Задичи. Острая ревматическая лихорадка. Митральные пороки сердца
 Скачать 94.82 Kb.
|
|
НАРУШЕНИЯ РИТМА.(нет задач) ХОБЛ Задача №1 Клинический диагноз можно поставит на основе жалоб: на кашель с трудноотделяемой, вязкой, желто-зеленого цвета мокротой, в количестве около 3 мл за раз (в сутки около 10 мл), на экспираторную одышку при умеренной физической нагрузке (подъем на 1 лестничный проем), озноб, слабость, связанные с повышением температуры тела до 37,8 °С. На основе анамнеза:Кашель беспокоит больного в течение 16 лет, больше по утрам, преимущественно в холодное время года. В течение последних 7 лет стала беспокоить одышка экспираторного характера при умеренной физической нагрузке (подъем на 2 этажа), усилился кашель. К врачу ранее не обращался, не обследовался. Обострение заболевания отмечает преимущественно в осенне-весенний период, при этом принимает парацетамол, «Терафлю» при повышении температуры, грудной сбор при усилении кашля. Последнее ухудшение состояния отмечает около 6 дней. Появился кашель с трудно-отделяемой мокротой, усилилась одышка, отметил озноб, слабость при повышении температуры тела до 37,8 °С. Связывает с переохлаждением на работе. На основе Обследование: Температура тела 37,6 °С. Кожные покровы чистые, влажные, незначительный акроцианоз. Телосложение гиперстеническое, грудная клетка цилиндрическая, над- и подключичные ямки сглажены. Ребра идут горизонтально, межреберные промежутки расширены, эпигастральный угол 100 градусов. Обе половины грудной клетки участвуют равномерно в акте дыхания. Частота дыхательных движений — 22 в 1 мин. При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание ослаблено по всем точкам. При сравнительной перкуссии над легкими коробочный звук. на основе лаб данных:Общий анализ крови: НЬ - 150 г/л, эритроциты - 4,9 х 1012, лейкоциты - 10,7 х 109, эозинофилы - 5%, палочкоядерные - 7%, сегментоядерные - 56%, лимфоциты - 30%, моноциты - 2%, СОЭ - 15 мм/ч. Ht - 42,3. Анализ мокроты: слизисто-гнойная, вязкая, эозинофилы — до 6 в поле зрения, лейкоциты — 40—50 в поле зрения, АК и ВК нет. На основе иструментального обследование:Рентгеноскопия органов грудной полости: грудная клетка расширена в переднезаднем размере, повышена прозрачность легочной ткани, корни легких тяжисты, малоструктурны, очаговых теней нет, синусы свободные, диафрагма подвижна. ФВД: ЖЕЛ – 79%, ОФВ1 – 56%, ОФВ1/ФЖЕЛ – 0,62, проба с бронхолитиком – отрицательная. Бронхоскопия: слизистая оболочка трахеи и видимых бронхов гиперемирована, отечна, легко ранима, складки сглажены, на ее поверхности небольшое количество слизисто-гнойного секрета, эндообразований в осмотренных бронхах не найдено. ЭКГ. ЧСС 75 уд/мин. ЭОС расположена горизонтально. Метаболические изменения в миокарде. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Можно поставить клинический диагноз:ХОБЛ, средней степени тяжести. 3). Бронхологическое исследование позволяет: осмотр слизистой оболочки бронхов, культуральное исследование бронхиального содержимого, бронхоальвеалярный лаваж с определением клеточного состава, биопсия слизистой бронхов. 4)Бронхоскопическая картина при воспалении: слизистая оболочка трахеи и видимых бронхов гиперемирована, отечна, легко ранима, складки сглажены, на ее поверхности небольшое количество слизисто-гнойного секрета. 5). Для купирования развившегося обострения применяются бронхолитические препараты (β2-агонисты, холинолитики, метилксантины), глюкокортикоиды, антибиотики, контролируемая оксигенотерапия, неинвазивная вентиляция легких . Задача №2 1)Клинический диагноз можно поставить На основе жалоб: усиление кашля, увеличение количества отделяемой мокроты до 50—60 мл в сутки, мокрота серовато-желтого цвета, без запаха, отделяется легко в течение всего дня, одышку инспираторного характера при выраженной физической нагрузке, слабость, потливость, связанные с повышением температуры до 37,7 °С. на основе анамнеза: Больной курит на протяжении 10 лет по 1 пачки сигарет в день. В течение 6 лет беспокоит кашель по