Основы организации пульмонологической службы детскому населению

• Название: Основы организации пульмонологической службы детскому населению
• Дата: 19.12.2022
• Размер: 114.42 Kb.
• Имя файла: Metod_Sindromal'naya_diagnostika_v_pul'monologi_Pediatriya-003.docx
• Тип: Лекция; #853332
• страница: 3 из 4

Тема: Альвеолиты у детей. Хроническая дыхательная недостаточность у детей.
Цель: унифицировать знания у врачей по клиническим проявлениям различных форм альвеолитов.

Обучающая: разбор вопросов дифференциального диагноза альвеолитов между собой и другими заболеваниями бронхо-легочной системы.

Развивающая: развитие познавательной активности врачей к использованию медикаментозных и немедикаментозных методов лечения.

Воспитывающая – развитие интереса к методам диагностики, лечения и профилактики больных альвеолитами.

Вопросы для рассмотрения:

1. 
   Вопросы классификации респираторных альвеолитов.
   
2. 
   Клинические проявления идиопатического фиброзирующего альвеолита, гиперсенситивного пневмонита (экзогенного аллергического альвеолита) и токсического альвеолита.
   
3. 
   Диагностическое значение методов исследования (функции внешнего дыхания, аллерго-пробы).
   
4. 
   Причины развития хронической дыхательной недостаточности, клинические, функциональные и лабораторные признаки.
   
5. 
   Принципы лечения и профилактики больных альвеолитами, лечение дыхательной недостаточности, интенсивная терапия.
   

Рекомендуемая литература:

1. 
   В.К. Таточенко «Болезни органов дыхания у детей», Москва, 2012 г.- 479 с.
   
2. 
   «Хронические заболевания легких у детей» под ред. Н.Н. Розиновой, Ю.Л. Мизерницкого, М.-2011г. – 223 с.
   
3. 
   Н.Н. Розинова, Ю.Л. Мизерницкий «Орфанные заболевания легких у детей», М., 2015 – 239 с.
   
4. 
   Скачкова М.А.,Тарасенко Н.Ф.,Карпова Е.Г.,Лаптева Н.М.,Бушина М.Г.,Никитина О.В. «Альвеолиты у детей», учебное пособие — 2009.
   
5. 
   Лечение дыхательной недостаточности у детей. Учебное пособие - Оренбург, 2012. - 116с. Рекомендовано УМО по мед.и фарм.образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 06010365 - Педиатрия. Скачкова М.А., Корнеев В.Г., Тарасенко Н.Ф., Харченко О.А., Лаптева Н.М., Карпова Е.Г.
   

Входной тестовый контроль

1. 
   С какими заболеваниями необходимо дифференцировать ИФА
   
2. 
   Дайте определение идиопатического фиброзирующего альвеолита
   
3. 
   Дайте определение гиперсенситивного пневмонита (экзогенного аллергического альвеолита)
   

4. Изменения функции внешнего дыхания при идиопатическом диффузном фиброзе легких:

1) рестриктивные

2) обструктивные

3) смешанные
Эталоны ответов:

1. 
   1)Хроническая форма ЭАА
   

2) диффузные заболевания соединительной ткани, сопровождающиеся поражением легких

3) ретикулогистиоцитоз

4) облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией

2. 
   Идиопатический фиброзирующий альвеолит - заболевание неясной природы, характеризующееся нарастающей дыхательной недостаточностью вследствие развития преимущественно в интерстициальной ткани небактериального воспаления, ведущего к прогрессирующему интерстициальному фиброзу.
   
3. 
   Гиперсенситивный пневмонит (экзогенный аллергический альвеолит) – иммунологически опосредованное легочное заболевание, связанное с повторным вдыханием органической пыли и сенсибилизацией к ней.
   
