. 6. В каких клинических ситуациях обязательно проведение рентгенологического контроля за динамикой процесса? 7. Являются ли изменения в гемограмме обязательным признаком данного заболевания? 8. Каким специалистам необходимо показать данного ребенка? 9. Проведите дифференциальный диагноз с другими заболеваниями. 10. Чем определяется рациональный выбор антибиотика при назначении его больному? 11. В каких случаях показана смена антибактериальной терапии? 12. Какие показатели являются критерием отмены антибактериальной терапии? Эталон ответа к задаче 3: Внебольничная, правосторонняя, очаговая, пневмония среднетяжелая, дыхательная недостаточность I степени. Практическое занятие 4. Тема: Плевриты у детей. Цель: унифицировать знания у врачей по вопросам классификации, диагностики и лечению плевритов. Обучающая: разбор вопросов классификации, общих принципов терапии плевритов. Развивающая: развитие познавательной активности врачей к использованию медикаментозных и хирургических методов лечения. Воспитывающая – развитие понимания и значимости знаний по классификации и клинике у детей. Вопросы для рассмотрения: Этиология и классификация плевритов у детей. Особенности клиники и течения сухого (фибринозного) и выпотного плеврита. Консервативное лечение плевритов и показания к хирургическому лечению. Рекомендуемая литература: Практическое руководство по детским болезням. Том 9. Заболевания органов дыхания у детей. - Под общей редакцией Коколиной В.Ф., Румянцева А.Г. - Медпрактика-М., 2007 г. - 616 с. Лекции по педиатрии. Том 5. Болезни органов дыхания. Под редакцией В.Ф. Демина, С.О. Ключникова и др. РГМУ, Москва, 2005 г.,- 234 с. Заболевания бронхов и легких (справочник для практических врачей. Стандарты оказания медицинской помощи) – М., 2009, 288с. Практическая пульмонология детского возраста (справочник, 3-е издание) под редакцией В.К.Таточенко. – М., 2006, 250с. Входной тестовый контроль. 1. Плевриты, возникающие одновременно с пневмонией, называются: а) синпневмоническими б) метапневмоническими в) аллергическими г) серозными 2. Диагностировать гнойный плеврит позволяет а) укорочение перкуторного звука и смещение органов средостения в больную сторону б)усиление голосового дрожания в) ослабление дыхания с бронхофонией г) укорочение перкуторного звука и смещение органов средостения в здоровую сторону Эталоны ответов: 1-а); 2-г). ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ 1. Основанием для хирургического вмешательства при хроническом бронхолегочном заболевании является: а) ограниченный гнойно-воспалительный процесс, не поддающийся консервативному лечению б) долевое поражение, не поддающееся консервативному лечению в) распространенные пороки развития легких г) наследственные заболевания 2. Утолщение кожной складки над пораженным участком типично для а) очаговой пневмонии б) ателектаза в) пневмоторакса г) гнойного плеврита 3. При подозрении на развитие плеврита ребенка следует госпитализировать в а) инфекционное отделение для острых респираторных инфекций б) хирургический стационар в) отделение реанимации г) многопрофильную больницу с возможностями круглосуточного обследования и наблюдения 4. Для подтверждения экссудативного плеврита прежде всего показана а) латерограмма б) томограмма в) плевральная пункция г) Пневмотахометрия 5. Для выявления междолевого выпота показана а) компьютерная томография б) боковой снимок в) плевральная пункция г) прямая рентгенограмма 6. Для выявления уровня жидкости в полости плевры необходимо в первую очередь провести а) рентгеновский снимок легких в вертикальном положении б) латерографию в) томографию г) плевральную пункцию Эталоны ответов: 1-а),б); 2-г); 3-г); 4-а),б); 5-а),б); 6-а). Практическое занятие 5 Тема: Хронические неспецифические заболевания легких у детей инфекционно-воспалительной этиологии. Врожденные и