Диплом. Основная образовательная программа см. 5059.Стоматология
 Скачать 1.36 Mb.
|
|
Санкт-Петербургский государственный университет КУРГАНСКАЯ Маргарита Романовна Выпускная квалификационная работа Использование фторсодержащих препаратов и диодного света для повышения резистентности твердых тканей препарированных зубов Уровень образования Направление 31.05.03 Стоматология Основная образовательная программа СМ.5059.*«Стоматология» Научный руководитель д.м.н., профессорБорисова Элеонора Геннадиевна Внешний рецензент к.м.н., главный врач СПб ГБУЗ Поликлиника стоматологическая №16» Поленс Александр Анатольевич Санкт-Петербург 2020 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ .......................................................................................................... 3 Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ СВЕДЕНИЯ О ФТОРСОДЕРЖАЩИХ ПРЕПАРАТАХ И ДИОДНОМ ЛАЗЕРЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) ................... 7 1.1 Осложнения со стороны твердых тканей зубов при препарировании и способы их профилактики ................................................................................ 7 1.2 Методы повышения резистентности твердых тканей препарированных зубов, применяемые в стоматологии ............................................................. 13 1.3 Виды фторсодержащих препаратов и способы их применения ............. 22 1.4 Диодный лазер и его применение в стоматологии .................................. 31 Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ............................... 34 2.1 Общая характеристика пациентов и методов проведенного лечения .... 34 2.2 Методики применения электрофореза фторида натрия, диодного лазера и их комбинации ............................................................................................. 35 2.3 Функциональные методы исследования твердых тканей препарированных зубов .................................................................................. 38 2.4 Индексные оценки состояния твердых тканей препарированных зубов 2.5 Методы статистической обработки полученных данных ....................... 41 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ...................... 43 3.1 Результаты лечения в контрольной группе ............................................. 43 3.2 Результаты применения электрофореза фторида натрия для повышения резистентности твердых тканей препарированных зубов ............................ 44 3.3 Результаты применения диодного лазера для повышения резистентности твердых тканей препарированных зубов ............................ 47 3.4 Результаты применения электрофореза фторида натрия и диодного лазера для профилактики осложнений при препарировании зубов ............. 49 ЗАКЛЮЧЕНИЕ .................................................................................................. 56 ВЫВОДЫ. 60 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ .................................................................................. 61 3 ВВЕДЕНИЕ Кариес зубов является одним из старейших и наиболее распространенных в мире заболеваний. На протяжении существования человечества неоднократно менялись подходы к объяснению его причин, лечения и предотвращения данного заболевания. Однако полного контроля над кариесом до сих пор не удалось достичь, несмотря на определенные успехи в этом направлении [17, 50, 62]. Подтверждением этому является эпидемиологические исследования, проведенные в разных регионах РФ, свидетельствующие о значительной распространенности кариеса зубов. В частности, распространенность кариеса разных возрастных групп составляет от 62% допри интенсивности кариозного поражения от 3,2 до 7,2 зуба. Значительно выше показатели поражения зубов кариесом обнаружены у жителей сельской местности, по сравнению с лицами, проживающими в городах [12, 45, 46]. Исследования последних лет свидетельствуют о значительной распространенности кариеса временных зубов. Особое беспокойство вызывает значительная частота раннего кариеса зубов у детей, которая составляет до двух лета в три года - 70,3%, что и определяет приоритет профилактического направления в предотвращении кариеса зубов [8, 21, 23, 48]. В процессе минерализации зуба участвует более 40 химических элементов, ведущая роль среди которых принадлежит кальцию, фосфору и фтору. Недостаточное содержание или избыток определенных микроэлементов в окружающей среде, прежде всего в почве и воде, может изменять их содержание в организме, а значит ив твердых тканях зубов, влияя на их резистентность [3, 13, 39, 52]. Особенно дети уязвимы к воздействию различных неблагоприятных факторов в связи с незрелостью защитных и адаптационных механизмов, под 4 влиянием которых существенно снижается резистентность детского организма [5, 40, 62]. Окружающая среда играет значительную роль ив возникновении стоматологических заболеваний. В