сестринский процесс при заболеваниях органов дыхания. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫ... Острый бронхит острый бронхит это воспалительный процесс, локализующийся в слизистой оболочке бронхиального дере
 Скачать 185 Kb.
|
|
Долевая (крупозная) пневмония характеризуется преимущественным поражением верхней или нижней доли правого легкого. В последнее время крупозная пневмония встречается редко, но по-прежнему отличается тяжелым клиническим течением. Болеют, как правило, дети старшего возрастав Возбудитель: Пневмококк Френкеля-Вексельбаума. Предрасполагающие факторы развития крупозной пневмонии: Переохлаждение. Снижение иммунитета. 3. Изменение аллергической реактивности организма. Механизм развития крупозной пневмонии. В патологический процесс преимущественно вовлекается верхняя или нижняя доли правого легкого. При этом легкое уплотняется, альвеолы заполняются фибрином, эритроцитами, отечной жидкостью, пневмококк-ками, развивается фибринозное воспаление (стадия красного опеченения). Процесс постепенно переходит в стадию серого опеченения и характери-зуется скоплением фибрина и лейкоцитов в просвете альвеол и его отложе-нием на поверхности плевры. В большинстве случаев клиника развивается бурно, в течение нескольких часов, характеризуется тяжелым течением и классически выраженными симптомами. Основные клинические признаки крупозной пневмонии: резко выраженные симптомы интоксикации: высокая лихорадка (до 40,5 °С), озноб, рвота, головная боль, резкая слабость, потливость; боли в правом боку или в животе (при поражении нижней доли); признаки вовлечения в патологический процесс легких: одышка в покое, поверхностный, щадящий кашель первоначально сухой, затем с отхождением мокроты красно-коричневого цвета («ржавая мокрота»), физикалъные изменения проявляются крепитацией в пораженной доле в первые 1-3 дня (в стадии прилива) и крепитирующими хрипами (в стадии рассасывания экссудата) на 7-10 день; признаки вовлечения в патологический процесс плевры: щадящая экскурсия легких на стороне поражения, укорочение легочного звука над легкими, при выслушивании - ослабленное везикулярное дыхание и шум трения плевры, который лучше всего определяется в подмышечной области; рентгенологические изменения; значительное снижение прозрачнос-ти в виде сплошного равномерного затемнения над верхней или нижней долей легкого; изменения со стороны периферической крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Прогноз. Продолжительность заболевания и его исход зависят от реактивности организма и своевременного и адекватного лечения. ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ Интерстициальная пневмония составляет 1% от общего числа острых пневмоний. Чаще встречается у детей школьного возраста с неблагополучным фоновым состоянием (аллергическим диатезом) и сниженным иммунитетом. Для интерстициальной пневмонии характерно малосимптомное, длительное течение и скудные физикальные данные со стороны легких. Основные клинические проявления интерстициальной пневмонии: симптомы интоксикации, высокая лихорадка; признаки вовлечения в патологический процесс легких: кашель частый, мучительный, не резко выраженная одышка, физикальные изменения: раннее появление бронхиального дыхания в подмышечной области на стороне поражения; быстро развивается дыхательная недостаточность, тахипноэ до 80-100 в 1 минуту, цианоз, ослабленное везикулярное дыхание на стороне поражения; рентгенологические изменения скудные, отмечается снижение прозрачности ткани легкого. Продолжительность заболевания от 6 до 8 недель. Прогноз. Возможно образование бронхоэктазов, пневмосклероза. СТАФИЛОККОВАЯ ПНЕВМОНИЯ Стафилококковая пневмония характеризуется деструктивными процессами в легочной ткани с последующим некрозом и образованием полостей (стафилококковых булл). Встречаются стафилококковые пневмонии чаще у детей первого года, родившихся недоношенными или с асфиксией и имеющих фоновые состояния, гнойничковые поражения кожи, пупка. Заболевание чаще вызывается «госпитальными» штаммами золотистого стафилококка. Клиническое течение стафилококковой пневмонии соответствует тяжелому септическому процессу. Основные клинические проявления стафилококковой пневмонии: острое начало, высокая лихорадка, яркий румянец щеки на стороне поражения; быстро нарастающий токсикоз: вялость, сонливость, рвота или срыгивание, отказ от еды, возможно присоединение диареи; быстро нарастающая дыхательная недостаточность: цианоз, одышка в покое с включением в акт дыхания вспомогательной мускулатуры, физикалъные изменения - укорочение перкуторного легочного звука на стороне поражения, прослушиваются крепитирующие хрипы в начале