утрам с легко отделяемой мокротой, однако он не придавал ему значения. В холодное время года кашель усиливается. В течение последних 2 лет стала беспокоить одышка при выраженной физической нагрузке. К врачу ранее не обращался, не обследовался. При обострении заболевания принимал аспирин при повышении температуры, таблетки от кашля с термопсисом при усилении кашля. Состояние ухудшилось в течение 4 дней, когда после охлаждения на работе, появились вышеуказанные жалобы. На основе обследование: Температура тела 37,6 °С. Кожные покровы нормальной окраски, чистые, влажные. Конституция нормостеническая, грудная клетка конической формы, обе ее половины участвуют в акте дыхания. Частота дыхания — 18 в 1 мин. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненна, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии легких ясный, легочный звук. на основе лаб данных: Общий анализ крови: НЬ - 148 г/л, эритроциты - 4,6 х 1012, лейкоциты - 10,6 х 109, эозинофилы - 2%, палочкоядерные - 5%, сегментоядерные - 72%, лимфоциты - 12%, моноциты - 9%, СОЭ - 21 мм/ч. Анализ мокроты: слизисто-гнойная, без запаха, лейкоциты – 40-50 в поле зрения, эритроцитов, атипических клеток и ВК нет. Посев мокроты: обнаружен рост Streptococcus pneumoniae, H. Influenzae, высокочувствительного к ампициллину, эритромицину. На основе инструментального обследование:Рентгенография органов грудной полости: легочные поля прозрачны, усилен прикорневой рисунок, инфильтративных и очаговых теней нет, диафрагма подвижна. ФВД: ЖЕЛ – 88%, ОФВ1 – 80%, ОФВ1/ФЖЕЛ – 0,66, проба с бронхолитиком – отрицательная. Бронхоскопия: слизистая оболочка трахеи и видимых бронхов несколько гиперемирована, отечна, легко ранима, на ее поверхности небольшое количество слизистого секрета, эндообразований в осмотренных бронхах не найдено. Можно поставить клинический диагноз: ХОБЛ, легкая степень тяжести. 4)Муколитики( ацетилцистеин); Мукорегуляторы( бромгексин, амброксол); Средства, способствующие уменьшению отека слизистой, гиперсекреции и бронхоконстрикции ( эреспал). Задача № 3 1)Клинический диагноз можнд поставить На основе жалоб:на сильный приступообразный кашель с небольшим количеством вязкой трудно-отделяемой мокроты желтоватого цвета, около 3 мл за раз, одышку смешанного характера при выходе на холод, озноб, связанный с повышением температуры тела до 37,2 0С, повышенную утомляемость. на основе анамнеза:Больной курит в течение 15 лет до пачки сигарет в день. Кашель беспокоит около 3 лет, преимущественно в утренние часы. Заболевание протекает с обострениями обычно в холодное время года. Настоящее ухудшение длится второй день, связано с переохлаждением. на основне обследование:Температура тела 37,0 °С. Кожные покровы сухие, чистые. Цианоза нет. Телосложение нормостеническое. Частота дыханий - 20 в мин. При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание равномерно ослаблено. При сравнительной перкуссии легких коробочный звук. на основе лаб данных: Общий анализ крови: Нb - 160 г/л, эритроциты - 4,7 х 1012, лейкоциты - 9,8 х 109, эозинофилы - 5%, палочкоядерные - 5%, сегментоядерные - 73%, лимфоциты - 11%, моноциты - 5%, СОЭ - 27 мм/ч. Анализ мокроты: характер слизисто-гнойный, консистенция вязкая, лейкоциты - до 60 в поле зрения. Эритроцитов, эозинофилов, атипических клеток и ВК нет. Посев мокроты: рост M. catarrhalis - 107, S. viridans - 5 х 107, чувствительных к ампициллину, гентамицину, цефазолину, медоцефу, ципрофлоксацину; устойчивых к эритромицину, оксациллину. на основе инстументального обследование: Рентгенография органов грудной полости: грудная клетка расширена в переднезаднем размере, инфильтративных и очаговых теней нет, повышение прозрачности легочной ткани, бронхолегочный рисунок диффузно усилен, корни легких тяжисты, малоструктурны, сердце и аорта без особенностей. Электрокардиограмма: синусовая тахикардия - 105 уд/мин, вертикальное положение электрической оси сердца, перегрузка правого предсердия; PQ - 0,15, QRS -0,10, QT -0,38. ФВД: ЖЕЛ – 75%, ОФВ1 – 65%, ОФВ1/ФЖЕЛ – 0,62, МОС75 -76%, МОС50- 65%, МОС25 можно поставить клинический диагноз:ХОБЛ,тяжелой степени тяжести 2) Факторы риска ХОБЛ: курение ( в течение 15 лет по пачке в день); переохлаждение, вредные профессиональные факторы( работа в литейном цехе); 3)Признаки бронхообструкции: кашель, одышка, цианоз, выделение мокроты, парадоксальный пульс, аускультативные симптомы, ЭКГ,ФВД:ОФВ1, газы крови, рентгенография легких. 