Задичи. Острая ревматическая лихорадка. Митральные пороки сердца
 Скачать 94.82 Kb.
|
|
РАК ЛЕГКОГО. ПЛЕВРИТЫ. Задача №1 1)Сухой плеврит левого легкого. Обоснуйте клинического диагноза: Больной жалуется на постоянные интенсивные боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся на высоте глубокого вдоха и при кашле, непродуктивный кашель, выраженную слабость, озноб, повышение температуры тела до 39,5 °С. Заболел остро 4 дня назад, когда после переохлаждения появился озноб, повысилась температура тела до 39,5 °С Боли становились менее интенсивными в положении на больном бокубольной при дыхании щадит левую половину грудной клетки, которая отстает при дыхании. Одышка в покое до 24 дыхательных движений в минуту. Дыхание поверхностное. Грудная клетка при пальпации эластична. При сравнительной перкуссии слева ниже угла лопатки определяется притупление перкуторного звука.лейкоциты — 11,6 тыс/л СОЭ — 38 мм/ч. Рентгенография органов грудной полости. высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, снижение прозрачности легочного поля над диафрагмой и в области левого реберно-диафрагмального синуса. 2)Клиническое значение наблюдающейся аускультативной картины: дыхание ослаблено, выслушивается шум трения плевры, справа дыхание везикулярное- это свидетельствует о сухом плеврите. 3) Обследовиние: рентгенологическое,УЗИ,исслед.плеврального выпота,ОАК ЛечениеАБТ,коррекция нарушений белкового обмена,дезинтокс.терапия,эвакуация плеврального содержимого,санация плевральной полости. Задача №2 1)Геморрагический плеврит левого легкого. 2)Клиническое значение наблюдающейся перкуторной и аускультативной картины: неинтенсивные ноющие боли в нижних отделах левой половины грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе. Заболела остро около 2-х недель назад: имела место травма – пациентка упала с высоты 1 м на левую При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 36,7 °С. Кожные покровы обычного цвета, чистые, влажные. Форма грудной клетки нормостеническая. ЧД 19 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка при пальпации эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание слева в нижних отделах грудной клетки ослаблено. При сравнительной перкуссии: слева ниже угла лопатки, в н/3 и с/3 межлопаточного пространства - притупление, в остальных участках легкого звук ясный легочный. При аускультации легких: справа дыхание везикулярное, слева над участком перкуторной тупости значительно ослаблено. половину грудной клетки. Рентгенография органов грудной полости: В легких без очаговых и инфильтративных теней. Слева определяется жидкость от 4-го ребра. Анализ плевральной жидкости: геморрагическая, относительная плотность 1013, проба Ривальта отриц. Микроскопия: лейкоциты – 5-6 в поле зрения. Эритроциты – сплошь в поле зрения. 3)Обследовиние:рентгенологическое,УЗИ,исслед.плеврального выпота,ОАК. Лечение,коррекция нарушений белкового обмена,дезинтокс.терапия,эвакуация плеврального содержимого,санация плевральной полости. Задачи №3 1) Рак левого легкого. Обоснование:поступил в отделение пульмонологии с жалобами на выраженную одышку преимущественно инспираторного характера, возникающую при любых физических нагрузках, слабость, снижение трудоспособности, повышение температуры тела до 37,6 С, боли и чувство «тяжести» в левой половине грудной клетки (в горизонтальном положении легче находиться на левом боку). Похудел на 2 месяца на 10 кг, отмечает снижение аппетита. Около 8-ми месяцев назад находился на лечении в пульмонологическом отделении по поводу внебольничной пневмонии S4 слева.состояние средней тяжести, температура тела 37,8 °С. Кожные покровы бледные, чистые, влажные, акроцианоз. Форма грудной клетки нормостеническая. ЧД 25 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка при пальпации эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание над левой половиной грудной клетки значительно ослаблено. При сравнительной перкуссии слева в 9-ти точках значительное притупление перкуторного звука, над правым легки - звук ясный легочный. Аускультация легких: над левым – дыхание значительно ослаблено, в подлопаточной области не определяется, над правым легким – жесткое везикулярное, хрипов нет. Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая на 3,0 см кнаружи от правого края грудины, верхняя на уровне нижнего края III ребра, определение левой границы затруднено. В анализах крови: НЬ — 110 г/л, лейкоциты — 7,6 тыс/л: палочкоядерные нейтрофилы — 1%, сегментоядерные нейтрофилы — 65%, эозинофилы — 1%, лимфоциты — 20%, моноциты — 2%, СОЭ — 35 мм/ч. 2) Дифференциальная диагностика у данного пациента: Чаще всего приходится дифференцировать рак легкого с хронической пневмонией, абсцессом легкого, туберкулезом, эхинококкозом и кистой легкого. 3) План обследования, лечения: Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, в том числе компьютерная томография органов грудной клетки, для оценки первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов. Бронхоскопия с получением материала для морфологического исследования (отпечатки опухоли, смыв с бронхов, прямая биопсия, транстрахеобронхиальная пункция лимфатических узлов). Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, шейно-надключичных областей. Радиоизотопное исследование скелета. Компьютерная томография головного мозга с в/в контрастированием. При периферическом раке легкого с целью верификации диагноза применяется трансторакальная (чрескожная) пункцию опухоли. - Лечение рака легкого Только своевременное хирургическое лечение может дать радикальный эффект. При противопоказаниях к операции и наличии метастазов применяется лучевая терапия, химиотерапия (бензотэф по 24 мг внутривенно в 20 мл изотонического раствора 3 раза в неделю. На курс лечения 15—20 инъекций; спиразидин внутривенно по 20—40 мг ежедневно. Курсовая доза 200—400 мг; циклофосфан внутривенно или внутримышечно по 0,2 г ежедневно. На курс лечения 8—14 г). При развитии перифокальной пневмонии показано курсовое лечение антибиотиками по общим принципам лечения хронической пневмонии. По показаниям используются анальгетические препараты, кардиотонические средства. ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ. Задача № 1 Клинический диагноз можно поставить на основе: Жалоб:алобами на затрудненное дыхание, преимущественно на выдохе, приступы удушья, которые возникают при контакте с резкими запахами (парфюмерия, краска, бензин), холодным воздухом, физической нагрузкой, а также при контакте с кошками, сопровождаются слышимыми на расстоянии хрипами, визингом и заканчиваются выделением небольшого количества вязкой мокроты. Данные приступы возникают до 6-8 раз в сутки (в том числе до 1-2 раз в ночное время), купируются 2 дозами ингалятора «Беротек». Также пациент жалуется на одышку экспираторного характера, возникающую при бытовых нагрузках, при подъеме на 2 пролета лестницы, плохой сон. На основе анамнеза:Больной отмечает, что болен с 12 лет. С 17 до 19 лет приступов не было. Однако в 19 лет приступы возобновились, в связи с этим был демобилизован из армии. Больной лечился в поликлинике, постоянно получал базисную терапию (ингалятор «Серетид», ситуационно – ингалятор «Беротек»), состояние было удовлетворительным, приступы удушья возникали редко, одышку экспираторного характера отмечал только при нагрузках, превышающих бытовые. В течение последнего месяца после перенесенной ОРВИ приступы удушья участились, стал отмечать приступы в ночное время.у матери больного вазомоторный ринит, бабушка страдала бронхиальной астмой, сведениями о состоянии здоровья отца не располагает, Объективно: При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 36,7 °С. Кожные покровы чистые, влажные, незначительный акроцианоз. Грудная клетка нормостеническая, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. При пальпации грудная клетка безболезненна; частота дыхательных движений — 20 в мин. При сравнительной перкуссии — ясный легочный звук с коробочным оттенком. На основе дополнительных исследований: Клинический анализ крови: Нb - 130 г/л, лейкоциты - лейкоциты - 6,9 х 109/л, эозинофилы - 10%, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 65%, лимфоциты - 20%, моноциты - 2%, СОЭ - 5 мм/ч. Рентгенография органов грудной полости: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений, повышенной прозрачности, легочной рисунок усилен диффузно за счет смешанного компонента, корни структурные, синусы свободные, контур диафрагмы ровный, четкий. Тень средостения не изменена. ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия с ЧСС 92 в мин., ЭОС не отклонена, нарушений ритма и проводимости не выявлено. ФВД: ЖЕЛ – 72,4%, ОФВ1 – 682%, ОФВ1/ФЖЕЛ – 74%, проба с бронхолитиком – прирост ОФВ1 на 22%. Сатурация: Sat – 91% Газы крови: РСО2 – 36,2 мм рт. ст., РО2 - 72 мм рт. ст Можно поставить диагноз: Аллергическая бронхиальная астма.Фаза обострение. ДН 3 ст. 2) Гипоксия — это состояние, возникающее при недостаточном снабжении тканей организма кислородом или нарушении его утилизации в процессе биологического окисления. 3) типы гипоксии: гипоксия анемическая h. anaemica Гипоксия анемическая — это гемическая Г., развивающаяся при анемиях в случае значительного уменьшения количества эритроцитов или резкого понижения содержания в них гемоглобина. гипоксия гемическая h. haemica; греч. haima кровь; син. Г. кровяная Гипоксия гемическая — это Г., возникающая в результате уменьшения кислородной емкости крови; наблюдается при анемиях, гидремии и при нарушении способности гемоглобина связывать, транспортировать или отдавать тканям кислород (напр., при образовании карбоксигемоглобина, метгемоглобина). гипоксия гистотоксическая h. histotoxica; греч. histos ткань + toxikon яд Гипоксия гистотоксическая — это тканевая Г., возникающая при некоторых отравлениях вследствие угнетения окислительно-восстановительных процессов в тканях. гипоксия диффузионная h. diffusionalis Гипоксия диффузионная — это Г., возникающая при дыхании атмосферным воздухом после наркоза закисью азота; объясняется снижением парциального давления кислорода в альвеолярном воздухе вследствие быстрой диффузии закиси азота из тканей. гипоксия дыхательная h. respiratoria Гипоксия дыхательная — это Гипоксия респираторная гипоксия застойная h. congestiva Гипоксия застойная — это циркуляторная Г., развивающаяся при застое крови, обусловленном расстройствами сердечной деятельности, увеличением емкости сосудистого русла, местными затруднениями оттока венозной крови и т. п. гипоксия кровяная h. haemica Гипоксия кровяная — это Гипоксия гемическая. гипоксия молниеносная h. fulminans Гипоксия молниеносная — это форма Г., проявляющаяся быстрой потерей сознания (за несколько десятков секунд) и прекращением жизненно важных функций организма; наблюдается, напр., при полном отсутствии кислорода во вдыхаемом газе, при вдыхании паров синильной кислоты в высоких концентрациях и т. п. гипоксия острая h. acuta Гипоксия острая — это форма Г., возникающая при быстро развивающихся нарушениях поступления кислорода в организм, его транспорта к тканям или утилизации; проявляется в первую очередь расстройством функций высших отделов ц. н. с. гипоксия плода h. fetus Гипоксия плода — это Асфиксия плода. гипоксия респираторная h. respiratoria; син. Г. дыхательная Гипоксия респираторная — это Г., возникающая в результате недостаточности газообмена в легких в связи с альвеолярной гиповентиляцией, нарушением вентиляционно-перфузионных отношений, затруднением диффузии кислорода через альвеолокапиллярную мембрану и т. п. при нормальном содержании кислорода во вдыхаемом воздухе. гипоксия смешанная h. mixta Гипоксия смешанная — это Г., обусловленная сочетанием двух или более основных патогенетических механизмов. гипоксия тканевая h. texturalis Гипоксия тканевая — это Г., возникающая при нарушениях способности тканей утилизировать кислород крови или в связи с уменьшением эффективности биологического окисления из-за резкого ухудшения сопряженности окисления и фосфорилирования; наблюдается при некоторых отравлениях, эндокринопатиях, авитаминозах и т. д. гипоксия хроническая h. chronica Гипоксия хроническая — это форма Г., возникающая при состояниях, сопровождающихся хронической недостаточностью кровообращения и (или) дыхания, при болезнях крови и других состояниях, приводящих к стойкому нарушению тканевого дыхания; проявляется повышенной утомляемостью, нарушениями деятельности ц. н. с., одышкой и сердцебиением при небольшой физической нагрузке, снижением иммунной реактивности. гипоксия циркуляторная h. circulatoria Гипоксия циркуляторная — это Г., возникающая при нарушениях кровообращения, приводящих к недостаточному кровоснабжению тканей. гипоксия экзогенная h. exogena Гипоксия экзогенная — это Г., возникающая при пониженном парциальном давлении кислорода во вдыхаемом воздухе. 