Ответы на экзамен по пропедевтике внутренних болезней. Ответы на экзамен по пропедевтике. Ответы к экзамену по пропедевтике внутренних болезней общие вопросы предмет и задачи пропедевтики внутренних болезней. Общее представление о внутренних болезнях и задачах клинической медицины
 Скачать 1.91 Mb.
|
|
юридическое значение. Альбин, смотри 4-ый вопрос. История болезни (карта стационарного больного) - это важнейший медицинский и юридический документ, составляющийся на каждого больного, находящегося на лечении или обследовании в больнице, а вболее краткой форме - и на больного, обращающегося на прием к врачу в поликлинике. Значение истории болезни для клинической медицины велико. Её прямое назначение - фиксировать все данные о развитии болезни, бытовых, социальных и других факторах риска, её клинических проявлениях, течении, лечении, реабилитационных и профилактических мероприятиях. По истории болезни познается патоморфоз - изменения в клинике и течении болезни во времени, возникновения новых симптомов и синдромов болезни, изучение возможностей применения различных фармакологических средств в клинической практике. Кроме того, история болезни является важным юридическим и финансовым документом - к ней прибегают в случаях возникновения каких-либо конфликтных ситуаций между врачом и больным или его родственниками, для дачи ретроспективных заключений в судебно-медицинской практике. По истории болезни определяют правильность расхода медикаментов, на основании истории болезни выдается листок нетрудоспособности (больничный листок) больному. 6. Понятие о семиотике, диагнозе и диагностике. Виды диагноза. Гребенев, стр. 75. 9 Семиотика или семиология (от греч.“semeion”- признак) – это раздел диагностики, изучающий симптомы, выявляемые при исследовании больного, учение о диагностической значимости и происхождении отдельных симптомов и синдромов заболеваний. Диагноз (от греч. diagnosis — распознавание) — краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состояния больного, выраженное в терминах современной медицинской науки; различают diagnosis morbi — обозначение болезни по принятой классификации и diagnosis aegroti — определение индивидуальных особенностей организма больного. Распознавание болезни основывается на исследовании больного и изучении проявлений, или симптом Диагностика (от греч. diagnostikos — способный распознавать) — раздел медицинской науки, излагающий методы и ход процесса исследования больного, наблюдения и рассуждения врача для распознавания болезни и оценки состояния больного с целью назначения необходимого лечения и профилактических мер. Различают следующие принципы диагностики и виды диагноза. По методу построения: 1) диагноз прямой или по аналогии; 2) дифференциальный диагноз (diagnosis differentialis) и как часть его — диагноз путем исключения (diagnosis per exclusionem); 3) синтетический, или полный, диагноз (diagnosis morbi et aegroti); 4) диагноз путем наблюдения (diagnosis ex observatione); 5) диагноз по лечебному эффекту (diagnosis ex juvantibus); прежде учитывали и результаты вредного действия лечения (diagnosis ex nocentibus). По времени выявления заболевания: 1) ранний диагноз; 2) поздний диагноз; 3) ретроспективный диагноз; 4) посмертный диагноз. По степени обоснованности: 1) диагноз предварительный, т.е. гипотетический; 2) диагноз окончательный, или обоснованный; 3) диагноз под вопросом — при отсутствии уверенности в правильности диагностики. 7. Диагностическое значение общего осмотра больного. Характеристика основных конституционных типов. Конституция — это совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и приобретенных свойств, определяющая его реакции на воздействие эндо- и экзогенных факторов. В нашей стране принята классификация конституции Черноруцкого, согласно которой выделяют три типа: астенический, гиперстенический и нормостенический. 