4. 
   1)
   

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ
1. К числу ингаляционных кортикостероидов относятся все, кроме:

1)Беклометазон

2) Будесонид

3) Флутиказон

4) Беродуал

2. Для тяжелой формы хронического ЭАА характерны все симптомы, кроме:

1)одышка в покое

2) непродуктивный кашель

3) лихорадка, озноб

4) деформация грудной клетки

5) утолщение ногтевых фаланг

6) «целлофановые» хрипы в легких

3. Аускультативная картина при ЭАА включает:

1) нарушение соотношения вдоха и выдоха в сторону удлинения последнего

2) влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких

3) сухие свистящие хрипы

4)крепитация, преимущественно в нижних отделах легких

4. Какие клинические признаки характерны для острого ЭАА:

1) острое начало

2) повышение температуры

3) озноб

4) экспираторная одышка

5) похудание больного

6) кашель

7) «целлофановые» хрипы

5. Киническими симптомами идиопатического диффузного фиброза легких являются:

1) одышка

2) сухой кашель

3) увеличение окружности грудной клетки

4) влажные хрипы

5) крепитирующие хрипы, напоминающие «треск целлофана»

6) акроцианоз

6. Критерием постановки ИФА являются:

1) незаметное постепенное нарастание одышки

2) периодически возникающие приступы удушья

3) длительность заболевания более 3-х месяцев

4) инспираторная крепитация в базальных отделах легких

5) рестриктивные изменения функции внешнего дыхания

6) двусторонние ретикулярные изменения в базальных отделах легких по данным компьютерной томографии

7) наличие нейтрофильного лейкоцитоза в периферической крови

7. Какие группы лекарственных средств используются для лечения ИФА:

1) глюкокортикостероиды

2) иммунодепрессанты

3) антиоксиданты

4) антибиотики
Эталоны ответов:

1. 
   -4);
   
2. 
   -3);
   
3. 
   -2),4);
   
4. 
   – 1),2),3),6),7);
   
5. 
   – 1),2),5),6);
   
6. 
   – 3), 4), 5),6);
   
7. 
   – 1),2),3).
   

Ситуационные задачи:

Клиническая задача № 1

Больной Л.В., 9 лет. поступил с жалобами на кашель, одышку, по­ниженный аппетит.

Из анамнеза известно, что раннее разви­тие мальчика протекало без особенностей.

С 3-летнего возраста у ребенка появились одышка при физической нагрузке, слабость, повышенная утомляемость. В последующем присоединились сухой болезненный кашель, боли за грудиной, одышка нарастала, со­хранялась и в покое, появился цианоз губ и пальцев рук. Ребенок неоднократно лечил­ся с диагнозом «хро­ническая пневмония» - без эффекта. Исключена патология сердечно-сосу­дистой системы.

Мальчик из сельской местности, имел ежедневный контакт с домашними живот­ными и птицей.

При поступлении в клинику состо­яние ребенка было тяжелым. Мальчик от­ставал в физическом развитии (в 9 лет вес 22 кг и рост 123 см). Грудная клетка упло­щена, килевидное выбухание грудины. От­мечалась деформация дистальных фаланг пальцев рук по типу «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол». Умерен­но выражен периферический цианоз. Ка­шель нечастый, с незначительным количес­твом светлой мокроты. Одышка в покое до 34-36 в минуту. В нижних отделах легких на фоне ослабленного дыхания прослуши­вались крепитация и рассеянные непостоянные сухие хрипы. Тоны сердца приглу­шены, акцент второго тона на легочной ар­терии, тахикардия до 100-110 ударов в ми­нуту. По остальным органам без особеннос­тей.

Данные обследования:

общий и биохимический анализы крови без патологии;

рентгенограмма грудной клетки - объем легких уменьшен, сосудистый рисунок «сма­зан». В прикорневых зонах с обеих сторон видна мягкая сливная инфильтрация. Плев­ральных изменений нет. Сердце нормаль­ных размеров и формы;

ЭКГ - умеренно выраженная правопред-сердная брадиаритмия. Метаболические нарушения в миокарде желудочков;

ЭХОКГ - умеренная дилатация правого желудочка. Сократимость миокарда на ни­жней границе нормы;

скарификационные кожные тесты с не­бактериальными аллергенами отрицатель­ные;

при исследовании гуморального и клеточ­ного иммунитета выявлено повышение со­держания в периферической крови IgG (2300 мг/%) и ЦИК (150 усл. ед.);

газы крови - небольшая гипоксемия (рО₂- 78,3 мм рт.ст.).