4) Изменения показателей ФВД наблюдаются у больных с обратимой бронхообструкцией после пробы с бронходилататорами: - Равна или возрастает более чем на на 15%, то обструкция обратима полностью( гиперреактивность бронхов) или частично; - не изменяется или изменяется до 10 % - в таком случае изменения повторяют с бронходилятатором др. группы( только не в один день) 5) а/б терапия, кортикостероиды, лечение сердечно-сосудистых осложнений, оксигенотерапия БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА(Нет) НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ Задача №1 1-2)Клинический диагноз можно поставить: На основе жалоб:на постоянный, преимущественно утренний кашель с отхождением мокроты слизисто-гнойного характера в количестве до 50 мл, одышку при выполнении повышенной физической нагрузки, повышенную слабость, утомляемость, потливость. При активном расспросе отмечает периодически возникающие чувство тяжести, «дискомфорта» в подлопаточных областях. Несколько раз отмечал появление прожилок алой крови в мокроте. на основе анамнеза: Родился недоношенным ребенком. Постоянный кашель с мокротой беспокоит с детства. В детстве отмечал частые (ежегодно) пневмонии, преимущественно нижнедолевой локализации. Отставал в физическом развитии от сверстников. Был освобожден от занятий физкультурой в школе. Семейный анамнез без особенностей. Курит с 14 лет по 1\2пачки в сутки. Аллергологический анамнез не отягощен. на основе физического обследование: Грудная клетка астенической формы. Перкуторно в нижних отделах легких определятся некоторое притупление перкуторного звука. При аускультации в верхних и средних отделах легких выслушивается жесткое дыхание, в нижних отделах – везикулярное, несколько ослабленное, но фоне которого определяются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, в межлопаточной области и в нижних отделах с обеих сторон при выполнении форсированного выдоха – сухие средне- и низкотональные хрипы. ЧДД-18 в мин. SaO2-98% на основе рентгенологических обследований: Легочные поля без очагов и инфильтратов. В нижних отделах с обеих сторон определяется сгущение, деформация легочного рисунка. Синусы свободны. Тень средостения, диафрагма – без особенностей. Можно поставить клинический диагноз: первичная бронхоэктазивная болезнь.Фаза обострение. 3) дополнительные методы обследование: физикальном исследовании,обзорных рентгенограммах ,бронхография с обязательным полным контрастированием обоих легких,Бронхоскопическое исследование,Функциональное исследование легких. 4) лечения и профилактические мероприятия на данный момент консервативного лечения является санация бронхиального дерева, предусматривающая, с одной стороны, опорожнение последнего от гнойной мокроты, а с другой - местное воздействие антимикробными средствами на гноеродную микрофлору. Наряду с санацией путем лаважа с помощью инсталляций в пораженные бронхи через трансназальный катетер или при бронхоскопии растворов антисептиков, антибиотиков, муколитических средств и т. д. существенное значение сохранили и вспомогательные средства, способствующие отхождению гнойной мокроты: так называемый постуральный дренаж, дыхательная гимнастика, вибрационный массаж грудной клетки и т. д. Большую пользу приносят правильно выбранный режим, общеукрепляющие процедуры, полноценное, богатое белками питание и т. д. Задача №2 1) клинический диагноз можно поставить на основе: Жалоб: на постоянный кашель с отхождением большого количества (более 200 мл\сут) гнойной мокроты с неприятным запахом, периодически – с прожилками крови, на экспираторную одышку при незначительной