Задичи. Острая ревматическая лихорадка. Митральные пороки сердца
 Скачать 94.82 Kb.
|
|
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Задача №1 1Диагноз: ХСН ФК 4Стадия IIб Обоснование: Больной А., 78 лет, поступил с жалобами на выраженную слабость, быструю утомляемость, ощущение сердцебиения и одышку инспираторного характера при минимальных физических нагрузках и, периодически, в состоянии покоя, сухой кашель, усиливающиеся в положении лежа и в ночные часы, в связи с чем вынужден принимать вынужденное положение сидя, отечность стоп, голеней, бедер, увеличение живота в размерах, чувство тяжести в животе. Также беспокоят боли за грудиной давящего характера при ходьбе на расстояние до 50 м и в покое, иррадиирующие в левую подлопаточную область, купирующиеся сублингвальным приемом нитроглицерина в течение 3-4х минут. Впервые боли за грудиной давящего характера с иррадиацией в левое плечо, подлопаточную область при интенсивной физической нагрузке возникли около 20 лет назад. Самочувствие значительно ухудшилось в последние 2 года. В последние 3 месяца загрудинные боли появлялись и в состоянии покоя, в т.ч. в ночное время, иррадиировали в левую подлопаточную область, купировались сублингвальным приемом 1-2 таб. нитроглицерина в течение 3-5 минут. Одышка стала беспокоить при минимальных нагрузках и в покое, усиливалась в ночные часы, вынуждала принимать положение сидя, усилились отеки стоп, голеней, затем появились отеки бедер, увеличился в размерах живот. 2) Необходимое обследование:ЭКГ,Холтеровскоемониторирование,ЭхоКГ,РРВГ,Нагрузочные тесты. 3)Заключение: смешанная легочная гипертензия II – III ст. УЗИ: Заключение: Киста в воротах печени. Перипортальный фиброз. Диффузные изменения структуры печени, структуры поджелудочной железы. Диффузные изменения стенок желчного пузыря. Относительное уменьшение и выраженные диффузно-неоднородные изменения структуры селезёнки. Асцит. ЭхоКГ: ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Небольшой стеноз и недостаточность аортального клапана. Небольшая гипертрофия стенок ЛЖ. Выраженная дилатация ЛП и ПП, умеренная дилатация обоих желудочков. Умеренная митральная, трикуспидальная, небольшая аортальная, пульмональная регургитация. Кальциноз аортального и митрального клапанов 3-4 ст. Аорта уплотнена. Выраженная легочная гипертензия. Выраженное снижение глобальной сократимости ЛЖ. Небольшое количество жидкости в перикарде. Липограмма: повышен уровень триглицеридов и холестерина(общего и ЛПНП) В течение 6-ти минут пациент прошел расстояние 56 м. 4 Лечение: Гиполипидемические средства Б-адреноблокаторы Ингибиторы АПФ Антогонисты альдестерона Диуретики Сердечные гликозиды в малых дозах. Задача №2 1. Диагноз: Хроническая необструктивная болезнь лёгких,ГБ 3 степени, ХСН 2 стадия(период А ), ФК-3, осложнение - расстройство желудочковой проводимости. 2.Нарушение ритма сердца, связанное с замедлением или прекращением прохождения электрического импульса по проводящей системе сердца называют сердечной блокадой. 3.Определение уровня ренина и норадреналина в плазме крови, электролиты, КОС, альдостерон,ФГК, радиокардиография. 4.Соблюдение определённой диеты, определённый режим физ. нагрузок, , психологическая реабилитация. Тиазидные препараты( гидрохрортиазид. хлорталидон), диуретики умеренными дозами. задача №3 1.Диагноз: Митральный стеноз. ХСН 2Б стадия. Обоснование: выраженная одышка инспираторного характера при минимальных физических нагрузках (по самообслуживанию), приступы одышки в ночное время (принимает вынужденное положение сидя), ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца, периодический сухой кашель. Также беспокоят отеки стоп, слабость, повышенная утомляемость. бледность кожных покровов, акроцианоз, facies mitrais. Отеки стоп. При пальпации в подлопаточных областях определяется усиление голосового дрожания, при сравнительной перкуссии в нижних отделах легких отмечается притупление перкуторного звука. При аускультации легких в подлопаточных областях с обеих сторон выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Также данные ЭКГ:Выраженный стеноз и умеренно выраженная недостаточность митрального клапана. Умеренная митральная, выраженная трикуспидальная, небольшая аортальная и пульмональная регургитация. Выраженная дилатация полости ЛП, умеренная - ПП. Гипертрофия ЛЖ. Умеренная легочная гипертензия. 