3) компенсаторные мех-змы гипоксии: а) Увеличение лёгочной вентиляции происходит в результате рефлекторного возбуждения дыхательного центра с хеморецепторов сосудистого русла, главным образом синокаротидной и аортальной зон, которые обычно реагируют на изменение химического состава крови и, в первую очередь, на накопление угле-кислоты и ионов водорода. б)В системе кровообращения также наблюдается мобилизация функции, направленная на усиление доставки кислорода тканям (гиперфункция сердца, увеличение скорости кровотока, раскрытие нефункционирующих капилляров). В)Повышение количества эритроиитов и гемоглобина увеличивает кислородную емкость крови. Выбрасывание крови из депо может обеспечить экстренное, но непродолжительное приспособление к гипоксии. При более длительной гипоксии усиливается эритропоэз в костном мозге, о чем свидетельствует появление ретикулоцитов в периферической крови, увеличение количества митозов в нормобластах и гиперплазия костного мозга. 4)ДН 3 ст.т.к Сатурация: Sat – 91% Газы крови: РСО2 – 36,2 мм рт. ст., РО2 - 72 мм рт.Можно сделать вывод,что у больного 3 ст. тяжести. 5) Перечислите основные принципы лечения ДН: Для реабилитации дыхательной функции используют ряд методов и средств. Из медикаментозных средств используют препараты, улучшающие бронхиальную: это: - препараты холинолитического действия (атропин , платифиллин, солутан и др..) или симпатомиметическими препараты (эфедрин, эуспирана, изадрин и др..) - больным с выраженными формами ДН назначают ГКС. Преднизолон в дозе 5 — 10 мг в сутки от 1 до 3 месяцев.Кортикостероиды назначают в минимальных дозах для того, чтобы проводить лечение длительно и избежать различных осложнений; - оксигенотерапия по обычной методике: применяют кислород 40 — 60% концентрации в смеси с воздухом, который подается через маски или носовые катетеры. Целесообразно сочетать кислородную терапию с бронхолитическими и мочегонными середниками. Показанным является использование в лечебном комплексе ЛФК. Комплекс, так называемой, респираторной лечебной гимнастики, включающий специальные дыхательные упражнения статического и динамического характера, тренируют вдыхая и выдыхая функции легких. Для улучшения бронхиальной проходимости и выделение мокроты применяют позиционный дренаж. Восстановлению функции легких способствует массаж. Среди методов физиотерапии: используют гальванизацию и электрофорез лекарственных веществ, синусоидальные модулированные токи, УВЧ, электромагнитное сверхвысокой частоты в дециметровом (ДМВ) и сантиметровом (СМВ) диапазоне, аэроионотерапия, ультразвук, УФО. бронхолитический эффект дает электрофорез платифиллин ( 0,1% р-н); эуфиллина (2-5% раствор); новокаина (5% раствор).Улучшает бронхиальную электрофорез йода (5-10% раствор) и протеолитических ферментов (трипсина, панкреатина). Из методов бальнеотерапии применяют кислородные, углекислые, радоновые ванны. Важный метод реабилитации больных с ДН — климатотерапия. Учитывая то, что зачастую функция дыхания нарушается при бронхолегочных заболеваниях (хронический бронхит, бронхиальная астма, туберкулез легких и др.)., А также сердечно-сосудистых заболеваниях (ИБС, гипертоническая болезнь и др.). Лечение должно проводиться с учетом форм и фазы заболевания и начинаться по возможности на ранних стадиях заболевания. Задача № 2 Клинический диагноз можно поставить на основе: Жалоб: на затрудненное дыхание больше на выдохе, кашель с трудноотделяемой, вязкой желто-зеленой мокротой, на одышку смешанного характера в покое, усиливающуюся при незначительных физических нагрузках, самообслуживании, а также эпизодически в ночное время, купируемую 2 дозами ингалятора «Беротек», на периодические боли ноющего характера в области сердца, головные боли, судороги нижних конечностей в ночное время, плохой сон, отеки нижних конечностей, изжогу, дискомфорт в эпигастрии, повышение температуры до 37,2 °С. На основе анамнеза:Больной курит на протяжении 45 лет до пачки в день. Кашель с мокротой беспокоит больного в течение многих лет, больше по утрам, преимущественно в холодное время года. Так как связывал кашель с курением, за медицинской помощью долгое время не обращался, больным себя не считал. Около 15 лет назад стала беспокоить одышка при умеренной физической нагрузке, усилился