Диплом. Основная образовательная программа см. 5059.Стоматология
 Скачать 1.36 Mb.
|
|
1.4 Диодный лазер и его применение в стоматологии История применения диодных лазеров в стоматологии уже довольно продолжительна. За это время многие европейские и американские стоматологи успели оценить достоинства использования этого метода в своей практике. На сегодняшний день подавляющая часть используемых лазеров — это диодные (или полупроводниковые) системы, которые отличает широкий спектр показаний и относительно невысокая цена. Последнее замечание также немаловажно, поскольку стоимость систем для обработки твердых тканей, по 32 общему мнению, пока еще слишком высока для их массового внедрения в практику [34, 57]. Диодные лазеры идеально подходят для препарирования, обеззараживания и реконструкции мягких тканей, вследствие чего весьма популярными являются вмешательства, связанные с коррекцией десны и пластикой уздечек. Также очень востребовано применение лазеров при гингивопластике и косметических вмешательствах на слизистой - удаление излишков ткани с помощью лазерного скальпеля позволяет создавать необходимую эстетику, причем с высокой точностью, позволяя получать необходимый контур с четкими краями. Не стоит забывать и о таких традиционных аспектах лазерной хирургии как лечение афтозных язви герпеса [53]. Эти манипуляции гораздо более щадяще в сравнении с работой скальпелем, т.к. образование отека в постоперационный период минимально. В целом, при хирургических вмешательствах на мягких тканях применение диодных лазеров позволяет снизить сроки заживления до 2 рази заметно ускорить протекание процесса регенерации, отсутствие отеков и т.д. Пародонтологические манипуляции в большинстве случаев подразумевают обработку пародонтальных карманов - получаемые результаты по мнению большинства пользователей лазерных систем более чем удовлетворительны. Применение диодных лазеров в эндодонтии как правило ограничивается обеззараживанием каналов, однако эффективность этой операции гораздо выше, нежели традиционное промывание дезинфицирующим раствором. Эндодонтические насадки позволяют работать непосредственно в открытом канале до апекса, помимо обеззараживания одновременно выпаривая остатки пульпы. Благодаря своим компактным размерами небольшому весу диодный лазер можно разместить прямо на модуле врача или на приставном столике и легко использовать в технологическом процессе лечения. Это позволяет говорить о его оптимальной интеграции в лечебный процесс [31, 50]. 33 Области применения диодного лазера вполне традиционны система может с успехом использоваться в хирургии, эндодонтии и пародонтилогии. Эндодонтическая обработка требует особенно высоких стандартов гигиены. Диодный лазер также эффективно уменьшает плотность микроорганизмов и бактерий - даже в таких в областях, как дентинные канальцы корневого канала. Для сравнения, стандартные химические растворы активно уменьшают количество микроорганизмов в тканях на глубину до 100 мкм, а лазеры эффективны на глубину до 1000 мкм. Диодный лазер можно использовать в периодонтальной обработке для уменьшения плотности микрофлоры - даже в десневых карманах и на поверхностях имплантата, колонизированных бактериями (периимплантиты). Также диодный лазер используется для формирования десны и коагуляции гранулированной ткани, может использоваться в операции для оптимальной обработки скрытых имплантатов и зубов, губной и язычной уздечки, фибром и для коагуляции, афтозных язв, герпеса и воспалений зубного ряда. Использование диодного лазера значительно ускоряет процесс послеоперационного заживления. Противокариозное действие диодного лазера слагается из нескольких компонентов он непосредственно воздействует на твердые ткани зуба, что приводит к изменению проницаемости эмали, усилению микротвердости и реминерализации; опосредованно воздействует через пульпу зуба, что проявляется в стимуляции микроциркуляции и метаболизма, повышении деятельности одонтобластов и образовании заместительного дентина [16, 30, 36, 64]. Помимо местного непосредственного излучения, диодный лазер оказывает общее действие, которое выражается в стимуляции механизмов иммунной защиты организма, нейрогуморальной и других систем и приводит к мобилизации общих адаптивных реакций организма 34 Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Общая характеристика пациентов и методов проведенного