2.Дополнительные методы: -оценка диастолической функции ЛЖ -нагрузочные тесты -определение уровня натрийуретических пептидов 3.Лечение: -немедикаментозное(диета,режим физ.активности,псих.реабилитация) -медикаментозная:ингибиторы АПФ кА2,в-адреноблокаторы,антагонисты рецепторов к альдостерону, диуретики, сердечные гликозиды. Задача №1. 1) Острый нефротический гломерулонефрит с мочевым синдромом, протеинурией, лейкоцитурией, цилиндрурией, отечным синдромом. Обоснование: жалобы на тупые, ноющие, продолжительные боли слабой интенсивности в поясничной области, уменьшение выделения мочи, общую слабость, снижение работоспособности, отеки век и лица. анамнез: около месяца назад было обострение хронического тонзиллита, через три недели после купирования обострения тонзиллита стала отмечать снижение работоспособности, отеки век преимущественно по утрам, кратковременные изменения цвета мочи (моча цвета мясных помоев). Два дня назад появились выраженные отеки лица, боли в поясничной области, резко уменьшилось количество мочи, 6 лет назад выставлен диагноз – хронический тонзиллит. осмотр: лицо бледное, одутловатое, веки отечны, глаза сужены. физикальное обследование: симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон общий анализ мочи: протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия,клинический анализ крови: повышение СОЭ,биохимический анализ крови: антистрептолизин-О - 480 ЕД. (N до 250) 2) Нефротический синдром- клинико-лабораторный симптомокомплекс, клинически характеризующийся периферическими или генерализованными отеками вплоть до асцита и анасарки, а лабораторно — протеинурией более 3,5 г/сут или более 50 мг/кг/сут, гипопротеинемией, гипоальбуминемией (ниже 20 г/л), диспротеинемией, гиперлипидемией и липидурией. 3) Нефритический отек может развиваться на ранних стадиях острого гломерулонефрита вследствие снижения почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Задержка жидкости в организме приводит к увеличению объема циркулирующей крови и повышению артериального давления. Отек формируется быстро и локализуется преимущественно на лице, реже – на верхних и нижних конечностях. В первую очередь отекают ткани, богатые сосудами и рыхлой клетчаткой. Возможно одновременное развитие отека легких. 4) Основные принципы терапии: антибиотики,мочегонные,гипотензивные,иммуносупрессивная терапия,при выраженных отеках со значительным снижением диуреза- гепарин,при быстропрогрессирующем течении с быстрым развитием ПН- метилпреднизолон 5) На прогноз влияют: возраст,анурия,осложнений со стороны ССС,сроки госпитализации,длительность существования и выраженности экстраренальных симптомов,наличие эклампсии. Задача № 2. 1) Острый гломерулонефрит, осложненный эклампсией. Обоснование диагноза: В анамнезе у больной имеется перенесенное месяц назад рожистое воспаление голени. Жалобы на выраженную головную боль, тошноту, ноющие, продолжительные интенсивные боли в поясничной области, уменьшение выделения мочи, общую слабость, отеки лица, поясничной области, верхних и нижних конечностей указывает на правильность постановки диагноза. Признаки эклампсии: судорожные припадки, высокое артериальное давление, состояние оглушенности, дезориентация в пространстве, спутанность памяти и сознания, появление “тумана” перед глазами. 2) Острый нефритический синдром — воспаление почечных клубочков, которое приводит к внезапному появлению в моче крови, скоплений эритроцитов (цилиндров) и белка. Для нефритических отеков характерно: Быстрое возникновение (иногда в течение нескольких часов, суток).Первоначальное появление в области с низким тканевым давлением (например, вокруг глазниц).Накопление жидкости в полостях – брюшной, плевральной.Плотность отеков.«Скрытые отеки» - в отдельных случаях.