кашель. Обратился к участковому терапевту по месту жительства, после обследования в амбулаторных условиях впервые был выставлен диагноз ХОБЛ. С того времени ситуационно использовал ингалятор «Беротек», муколитики – курсами. Ухудшения состояния отмечал преимущественно 1-2 раза в год в холодное время года, лечился амбулаторно или в стационаре. С течением времени одышку стал отмечать при меньшем уровне физической нагрузки, появились эпизоды одышки в ночное время. После очередной госпитализации (6 лет назад) была установлена 3 группа инвалидности, в качестве базисной терапии назначен ингалятор «Спирива» (тиатропия бромид) по 1 дозе 1 раз в день, курсы муколитиков. В дальнейшем ухудшение состояния постепенно прогрессировало, обострения стал отмечать более 3х раз в год, стал отмечать появление периодических болей в области сердца ноющего характера, различной длительности, обычно возникающие при физической нагрузке, не купирующихся нитроглицерином, появление отеков на нижних конечностях к вечеру и 2 года назад была установлена 2 группа инвалидности. С тех пор к лечению были добавлены ингаляционные кортикостероиды. Настоящее ухудшение состояния отмечает в течение нескольких дней, когда после переохлаждения усилилась одышка, увеличилась потребность в беротеке, усилился кашель, мокрота стала отходить в большем количестве, желтоватого цвета, увеличились отеки на нижних конечностях, повысилась температура тела. При осмотре состояние тяжелое. Температура тела 37,2 °С. Сатурация 74%. Пациент заторможен. Диффузный теплый цианоз. Румянец на щеках. Конечности влажные, горячие. Симптом «часовых стекол». Склеры инъецированы – «кроличьи глаза». Кожные покровы пастозные. Стопы и голени в нижней трети отечны. Телосложение гиперстеническое, грудная клетка цилиндрическая, над- и подключичные ямки сглажены. Ребра идут горизонтально, межреберные промежутки расширены, эпигастральный угол 100 градусов. Обе половины грудной клетки участвуют равномерно в акте дыхания. Частота дыхательных движений - 26 в 1 мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, ригидна. Голосовое дрожание ослаблено. При осмотре состояние тяжелое. Температура тела 37,2 °С. Сатурация 74%. Пациент заторможен. Диффузный теплый цианоз. Румянец на щеках. Конечности влажные, горячие. Симптом «часовых стекол». Склеры инъецированы – «кроличьи глаза». Кожные покровы пастозные. Стопы и голени в нижней трети отечны. Телосложение гиперстеническое, грудная клетка цилиндрическая, над- и подключичные ямки сглажены. Ребра идут горизонтально, межреберные промежутки расширены, эпигастральный угол 100 градусов. Обе половины грудной клетки участвуют равномерно в акте дыхания. Частота дыхательных движений - 26 в 1 мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, ригидна. Голосовое дрожание ослаблено. на основе дополнительных методов обследование: Общий анализ крови: НЬ - 178 г/л, эритроциты - 5,9 х 1012, лейкоциты - 9,2 х 109, эозинофилы - 5%, палочкоядерные - 7%, сегментоядерные - 56%, лимфоциты - 30%, моноциты - 2%, СОЭ - 3 мм/ч, Ht - 52,3. Анализ мокроты: слизисто-гнойная, вязкая, лейкоциты – 50-60 в поле зрения (преимущественно нейтрофилы), альвеолярные макрофаги – 10-12 в поле зрения, АК и ВК нет. Результаты рентгенографии грудной полости: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений, повышенной прозрачности, легочной рисунок усилен и деформирован по смешанному типу, преимущественно в базальных отделах, корни малоструктурные, синусы свободные, контур диафрагмы ровный, четкий. Тень сердца расширена за счет увеличения правого желудочка, расширение II дуги левого контура сердца. ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия с ЧСС 96 в мин., ЭОС отклонена вправо, высокий остроконечный зубец Р во II, III отведениях, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. ФВД: ЖЕЛ – 62,4%, ОФВ1 – 28,2%, ОФВ1/ФЖЕЛ – 51%, проба с бронхолитиком – отрицательная. Сатурация: Sat – 74% Газы крови: РСО2 – 60,8 мм рт. ст., РО2 - 39 мм рт. ст. ФГДС: Пищевод проходим, слизистая без особенностей. кардия смыкается. Слизистая желудка отечная, гиперемированная, в антральном отделе имеются единичные эрозии. Взята биопсия слизистой оболочки Данные биопсии: Helicobacter pylori – не выявлена. Можно поставить диагноз: ХОБЛ, 4 стадия, фаза обострения. Хроническое легочное сердце. ДН 3 степени. 