10 Астенический тип характеризуется значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными, конечностей над туловищем, грудной клетки над животом. Сердце и внутренние паренхиматозные органы малых размеров, легкие удлинены, кишечник короткий, брыжейка длинная, диафрагма расположена низко. АД часто снижено, уменьшена секреция и перистальтика желудка, снижена всасывательная способность кишечника. Характерно снижение гемоглобина, эритроцитов крови, сахара, холестерина, мочевой кислоты. Отмечается гипофункция надпочечников и половых желез, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза. Гиперстенический тип характеризуется относительным преобладанием поперечных размеров тела. Туловище относительно длинное, конечности короткие. Живот значительных размеров, диафрагма стоит высоко. Все внутренние органы, за исключением легких, относительно больших размеров, чем у астеников. Кишечник более длинный, толстостенный и емкий. Лицам гиперстенической конституции свойственно повышенное АД, большее содержание гемоглобина, эритроцитов и холестерина. Отмечается наклонность к повышенной секреции желудочного сока и к гипермоторике. Часто наблюдается гипофункция щитовидной железы и некоторое усиление функции половых желез и надпочечников. Нормостенический тип характеризуется пропорциональностью телосложения и занимает промежуточное положение. 8. Значение антропометрии в исследовании больного. Росто-весовой показатель, индекс массы тела. Антропометрия — метод исследования, основанный на измерении морфологических и функциональных признаков человека. Для практической медицины (антропометрия клиническая) достаточно измерения сравнительно небольшого количества признаков, основными из которых являются рост и масса тела человека. Измерение роста и длины туловища имеет большое значение для оценки общего физического развития больного и пропорциональности развития отдельных частей его тела. Последняя может нарушаться при некоторых врожденных (хондродистрофия) и приобретенных в детском возрасте (некоторые эндокринные болезни) заболеваниях. Помимо определения роста и длины туловища, нередко измеряются окружность грудной клетки, живота, шеи, головы, размеры нижних конечностей, таза, а также отдельных органов (определяется методом перкуссии). Техника и значение основных из указанных измерений будут приведены в соответствующих главах. Массу тела определяют с помощью специальных медицинских весов, утром натощак после дефекации и опорожнения мочевого пузыря; лучше всего, чтобы обследуемый был при этом обнаженным, в крайнем случае — в легкой одежде. Повторные взвешивания в целях изучения динамики массы тела в процессе лечения (например, 11 при похудании, ожирении, контроле за схождением отеков и др.) должны проводиться также без одежды или в той, что и в первый раз, для исключения ошибки, обусловленной различной массой одежды. Установлено, что между ростом, массой тела и окружностью грудной клетки человека имеются определенные соотношения, которые позволяют лучше оценить пропорциональность его телосложения. Некоторое практическое значение имеют следующие показатели, или индексы: 1. Ростовесовой показатель, отражающий пропорциональность роста и массы тела. Определяется по формуле: м-т где М—масса тела, кг; Р—рост, см. Нормальное соотношение роста и массы выражается индексом 37-40; более низкий показатель свидетельствует о пониженной упитанности больного, более высокий — о повышенной. 2. Индекс пропорциональности между ростом (Р) и окружностью грудной клетки (Ок). Определяется по формуле: в норме равен 50—55; более низкий индекс указывает на узкогрудость, более высокий— широкогрудость. 3. Индекс Пинье, определяющий пропорциональное соотношение между этими тремя параметрами: Р—(Ок + М). В норме он примерно равен 20, а при недостаточной пропорциональности сложения бывает значительно больше или меньше этой цифры. Существует также метод измерения мышечной силы — динамометрия, которая проводится с помощью динамометра — стальной пластинки-пружины, имеющей форму эллипса, со шкалой и стрелкой. При сжатии динамометра рукой стрелка смещается по шкале, показывая силу сжатия. 9. Понятие о симптомах и синдромах, их классификация. Симптом (от греч. symptomos – признак, совпадение) – это признак какого-либо заболевания – статистически значимое отклонение того или иного показателя от границ его нормальных величин или возникновение качественно нового, не свойственного здоровому организму явления. По информативной значимости симптомы классифицируют на следующие виды. 12 1. Диагностические (патогномоничные) симптомы - свойственны только одному заболеванию. 2. Специфические симптомы - характерны для группы заболеваний органов одной системы. 3. Неспецифические симптомы - характерны для многих заболеваний. 4. Нехарактерные для данного заболевания симптомы. В зависимости от вида метода исследования, посредством которых симптомы выявлены, последние делятся на следующие виды. 1. Субъективные симптомы – выявляются методом расспроса больных, основаны на описании больным своих ощущений, возникающих в ходе развития болезни. 