физической нагрузке, повышение температуры до 37,8 °С, чувство «тяжести», боли в нижних отелах грудной клетки слева, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле, слабость, повышенную утомляемость, потливость, сниженный аппетит. на основе анамнеза:Больной курит на протяжении 40 лет до пачки в день. Кашель беспокоит в течение всего этого времени, в начале заболевания – утренний, с небольшим количеством слизистой мокроты, со временем кашель приобрел постоянный характер. В течение последних 5 лет стала беспокоить одышка при физической нагрузке, усилился кашель, появились ночные симптомы. Значительное ухудшение в виде усиления кашля, одышки, увеличения количества отделяемой гнойной мокроты, нарастания слабости и недомогания отмечает после перенесенной 3 года назад тяжелой левосторонней пневмонии. Стал худеть. Обострения заболевания – 3-4 раза в год, после ОРВИ, переохлаждений. Лечится стационарно с диагнозом «ХОБЛ, обострение» антибиотиками, бронхолитиками (беродуал, эуфиллин), муколитиками (амбросан, бромгексин, АЦЦ) – с улучшением. Настоящее обострение – 5 ней назад, после очередного переохлаждения. на основе обследование:Температура тела 37,6 °С. Кожные покровы чистые, влажные, акроцианоз. Концевые фаланги пальцев кистей рук – в виде «барабанных палочек», ногти – в форме «часовых стекол». Телосложение нормостеническое, грудная клетка цилиндрическая, над- и подключичные ямки сглажены. Ребра идут горизонтально, межреберные промежутки расширены. Наблюдается отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания. Частота дыхательных движений — 22 в 1 мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, ригидна. Голосовое дрожание ослаблено, но отмечается его некоторое усиление в нижних отделах слева. При сравнительной перкуссии над легкими коробочный звук, слева ниже угла лопатки и в левой аксиллярной области – его притупление. на основе рентгенографии: Рентгенография органов грудной полости: грудная клетка расширена в переднезаднем размере, повышена прозрачность легочной ткани, корни легких тяжисты, малоструктурны, очаговых теней нет, диафрагма подвижна. Определяется сгущение и деформация легочного рисунка в нижних и язычковых сегментах левого легкого. Бронхоскопия: слизистая оболочка трахеи и видимых бронхов гиперемирована, отечна, легко ранима, складки сглажены, на ее поверхности небольшое количество слизисто-гнойного секрета, эндообразований в осмотренных бронхах не найдено. Устье нижнедолевого бронха слева деформировано, слизистая в этом месте резко гиперемирована, отечна, при кашле из устья выделяется большое количество гнойной мокроты. Видимых источников кровотечения не обнаружено. Взяты промывные воды на микробиологическое исследование, ВК, атипические клетки. Гнойный секрет по возможности удален. Электрокардиограмма: синусовая тахикардия — 105 уд/мин, вертикальное положение электрической оси сердца, перегрузка правого предсердия; PQ — 0,15, QRS —0,10, QT —0,38. можно поставить диагноз: бронхоэктотическая болезнь.Фаза обострение. 2) общий анализ крови,анализ мокроты,рентгенография,бронхография,кт,бронхоскопи. 3)локализация и тип бронхоэктазов,исключение наличие опухоли или инородного тела.получение материала для бак и цитологии ,биопсия 4)дифференциальный диагноз:ХОБЛ,мелкие бронхиальные кисты,туберкулез. 5)лечения и профилактические мероприятия на данный момент консервативного лечения является санация бронхиального дерева, предусматривающая, с одной стороны, опорожнение последнего от гнойной мокроты, а с другой - местное воздействие антимикробными средствами на гноеродную микрофлору. Наряду с санацией путем лаважа с помощью инсталляций в пораженные бронхи через трансназальный катетер или при бронхоскопии растворов антисептиков, антибиотиков, муколитических средств и т. д. существенное значение сохранили и вспомогательные средства, способствующие отхождению гнойной мокроты: так называемый постуральный дренаж, дыхательная гимнастика, вибрационный массаж грудной клетки и т. д. Большую пользу