2)Критерии ДН. выставлена на основании жалоб на одышку в покое и на основании газового состава крови 3-4)клинико-физиологические эффекты гипоксии и гиперкапнии у данного больного: при гипоксии Нарушение дыхательной системы (одышка), Нарушения ССС (тахикардия, легочная гипертензия, ЭОС отклонена вправо, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, расширение периферических вен),Понижение СОЭ, повышение гематокрита и гемоглобина При гиперкапнии:Понижение СОЭ, повышение гематокрита и гемоглобина 5) Основные показания для кислородотерапии: выраженный цианоз; тахипноэ; тахикардия или брадикардия; системная артериальная гипотензия или гипертензия; признаки метаболического ацидоза; признаки артериальной гипоксемии (парциальное давление кислорода в артериальной крови — РаО2 — ниже 65 мм рт. ст.). Задача № 3 На основе жалоб:на сильный приступообразный кашель с небольшим количеством вязкой трудноотделяемой мокроты желтоватого цвета, одышку экспираторного характера при бытовых физических нагрузках и при выходе на холод, на повышение температуры тела до 37,8 0С, повышенную утомляемость, плохой сон. на основе анамнеза: Кашель беспокоит около 3 лет, заболевание протекает с обострениями обычно в холодное время года, лечится самостоятельно (аспирин, мукалтин, отвары трав, чай с малиной). В течение последнего года стал отмечать появление одышки при быстрой ходьбе, при подъеме на 2 этажа лестницы, в последние 2-3 месяца одышка стала беспокоить при бытовых физических нагрузках (уборка квартиры), при выходе на холодный воздух, стала отмечать нарушение сна. Настоящее ухудшение связывает с переохлаждением на работе. В течение трех последних дней усилился кашель, одышка, появилась трудноотделяемая мокрота желтоватого цвета, повысилась температура тела. Самостоятельное лечение (ингаляции с отварами трав, аспирин) – без эффекта. Обратилась к участковому терапевту. При осмотре: общее состояние ближе к удовлетворительному. Температура тела 37,0 °С. Кожные покровы слегка влажные, чистые. Акроцианоз. Телосложение нормостеническое. Частота дыханий — 22 в мин. При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание незначительно равномерно ослаблено. При сравнительной перкуссии легких ясный легочной звук На основе дополнительных методов: Клинический анализ крови: Нb - 165 г/л, эритроциты — 5,1 х 1012/л, лейкоциты — 9,8 х 109/л, эозинофилы — 5%, палочкоядерные — 5%, сегментоядерные — 73%, лимфоциты — 11%, моноциты — 5%, СОЭ — 27 мм/ч, Ht - 48,3. Анализ мокроты: слизисто-гнойная, вязкая, лейкоциты – 40-50 в поле зрения (преимущественно нейтрофилы), альвеолярные макрофаги – 12-15 в поле зрения, АК и ВК нет. Посев мокроты на флору и чувствительность к а/б: получен S. viridans > 107 кл-к/мл, чувствительность к ампициллину, гентамицину, цефазолину, медоцефу, ципрофлоксацину; устойчивость к эритромицину, оксациллину. Рентгенография органов грудной полости: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений, легочной рисунок усилен преимущественно в базальных отделах, корни малоструктурные, синусы свободные, контур диафрагмы ровный, четкий. Тень средостения не изменена. СПГ: ЖЕЛ – 75%, ОФВ1 – 54%, ОФВ1/ФЖЕЛ – 65%, прирост ОФВ1 после пробы с бронхолитиком на 7%. Сатурация: Sat – 89% Газы крови: РаО2 – 58 мм рт. ст. Вопросы к задаче. можно поставить диагноз: Эмфизема ДН. Легочное сердце. 2)основные причины развития хронической дыхательной недостаточности.чаще всего развивается при хронических обструктивных заболеваниях легких (хронический обструктивный бронхит, эмфизема), пневмокониозах, метатуберкулезном пневмосклерозе, интерстициальных заболеваниях легких (саркоидоз, фиброзирующий альвеолит и др.), ожирении, массивных плевральных швартах, резекции легких, пневмонэктомиях, кифосколиозе. При всех перечисленных ситуациях возникающая альвеорная гипоксия приводит к увеличению работы дыхательной мускулатуры, что в течение некоторого времени обеспечивает сохранение газового состава крови. В дальнейшем происходит утомление дыхательной мускулатуры, в связи с чем наступает снижение содержания кислорода в артериальной крови (гипоксемия), а в последующем и повышение уровня СО в крови (гиперкапния). 