частности, установлено, что уровень стоматологического здоровья лиц, проживающих в экологически неблагоприятных климатогеографических условиях, является низкий, распространенность кариеса составляет от 80,1% допри интенсивности поражений от 3,5 до 7,4 зуба [15, 16, 51]. Особенно высокий уровень пораженности зубов кариесом наблюдается в регионах, характеризующихся естественным дефицитом фтора [45, 46, 66]. Кариес развился и глобализировался параллельно с ростом цивилизации, изменением черепа, типа скелета, челюстей, прикуса, величины межзубных промежутков. Поданным научных исследований, зубы более архаичны и менее подвижны, чем челюсти, поэтому они меняются гораздо медленнее, что приводит к диспропорции размеров челюстей и зубов, а это безусловно приводит к кариесу зубов [29]. Эпидемиологическими исследованиями, выполненными за последнее десятилетие, установлен значительный рост распространенности и интенсивности кариеса зубов и увеличения частоты развития его декомпенсированной формы [12, 47]. Социальное значение кариеса, разнообразие его проявлений и значительная распространенность среди определенной популяции населения, делают определение различных показателей его заболеваемости очень важными. Кариозное поражения зубов является одной из актуальнейших проблем не только стоматологии, но и медицины в целом. По некоторым данным, распространенность кариеса среди населения достигает от 63 до 100% [12, 32]. Проблема кариеса зубов, особенно множественного, обладает огромным медицинскими социальным значением. Несмотря на успехи влечении данного заболевания, распространенность и интенсивность кариеса остаются 5 очень высокими [9, 52]. При кариозном поражении зубов формируется нарушения окклюзии, занижается самооценка [11]. У детей с ранним кариесом выявлено снижение массы тела в сравнении со здоровыми, причем после санации полости она приходила в норму [27]. Без использования профилактических мер для повышения резистентности препарированных зубов, лечение кариеса не может быть оправданным с биологической точки зрения. Поэтому успех лечения кариеса у данных пациентов определяется эффективностью защиты препарированных зубов [21, 27, 35, 41, 48, 63]. Перспективным в целях повышения резистентности является применение препаратов основу которых составляют вещества, близкие к химической структуре твердых тканей зубов. Такими препаратами являются средства, в состав которых входит фтор и его соединения. Существуют различные лекарственные формы фтористых препаратов растворы, гели, пасты, лаки [14, 40, 43, 66]. Комплексное профилактическое использование фторпрепаратов на этапе созревания твердых тканей зубов позволяет значительно ускорить темп созревания твердых тканей и повысить их резистентность [13]. Остается неизученной эффективность действия диодного лазера для повышения резистентности при лечении кариеса. Все это и определило цель и задачи данного исследования. Цель исследования проанализировать сочетанное применение фторсодержащих препаратов и диодного света с целью повышения резистентности твердых тканей препарированных зубов при лечении кариеса. Задачи исследования 1. Изучить теоретические данные об осложнениях со стороны твердых тканей зубов при препарировании и способах их профилактики, методах повышения резистентности твердых тканей препарированных зубов, применяемые в стоматологии. 6 2. Проанализировать результаты применения электрофореза фторида натрия для повышения резистентности зубов при лечении кариеса. 3. Исследовать результаты применения диодного лазера при лечении кариеса. 4. Провести анализ результатов сочетанного применения электрофореза фторида натрия и диодного лазера с профилактической целью при лечении кариеса. 7 Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ СВЕДЕНИЯ О ФТОРСОДЕРЖАЩИХ ПРЕПАРАТАХ И ДИОДНОМ ЛАЗЕРЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1 Осложнения со стороны твердых тканей зубов при препарировании и способы их профилактики Кариес временных и постоянных зубов (caries dentis) - это локальный сложный патологический процесс, возникающий после прорезывания зуба, в результате действия комплекса неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды, и проявляющийся нарушением обменных процессов в твердых тканях зуба с последующей деструкцией, некрозом и образованием дефекта в виде полости [11, 22, 39, 48, 54]. Важное значение в развитии кариеса играют биохимические и биофизические показатели смешанной слюны, постоянство которых в количественном и качественном составе - необходимое условие нормального функционирования твердых тканей зубов. Наличие в ней органических и неорганических веществ определяет свойства и функции. Характер данных веществ имеет важное значение для обеспечения процессов минерализации твердых тканей зубов, резистентности эмали зубов к кариесу. Таким образом, количественные и качественные изменения смешанной слюны, особенно у детей, позволяют определить их роль в формировании патологических процессов. Результаты проведенного исследования у жителей экологически неблагоприятных районов указывают на то, что их слюна характеризуется пониженным минерализующим потенциалом [17, 49]. Население, проживающее на территории с повышенным содержанием солей тяжелых металлов, также характеризуется снижением минерализующего потенциала, который способствует усилению кариесогенной ситуации и существенно нарушает гомеостаз твердых тканей зубов, что находит свое отражение на показателях поражения кариесом. 