КЩС - респираторный ацидоз;

функция внешнего дыхания - вентиля­ционная недостаточность 3-4-й сте­пени, рестриктивная форма.
Вопросы:

1. 
   Поставьте диагноз
   
2. 
   Назовите основные диагностические критерии ЭАА
   
3. 
   Какие симптомы свидетельствуют о формировании легочного сердца
   
4. 
   Какое исследование следует провести для подтверждения диагноза «легочное сердце»
   

5. Назначить лечение
Эталон к задаче №1:

1. 
   Гиперсенситивный пневмонит (экзогенный аллергический альвеолит), хроническое течение. Формирующееся легоч­ное сердце.
   

Клиническая задача № 2

Больная Т.А., 7 лет. Поступила в клинику с жалобами на одышку, общую слабость, пониженный аппетит, похудание. Из анам­неза известно, что период раннего детства протекал гладко. Дважды (в возрасте трех и пяти лет) перенесла острую пневмонию. С декабря после последнего заболевания у девочки появилась одышка (сначала при физической нагруз­ке, а затем и в покое), быстрая утомляе­мость, ухудшился аппетит. Не лечилась.

Состояние при поступлении тяжелое. Больная бледная, ослабленная, рост 115 см, вес 16 кг. Выражена килевидная деформация грудной клетки. Ногти в виде «часовых стекол». Умеренный цианоз губ и кончиков пальцев. Одышка смешанного типа в покое до 36-38 в мину­ту, втяжение межреберных промежутков, экскурсия грудной клетки ограничена. При минимальной физической и эмоциональной нагрузке одышка и цианоз резко усилива­ются. Кашель единичный, мокрота не от­деляется. Над легкими перкуторно легоч­ный звук с коробочным оттенком, аускультативно - с обеих сторон в нижних и сред­них легочных полях на фоне ослабленного дыхания прослушивалась нежная крепитация. Тоны сердца громкие, ЧСС - 108-120 в минуту. По остальным органам - без осо­бенностей.

Данные обследования:

общий и биохимический анализы крови -без патологии;

рентгенограмма грудной клетки - объем легких уменьшен. Легочный рисунок «сма­зан». Сердце нормальных размеров и фор­мы;

исследование клеточного и гуморального иммунитета - повышен уровень IgG (1950 мг/%); и ЦИК (205 усл.ед.);

ЭКГ - метаболические нарушения в мио­карде желудочков;

ЭХОКГ - вариант нормы;

ФВД - вентиляционная недостаточность 3-4-й степени, рестриктивная форма;

газы крови - умеренная гипоксемия. КЩС - метаболический ацидоз.
Вопросы:

1. 
   Поставьте диагноз
   
2. 
   Оцените физическое развитие ребенка
   
3. 
   С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз
   
4. 
   Назначьте лечение
   
5. 
   Назовите побочные эффекты азатиоприна
   

Эталон к задаче №2:

1. 
   Идиопатический фиброзирующий альвеолит.
   

Клиническая задача № 3

Больной Т.С., 9 лет. Поступил с жалобами на одышку, общую слабость, повышенную утомляе­мость.

Из анамнеза известно, что мальчик рос и развивался соответственно возрасту, прак­тически не болел. Последние три года у ребенка появились одышка при небольшой физи­ческой нагрузке, сухой кашель, ухудшилось самочувствие. Лечился по месту жительст­ва с диагнозом: Пневмония. В больнице состояние улучшилось, кашель и одышка исчезли, но сохранялись хрипы в легких.

Дома у мальчика вновь появились одыш­ка и сухой кашель. Ухудшения состояния отмечались 4-5 раз в год и сопровождались усилением одышки, кашель становился час­тым, навязчивым, с трудноотделяемой мокротой.

Мальчик из сельской местности, помогал родителям ухаживать за домашними живот­ными и птицей, имел постоянный контакт с сеном.

При поступлении состо­яние ребенка среднетяжелое. Одышка в покое выражена умеренно, но резко увеличивается при минимальной фи­зической нагрузке. Кашель редкий, сухой. Небольшой акроцианоз. Над легкими перкуторно легочный звук с ко­робочным оттенком, аускультативно - ды­хание жесткое, в нижних отделах легких на вдохе прослушивались мелкопузырчатые влажные хрипы и крепитация в умеренном количес­тве. По остальным органам без патологии.