3)Одышка с усилением работы дыхания, С-мы гипоксии, С-мы гипокапнии или гиперкапнии. 4-5)параметров определяется степень и принципы диагностики ДН: I степень ДН – одышка и акроцианоз при незначительной физической нагрузке; II степень ДН – умеренная одышка и диффузный цианоз в покое; III степень ДН – выраженная одышка и диффузный цианоз в покое (может наблюдаться только диффузный цианоз с серым оттенком). Диагностика:ОАК - обнаружение вторичного эритроцитоза и полиглобулии Спирография с оценкой ЖЕЛ, МОД, МВЛ, ОФВ1, индекса Тиффно, ФЖЕЛ, максимальной объемная скорость выдоха на уровне 25%, 50% и 75% форсированной жизненной емкости легких (МОС25%, МОС50%, МОС75%), средней объемной скорости выдоха на уровне 25–75% от ФЖЕЛ (СОС25–75%),Газовый состав крови Задача №4 1ХОБЛ.ДН 2ст.легочное сердце. жалобы на: одышку смешанного характера, возникающую при самообслуживании, незначительной физической нагрузке, при выходе на мороз, на резкие запахи, купирующуюся инг. «Беротек»; на кашель с трудноотделяемой, вязкой желтоватой мокротой; на периодические боли в области сердца без четкой связи с физической нагрузкой, сердцебиение; отеки нижних конечностей; повышение температуры тела до 37,8 °С. При осмотре состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,6 °С. Сатурация 89%. Диффузный теплый цианоз. Румянец на щеках. Симптом «часовых стекол». Стопы и голени в нижней трети отечны. Телосложение гиперстеническое, грудная клетка цилиндрическая, над- и подключичные ямки сглажены. Ребра идут горизонтально, межреберные промежутки расширены, эпигастральный угол 100 градусов. Обе половины грудной клетки участвуют равномерно в акте дыхания. Частота дыхательных движений - 22 в 1 мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, ригидна. Голосовое дрожание ослаблено. При сравнительной перкуссии над легкими коробочный звук. При топографической перкуссии верхняя граница легких спереди на 5 см выше ключицы, сзади на уровне VI шейного позвонка, ширина полей Кренига - 12 смТоны сердца приглушены, ритмичны, 98 уд/мин, выслушивается акцент II тона над легочной артерией. Пульс - 98 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 130/85 мм рт. ст. Клинический анализ крови: НЬ - 161 г/л, эритроциты - 5,1 х 1012, лейкоциты - 9,2 х 109, эозинофилы - 5%, палочкоядерные - 7%, сегментоядерные - 56%, лимфоциты - 30%, моноциты - 2%, СОЭ - 15 мм/ч, Ht - 42,3. Анализ мокроты: слизисто-гнойная, вязкая, лейкоциты – 50-60 в поле зрения (преимущественно нейтрофилы), альвеолярные макрофаги – 10-12 в поле зрения, АК и ВК нет. Результаты рентгенографии грудной полости: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений, повышенной прозрачности, легочной рисунок усилен и деформирован по смешанному типу, преимущественно в базальных отделах, корни малоструктурные, синусы свободные, контур диафрагмы ровный, четкий. Тень сердца расширена за счет увеличения правого желудочка, расширение II дуги левого контура сердца. ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия с ЧСС 96 в мин., ЭОС отклонена вправо, высокий остроконечный зубец Р во II, III отведениях, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. ФВД: ЖЕЛ – 62,4%, ОФВ1 – 43,2%, ОФВ1/ФЖЕЛ – 61%, проба с бронхолитиком – отрицательная. Сатурация: SpO2 – 89% 6-мин. шаговая проба – 345 м. 2) Признаки: Температура тела 37,6 °С. Сатурация 89%. Диффузный теплый цианоз. Румянец на щеках. Симптом «часовых стекол». Стопы и голени в нижней трети отечны. Результаты рентгенографии грудной полости: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений, повышенной прозрачности, легочной рисунок усилен и деформирован по смешанному типу, преимущественно в базальных отделах, корни малоструктурные, синусы свободные, контур диафрагмы ровный, четкий. Тень сердца расширена за счет увеличения правого желудочка, расширение II дуги левого контура сердца. ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия с ЧСС 96 в мин., ЭОС отклонена вправо, высокий остроконечный зубец Р во II, III отведениях, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. 3) эхокардиодоплерография. 