лечения Согласно цели и задач дипломной работы, объектом исследования была оптимизация лечения кариеса у 52 пациентов в возрасте 21-43 лет. Все пациенты были разделены на 4 группы В 1-ю Группу (Контрольную) – вошли 12 пациентов, в которой не использовался электрофорез фторида натрия и диодный лазер. я Группа – 13 пациентов, у которых применяли электрофорез фторида натрия. я Группа – 13 пациентов, у которых использовался диодный лазер. В й Группе, состоявшей из 14 пациентов, использовался электрофорез фторида натрия и диодный лазер. Все 4 группы были сопоставимы по возрасту и полу (таблица 2). Таблица 2 – Группы пациенты в исследовании 1 Группа контрольная, n=12 2 Группа электрофорез фторида натрия, n= 13 3 Группа диодный лазер, n= 13 4 Группа электрофорез фторида натрия + диодный лазер, n= 14 Всего Мужчины 6 6 6 7 25 Женщины 6 7 7 7 27 Средний возраст 29,6 + 3,2 30,2 + 4,4 31,7 + 4,1 30,8 + 3,5 52 35 Отбор пациентов осуществляли в соответствии с критериями Включения / исключения на этом этапе Включение пациенты в возрасте 21-43 лету которых было обнаружено как минимум одно кариозное поражение. Исключение отказ принять участие в исследовании, наличие острой инфекции. При препарировании зубов пациентов всех х групп применяли следующие профилактические мероприятия (рис. 3). Рисунок 3 - Профилактические мероприятия при препарировании 2.2 Методики применения электрофореза фторида натрия, диодного лазера и их комбинации В исследовании использован 2% водный раствор фторида натрия, выбор этого препарата основан на анализе литературных данных по механизму его 36 лечебного действия, высокой эффективности, простоте применения, отсутствию побочных эффектов и осложнений. Действие 2% препарата будет усиливаться, если вводить его с помощью электрофореза. Электрофорез фтористого натрия проводили аппаратом Desensitron II США, который представляет собой портативное устройство с питанием от батарейки, специально разработанное для обработки поверхностей зуба. При электрофорезе фтористого натрия аппаратом Desensitron II используется постоянный ток силой до 0,5 мА. Методика электрофореза 1) удаление налета с поверхности зуба 2) изоляция зуба от слюны и высушивание 3) установка аппликатора на наконечник аппарата и увлажнение ватного наконечника раствором фтористого натрия 4) проведение электрофореза при замкнутой электрической цепи наличие тока вцепи определяется по свечению зеленого индикатора. Для проведения исследования лазерного излучения применялся аппарат «Оптодан» (рис. 4), который имеет диодный излучатель на арсениде галлия. Аппарат «Оптодан» изготовлен в виде двухосновных каналов I канал (противовоспалительный, имеющий мощность 2-4 Вт, частоту 80-100 Гц II канал (стимулирующий, имеющий мощность 0,5-1 Вт, частоту 2-3 кГц. Амплитудно-частотные характеристики излучателя устройства, обеспечивают высокую эффективность лазерного света, который проникает в ткани до 6 см. Использование «Оптодана» не подразумевает применение специальных мер защиты, однако следует избегать попадания излучения в глаза пациентов и медицинского персонала. 37 Рисунок 4 - Лазерный аппарат «Оптодан» Преимуществами «Оптодана» являются его высокая профилактическая и лечебная эффективность, противосенсибилизирующее и антиаллергическое действия, также им усиливается влияние фторидов. Воздействие лазерного излучения на ткани зуба усиливает метаболизм клеточных элементов пульпы. Также для лазерного света характерно фибринолитическое и тромболитическое действия ликвидируется сладж-синдром (синдром сдавления), микротромбозы, восстанавливается кровоток в микроциркуляторном русле, устраняется тканевая гипоксия, ацидозы, алкалозы и восстанавливается нарушенный метаболизм и трофика тканей. Лазерное излучение обладает анальгетическим, бактерицидными бактериостатическим эффектами, стимулирует общие и местные факторы иммунной защиты. Аппарат не имеет побочного действия. Аппарат имеет таймерное устройство, позволяющее выставлять любые экспозиции для облучения тканей, и по истечении указанного времени автоматически отключает излучение с подачей аудио- и звукового сигнала и устройство контроля лазерного излучения. 