8 Другое исследование [61], показывает, что в слюне детей экологически неблагоприятных территорий, у которых постоянные зубы поражены начальным кариесом, преобладает II и III тип кристаллообразования, что прямо коррелирует с интенсивностью кариеса в период временного прикуса. Стоит отметить, что изменение минерализующего потенциала слюны до уровня среднего или низкого является фактором развития кариеса временных зубов у детей, а также ведет к нарушению созревания эмали после прорезывания зубов. Поэтому, снижение минерализованного потенциала слюны у детей с множественным кариесом негативно отображается на минерализации твердых тканей, и, как следствие, формирует неустойчивую к воздействию органических кислот структуру эмали [4, 27, 60, 61]. Важным фактором риска развития кариеса является дестабилизация буферных свойств слюны со смещением ее показателей в сторону ацидоза. Считается, что развитие кариозного процесса зависит не только от функционального состояния, свойств и структуры твердых тканей зуба, но и вида слюны. Установлено, что при рН меньше 6,2 слюна из перенасыщенной кальцием становится недонасыщенной и превращается из минерализующей жидкости в деминерализующую. Важное значение в поддержании гомеостаза ротовой полости принадлежит ферментативным системам слюны, которые влияют на процессы реминерализации и деминерализации. При этом главными ферментами, которые участвуют в процессах минерализации твердых тканей зубов, является кислая и щелочная фосфатазы. Первая из них является лизосомальным ферментом, способствующим процессам катаболизма кальция и резорбции апатитов. Щелочная фосфатаза, отщепляя фосфатные группы от органических фосфатных эфиров, способствует их активному переносу в твердые ткани зуба, обеспечивая процессы минерализации [21, 37, 49]. Однако, резистентность зубов к кариесу после их прорезывания определяется и ионным составом слюны, а именно перенасыщением ее ионами кальция и фосфора, обеспечивая полноценное накопление этих элементов в 9 эмали зубов после их прорезывания. Снижение концентрации этих ионов в слюне у детей, когда незакончен процесс созревания эмали, является основной причиной ее деминерализации и развития кариеса. Исследования деминерализованного дентина молочных зубов, пораженных кариесом, на разных стадиях физиологической резорбции корня с применением иммуногистохимической технологии, показали, что ускорение обменных процессов внутри и вокруг пульпы с сохранением ее компонентов после декальцификации, отражается на показателях поражения кариесом зубов [47, 65]. На состояние ротовой полости и активность всех ее тканей влияют и микроэлементы, создавая определенную экологию ротовой полости. Концентрация макро- и микроэлементов в слюне отражает не только состояние секреторного процесса, но и состояние регуляции микроциркуляторного русла в тканях. Одним из объективных критериев развития иммунного дефицита ротовой полости, полученного при скрининговом исследовании, является снижение уровня магния в слюне. Разработанная прогностическая модель уровня неорганического фосфора в слюне показывает, что при высокой интенсивности кариеса применение глубокого фторирования в комбинации с фторсодержащим лаком, существенно увеличивает содержание неорганического фосфора. Важную роль в развитии кариеса отводят изменениям таких показателей в слюне, как увеличение концентрации белка и уменьшение ненасыщенных жирных кислот. Улиц с множественным кариесом на фоне сахарного диабета в слюне отмечается рост липидного комплекса, возникающий благодаря увеличению лецитина на фоне значительного уменьшения концентрации ненасыщенных жирных кислот, в связи с ростом перекисного окисления липидов [1, 24, 39, 40, 61, 63]. Главным гуморальным фактором местной защиты тканей ротовой полости является секреторный иммуноглобулин А (sIgA), который изменяет метаболизм бактерий и имеет большое значение в регуляции нормальной 10 микрофлоры. Недостаточность sIgA может привести к нарушению соотношения между микрофлорой ротовой полости и микроорганизмами. Вследствие того, что sIgA препятствует адгезии микроорганизмов к твердым тканям зубов, уменьшение его количества свидетельствует о риске возникновения кариеса зубов и патологии тканей пародонта. Таким образом, частота многих заболеваний в ротовой полости, особенно воспалительных процессов, находится в прямой