наследственные заболевания органов дыхания. Цель: унифицировать знания у врачей по вопросам классификации, диагностики, дифференциальной диагностики хронических неспецифических заболеваний легких инфекционно-воспалительной этиологии, врожденных и наследственных заболеваний. Обучающая: разбор вопросов классификации, общих принципов дифференциальной диагностики хронических заболеваний легких инфекционно-воспалительной этиологии. Развивающая: развитие познавательной активности врачей к использованию медикаментозных и немедикаментозных методов лечения. Воспитывающая – развитие интереса к методам кинезитерапии в пульмонологии. Вопросы для рассмотрения: Определение, современная классификация хронических неспецифических заболеваний легких инфекционно-воспалительной этиологии. Пороки развития легкого и трахеобронхиального дерева. Муковисцидоз у детей. Критерии и методы диагностики хронических неспецифических заболеваний легких инфекционно-воспалительной этиологии. Дифференциальный диагноз. Лечение хронических неспецифических заболеваний легких. Диспансерное наблюдение и профилактика. Рекомендуемая литература: В.К. Таточенко «Болезни органов дыхания у детей», Москва, 2012- 479 с. «Хронические заболевания легких у детей» под ред. Н.Н. Розиновой, Ю.Л. Мизерницкого, М.-2011г. – 223 с. Н.Н. Розинова, Ю.Л. Мизерницкий «Орфанные заболевания легких у детей», М., 2015 – 239 с. Муковисцидоз (под редакцией Капранова Н.И., Каширской Н.Ю.)– М. – 2014 г. – 672с Входной тестовый контроль 1. При хронических заболеваниях легких с выраженным пневмосклерозом отмечаются все нижеперечисленные проявления, кроме: 1) отставания в физическом развитии 2) симптомов «барабанных палочек», «часовых стекол» 3) деформации грудной клетки 4) рестриктивной вентиляционной недостаточности 5) обструктивной вентиляционной недостаточности 2. Наиболее эффективным методом введения антибиотика при хронических заболеваниях легких является: 1) пероральный 2) внутримышечный 3) внутривенный 4) интрабронхиальный 3. К порокам развития бронхо-легочной системы не относится: 1) гипоплазия доли легкого; 2) саркоидоз Бэка; 3) синдром Вильямса-Кэмбелла; 4) трахеопищеводный свищ; 5) синдром Картагенера. 4. К врожденным порокам развития трахеи и бронхов относятся; 1) трахеобронхомаляция; 2) синдром Мунье-Куна; 3) синдром Вильямса-Кэмбелла; 4) бронхиолоэктатическая эмфизема; 5) все перечисленные заболевания. 5. Изменения функции внешнего дыхания при идиопатическом диффузном фиброзе легких: 1) рестриктивные 2) обструктивные 3) смешанные 6. Тип наследования при муковисцидозе: 1) аутосомно-рецессивный 2) аутосомно-доминантный 3) Х-сцепленный рецессивный 7. Тип вентиляционной недостаточности при муковисцидозе: 1) обструктивный 2) рестриктивный 3) смешанный 4) констриктивный 8. Синдром Картагенера - это комбинированный порок развития, проявляющийся всем нижеперечисленным, кроме: 1) обратного расположения внутренних органов 2) хронического бронхо-легочного процесса 3) синусоринопатии 4) нейтропении Эталоны ответов: 1.- 5) 2. – 4) 3. - 2),4) 4. - 5) - Все перечисленные заболевания относятся к врожденным порокам развития трахеи и бронхов. Трахеобронхомаляция - врожденная слабость стенки трахеи и/или крупных бронхов из-за несостоятельности («мягкости») их хрящевого каркаса. Синдром Мунье-Куна характеризуется трахеобронхомегалией, развившейся из-за врожденной аномалии эластической и мышечной ткани трахеи и главных бронхов. Синдром Вильямса-Кэмбелла - врожденный дефект хрящевой ткани бронхов 3-8-го порядка, в результате чего возникают выраженные нарушения просвета бронхов при дыхании (при вдохе -избыточное их расширение, а при выдохе - существенное сужение). Бронхиолоэктатическая эмфизема - врожденный порок развития мелких бронхов и бронхиол (редукция мышечных и эластичных волокон их стенок) с возникновением бронхиолоэктазов и центрилобулярной эмфиземы. 