Возникают на фоне бледной кожи. Быстро проходящие – в течение 10 – 14 суток. 3)Развившееся осложнение – почечная эклампсия. Патогенез данного осложнения. По патогенезу почечная эклампсия - ангиоспастическая энцефалопатия, в основе которой лежит выраженный спазм артерий головного мозга (как и при гипертоническом кризе) с ишемией (гипоксией) его, с последующим значительным повышением внутричерепного давления и давления в спинномозговом канале (до 350 мм вод. ст.) и развитием отека мозга. 4) Для уточнения диагноза необходимо провести -развернутое иммунологическое исследование крови. 5) Патогенетическое лечение при почечной эклампсии. В случае развития эклампсии рекомендуются медикаменты гипотензивного и седативного действия, а также способные воздействовать на отек мозга (внутривенно эуфиллин, дибазол, лазикс, маннитол, сернокислая магнезия, гексоний или пента-мин, аминазин, концентрированный раствор глюкозы), микроклизмы из хлоралгидрата (0,5-1 г в 100 мл воды). В тяжелых случаях показаны люмбальная пункция, кровопускание. Задача №3 1) Острый нефротический гломерулонефрит. Обоснование: Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты — 3600 в 1 мл, лейкоциты — 2500 в 1 мл, гиалиновые цилиндры – не определяются. В норме результаты анализа мочи по Нечипоренко следующие: содержание лейкоцитов до 2000 в 1 мл (или 1-5 в поле зрения), эритроцитов до 1000 в 1 мл (или 1-3 в поле зрения), цилиндров – до 20 в 1 мл СОЭ - 18 мм/ч. 2) Обследование: ОАК, Биохим АК,иммунологическое исследование крови, ОАМ, иссл.по Зимницкому и нечипаренко, проба Реберга, измерение суточного диуреза, ЭКГ, УЗИ,обзорная урография. 3) Дифференциальный диагноз: Острый гломерулонефрит следует дифференцировать в первую очередь от острого пиелонефрита, острого интерстициального нефрита, протекающего обычно с гематурией. Для острого гломерулонефрита необычны высокая лейкоцитурии, упорные боли в поясничной области, лихорадка с ознобом; при остром пиелонефрите редки отечный синдром, сердечная астма. Об остром интерстициальном лекарственном нефрите следует думать при поражении почек на фоне лечения антибиотиками (особенно метициллином, цефалоспоринами), наличии эозинофилии в крови, кожных высыпаний и других признаков лекарственной аллергии, резком снижении относительной плотности мочи. 4) Клинические формы данной патологии: Классический,нефротический, моносимптомный. 5) Госпитализация после постановки диагноза:Постельный режим,запрещение употребления жидкости,в первые дни-полное голодание,Стол № 7.После выписки временная нетрудоспособность.Диспанцерное наблюдение после выписки в течении 3х лет. Задача №4. 1. Хронический нефротический гломерулонефрит. Обоснование:Жалобы на общую слабость, постоянную тяжесть в поясничной области, выраженные отеки лица, туловища, нижних конечностей, увеличение массы тела на 5 кг за 1 неделю. Из анамнеза: тяжесть в поясничной области, одутловатость лица по утрам. Позднее заметила небольшую отечность голеней, которая постепенно нарастала. Еще через два месяца голени стали полностью отечными, отечность лица стала более выраженной, появилась пастозность рук. Частые ангины. Физикальное обследование: лицо бледное, одутловатое, веки отечны, глаза сужены. Выраженные плотные отеки на туловище, нижних конечностях, верхние конечности пастозные, симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. Дополнительные методы: повышенное СОЭ, протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, биопсия почек: в биоптате 8 клубочков, определяется пролиферациея мезангиальных клеток, расширение мезангия, отложение иммунных комплексов в мезангии и под эндотелием. 3) Причины хронизации: тяжесть структурного поражения почек, иммуноморфологическая активность, несоблюдение правил лечения в остром периоде, переохлаждение, физический труд, длительное пребывание в вертикальном положении после перенесенного ОГН. 4) Диета: снизить количество соли до 3-5 г в сутки. 5) Показания к назначению цитостатиков: нефротическая форма ХГН при отс-и эффекта от лечения глюкокортикоидами, при развитии побочных явлений от них или развитии зависимости.