Данные обследования:

общий и биохимический анализы крови - в пределах нормы;

на рентгенограммах грудной клетки и при­даточных пазух носа патологии не отмече­но;

показатели клеточного и гуморального иммунитета в норме;

ЭКГ - умеренные метаболические нару­шения в миокарде желудочков;

ЭХОКГ - вариант нормы;

КЩС - метаболический ацидоз.

При исследовании функции внешнего дыхания выявлены нарушение проходимос­ти мелких бронхов, гиперинфляция легких, неравномерность распределения вдыхаемого газа. Растяжимость легких не изменена.

Вопросы

1. 
   поставьте диагноз
   
2. 
   что явилось возможной причиной развития болезни у ребенка
   
3. 
   назовите основные критерии заболевания, имеющее место у больного
   
4. 
   назначьте лечение
   

Эталон к задаче 3

1. 
   Диагноз: Гиперсенситивный пневмонит (ЭАА), подострое течение.
   

Практическое занятие № 7.
Тема: Респираторные аллергозы.
Цель: унифицировать знания врачей о группе респираторных аллергозов.

Обучающая: разбор вопросов классификации, общих принципов дифференциальной диагностики.

Развивающая: развитие познавательной активности врачей к использованию медикаментозных и немедикаментозных методов лечения.

Воспитывающая – развитие интереса к методам специфической иммунотерапии.

Вопросы для рассмотрения:

1. 
   Этиология и патогенез респираторных аллергозов и бронхиальной астмы.
   
2. 
   Клиника различных форм респираторных аллергозов, бронхиальной астмы и поллинозов.
   
3. 
   Дифференциальный диагноз респираторных аллергозов с воспалительными заболеваниями дыхательной системы.
   
4. 
   Принципы лечения и профилактики респираторных аллергозов.
   

Рекомендуемая литература:

1. 
   В.К. Таточенко «Болезни органов дыхания у детей», Москва, 2012 г.- 479 с.
   
2. 
   Аллергология. / Под ред. акад. РАМН Р.М. Хаитова, проф. Н.И. Ильина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 227 с
   
3. 
   Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики". - М., 2012..
   
4. 
   «Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниями». Руководство для врачей, под редакцией И.И. Балаболкина, В.А. Булгаковой, Москва, 2011 г. – 259 с.
   

Входной тестовый контроль
1. Перечислите экзоаллергены:

I. Неинфекционные

1.

2.

3.

4.

5.

6.

II. Инфекционные

1.

2.

3.

2. Установите правильную последовательность:

Различают 3 стадии аллергических реакций в сенсибилизированном организме:

1. 
   Патохимическую
   
2. 
   Иммунологическую
   
3. 
   Патофизиологическую
   

3.Причиной экспираторной одышки является:

1) фарингит;

2) ларингит;

3) бронхиальная обструкция;

4) трахеит;

5) риносинусит

4. Бронхиальная астма - это заболевание, развивающееся на основе:

1) хронического аллергического воспаления бронхов

2) хронического бактериального воспаления бронхов

3) гиперреактивности бронхов

4) гипореактивности бронхов

5.Факторами, предрасполагающими к развитию бронхиальной астмы, являются:

1) атопия

2) гиперреактивность бронхов

3) наследственность

4) вирусы и вакцины

5) химические вещества

6. Приступ бронхиальной астмы характеризуется:

1) удушьем

2) экспираторной одышкой

3) инспираторной одышкой

4) цианозом губ, акроцианозом

5) кашлем

7. Бронхиальная обструкция при бронхиальной астме обусловлена:

1) бронхоконстрикцией

2) гиперсекрецией слизи

3) гипосекрецией слизи

4) отеком стенки бронхов
Эталоны ответов:

1.-Неинфекционные:

1)Бытовые (домашняя библиотечная пыль, перо подушки и др.)