2. Объективные симптомы - выявляются объективными методами исследования (осмотром, пальпацией, перкуссией, аускультацией, лабораторными и инструментальными исследованиями). По времени появления симптомы разделяют на: 1) ранние (начальные) – возникающие на самых ранних стадиях развития болезни (н.п. боли в горле и лихорадка при ангине, боль в сердце при инфаркте миокарда, кашель и лихорадка – при пневмонии и др.); 2) поздние – возникающие в период разгара заболевания или в период его разрешения (н.п. налеты на миндалинах при ангине, шум трения перикарда при инфаркте миокарда, бронхиальное дыхание при пневмонии и др.). По прогностической значимости симптомы разделяют на: 1) благоприятные, указывающие на легкое или обычное течение заболевания, на его разрешение; 2) неблагоприятные (угрожающие), свидетельствующие о тяжелой форме болезни, о возможности ее неблагоприятного исхода. Синдром (от греч. syn - вместе, dromos - перемещаться, бежать) – это сочетание симптомов, их группа, объединенная общим патогенезом. Термин «синдром» – введен в практику медицины Клавдием Галеном. Симптомокомплекс – это группа симптомов или синдромов, характерных для заболевания, но не объдиненных общим происхождением. 10. Методика и техника измерения температуры тела. Понятие о гипертермии и гипотермии. Типы температурных кривых. 13 Измерение температуры производится у каждого больного. Оно дает возможность выявить лихорадочное состояние и имеет огромное значение для диагностики заболеваний. Чаще всего причиной лихорадки бывают инфекционные заболевания и образование продуктов распада ткани (например, очага некроза при инфаркте миокарда). Лихорадка обычно является реакцией организма на инфекцию. Иногда инфекционное заболевание может не проявляться лихорадкой или временно протекать без повышения температуры (туберкулез, сифилис и др.). Степень повышения температуры в значительной мере зависит от организма больного: при одной и той же болезни у разных лиц она может быть различной. Например, при пневмонии у молодых людей температура достигает 40° С и выше, а у людей старческого возраста и истощенных такого значительного повышения температуры не бывает; иногда она даже не превышает нормы. Степень повышения температуры не всегда соответствует тяжести заболевания. Повышение температуры неинфекционного происхождения наблюдается нередко при злокачественных опухолях, омертвении ткани (например, при инфаркте), кровоизлияниях, быстром распаде в крови эритроцитов, введении подкожно или внутривенно чужеродных веществ белковой природы. Значительно реже встречается лихорадка при заболеваниях центральной нервной системы, а также рефлекторного происхождения. Неинфекционная лихорадка мало нарушает общее состояние больного и обычно бывает кратковременной. Техника и правила измерения температуры тела. Измерение температуры тела производится медицинским максимальным термометром со шкалой, градуированной по Цельсию от 34 до 42° с делениями по 0,1°. Максимальным медицинский термометр называется потому, что при измерении температуры тела столбик ртути в капилляре термометра, достигнув максимального уровня, после окончания процедуры измерения самостоятельно не опускается в исходное положение — для этого его нужно несколько раз сильно встряхнуть. Термометры хранятся в дезинфицирующем растворе. Для измерения температуры, в основном в научно-исследовательской практике, пользуются также электротермометрами с воспринимающим устройством в виде термопары. Электротермометр очень быстро реагирует на колебания температуры и улавливает их, с его помощью можно измерить и сравнить температуру различных участков кожи больного. Используются также многоканальные электротермометры с графической записью температуры в виде кривой на движущейся бумажной ленте прибора; они называются электротермографами. Степени повышения температуры тела и основные типы температурных кривых. Следует различать следующие (рис. 10) степени повышения температуры: температура в пределах 37—38° С — субфебрильная, 38— 39° С — умеренно 14 повышенная, 39—40° С — высокая, выше 40° С — чрезмерно высокая; температура выше 41—42° С называется гиперпиретической, она сопровождается тяжелыми нарушениями деятельности центральной нервной системы и может быть опасна для жизни. Гипотермия (температура ниже нормы — субнормальная) бывает нередко при критическом падении температуры; в течение 1—2 дней она держится около 35°С; при