Смешанная форма ХГН Задача №5 1) Диагноз: хронический гломерулонефрит, смешанная форма. Обоснование диагноза:Жалобы: на головные боли, головокружения, «шум в ушах», мелькание «мушек» перед глазами, общую слабость. Отягощенный анамнез: около 10 лет назад после купания в холодном озере отмечал повышение температуры тела до фебрильных цифр, отеки лица и нижних конечностей, был эпизод появления мочи цвета «мясных помоев». Эпизод – острого гломерулонефрита. Суточная протеинурия — 720 мг/сут.Повышение СОЭ (до 18 мм/ч) в ОАК. 2) Дополнительные методы исследования: развернутый иммунологический анализ крови. 3) Патогенез повышения АД при Хроническом гломерулонефрите: Гипертонический синдром обусловлен 3-мя механизмами: 1) задержкой натрия и воды; 2)Активацией РААС, 3) Снижением функции депрессорной системы почек. 4) Прогноз неблагоприятный, так как форма Хронического гломерулонефрита – смешанная: выявлены как нефротический, так и гипертонический синдромы. 5) Симптоматическое лечение направлено на коррекцию артериальной гипертензии, лечение отечного и гематурического синдромов. Задача №6 1)Смешанная форма ХГН,обострение. 2)Обследование: анамнез:ОАК, Биохим АК,иммунологическое исследование крови, ОАМ, иссл.по Зимницкому и нечипаренко, проба Реберга, измерение суточного диуреза, ЭКГ, УЗИ,обзорная урография. 3) основные заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз при гломерулонефрите: амилоидоз почек, поражение почек при сахарном диабете, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, поли-кистоз почек, опухоли почек, специфические поражения почек (туберкулез), поражение почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани, нефроптоз, медикаментозное поражение почек, гипертоническая болезнь, нефропатия беременных, поражение почек при подагре («подагрическая» почка). 4) Прогноз.Неблагоприятный. 5) исключить диагноз ХПН с помощью лабораторных методов: Наиболее информативны и надежны определение максимальной относительной плотности мочи и осмолярности мочи, величины клубочковой фильтрации и уровня креатинина крови. Снижение максимальной относительной плотности мочи ниже 1018 в пробе Зимницкого со снижением клубочковой фильтрации (при суточном диурезе не менее 1,5 л) ниже 60—70 мл/мин свидетельствует о начальной стадии ХПН. Азотемию выявляют на более поздней стадии — при снижении клубочковой фильтрации до 40—30 мл/мин. ГЭРБ. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДПК. Задача №1 1) Предполагаемый диагноз: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. 2)Эзофагеальные симптомы свидетельствуют о наличии ГЭРБ:Ощущение кислоты во рту,изжога после приема пищи любого характера,отрыжка воздухом, периодические ноющие боли в эпигастрии, возникающие чаще натощак и уменьшающиеся после приема пищи,икота, урчание в животе,аппетит снижен. 3)Немедикаментозное лечение рекомендуете больной,снизить содержание жира,повысить содержание белка,уменьшить объем пищи,избегать раздражающих продуктов (шоколада, мяты, кофе, чая, томатов, соков, цитрусовых), не есть перед сном, не лежать после еды, прекратить курение, Избегать тесной одежды, тугих поясов, избегать приема ряда лекарств: антихолинергетиков, седативных, транквилизаторов, антагонистов Ca, теофиллина, простагландинов 4)Лечение: -Антацидные препараты (алмагель, маалокс, гастрогель),За 30 минут до приема пищи или через час после приема пищи -Прокинетики,избирательный антагонист дофаминовых рецепторов – домперидом (мотилиум). Принимать по 10 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки. -Блокаторы секреции (например, ранитидин Задача № 2. 1) Диагноз: Хронический эрозивный гастрит. Скользящая грыжа. Хронический поверхностный гастрит. Хронический бульбит. Недостаточность привратника 11 ст. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. 2)Необходимо провести УЗИ поджелудочной железы для уточнения диагноза холецистопанкреатита. 