зависимости от состояния как общих, таки местных факторов иммунитета. Заметим, что развитие кариеса частично является следствием сенсибилизации местной иммунной системы к аутоантигенам эмали, или жена продукты их модификации, возникающие вследствие воздействия на эмаль определенных физических, химических или бактериальных факторов [39, 50, 65]. Клинически кариес проявляется весьма разнообразно, от пятна на поверхности эмали, белого или мелоподобного цвета, до значительного разрушения твердых тканей зуба со значительной пигментацией. Такие разнообразные проявления кариеса, по сути, являются последовательными этапами разрушения зуба при отсутствии лечения [40, 52]. Прогрессирование кариозного процесса непременно приводит к деструкции всей толщи твердых тканей зуба, перфорации его полости и возникновения воспаления пульпы пульпита) или периодонта (периодонтита, осложненного кариеса [2, 7, 14, 28, 58]. Существует несколько классификаций кариеса. Всемирная организация здравоохранения предлагает различать кариес в зависимости оттого, какая ткань поражена. Различают кариес эмали кариес дентина кариес цемента, детскую меланодентию и меланоаплазию; 11 другой [5, 23, 51]. Однако, такая классификация не учитывает ни клиническое течение кариеса, ни локализацию очага поражения ив практике врача стоматолога является неудобной [18, 28, 43, 64]. Несомненным является и тот факт, что частота поражения кариесом временных зубов после прорезывания обусловлена незавершенной минерализацией твердых тканей, особенностями адаптации организма ребенка к воздействию различных неблагоприятных факторов и локализации кариозного процесса. Фиссурный кариес зубов у детей зависит не только от топографического рисунка и глубины самых фиссур, аи от степени их минерализации, условий закладки зачатков зубов и качественного состава слюны. Анализ базы данных (USDHHS, 2000) показал, что 78% детей летнего возраста и 88,5% детей летнего возраста имели хотя бы один пораженный кариесом зуб. В соответствии с новым определением раннего детского кариеса, у 90% детей дошкольного возраста был обнаружен данный патологический процесс. По мнению исследователей, у детей с высокими показателями кариеса временных зубов в 3,5 раза выше риск развития кариеса в постоянных зубах [8, 42, 57, 64]. Локализация кариозной полости играет важное значение в возникновении осложнений в отдаленные сроки. Так, локализация кариозных поражений на проксимальных поверхностях увеличивает частоту пульпитов и периодонтитов. Так что у детей, которым показано проведение лечения кариеса временных зубов под общим обезболиванием, чаще всего оказываются поражены кариесом верхние резцы и первые моляры, что, по мнению автора, обусловлено отсутствием своевременной профилактики и невозможностью осуществить адекватное лечение в обычных условиях. Автор подчеркивает, что важной проблемой является и отсутствие знаний родителей по отношению к общему обезболиванию и разъяснительной работы среди стоматологов [55]. 12 Важнейшей проблемой современной стоматологии является повышение качества и эффективности препарирования зубов, которое обеспечивает не только снижение заболеваемости кариесом, но и уменьшение затратна повторное лечение [12, 64]. Приведенные данные в таблице 1 показывают ошибки и осложнения, которые могут быть допущены врачом-стоматологом в процессе лечения кариеса зубов, а также способы устранения этих ошибок. Таблица 1 № Характер осложнений Причины осложнений Способы устранения 1 При препарировании возникает резкая болезненность, что не позволяет продолжать лечение Неадекватность анестезии Повторная анестезия 2 Вторичный кариес, выпадает пломба некачественно препарированы стенки кариозной полости нарушена техника постановки пломбы материал применен не по показаниям провести повторное лечение 3 Появляются приступообразные и длительные боли Неправильно определены показания к лечению Нарушена техника препарирования Поменять метод лечения 4 Некроз пульпы, развитие острого или хронического периодонтита Неправильно определены показания к лечению Нарушена техника препарирования Пломбировочный материал применен не по показаниям Эндодонтическое лечение корневых каналов 5 Послеоперационная гиперестезия Тотальное кислотное протравливание дентина приводит к уничтожению его неорганической матрицы, поэтому праймер не диффундирует на всю глубину Поменять метод лечения («сэндвич» техники) 6 При препарировании вскрыта полость зуба Незнание топографии зуба Провести прямую пульпотерапию 13 7. Воспаляется межзубный сосочек и возникает резорбция костной ткани межзубной перегородки Нависают края пломбы В щелевидном межзубном промежутке скапливается пища Корректировать несостоятельную реставрацию Современная концепция лечения кариеса основывается на таких постулатах для проведения профилактических мер выявлять начальное поражение проводить хирургическое вмешательство лишь при наличии полости. |