заболевания, но при образовании выпота они исчезают, определяется ослабленное дыхание на стороне поражения; рентгенологические изменения в легких: четкие, хорошо очерченные округлой формы просветления - буллы (воздушные полости), позднее в них определяется наличие горизонтального уровня жидкости, затем при прорыве гнойного очага в плевру отмечаются характерные признаки пиоторакса или пневмоторакса; изменения со стороны периферической крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ. Прогноз. Стафилококковая пневмония занимает особое место по тяжести течения среди всех пневмоний. Прогноз зависит от возраста ребенка, сроков диагностики, своевременного комплексного лечения. При тяжелых формах заболевания, особенно у детей первых месяцев жизни, может иметь место генерализация процесса до развития сепсиса с развитием вторичных очагов воспаления в различных органах (отит, менингит, инфекция мочевыводящих путей и др.). Дополнительные методы исследования при пневмонии: Бактериологическое исследование мокроты (выделение возбудителя из мокроты). Исследование крови на стерильность (целесообразно проводить до начала лечения). Клинический анализ крови (повышение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез). Рентгенограмма органов грудной клетки в двух проекциях (обнаруживаются мелко- или крупноочаговые тени, местами сливные, а также усиление сосудистого и бронхиального рисунка, расширение корней легких). Основные принципы лечения пневмонии. Госпитализации подлежат новорожденные и дети с тяжелым течением болезни, с угрозой развития осложнений и при неэффективности терапии в течение 24-36 часов. Создание лечебно-охранительного режима. Питание ребенка должно быть полноценным и соответствовать возрастным потребностям. При тяжелом течении пневмонии у детей раннего возраста проводится питание через зонд или парентеральное введение жидкости. Организация питьевого режима: в острый период рекомендуется проведение регидратации, при этом суточный объем жидкости должен быть не менее 700-1000 мл (для восполнения потерь жидкости, связанных с лихорадкой, гипервентиляцией легких, мокротой и сниженным объемом пищи). Оксигенотерапия - по показаниям. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия: ампициллин, оксациллин, клоксациллин, ампиокс, в тяжелых случаях применяются цефалоспорины или аминогликозиды, при подозрении на микоплазменную пневмонию - пенициллин G, амоксициллин или эритромицин. Противокашлевые средства: либексин, тусупрекс, паксиладин, тусин. Муколитики: флюимуцил, пульмозим или альфа-ДНК-аза, мукалтин, мукодин, мукосол, мукофальк. Отвары из отхаркивающих трав: корня алтеи, солодки, термопсиса, багульника, мать-и-мачехи, девясила, чабреца, плодов аниса. Симптоматическая терапия: жаропонижающие, дезинтоксика-ционные, сердечные препараты и пр. Стимулирующая терапия: амиксин, ликопид, дибазол, нуклеинат натрия и др. Дренаж положением, вибрационный массаж. Отвлекающая терапия: горчичники, горчичные обертывания, согревающие компрессы. Физиотерапия: УВЧ, СВЧ, электрофорез с никотиновой кислотой, кальцием, алоэ. Лечебная физкультура, массаж. При тяжелом клиническом течении, в случае необходимости, показана интубация и искусственная вентиляция легких. Профилактика острой пневмонии. Предупреждение острых респираторных вирусных инфекций. Закаливание организма, систематические занятия физической культурой. Своевременная санация хронических очагов инфекции. Проведение курсов общеукрепляющей и иммунокоррегирующей терапии. ПЛЕВРИТ Плеврит у детей — это воспаление листков плевры, которое сопровождается отложением фибрина или образованием экссудата. В педиатрии патология в основном возникает как осложнение пневмонии или туберкулеза. Заболевание проявляется болями на пораженной стороне груди, одышкой, кашлем, повышением температуры и общей интоксикацией. Для диагностики назначают инструментальную визуализацию (рентгенографию, УЗИ), для определения состава плеврального выпота проводится пункция. Лечение состоит из антибактериальной, дезинтоксикационной и симптоматической терапии, которые по показаниям дополняются дренированием плевральной полости. Общие сведения Плевриты у детей практически не развиваются как самостоятельное заболевание и являются осложнением болезней дыхательной системы или системных процессов. Особенность детского возраста — более высокая частота гнойного воспаления, которое составляет 2/3 от всех случаев выпотного плеврита у детей до 5 лет и до 25% в возрастной группе 6-10 лет. Плевральное воспаление характеризуется тяжелым течением и требует максимально ранней диагностики, поэтому вопросы лечебной тактики не потеряли своей актуальности