3)Принципы лечения ГЭРБ:Снижение объема желудочного содержимого,повышение антирефлюксной функции НПС,усиление эзофагеального рефлюкса, защита слизистой пищевода от повреждения 4. Медикаментозная терапия должна включать в себя 3 компонента: Антацидные препараты (алмагель, маалокс, гастрогель),за 30 минут до приема пищи или через час после приема пищи Прокинетики,избирательный антагонист дофаминовых рецепторов – домперидом (мотилиум). Принимать по 10 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки. Блокаторы секреции (например, ранитидин) Задача № 3. 1)Диагноз: Хронический эзофагит. Смешанный (поверхностный и атрофический гастрит). Хронический бульбит. Недостаточность привратника 11 ст. 2) У больной имеются как эзофагеальные (до эпизодов рвоты с отхождением большого количества вязкой слизи, после чего отмечает улучшение самочувствия, боли ноюще-распирающего характера в подложечной области после еды, отрыжку воздухом, изжогу после приема жирной пищи. Аппетит снижен.), так и экстрафагеальные симптомы (жалобы на чувство жжения по ходу пищевода, глотки, першение в горле, усиливающиеся в положении лежа, кашель по утрам). 3) Осложнения ГЭРБ Стриктура пищевода,язвенные поражения пищевода, кровотечения из эрозий и язв пищевода,формирование пищевода Баррета. 4)Терапия, которую необходимо назначить данному больному, должна включать в себя, как медикаментозный, так и немедикаментозный компоненты. Немедикаментозное лечение,снизить содержание жира,повысить содержание белка,уменьшить объем пищи,избегать раздражающих продуктов (шоколада, мяты, кофе, чая, томатов, соков, цитрусовых), не есть перед сном, не лежать после еды,прекратить курение, избегать тесной одежды, тугих поясов, избегать приема ряда лекарств: антихолинергетиков, седативных, транквилизаторов, антагонистов Ca, теофиллина, простагландинов Медикаментозное лечение - Антацидные препараты (алмагель, маалокс, гастрогель),за 30 минут до приема пищи или через час после приема пищи - Прокинетики,избирательный антагонист дофаминовых рецепторов – домперидом (мотилиум). Принимать по 10 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки. -Блокаторы секреции (например, ранитидин) Задача№4. 1)У пациента можно предположить ЯБЖ, ассоциированная с H.pylori. 2)Факторы, способствующие развитию заболевания: инфицированность H.pylori,курение,семейный анамнез,неправильное питание,стрессы. 3)секреторную функцию желудка позволяют определить: исследование желудочной секреции тонким зондом и внутрижелудочная pH-метрия 4) Неинвазивные методы обнаружения Н. pylori: определение антихеликобактерных антител, культивирование бактерий, иммунологические методы (РГА, РСК, РИФ) 5)Лечения: госпитализация в т/о,отказ от вредных привычек,диета,базисная антисекреторная терапия,эндоскопический контроль с 2 недельным интервалом,длительность антисекр.терапии в зависимости от сроков заживления язвы,антихеликобактерная терапия обязательный ее контроль через 4-6 нед.,повторные курсы при ее неэффективности,поддерживающая противорецидивная терапия влияние на факторы риска Задача №5. 1)Диагноз: хронический атрофический аутоиммунный гастрит с нормальной секреторной функцией. Фаза обострения. 2)Необходимые исследования: рентгеноскопия желудка с контрастированием,гастроскопия с биопсией,морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки,исследование желудочной секреции тонким зондом и внутрижелудочная pH-метрия 3)Предполагаемые показатели желудочной секреции: В стимулированную фазу 800-1000 титрационных единиц и более Базальная кислотная продукция- 1,5-5,5 ммоль и более Уровень пепсина- 2,1-4,5 г/л и более pH базальной фазы 1,6-2,0, стимулированной- 1,2-2,0, 4)Терапию необходимо назначить данному больному: Диета №1 а , 1б, дробное питание. После еды находиться в вертикальном положении не менее часа. Исключить физические перегрузки Исключить вредные привычки Исключить консервы, концентраты, шоколад, кофе, газированные напитки Медикаментозная терапия: Заместительная терапия вит. В12 Миотропные спазмолитики Обволакивающие и вяжущие растительные средства Средства, улучшающие микроциркуляцию, синтез белка и репаративные процессы |