38 В контрольной группе пациентам после препарирования электрофорез и лазерное излучение не использовали. Пациентам из второй группы после препарирования проводили электрофорез 2% раствора фторида натрия трижды по одной минуте с интервалом в три дня. В третьей группе проводили пять сеансов лазерного излучения по две минуты через день. В четвертой группе после препарирования использовали пять сеансов лазерного излучения по две минуты через день, а затем три сеанса электрофореза 2% раствора NaF по одной минуте с интервалом в три дня. 2.3 Функциональные методы исследования твердых тканей препарированных зубов Исходное состояние реактивности зубов и влияния проведенных лечебных мероприятий оценивали с помощью исследования температурной и тактильной чувствительности, электроодонтометрии. Электроодонтометрия – (ЭОМ) осуществлялась с помощью портативного аппарата Digitest (США. Аппарат Digitest генерирует постоянный электрический ток силой от 1 до 100 мкА при напряжении девять вольт. Результаты, получаемые при проведении ЭОМ постоянным током, отличаются от результатов ЭОМ, получаемых при использовании переменного тока. Разница между показателями амперметров на установках переменного и постоянного тока объясняется тем, что действующее значение силы переменного тока в 1,4 раза меньше его максимального амплитудного значения. ЭОМ является клиническим тестом, имеющим логарифмически нормальное распределение, поэтому сравнение данных ЭОМ проводили не только по разнице абсолютных показателей, но и по отклонению между ними, то есть, ориентируясь, насколько снижаются или повышаются показатели ЭОМ на этапах исследования 39 Для оценки тактильной чувствительности (ТЧ) применялся метод скользящего зондирования металлическим инструментом стоматологическим зондом) и ватным шариком, фиксированным в пинцете. Результаты зондирования оценивали, используя бальную шкалу 0 баллов - болевая реакция отсутствует 1 балл - болевая реакция при зондировании металлическим инструментом 2 балла - болевая реакция при зондировании ватным шариком и металлическим инструментом. Термореактивность зубов (ТР) исследовалась с применением методики холодовой пробы (воздействовали струей воды t +С) с бальной оценкой результатов. При этом 0 - отсутствие реакции 1 балл - реакция в виде легкого неприятного ощущения 2 балла — незначительная боль 3 балла — значительная боль. ТР, ТЧ и ЭОМ регистрировались до препарирования, через три дня после препарирования, до применения ЭФ, после первого применения ЭФ, после второй и третьей процедур применения, после первого применения лазерного излучения, после второго, третьего, четвертого и пятого сеансов. 2.4 Индексные оценки состояния твердых тканей препарированных зубов Объективная оценка состояния препарированных зубов и наблюдения в динамике оценивались с помощью индексов интенсивности гиперестезии и интенсивности реминерализации. Индекс реминерализации (ИР), разработанный Федоровым Ю.А. и Дмитриевой ИМ. демонстрирует уровень деминерализации эмали и дентина зубов и достоверно показывает их резистентность. Данный индекс 40 используется для определения эффективности используемой реминерализующей терапии. Методика исследования индекса реминерализации: на исследуемые поверхности зуба, которые тщательно очищены и высушены струей воздуха наносят небольшим ватным валиком 5% настойку йода. Результаты анализируют в балах Расчет индекса реминерализации проводили по формуле где ИР – индекс реминерализации, присваиваемый одному зуба n – количество исследуемых зубов. Полное отсутствие окрашивания достоверно говорило о высокой резистентности твердых тканей зуба. Светло-желтое окрашивание означало, что начался процесс восстановления сниженной в результате препарирования резистентности твердых тканей зуба. Темно- коричневое и желтое окрашивание исследуемой поверхности указывало на сниженную резистентность эмали и дентина зубов. Анализ повышенной чувствительности дентина проводился с помощью индекса интенсивности гиперестезии зубов (ИИГЗ), который рассчитывался по формуле 41 Индекс выражается в баллах Значения уровня индекса интенсивности гиперестезии зубов находились в пределах от 1,0 дох баллов. При показателе индекса в пределах от 1,0 до 1,5 балла диагностировалась гиперестезия I степени при значениях индекса от 1,6 до 2,2 балла – гиперестезия II степени при показателях от 2,3 до 3,0 балла – гиперестезия III степени. 