5. 1) 6. 1) 7. 3) 8. 4) ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ 1. Показаниями к лечебной бронхоскопии при хронических заболеваниях легких являются: 1) выраженная обструкция с нарушением отделения мокроты 2) стойкий гнойный эндобронхит 3) предоперационная подготовка 4) высокая лихорадка 2. Основанием для хирургического вмешательства при хроническом бронхолегочном заболевании является: 1) ограниченный гнойно-воспалительный процесс, не поддающийся консервативному лечению 2) долевое поражение, не поддающееся консервативному лечению 3) распространенные пороки развития легких 4) наследственные заболевания 3. Для синдрома Вильямса-Кэмпбелла не характерны: 1) хронический бронхит; 2) постоянный влажный кашель; 3) развитие пневмосклероза; 4) развитие трахеопищеводного свища и диафрагмальной грыжи; 5) развитие хронической пневмонии. 4. Какие признаки не характерны для синдрома Картагенера? 1) бронхоэктазы; 2) незаращение твердого и мягкого неба; 3) полипоз носа; 4) обратное расположение внутренних органов; 5) риносинусопатия. 5. Один из перечисленных признаков не соответствует синдрому Вильсона-Микити: 1) врожденная незрелость легочной ткани; 2) врожденная легочная гипертензия; 3) заболевание дебютирует на 1-5-й неделе жизни и развивается постепенно с формированием сердечно-легочной недостаточности через 6-12 месяцев; 4) для синдрома характерна стадийность морфологических изменений легких; 6. При муковисцидозе наиболее часто отмечаются: 1) водянистый стул + судороги 2) судороги + кашель 3) кашель + стеаторея 4) стеаторея + водянистый стул 7. Для новорожденных характерна форма муковисцидоза: 1) Легочная 2) Кишечная 3) Мекониальный илеус 4) Легочно - кишечная 8. Системное поражение эндокринных желез с расстройствами образования секрета характерно для: 1) Целиакии 2) Муковисцидоза 3) Дисахаридазной недостаточности 4) Экссудативной энтеропатии 9 . При муковисцидозе нарушается транспорт: 1) хлора и натрия 2) брома и натрия 3) железа и натрия 10.Течение и прогноз муковисцидоза определяют в основном изменения: 1) бронхолегочные 2) кишечные 3) урогенитальные 4) поджелудочной железы 11. Обязательным при обострении бронхолегочного процесса у больных с муковисцидом является назначение: 1) антибиотиков 2) антигеликобактерных препаратов 3) муколитиков 4) ферментов поджелудочной железы д) витаминов 12. Синдром Картагенера - это комбинированный порок развития, проявляющийся: 1) обратным расположением внутренних органов 2) хроническим бронхо-легочным процессом 3) синусоринопатией 4) нейтропенией Эталоны ответов: 1. -1),2),3) 2. - 1),2) 3. –4) 4. – 2) 5. - 3) 6. - 3) 7. - 3) 8. - 2) 9. - 1) 10. – 1) 11. – 1), 3), 4) 12. – 1),2), 3) Ситуационные задачи: Задача N 1 Мальчик 5 лет, поступил в больницу в тяжелом состоянии с жалобами на влажный кашель с выделением мокроты с прожилками крови. Мальчик от первой беременности, протекавшей без токсикоза, срочных родов. Период новорожденности протекал без особенностей. На естественном вскармливании до 1 года. Прикорм по возрасту. Болел ОРВИ 1 -2 раза в год. Перенес ветряную оспу в легкой форме в возрасте 2,5 лет. С 1 года отмечается аллергическая реакция в виде крапивницы на прием шоколада, цитрусовых. Из анамнеза известно, что на протяжении последнего полугодия ребенок стал вялым снизился аппетит, повысилась утомляемость, появилась бледность кожных покровов, одышка даже после небольших нагрузок, периодические покашливания. Примерно неделю назад ребенок заболел ОРВИ, протекавшей с повышением температуры тела до 38°С, насморком с серозным отделяемым и влажным кашлем. На 3-й день заболевания состояние ребенка резко ухудшилось: температура повысилась до 39°С, усилился кашель, появилась мокрота с прожилками крови, значительно наросла одышка, появился цианоз носогубного треугольника. При поступлении на 2-й день от ухудшения состояния наблюдалась резкая бледность кожных покровов с умеренной иктеричностью склер, цианоз носогубного треугольника и акроцианоз, ЧД - 36 в 1 минуту. Отмечался сильный влажный кашель с небольшим количеством мокроты с прожилками крови. Перкуторно с обеих сторон выявляются участки притупления звука, при аускультации выслушиваются множественные разнокалиберные влажные хрипы. Стул черного цвета. Общий анализ крови: НЬ - 88 г/л, Эр –3,2х1012/л, Ц.