2) Эпидермальные (волос человека, шерсть и перхоть собаки)

3)Пыльцевые

4)Пищевые

5)Лекарственные

6) Химические вещества

Инфекционные:

1) бактерии

2) грибки

3) вирусы

2. 2),1),3)

3. -3)

4. –1),3)

5. – 1),2),3)

6. – 1),2),5)

7. – 1),2)

Заключительный тестовый контроль

1. 
   Назовите клинические формы респираторных аллергозов:
   

1. 
   Аллергический ринит и риносинусит
   
2. 
   Аллергический ларингит
   
3. 
   Аллергический трахеит
   
4. 
   Аллергический бронхит
   
5. 
   Аллергическая пневмония
   
6. 
   Эозинофильный инфильтрат
   
7. 
   Бронхиальная астма
   

2. 
   Укажите из числа перечисленных признаки, характерные для респираторных аллергозов
   

1. 
   редкая отягощенность наследственными аллергическими заболеваниями
   
2. 
   частая отягощенность наследственными аллергическими заболеваниями
   
3. 
   постоянство физикальных изменений в легких
   
4. 
   быстрая динамика рентгенологических изменений
   
5. 
   выраженная температурная реакция
   
6. 
   отсутствие температурной реакции
   
7. 
   отсутствие положительной кожной пробы с гистамином
   
8. 
   отсутствие эффекта от антимикробной терапии
   

3. 
   Бронхиальная обструкция при бронхиальной астме обусловлена всем нижеперечисленным, кроме:
   

1) бронхоконстрикции

2) гиперсекреции слизи

3) гипосекреции слизи

4) отека стенки бронхов

4. Приступ бронхиальной астмы характеризуется всем нижеперечисленным, кроме: 1) удушья

2) цианоза губ, акроцианоза

3) инспираторной одышки

5. Базисной противовоспалительной терапией при бронхиальной астме легкого персистирующего течения являются:

1) кромогликат натрия

2) недокромил натрия

3) ингаляционные кортикостероиды

4) системные кортикостероиды

6. Дети с «аспириновой» астмой не переносят:

1) смородину

2) вишню

3) цитрусовые

4) помидоры

5) молодой картофель

6) зеленые яблоки

7. Дети с «аспириновой» астмой не переносят:

1) теофедрин

2) беротек

3) салициловую кислоту

4) цитрамон

5) баралгин

8. При бронхиальной астме приступы легкой и средней тяжести купируются:

1) ингаляционными кортикостероидами

2) ингаляционными р₂-агонистами короткого действия

3) ипратропиума бромидом

4) теофиллином короткого действия

9. Специфическая гипосенсибилизация – это лечение:

1) супрастином

2) аллергенами

3) гистаглобулином

4) глюконатом кальция

5) аллергоглобулином

Эталоны ответов

1. 
   -1), 2),3),4),5),6).
   
2. 
   – 2), 4), 6), 8).
   
3. 
   -3)
   
4. 
   -3)
   
5. 
   –1), 2),3)
   
6. 
   –3) …
   
7. 
   – 3),4),5)
   
8. 
   - 1),2).
   
9. 
   – 5)
   

Ситуационные задачи:

Задача 1

Аня К., 8 лет. Поступила в клинику с диагнозом хроническая пневмония. Девочка от первой нормальной протекавшей беременности. Родилась в срок, с массой тела 3200 г. Период новорожденности протекал гладко. С 12 мес. Находилась на искусственном вскармливании. До года наблюдались кожные проявления аллергического диатеза. Перенесла корь, эпидемический паротит, У бабушки, по линии отца, бронхиальная астма. С 3 лет девочка страдает повторными респираторными заболеваниями, протекавшими с нормальной температурой тела, сопровождавшимися упорным навязчивым кашлем. В легких при этом всегда выслушивались хрипы. Пневмония была диагностирована 12 раз. В 6-летнем возрасте был поставлен диагноз хронической пневмонии. Девочка получала повторные курсы антибиотикотерапии, однако эффекта от лечения не наблюдалось.

При поступлении в клинику состояние удовлетворительное, но отмечались влажный кашель, разнокалиберные влажные и сухие хрипы в легких с обеих сторон. В остальном по органам без особенностей. Кашель и физикальные изменения исчезли на 2-й день пребывания девочки в клинике. Никакой медикаментозной терапии при этом не проводилось. Рентгенограмма органов грудной клетки очаговых теней нет, сосудистый рисунок усилен в прикорневых отделах. Отмечаются участки периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации. Пневмотахометрия входа – 1,4 л/с, выхода – 1,5 л/с.