2.5 Методы статистической обработки полученных данных Статистическая обработка полученных результатов исследование проводилось в программном обеспечении Microsoft Excel 2017 с использованием среднеарифметических показателей и среднеарифметических отклонений (МВ каждой из исследуемых групп определяли средние значения ключевых показателей и уровней статистических отклонений, диапазоны доверительных интервалов, характер распределения данных. 3 балла 42 В процессе анализа использовали такие коэффициенты корреляции, как коэффициент Пирсона - для продолжающихся переменных (R), коэффициент Спирмена - коэффициент ранговой корреляции [17, 56]. 43 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1 Результаты лечения в контрольной группе На основании изучения состояния зубов в контрольной группе до препарирования ив различные сроки после препарирования установлена динамика изменений, представленная в таблице 3. Таблица 3 - Динамика состояния зубов в контрольной группе р р - различия статистически достоверны по отношению к данным, полученным до лечения После проведения препарирования показатели ЭОМ снизились нар, что объясняется меньшим сопротивлением дентина препарированных зубов в сравнении с эмалью. В контрольной группе показатели ЭОМ повышались на протяжении исследования лишь нар. Величина тактильной чувствительности до препарирования составляла 0,11±0,01 балла, после лечения увеличились до баллов (р. Далее, ТЧ незначительно уменьшалась нар Механизм ТЧ твердых тканей зубов недостаточно ясени не может быть убедительно обоснован с позиций гидродинамической теории. Однако значительное повышение ТЧ после лечения в пределах дентина свидетельствует о наличии в дентине большего в сравнении с эмалью количества структур, способных к передаче информации о внешнем раздражителе через твердые ткани к пульпе зуба. Такими структурами могут быть отростки одонтобластов, коллагеновые волокна или наполненные жидкостью дентинные трубочки. Воздействие на перечисленные структуры при скользящем зондировании приводит к болевой реакции. Небольшое уменьшение ТЧ, выявленное от первого к четвертому исследованию, является, по-видимому, следствием положительных компенсаторных изменений в пульпе зубов, препарированных со всеми мерами предосторожности без нанесения значительной термотравмы. Величина термореактивности зубов до препарирования составляла 0,12 балла, после лечения увеличились до 2,79±0,12 баллов (р. Далее, средняя величина ТР незначительно понизилась (нар. Индекс реминерализации до препарирования составлял 1,23±0,01 балла. После лечения индекс возрос до 3,75±0,02 балла (р. Далее, величина ИР составила 3,36±0,21 балла, что нар) меньше результатов, которые были получены сразу после лечения. ИИГЗ зубов составлял 0,11±0,01 балла. После лечения индекс увеличился до 2,87±0,19 балла (р. В процессе исследования значения ИИГЗ снизились нар Результаты применения электрофореза фторида натрия для повышения резистентности твердых тканей препарированных зубов 45 Результаты применения ЭФ для повышения резистентности твердых тканей препарированных зубов, проведенного 13 пациентам представлены в таблице 4. Таблица 4 - Динамика состояния зубов при использовании ЭФ (2 Группа, n=13) *р<0,05;**р<0,02- различия статистически достоверны по отношению к данным, полученным до лечения Значение показателей электроодонтометрии зубов у пациентов второй группы до препарирования составляли 11,41 ±0,41 мкА, а после проведения лечения уменьшились до 3,15±0,11 мкА, те. в 3,6 раза (р. Данное понижение показателей электроодонтометрии свидетельствует об уменьшении сопротивления твердых тканей исследованных зубов после проведения препарирования ив меньшей степени изменением (снижением) порога электровозбудимости пульпы. Меньшее сопротивление, которым в сравнении с эмалью обладает дентин, увеличивает электрочувствительность зуба. После первого применения ЭФ во второй группе величина электроодонтометрии составляла 4,79±0,14 мкА, что больше значения, полученного сразу после препарирования в 1,5 раза (р. 46 Второе применение ЭФ привело к повышению показателей ЭОМ в сравнении с результатами, после первого применения нар. Третье применение ЭФ повысило показания электроодонтометрии нар) в сравнении сданными, полученными после второго сеанса. После трех применений ЭФ величина электроодонтометрии повысилась в сравнении с результатами, после лечения в 1,9 раза (р, что составляет 47,8% исходного (до лечения) уровня значения. Полученные результаты можно объяснить тем, что применение ЭФ фторида натрия увеличивает сопротивление твердых тканей препарированных