п. - 0,82, Ретик.-15%, Лейк - 18,0х109/л, п/я - 5%, с - 58%, э - 5%, л - 28%, м - 4%, СОЭ -12 мм/час. Общий анализ мочи: количество - 70,0 мл, относительная плотность -1,016, лейкоциты -1-2 в п/з, эритроциты - нет. Биохимический анализ крови: общий белок - 70 г/л, альбумины - 56%, альфа1-глобулины - 2%, альфа2-глобулины - 11%, бета-глобулины -7%, гамма-глобулины - 24%. Исследование мокроты: выявлено большое количество сидерофагов. Рентгенография легких: в легких с обеих сторон определяются множественные облаковидные очаговые тени средней интенсивности, лимфатические узлы в области корней увеличены. Задание 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Каков патогенез заболевания? 3. Объясните происхождение различных симптомов заболевания у данного больного? 4. Какова динамика рентгенологических изменений в легких при этом заболевании? 5. Какова тактика лечения? 6. Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза? 7. В консультации каких специалистов нуждается больной? 8. Какими видами спорта можно заниматься ребенку? 9. Можно ли назначить физиотерапевтические методы лечения? 10. Прогноз? Эталон ответа к задаче 1: Идиопатический гемосидероз легких, гемолитический криз, спровоцированный ОРВИ. Задача N 2 Мальчик 4 лет. Поступил в стационар с жалобами на постоянный влажный кашель с выделением серозно-гнойной или гнойной мокроты. Ребенок от второй беременности, протекавшей с незначительным токсикозом первой половины, вторых срочных родов (первый ребенок, мальчик, болеет хронической пневмонией, гайморитом). Масса при рождении 3500 г, длина 51 см. Вскармливался естественно. Прикорм вводился своевременно. В массе прибавлял плохо. Вес в 1 год – 9 кг, в 2 года - 10,5 кг. Болен с первых дней жизни. Отмечались выделения из носа гнойного характера, затрудненное дыхание. В возрасте 8 месяцев впервые диагностирована пневмония. Повторные пневмонии наблюдались в возрасте 1 года и 2 лет. На первом году жизни трижды перенес отит. Со второго полугодия жизни - частые ОРВИ. У ребенка отмечался плохой аппетит, неустойчивый стул. При поступлении масса тела 12 кг. Ребенок вялый. апатичный. Кожные покровы бледные, отмечается цианоз ногосубного треугольника, акроцианоз. Пальцы в виде "барабанных палочек", ногтевые пластинки в виде "часовых стекол". ЧД - 32 в 1 минуту. Перкуторно над легкими участки притупления преимущественно в прикорневых зонах, аускультативно: с двух сторон разнокалиберные влажные хрипы. Границы сердца: правая-по правой средне-ключичной линии, левая - по левому краю грудины. Тоны сердца ритмичные, выслушиваются отчетливо справа, отмечается мягкий систолический шум, акцент II тона над легочной артерией. ЧСС - 100 уд/мин. Печень +2 см из-под края левой реберной дуги. Пальпируется край селезенки справа. Живот несколько увеличен, мягкий, болезненный по ходу толстой кишки. Общин анализ крови: НЬ - 115 г/л. Эр - 4,2xl012/л. Лейк - 6,8х109/л, п/я - 10%, с - 52%, э - 1%, л - 28%, м - 9%, СОЭ - 12 мм/час. Общий анализ мочи: количество - 60,0 мл, относительная плотность - 1,014, прозрачность - неполная, лейкоциты - 3-4 в п/з, эритроциты - нет. Рентгенограмма грудной клетки: легкие вздуты. Во всех легочных полях немногочисленные очаговоподобные тени, усиление и деформация бронхососудистого рисунка. Бронхоскопия: двухсторонний диффузный гнойный эндобронхит. Бронхография: двухсторонняя деформация бронхов, цилиндрические бронхоэктазы S6,7,8,9.10 справа. Рентгенография гайморовых пазух: двухстороннее затемнение верхнечелюстных пазух. Задание. 