Анализ крови – 5,25 х 10¹² л. Нь – 133 г/л, цв. Показатель–0,87 л, 5,9 х 10⁹ л, э – 17 %, п – 5 %, с – 32 %, лимф. – 35 %, мон. – 11 %, СОЭ – 8 мм/ч, общий белок – 68,8 г/л, альбумины – 61 %, глобулины: 1-4%, 2-11%, В-9%, У-16%, коэффициент А/Г – 1,58, ДФА – 0,24, С-РБ отсутствует. Уровень общего IgЕ в плазме крови 1350 ед/мл. ЛОР – органы без особенностей.

1. 
   Поставьте диагноз
   
2. 
   Перечислите основные диагностические критерии в постановке диагноза
   
3. 
   Наметьте план профилактического лечения и дальнейшего обследования
   

Эталон к задаче 1.

1. 
   Диагноз: Аллергический бронхит.
   

ЗАДАЧА 2

Леня М., 10 лет, поступил в аллергологическое отделение в конце мая по направлению скорой помощи. Из анамнеза выяснено, что ребенок родился от 1-ой беременности, протекавшей с явлениями нефропатии. Отец мальчика страдает бронхиальной астмой, аллергологически не обследован, приступы удушья связывает с контактом с шерстью животных, охлаждением. С 2 мес. Ребенок был переведен на искусственное вскармливание. Перевод совпал с появлением аллергических кожных высыпаний, которые к 3 мес. Трансформировались в мокнущую экзему, к 2 годам – в ограниченный нейродермит, сохраняющийся до настоящего времени и обостряющийся при злоупотреблении пищевыми облигатными аллергенами. Дает аллергические реакции в виде обострения кожного и респираторного синдрома на бензилпенициллин и у-глобулин. С 5 мес. появился упорный спазматический кашель при нормальной температуре. Отмечался параллелизм между ухудшением состояния кожи и усилением катарального синдрома. В возрасте старше 1 года часто болел обструктивными бронхитами, возникающими как на фоне ОРВИ, так и без видимых признаков инфекционного заболевания. По ночам беспокоил упорный приступообразный кашель. Ретроспективно родители связывают заболевания этого периода с бытовой аллергией, поскольку в комнате, где спал ребенок, были ковры, пуховые подушки, а кашель обычно начинался сразу же после укладывания в кровать. В 5 лет, после возвращения с дачи, мальчик заболел ОРВИ, на фоне которой развился типичный приступ бронхиальной астмы. С этого возраста приступы удушья повторялись 1-2 раза в месяц, чередовались с эквивалентами – приступообразным кашлем, обструктивным бронхитом, купировались приемом эуфиллина внутрь или его инъекционным введением. Летом чувствовал себя значительно лучше. До 7 лет постепенно нарастает роль неантигенных этиологических факторов: снижается толерантность к физической нагрузке, появляются приступы удушья при воздействии раздражающих ингалянтов, при эмоциональном возбуждении. С 8 лет бесконтрольно начал ингалировать В-агонстами (сальбутамол, беротек). За 2 мес. до последней госпитализации, в конце марта, мальчик перенес затяжной приступ бронхиальной астмы, осложнившийся двухсторонней очаговой бронхопневмонией. Лечился в стационаре в течение 1,5 мес. После выписки родители обратили внимание на не свойственные ранее ребенку проявления аллергии: зуд глаз и насморк, возникающие во время пребывания на открытом воздухе, чувство «першенья» в горле после употребления цитрусовых и морковного сока. С середины мая стали проявляться приступы кашля и затрудненного дыхания. В отличие от предыдущих лет, пребывание на улице не только не улучшало состояние, но нередко провоцировало затруднение дыхание. С этого времени почувствовал себя за 2 сут. до госпитализации. С этого времени получил около 40 ингаляционных сальбутамола. В связи с неэффективностью самолечения родители вызвали скорую помощь, и ребенок был госпитализирован. При поступлении состояние тяжелое, сидит в кровати опираясь руками, бледный, выдох затруднен, грудная клетка резко вздута. Перкуторно над легкими коробочный звук. Аускультативно дыхание ослабленное, сухие свистящие хрипы по всем легочным полям ЧДД- 22 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс – 92 в мин. Со стороны других органов без изменений.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. С чем связана неэффективность лечения?