4 Лечение ХЛС а) Коррекция легочной артериальной гипоксемии: ингаляция О2, применение бронхолитиков; антибиотиков, коррекция легочного сосудистого сопротивления 2) Коррекция легочного сосудистого сопротивления: блокаторы Са каналов, ингибиторы АПФ, нитраты Лечение обострения ХОБЛ: ГКС,АБТ,антикоагулянты,респираторная поддержка,мероприятия направленные на улучшения клиренса мокроты. Задача №5 1) Диагноз: Хроническое легочное сердце. с жалобами на кашель с трудноотделяемой, вязкой мокротой желтого цвета, на одышку смешанного характера при незначительной физической нагрузке, самообслуживании, на боли в области сердца ноющего характера, не купирующиеся нитроглицерином, сердцебиение, головные боли, особенно в утренние часы, отеки нижних конечностей, дискомфорт в правом подреберье, общую слабость, повышение температуры до 37,4 °С. Из анамнеза: Больной курит на протяжении 46 лет до пачки в день. Кашель с небольшим количеством мокроты серого цвета беспокоит больного в течение многих лет, преимущественно в утренние часы. В холодное время года кашель усиливается. В течение последних 2 лет стала беспокоить одышка при физической нагрузке, сердцебиение, усилился кашель, стал отмечать появление отеков на нижних конечностях к вечеру, проходящих после сна, иногда ноющие боли в области сердца (принимал нитроглицерин – без значительного эффекта). К врачу ранее не обращался, не обследовался. При обострении заболевания принимал аспирин или парацетамол при повышении температуры, отвары трав, таблетки от кашля с термопсисом при усилении кашля, корвалол, валидол при болях в сердце. В течение последних 2-3 месяцев отметил усиление одышки, отеки на нижних конечностях стали постоянными, стал отмечать периодический дискомфорт в правом подреберье. Состояние ухудшилось в течение последних 4 дней после переохлаждения. В связи с усилением кашля, изменением цвета мокроты, усилением одышки, увеличением отеков на нижних конечностях, повышением температуры. При осмотре состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,4 °С. Диффузный теплый цианоз. Шейные вены набухшие. Выраженные отеки стоп и голеней. Ладони гиперемированы, горячие на ощупь. Лицо Корвизара. Телосложение нормостеническое, грудная клетка бочкообразной формы, над- и подключичные ямки слабо выражены. Обе половины грудной клетки участвуют равномерно в акте дыхания. Частота дыхательных движений - 26 в 1 мин. При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание ослаблено. При сравнительной перкуссии легочной звук с коробочным оттенком. При топографической перкуссии границы легких не изменены, подвижность легочного края снижена. При аускультации легких дыхание жесткое, с резко удлиненным выдохом, в фазу выдоха выслушиваются сухие жужжащие хрипы 2) Клинические признаки правожелудочковой недостаточности. Определяются характерные объективные признаки: отеки, акцент II тона на верхушке сердца, дилатация правого желудочка и гепатомегалия. 3) «Лицо Корвизара» отмечается у больных с сердечной декомпенсацией. Оно желтовато-бледное с синеватым оттенком, одутловатое, обрюзглое, с тусклыми глазами, полуоткрытым ртом и цианотичными губами. 4) Плеша (Plesh) симптом. Признак выраженной недостаточности трехстворчатого клапана (печеночно-яремный рефлекс): набухание яремных вен при надавливании на печень снизу вверх. 5)План дополнительного обследования больного: электродоплерография, электрокардиография, проведение рентгенографического исследования органов грудной полости. 6) Принципы лечения Хронического легочного сердца. а)Коррекция легочной артериальной гипоксемии: ингаляция О2, применение бронхолитиков; антибиотиков, коррекция легочного сосудистого сопротивления б) Коррекция легочного сосудистого сопротивления: блокаторы Са каналов, ингибиторы АПФ, нитраты. Задача №6 1) Клинический диагноз: Хроническое легочное сердце. 2. Генез ХЛС – торакодиафрагмальный, посттравматический. 3. Основные причины ХЛС: - Заболевания паренхимы легких - Заболевания воздухоносных путей. -Поражение легочного сосудистого русла. -Торакодиафрагмальные заболевания: - Нарушения функции дыхательного центра: 4. Патофизиологические механизмы легочной гипертензии: • Гипоксическая легочная вазоконстрикция • Влияние гиперкапнии • Нарушение бронхиальной проходимости • Анатомические изменения легочного сосудистого русла • Нарушение функции эндотелия сосудов легких в саморегуляции тонуса из-за снижения вазодилатирующих факторов • Активация при гипоксии РААС с нарастанием легочной гипертензии |