приносят правильно выбранный режим, общеукрепляющие процедуры, полноценное, богатое белками питание и т. д. Задача № 3 Клинический диагноз можно поставить на основе: Жалоб:на повышение температуры тела до 39,0-40,0 С, сопровождающееся ознобом, проливными потами, на время снижающееся до 37,5-38,0 после приема аспирина, кашель с отхождением большого количества (более 100 мл\сут) гнойной мокроты с неприятным запахом, периодически – с примесью крови, на одышку в покое, усиливающуюся при движении, самообслуживании, разговорной речи, интенсивные боли в правой половине грудной клетки, связанные с дыханием, выраженную слабость, полное отсутствие аппетита. на основе анамнеза: Принял таблетку анальгина, продолжал злоупотреблять алкоголем. Состояние ухудшалось, болевой синдром нарастал, появилась одышка, сухой кашель, выраженная слабость, головные боли. При измерении температуры тела – 40,0С. За медицинской помощью не обращался, продолжал принимать анальгин, аспирин, парацетамол – с временным облегчением состояния. Вчера отмечал одновременное отхождение гнойной мокроты с примесью крови «полным ртом», что вынудило вызвать скорую помощь. Работал разнорабочим, в настоящий момент не работает. Курит на протяжении 40 лет до пачки в день. Неоднократно судим. 20 лет назад перенес туберкулез легких, лечился стационарно, в настоящий момент с учета снят. Кашель беспокоит давно, по поводу которого за медицинской помощью не обращался, самостоятельно не лечился. Наличие одышки, приступов удушья отрицает. На основе обследование:Температура тела 38,7 °С. Кожные покровы бледные, с серо-землистым оттенком, повышенной влажности, тургор и эластичность их снижены. Акроцианоз. Больной пониженного питания, ИМТ-17,6. Пальпируются увеличенные лимфоузлы в аксиллярной области справа, диаметром до 1 см, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные. Одышка в покое 32 в мин. Наблюдается отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. При пальпации грудная клетка болезненна справа, ригидна. При сравнительной перкуссии над легкими ясный легочной звук, в нижних и средних отделах справа – его притупление. При аускультации легких дыхание везикулярное, наблюдается его ослабление в нижних отделах правого легкого, там же выслушивается небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов. SaO2-88% на основе дополнительных методов обследование:В нижней доле правого легкого на фоне инфильтративных изменений легочной ткани определяется округлое полостное образование диаметром до 8 см с уровнем жидкости. В остальных отделах легочной рисунок умеренно усилен, деформирован по смешанному типу. Корни легких расширены, правый – неструктурен. Синусы свободны. Подчеркнута горизонтальная междолевая плевра. Контуры диафрагмы четкие, ровные. Тень средостения – без особенностей. Электрокардиограмма: синусовая тахикардия — 118 уд/мин, вертикальное положение электрической оси сердца, нагрузка на правые отделы сердца. Можно поставить диагноз: Острый Абсцесс нижней доли правого легкого. 2)Осложнения:цирроз печени,синусовая тахикардия,ГБ. 3)Предрасполагающие факторы к развитию данного заболевания имелись у пациента:туберкулез,алкоголизм,курение,условия труда,кашель. 4)Лечение: Антибактериальная терапия Подавление интоксикации, восстановление электролитного гомеостаза, кислотно-щелочного равновесия Деблокирование микроциркуляторного русла в очаге поражения для доступа антибактериальных препаратов и ускорения репарации ткани, коррекция иммунологического статуса Обеспечение оптимального дренажа полости деструкции в легком Лечение осложнений Консервативная терапия – у 90% Хирургическое лечение – у 10% Дезинтоксикационная терапия: Гидратация – в/в реополиглюкин, гемодез (300 – 500 мл), нативная плазма, криоплазма Эфферентные методы – плазмаферез, гемосорбция Иммунозаместительная (в/в введение иммуноглобулинов) и иммуномоделирующая (интерферон, нуклеинат натрия, тактивин, тималин) терапия Хирургическое лечение Резекция доли – при локальном процессе Трансплантация легкого |