3. Какие можно заподозрить причинные аллергены?

4. Составьте план обследования больного в острый период и в период ремиссии.

5. Основные лечебные мероприятия.

Эталон к задаче2

1. 
   Предположительный диагноз: Бронхиальная астма, атопическая, типичная, тяжелое течение. Астматический статус 1 стадии
   

Задача 3

Мальчик С. 13 лет. От второй нормально протекавшей беременности. Родился в срок, с массой тела 3950 г. Период новорожденности и раннее детство протекали без особенностей. Грудное вскармливание до года. Из инфекций ничем не болел. При опросе родителей выявить указания на наследственную отягощенность аллергическими заболеваниями не удалось. С шестилетнего возраста наблюдается крапивница, связанная с употреблением шоколада. С 12 лет стали отмечаться приступы экспираторной одышки. В 12 лет 8 мес. По поводу очередного приступа удушья был госпитализирован в детский стационар по месту жительства. Согласно выписке из истории болезни у мальчика на рентгенограмме легких отмечалась массивная неоднородная, с ячеистыми просветлениями инфильтрация, утолщение всех междольковых листков плевры. При анализе крови была выявлена эозинофилия (20%). Ребенку был поставлен диагноз стафилококковой пневмонии. В связи с этим получал внутримышечный инъекции ампициллина и внутривенные введения тетраолеана. На фоне антибиотикотерапии состояние ухудшилось. Вялый, бледный, пониженное питание. Обращала на себя внимание синева под глазами. Периодически возникал влажный кашель. При перкуссии отмечалось укорочение звука справа сзади на всем пртяжении легочного поля и спереди книзу от третьего ребра. При аускультации справа на фоне несколько ослабленного дыхания прослушивались крепитирующие и мелкопузырчатые влажные хрипы. Анализ крови: эр.–5,1 х 10¹², Нb – 130 г/л, цв. показатель–0,77 л, 2,19 х 10⁹ л, э – 65 %, п – 1 %, с – 20 %, лимф. – 12 %, мон – 2 %, СОЭ – 40 мм/ч, общий белок – 72 г/л, альбумиды – 49 %, глобулины: 1 – 4 %, 2 – 11 %, В – 12 %, У – 24 %, коэффициент А/Г 0,96, ДФА – 0,29 ед. СРБ отрицательный, уровень общего I Е 600 ед/мл. Анализ мочи без особенностей. Анализ кала на яйца глистов отрицательный.

При обследовании функции внешнего дыхания выявлено снижение жизненной емкости легких, увеличение остаточного объема и его отношения к общей емкости легких. На рентгенограмме органов грудной клетки значительное снижение пневматизации правого легкого за счет большого количества округлых теней, реакция междолевой плевры, инфильтрация корня, компенсаторное вздутие верхушечной части легкого, компенсаторное вздутие левого легкого, в наружном его синусе инфильтративная тень. Легочный рисунок деформирован. Тень сердца умеренно уменьшена в размере. Мальчику назначен преднизолон внутрь по 45 мг/сут. Через 3 дня от начала стероидной терапии наблюдались значительное улучшение общего состояния, уменьшение кашля, полное исчезновение хрипов в легких. Эозинофилия уменьшилась до 9 %. Отмечалась также выраженная положительная динамика рентгенологической картины. Сохранялись лишь единичные элементы периваскулярных изменений, отдельные, слабой интенсивной тени.

Вопросы:

1. 
   Подтверждение какого генеза легочного процесса является быстрая положительная динамика под влиянием стероидной терапии?
   
2. 
   Ваш диагноз?
   
3. 
   Что послужило причиной состояния?
   

Эталон к задаче 3.

1. 
   Подтверждение аллергического генеза
   
2. 
   Аллергическая пневмония у больного с бронхиальной астмой
   

Практическое занятие № 8.