этом пульс хорошего наполнения, замедлен, самочувствие больного удовлетворительное. Падение температуры ниже нормы бывает и при тяжелой недостаточности кровообращения (коллапс); при этом пульс становится слабым и частым, дыхание поверхностным, кожа бледнеет и покрывается холодным потом. Гипотермия наблюдается после массивных кровотечений, при голодании и истощении, в период выздоровления после инфекционных болезней, при сильном охлаждении. Гипертермия - типовая форма расстройства теплового обмена, возникающая в результате, как правило, действия высокой температуры окружающей среды и нарушения теплоотдачи. Гипертермия может сопровождаться (особенно при гипертермической коме) отёком мозга и его оболочек, гибелью нейронов, дистрофией миокарда, печени, почек, венозной гиперемией и петехиальными кровоизлияниями в мозге, сердце, почках и других органах. У некоторых пациентов наблюдаются значительные нервно-психические расстройства (бред, галлюцинации). 11 . Физическое обоснование, методика и техника перкуссии, аускультации. Гребенев, стр. 46. 12. Параклинические методы исследования. Понятие и основы лучевой диагностики. Лучевая диагностика - наука о применении излучений для изучения строения и функции нормальных и патоло гически измененных органов и систем человека в целях профилактики и распознавания болезней. В состав лучевой диагностики входят рентгенодиагностика, ультразвуковая диагностика, рентгеновская компьютерная томография, радионуклидная диагностика, магнитно-резонансная томография. Кроме того, к ней примыкает интервенционная радиология, включающая в себя выполнение диагностических и лечебных вмешательств с применением лучевых диагностических исследований. Методы, использующие рентгеновское излучение (рентгенологическая диагностика) – Рентгеноскопия – Рентгенография 15 – Линейная томография – Флюорография – Ангиография – Компьютерная томография Методы, использующие ультразвуковое излучение (УЗД) – Исследования в М-режиме, В-режиме – Исследования в 3 D -режиме – Допплерография Методы на основе ядерно-магнитного резонанса – МРТ – МР -спектроскопия Методы, использующие радиоактивные нуклиды – Радиометрия – Радиография – Сканирование – Сцинтиграфия – Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – Радиоиммунные исследования Методы использующие инфракрасное излучение – Термография ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ 1. Схема истории болезни. Анамнез и его значение для диагноза. См. вопросы 4-5. , Гребенев, стр. 24, 27. 2. Расспрос и общий осмотр больного. Расспрос: Жалобы: 16 одышка; кашель; выделение мокроты; кровохаркание; легочное кровотечение; боли в грудной клетке. I. Одышка – изменение частоты, ритма и глубины дыхания, сопровождающееся чувством нехватки воздуха. Одышка – (dyspnoe) по проявлению может быть субъективной, объективной или одновременно субъективной и объективной. Субъективная одышка бывает при неврозе, истерии, грудном радикулите, метеоризме. Объективная одышка определяется объективными методами исследования и характеризуется изменением частоты, глубины или ритма дыхания, а также продолжительностью вдоха или выдоха. При заболеваниях органов дыхания одышка чаще носит сочетанный характер, т.е. к объективной одышке присоединяется и субъективный компонент с увеличением частоты дыхания (tachipnoe) – при воспалении легких, бронхогенном раке легкого. Одышка может быть физиологической и патологической. Физиологическая одышка: при повышенной физической нагрузке; в условиях гипертермии; при чрезмерном психическом возбуждении (стрессе). Патологическая одышка бывает при: заболеваниях органов грудной клетки (легочная); заболеваниях сердечно-сосудистой системы ССС (сердечная); заболеваниях кроветворной системы (гематогенная); заболеваниях ЦНС (неврогенная); отравлении различными ядами. Причины легочной одышки: Сужение просвета мелких бронхов (спазм, воспаление слизистой); 17 Нарушение проходимости верхних дыхательных путей: - попадании инородных тел (фруктовые косточки); - разрастание опухоли. Уменьшение дыхательной поверхности легких: Пневмония, туберкулез, при спадении легкого или ателектазе вследствие его сдавления (эксудитивный плеврит, гидроторакс, опухоль средостения), при обтурации или сдавлении главного бронха опухолью, закупорке тромбом или эмболом крупного ствола легочной артерии, при резко выраженной эмфиземе легких, переполнении легких кровью или отеке их при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях. |