1.Поставьте предварительный диагноз. 2.Назовите 3 отличительных признака данного заболевания. Что лежит в основе нарушений со стороны органов дыхания при этом заболевании? 3.Как наследуется это заболевание? 4.Какие результаты можно ожидать при исследовании функции внешнего дыхания у таких больных? 5.Назначьте дополнительное исследование для подтверждения предварительного диагноза. 6.Каковы принципы лечения заболевания? 7.Какие специалисты должны наблюдать ребенка? 8.Возможно ли хирургическое лечение? 9.Какими видами спорта может заниматься ребенок? 10.Ваш прогноз? Эталон ответа к задаче 2: Синдром Картагенера. Задача N 3 Мальчик 8 лет, поступил в больницу с жалобами на затрудненное дыхание. Мальчик от третьей беременности (дети от первой и второй беременности умерли в неонатальном периоде от кишечной непроходимости). Болен с рождения: отмечался постоянный кашель, на первом году жизни трижды перенес пневмонию. В последующие годы неоднократно госпитализировался с жалобами на высокую температуру, одышку, кашель с трудно отделяемой мокротой. При поступлении состояние мальчика очень тяжелое. Масса тела 29 кг, рост 140 см. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Выражены симптомы "часовых стекол" и "барабанных палочек". ЧД – 4 0 в 1 минуту, ЧСС - 120 уд/мин. АД 90/60 мм рт.ст. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторный звук над легкими с тимпа-ническим оттенком. Аускультативно: справа дыхание ослаблено, слева -жесткое. Выслушиваются разнокалиберные влажные и сухие хрипы, больше слева. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке слабой интенсивности. Печень +5-6 см, н/3. Селезенка не пальпируется. Стул обильный, с жирным блеском, замазкообразный. Клинический анализ крови: НЬ - 100 г/л, Эр – 3,5х1012/л, Ц.п. - 0,85, Лейк - 7,7xl09/л, п/я - 8%, с - 54%, э - 3%, л - 25%, м - 10%, СОЭ -45 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок - 60 г/л, альбумины -46%, альфа1-глобулины - 9%, альфа2-глобулины - 15%, бета-глобулины -10,5%, гамма-глобулины - 19,5%, тимоловая проба - 9,0, СРВ - ++. ЩФ -850 Уд/л (норма - 220-820), АЛТ - 36 Ед/л, ACT – 30 Ед/л. Пилокарпиновая проба: натрий - 132 ммоль/л, хлор - 120 ммоль/л. Копрограмма: большое количество нейтрального жира. Рентгенограмма грудной клетки: усиление и резкая двухсторонняя деформация бронхососудистого рисунка, преимущественно в прикорневых зонах, густые фиброзные тяжи. В области средней доли справа значительное понижение прозрачности. Отмечается расширение конуса легочной артерии, "капельное сердце". УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена за счет левой доли, уплотнена, неоднородна, сосудистый рисунок по периферии обеднен. умеренное разрастание соединительной ткани; поджелудочная железа -15х8х25 мм. увеличена, диффузно уплотнена, имеет нечеткие контуры (газы); желчный пузырь S-образной формы, с плотными стенками; селезенка увеличена, уплотнена, стенки сосудов плотные, селезеночная вена извита. Задание 1. Дайте оценку приведенных лабораторно-инструментальных методов исследования. 2. В консультации каких специалистов нуждается ребенок? 3. Составьте план дальнейшего обследования ребенка. 4. Сформулируйте диагноз данному больному. 5. Каковы этиология и патогенез основного заболевания? 6. Каков генез гепатомегалии у больного? 7. Назначьте больному лечение. 8. Какие виды физиотерапии показаны во время обострения заболевания? 9. Какими видами спорта можно заниматься вне обострения заболевания? 10. Каков прогноз при данном заболевании? Эталон ответа к задаче 3: Муковисцидоз, смешанная форма (легочно-печеночно-кишечная), тяжелое течение; правосторонняя среднедолевая пневмония, анемия легкая. Практическое занятие 6. |