зубов. Значение тактильной чувствительности до препарирования составляли 0,17 балла, а после препарирования возросло до 1,93±0,04 балла (увеличилось в 11,4 раза, р. После первого применения ЭФ установлено уменьшение тактильной чувствительности в 1,51 раза (р) в сравнении с результатами, которые были получены сразу после препарирования. Второе применение ЭФ снизило величину ТЧ нар) в сравнении с результатами после первого сеанса. После третьего применения средняя величина тактильной чувствительности во второй группе уменьшилась нар) в сравнении с результатами после второго применения. Таким образом, три применения ЭФ фторида натрия понизили величину тактильной чувствительности препарированных зубов в 2,4 раза (р. Значение термореактивности зубов во второй группе до препарирования составляло 0,15±0,02 балла, а после - увеличилось до 2,76±0,09 балла (в 18,4 раза, р. После первого применения ЭФ фторида натрия термореактивность снизилась нар) в сравнении с результатами, полученными сразу после препарирования. Второе применение ЭФ понизило величину термореактивности нар) в сравнении с результатами после первого сеанса. После третьего применения средняя величина ТЧ во второй группе уменьшилась нар) в сравнении с результатами после второго применения. Таким образом, три применения ЭФ фторида 47 натрия понизили величину термореактивности препарированных зубов в 1,6 раза (р. ИР до препарирования составлял 1,17±0,02 балла. Снижение резистентности твердых тканей выявлено у зубов при рецессии десны, те. в тех же клинических ситуациях, при которых установлено повышение ТР и ТЧ. После лечения ИР повысился до 3,91±0,09 балла (увеличились в 3,34 раза, р. Далее выявлена положительная динамика ИР. После третьего применения ЭФИР составлял 2,55±0,13 балла. Нормализация проницаемости твердых тканей у зубов пациентов демонстрирует положительное влияние ЭФ на резистентность твердых тканей препарированных зубов. ИИГЗ до препарирования составлял 0,16±0,06 балла. После лечения индекс увеличился в 18,4 раза, р (2,94 балла. После первого применения ЭФ величина индекса уменьшилась надо балла, р. После второго и третьего применения ЭФ ИИГЗ уменьшился нар) и 42,4% (р<0,05), соответственно. Таким образом, проведение трех ЭФ фторида натрия препарированных зубов привело к снижению значений индекса интенсивности гиперестезии зубов нар Результаты применения диодного лазера для повышения резистентности твердых тканей препарированных зубов Результаты применения диодного лазера для повышения резистентности твердых тканей препарированных зубов, применяемого у 13 пациентов представлены в таблице 5. 48 Таблица 5 - Динамика показателей состояния зубов при использовании диодного лазера (3 Группа) *р<0,05;**р<0,02- различия статистически достоверны по отношению к данным, полученным до лечения Значение показателей ЭОМ до препарирования составляло 11,12±0,09 мкА, а после лечения снизилось в 3,9 раза, до 2,84±0,18 мкА (р. После пяти применений ЛИ показатели электроодонтометрии повысились в сравнении сданными, полученными после препарирования в 2,4 раза (р. Применение диодного лазера повышает сопротивление твердых тканей препарированных зубов, механизм данного увеличения состоит в уплотнении смазанного слоя на поверхности препарирования. Величина тактильной чувствительности до составляла 0,13±0,01 балла, после лечения значения возросли в 13,9 раза (р. Пять применений ЛИ снизили величину тактильной чувствительности препарированных зубов в 4,9 раза (р) в сравнении сданными, полученными после препарирования. Значение термореактивности зубов до препарирования составляло 0,15±0,02 балла, а после - повысилось в 18,6 раза (р. Пять применений 49 диодного лазера привели к снижению значения термореактивности препарированных зубов в 3,6 раза (р) в сравнении с результатами, полученными после лечения. Величина ИР до препарирования составляла 1,11±0,02 балла, а после лечения возросла в 3,3 раза (р. После пятого применения ЛИ величина индекса реминерализации у препарированных зубов составляла 1,75±0,13 балла, те. была в 2,1 раза (р) меньше результатов, которые были получены сразу после препарирования. ИИГЗ составлял 0,13±0,01 балла, после лечения увеличился в 21,5 раза р. Проведенные пять применений ЛИ привели к снижению индекса интенсивности гиперестезии зубов до 0,79±0,04 (р) в сравнении сданными, полученными после препарирования. |