47 Острый панкреатит, клиника, осложнения, диаг... Острый панкреатит деструктивное поражение поджелудочной железы (ПЖ), окружающих тканей и органов вначале преимущественно аутолитического характера, к которым в последующем присоединяется воспаление
 Скачать 35.5 Kb.
|
|
Острый панкреатит- деструктивное поражение поджелудочной железы (ПЖ), окружающих тканей и органов вначале преимущественно аутолитического характера, к которым в последующем присоединяется воспаление. Клинические проявления ОП неодинаковы в различные периоды развития и зависят от морфологической формы, наличия или отсутствия функциональных расстройств и органических осложнений. Начальные проявления ОП характеризуются панкреатической коликой - жестокой болью в верхнем отделе живота постоянного характера с иррадиацией в спину, в правую и левую лопатки, подреберья и за грудину (опоясывающая боль). Пациент может терять сознание от интенсивности боли. Боль при ОП почти не усиливается при кашле или глубоком вдохе. Выраженный болевой синдром без лечения сохраняется от нескольких часов до 2-3 дней. Боль нередко сочетается с многократной, нередко весьма упорной рвотой, возникающей после каждого глотка воды или пищи и не облегчающей состояние больного. Рвотные массы поначалу содержат остатки пищи, а затем только слизь, желчь и даже кровь. Рвотный акт приводит к усилению боли – повышается давление в желчных и панкреатических протоках, что способствует прогрессированию отечно-деструктивного процесса в ПЖ. Объективные данные при обследовании больного в первые часы развития заболевания скудны. Обращает на себя внимание изменение окраски кожи (бледность, цианоз, желтушность. Для больных ОП характерна нерезкая и перкуторная болезненность в верхнем отделе живота по проекции ПЖ. Дефанс мышц передней брюшной стенки выражен нерезко. В раннем периоде ОП можно уловить локализованный в верхнем отделе живота симптом Щеткина-Блюмберга. Характерные симптомы для ОП:– симптом Мейо-Робсона – болезненность в подреберьях, чаще в правом, а также по задней поверхности живота в левом реберно-позвоночном углу;– симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшного отдела аорты над пупком в результате сдавления ее отечной ПЖ;– симптом Керте – поперечная болезненность и резистентность на 6–7 см выше пупка, соответствующая проекции ПЖ. Несколько позднее в верхней части живота появляются его вздутие и выраженный тимпанит вследствие пареза желудка и поперечно-ободочной кишки. Для тяжелого ОП характерным считается ослабление и полное исчезновение перистальтических кишечных шумов, связанное с динамической кишечной непроходимостью. В самом начале заболевания пульс может быть даже замедленным, а АД – повышенным. Лишь затем выявляется тахикардия и артериальная гипотензия. В тяжелых случаях ОП очень быстро развиваются явления сердечно-сосудистой, легочной, печеночно-почечной и эндокринной недостаточности. В начале заболевания температура тела бывает нормальной или сниженной, в последующем повышается и долго остается субфебрильной. Более высокая температура свидетельствует о развитии осложнений ОП. Поэтому в зависимости от особенностей течения можно определять ОП как осложненный и неосложненный. ОП развивается как стадийное заболевание, последовательно переходящим один в другую:– стадия панкреатической колики и шока;– стадия ранней эндогенной интоксикации; – стадия общих воспалительных изменений;– стадия местных гнойно-воспалительных изменений. Исход ОП определяется не только характером и обширностью некротических изменений в ПЖ, но в значительной степени нарушением функции органов жизнеобеспечения и эндогенной интоксикацией. Дифференциальная диагностика ОП на догоспитальном этапе проводится со следующими заболеваниями:– с синдромом острого воспаления (острый аппендицит, о. холецистит и др.); – с синдромом перфорации полого органа в свободную брюшную полость (прободная гастродуоденальная язва, перфорация язв кишечника);– заболевания, протекающие с синдромом непроходимости желудочно-кишечного тракта (ОКН, заворот желудка и др.); – с синдромом острого внутреннего кровотечения (язвенные гастродуоденальные геморрагии). Диагностика: 1.ОАК: по мере нарастания интоксикации развивается анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличив СОЭ. 2Б/х крови: повыш АлТ и Аст, гипогликемия,так как раздражается островковый аппарат ПЖ. 3.Повышение амилазы >64 ед(128-512-1024)- пораженность панкреацита. 4.Липазный ферментный тест более достоверен. 5УЗИ 6.КТ Осложнения острого панкреатита: Перипанкреатический инфильтрат.Инфицированный панкреонекроз. Панкреатогенный абсцесс. Псевдокиста: стерильная, инфицированная. Перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатической, параколической, тазовой. Механическая желтуха. Аррозивное кровотечение. Внутренние и наружные дигестивные свищи. Консервативное лечение: устранение боли, снятие спазма сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы; подавление секреции ПЖ и нейтрализация ее ферментов; нормализация деятельности ССС, ДС, электролитного, гормонального и других видов гомеостаза; профилактика и лечение инфекции. В стационаре: лечебное голодание, подавление рвоты(церукал), и тонуса вагуса назначением холинолитиков (атропин), антигистамин, анальгетики(баралгин, кеторол). Нельзя опиаты, тк индуцируют спазм сфинктера Одди. Для обезболивания-эпидуральная анестезия, в/в глюкозо-новокаиновая смесь( 100 0,025% новокаина и 400 5%глюкозы), которая улучшает микроциркуляцию в зоне повреждения. При отеке оперативное лечение не показано, необходимо проводить интенсивную консервативную терапию. Это вынуждает пользоваться рядом косвенных показаний. К ним следует отнести: 1. невозможность надежного дифференцирования острого панкреатита от некоторых заболеваний из группы острого живота, требующих неотложной операции; 2. неэффективность проводимой консервативной терапии. Критериями неэффективности являются: а) прогрессирующее падение артериального давления; б) невозможность восстановления объема циркулирующей крови; в) повышение уровня содержания ферментов, несмотря на применение ингибиторов; г) неустраняющийся шок и олигурия; е) глюкозурия выше 140 мг%. Выбор метода операции определяется степенью и распространенностью деструктивного процесса в поджелудочной железе, Размеры поражения окончательно устанавливаются только на операции. После широкого рассечения желудочно-ободочной связки осматривается передняя поверхность железы. Производится ревизия желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки. При отеке поджелудочной железы показана широкая мобилизация железы с мобилизацией 12-перстной кишки по Кохеру. Тело и хвост осматриваются после вскрытия заднего листка брюшины у нижнего края от места выхождения мезентериальных сосудов до нижнего полюса селезенки. При этом производится опорожнение ретропанкреатических затеков и гематом на задней поверхности поджелудочной железы. Эвакуация экссудата необходима, поскольку имеющиеся в нем панкреатические ферменты повреждают парапанкреатическую клетчатку, а наличие белка является благоприятной средой для развития инфекции. Операция заканчивается дренированием сальниковой сумки двумя дренажами, выведенными на боковые стенки живота, через которые возможно проведение в послеоперационном периоде проточно-фракционного промывания холодным гипо- или изотоническим раствором с антибиотиками и ингибиторами ферментов. |