в современной педиатрии. Причины В детской пульмонологической практике до 60% плевритов осложняют течение пневмонии, особенно если ребенок не получат адекватное комплексное лечение. Большинство случаев являются парапневмоническими, то есть возникающими в остром периоде воспаления легких. Метапневмонические варианты встречаются редко и начинаются уже после разгара пневмонии. Существуют и другие причины плеврита у детей: Туберкулез. Экссудативный вариант воспаления типичен для первичного туберкулезного инфицирования, которое происходит в детском возрасте. Туберкулез — второй по значимости этиологический фактор плеврита у детей, в отличие от взрослых, у которых инфекция намного реже вызывает плевральный воспалительный процесс. Коллагенозы. Иногда заболевание становится проявлением аутоиммунного поражения тканей при системной красной волчанке, узелковом периартериите, системной склеродермии. Развитие плеврита у детей с ревматическими поражениями относят к казуистическим случаям. Сепсис. Септические состояния зачастую вызывают полисерозит, одним из компонентов которого является поражение плевральных листков. Также у ребенка формируется перитонит, перикардит. Иногда полисерозит обусловлен системными метаболическими расстройствами, например, уремией. Онкологические болезни. У детей канцероматоз плевры встречается при лимфопролиферативных опухолях (лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы), раке легкого. Иногда вследствие механического нарушения оттока лимфы патология осложняет раковый асцит. Патогенез В норме в плевральной полости есть небольшое количество жидкости (до 0,2 мл/кг массы тела), которая предотвращает трение плевральных листков при дыхательных движениях и обеспечивает сцепление двух поверхностей. Эта жидкость имеет такой же рН, как и плазма крови, содержит глюкозу и немного белка. При отсутствии заболевания на 50-70% белок в полости плевры представлен альбуминами, а уровень ЛДГ менее 50% от плазматического. В патологических условиях начинает возрастать гидростатическое давление в капиллярах париетальной и висцеральной плевры, что приводит к попаданию в полость намного большего количества жидкости из плазмы крови. Ситуация усугубляется вследствие повышения проницаемости сосудов на фоне воспаления и наличия отрицательного давления в плевральном пространстве. Иногда в патогенезе плеврита основную роль играет нарушение лимфоттока. Классификация В практической педиатрии наиболее важна систематизация плевритов по характеру выпота на сухой (фибринозный) и экссудативный. Экссудативные формы делятся на серозные, гнойные, гнилостные, хилезные и т.д. Выделение таких вариантов необходимо, чтобы предположить этиологию процесса и подобрать правильное лечение. Существует еще несколько классификаций: По этиологии — инфекционный и неинфекционный плеврит. По клиническому течению — острый, подострый и хронический. По локализации — диффузный и осумкованный, который подразделяется на верхушечный, пристеночный, диафрагмальный и междолевой. Симптомы плеврита у детей Для сухого плеврита типичны сильные боли в пораженной половине грудной клетки, которые усиливаются при кашле, наклонах туловища в противоположную сторону. При диафрагмальной форме болезни возможна иррадиация болей в живот, что требует исключения острой хирургической патологии. Максимальный болевой синдром длится 3-4 дня, потом он стихает в результате разрешения процесса или перехода в экссудативную форму. Помимо болей, ребенка беспокоят сильные приступы кашля, общая слабость и недомогание, повышение температуры тела. Для уменьшения дискомфорта пациент занимает вынужденное положение на пораженном боку. Обычно фибринозный плеврит является парапневмоническим, поэтому такие симптомы накладываются на клинику воспаления легких и не всегда вовремя замечаются родителями. Ведущий симптом экссудативного плеврита — сильная одышка, которая усиливается в горизонтальном положении и носит смешанный характер. Ребенок жалуется на тяжесть и дискомфорт в грудной клетке, но болевой синдром для этой формы воспаления нетипичен. Возможен небольшой рефлекторный кашель. Из-за дыхательной недостаточности возникает бледность кожи, цианоз вокруг рта, снижается артериальное давление. При быстро развивающемся гнойном плеврите клиника идентична эмпиеме плевры. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 40°С и лихорадки гектического типа. Ребенок становится вялым и апатичным, у него нарастает синдром интоксикации, пропадает аппетит. Для гнойного воспаления характерна мучительная тупая боль в области грудной клетки, рефлекторный абдоминальный синдром, сильные головные боли. Осложнения При длительном существовании плеврита есть риск образования спаек и шварт, утолщения плевральных листков и ограничения подвижности плевры. Патологические изменения сочетаются с нарушениями функции внешнего дыхания вследствие невозможности полного расправления легких. При массивных фиброзных процессах есть вероятность заращения плевральной полости и нарастания дыхательной недостаточности. Гнойные плевриты у детей представляют большую опасность, поскольку существует вероятность распространения деструктивного процесса на легочную ткань с формированием пиопневмоторакса. Если не проводится своевременное этиотропное лечение, гнойный процесс чреват развитием сепсиса и септического шока, которые могут закончиться смертью. Особую опасность эмпиема представляет для детей раннего и дошкольного возраста. Диагностика Педиатр получает ценную информацию при физикальном осмотре ребенка. Врач выявляет болезненность межреберных промежутков и шум трения плевры при сухом плеврите, обнаруживает притупление перкуторного звука и резкое ослабление дыхания при экссудативной форме заболевания. Для точной диагностики плеврального поражения назначаются: Рентгенография ОГК. При фибринозном воспалении может быть узкая «плевральная полоска», но чаще рентгенологические признаки отсутствуют. Для экссудативного варианта типично интенсивное затемнение в нижне-наружных отделах легочного поля с косой границей. Часто наблюдается смещение средостения в здоровую сторону. УЗИ плевральной полости. При ультразвуковой диагностике визуализируется оба листка плевры, по расстоянию между которыми можно приблизительно оценить объем выпота и его локализацию. УЗИ информативно для оценки процесса в динамике, выявления осложнений, выбора наиболее удобного места для пункции. Плевральная пункция. Инвазивный метод является наиболее информативным для дифференциальной диагностики разных типов экссудативного плеврита и выяснения их причин. Полученная жидкость отправляется на анализ для уточнения биохимических характеристик (транссудат или экссудат), оценки уровня глюкозы, лейкоцитов, ферментов. Лечение плеврита у детей Консервативная терапия Дети с плевритами госпитализируются в стационар, где им в первую очередь назначают лечение основного заболевания. Поскольку плевральное воспаление носит вторичный характер, после устранения первопричины самочувствие пациента резко улучшается. Строгий постельный режим рекомендован только при тяжелом состоянии, в остальных случаях ребенок сам регулирует уровень своей активности с учетом интенсивности симптомов. Основу терапии метапневмонических и парапневмонических плевритов составляет использование антибиотиков. Лечение подбирается эмпирическим путем. В педиатрической практике преимущественно назначают цефалоспорины и макролиды. Коррекция схемы проводится после получения результатов плевральной пункции. Помимо этиотропных препаратов, применяются: Дезинтоксикационные методы. Ребенку показаны инфузии солевых растворов одновременно с мочегонные препаратами. Это позволяет вывести из организма избыток микробных токсинов и продуктов распада клеток. Симптоматическое лечение. Включает обезболивающие, жаропонижающие, противокашлевые, другие виды медикаментов. Препараты подбирают индивидуально, учитывая состояние ребенка. Противовоспалительная терапия. Короткие курсы НПВС и кортикостероидных гормонов показаны при массивном выпоте в плевральную полость. Длительное лечение кортикостероидами оправдано при плеврите, который спровоцирован системными или онкологическими процессами. Хирургическое лечение При позитивной динамике плеврита проведение торакоцентеза не оправдано, поскольку это создает большую психологическую травму для ребенка и сопровождается болезненными ощущениями. Дренирование плевральной полости выполняется по абсолютным показаниям, если у пациента большой объем выпота (выше 2 ребра), гнойный воспалительный процесс, выраженная одышка и болевой синдром. При однократной пункции возможно удалить до 1 л жидкости (в зависимости от возраста ребенка), поэтому при тотальном плеврите делают несколько инвазивных манипуляций. Процедура дополняется местным введением антибиотиков и протеолитических ферментов. Постоянное дренирование необходимо при плевральной эмпиеме, быстром увеличении объема выпота. Прогноз и профилактика Плевриты у детей хорошо поддаются терапии, большинство пациентов выздоравливает на протяжении 1-3 недель без каких-либо осложнений. Менее оптимистичен прогноз для страдающих канцероматозным либо аутоиммунным плевральным воспалением, поскольку в этих случаях ликвидация этиологического фактора затруднена. Основу профилактики заболевания составляет своевременная и рациональная терапия пневмонии. |