Ответы на экзамен по пропедевтике внутренних болезней. Ответы на экзамен по пропедевтике. Ответы к экзамену по пропедевтике внутренних болезней общие вопросы предмет и задачи пропедевтики внутренних болезней. Общее представление о внутренних болезнях и задачах клинической медицины
 Скачать 1.91 Mb.
|
|
Недостаточной глубины дыхание (поверхностное дыхание), что может быть вызвано затруднением сокращения межреберных мышц или диафрагмы при возникновении резких болей (сухой плеврит, диафрагмит, острый миозит, межреберная невралгия, перелом ребер), при резком повышении внутрибрюшного давления и высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм, поздние сроки беременности). Нарушении расширения и спадения легких в результате фиброзных изменений легких и окостенения реберных хрящей. Слабость дыхательных мышц. Различают три вида одышки по преимущественному затруднению той или иной фазы дыхания: Инспираторную – затруднение и удлинение только фазы вдоха при нарушении проходимости верхних дыхательных путей, глотки, гортани, трахей. Экспираторную – затруднение и удлинение фазы выдоха, при сужении бронхов и бронхиол. Смешанную – одновременное затруднение вдоха и выдоха, при значительном уменьшении поверхности легких, чем бы оно вызвано не было. 18 Стридорозное дыхание – шумное дыхание слышно на расстоянии, при резком сужении трахеи и крупного бронха (затрудняется не только вдох, но и выдох). При бронхиальной астме (спазм гладких мышц) – экспираторная одышка. Наиболее тяжелая форма одышки называется удушьем (асфиксия). Удушья, возникающие в виде внезапного приступа - астма. Бронхиальная астма – затруднен выдох, сердечная астма (отек легких) – затруднен вдох. Кашель (tussis) – резкий форсированный выдох после глубокого вдоха. Патологи ческие типы дыхания (спирограммы): 1 – дыхание Грокка, 2 – дыхание Чейн-Стокса, 3 – дыхание Биота, 4 – дыхание Куссмауля. II. Кашель – сложный рефлекторный акт, который возникает как защитная реакция при скоплении в гортани, трахеи и бронхах слизи или при попадании в них инородного тела. Мерцательный эпителий. Рефлексогенная зона. Свойства кашля: I) Характер кашля: Сухой (непродуктивный) без выделения мокроты (ларингит, сухой плеврит, при сдавлении главных бронхов увеличенными бифуркационными лифматическими узлами – туберкулез, лимфогранулематоз, метастазы рака и др.). бронхиты пневмосклероз абсцесс бронхогенный рак. Влажный (sputum) (продуктивный) – с выделением мокроты различного количества и качества. Хронический гнойный бронхит; Бронхоэктатическая болезнь; Абсцесс легкого. 2) Ритм кашля: Кашель различают и по его продолжительности: 19 постоянный, периодический а) периодический кашель наблюдается чаще: покашливание – единичные кашлевые толчки (при раздражении верхних дыхательных путей) в начальной стадии туберкулеза, при неврозе; легочно-бронхиальный кашель – в виде отдельных следующих друг за другом сильных кашлевых толчков – пневмония. приступообразный – в виде сильных, иногда продолжительных приступов кашля. При коклюше, вскрытии абсцесса, при попадании инородного тела в верхние дыхательные пути, бронхиальной астме, поражении лимфоузлов средостения. б) постоянный наблюдается реже: при воспалении гортани, бронхов, бронхогенном раке и его метастазах в лимфатические узлы средостения, при некоторых клинических формах туберкулеза легких. Громкость и тембр кашля: 1. громкий, «лающий кашель» - коклюш, загрудинный зоб или опухоль, бронхит, истерия; 2. тихий и короткий кашель или покашливание – сухой плеврит, в I-ой стадии крупозной пневмонии; 3. сильный – при воспалении голосовых связок; 4. беззвучный – при появлении язвочки на голосовых связках. Время появления: 1. «Утренний» (хронический бронхит, абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, кавернозный туберкулез легких); 2. «Вечерний» (хронические бронхиты, пневмония); 3. «Ночной» (туберкулез, лимфогранулематоз, бронхогенный рак легкого, увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов, при повышении тонуса n. Vagus). III. Мокрота. Мокрота – патологическое отделяемое органов дыхания, выбрасываемое при кашле. 1.Количество (1 мл – 1 л абсцесс, БЭБ); 20 2.Характер и консистенция (зависит от содержания слизи); 1) слизистая – вязкая (при остром бронхите); 2) серозная – жидкая, пенистая (при отеке легкого); 3) гнойная – полужидкая (абсцесс); 4) слизисто-гнойная (хронический гнойный бронхит, БЭБ, туберкулез) 5) кровянистая (tвс, рак, БЭБ, отек легкого, ТЭЛа). При стоянии гнойная мокрота разделяется на 2 слоя (верхний – серозный, нижний – гнойный), гнилостная – на 3 слоя (верхняя – пенистый, средний – серозный, нижний – гнойный). 3.Цвет: 1. бесцветная; 2. зеленая (гнойная); 3. желтая (при желтухе); 4. «ржавая» (патогномоничный симптом крупозной пневмонии); 5. темная (ТЭЛа – инфаркт легкого); 6. «малинового желе» (опухоль легкого); 7. розовая (отек легкого). 4.Запах. 1. чаще нет; 2. зловонный (гнилостный распад ткани – гангрена, распадающаяся раковая опухоль, реже абсцесс, БЭБ при задержке мокроты в полостях) 5.Отдельные элементы. 1. спирали Куршана; 2. сгустки фибрина; 3. «чечевицы» - содержащие микробактерии туберкулеза; 4. пробки Дитриха (при гангрене, абсцессе, БЭБ); 5. друзы актиномицетов; 6. кусочки опухоли или атипичные клетки; 7. клетки сердечных пороков (макрофаги, содержащие в протоплазме гемосидерин) при застое в легких, при инфаркте легкого; 8. лейкоциты; 21 9. лимфоциты; 10. эозинофилы. IV. Кровохаркание (haemoptoe) – выделение мокроты с примесью крови. - при заболеваниях легких и воздухоностных путей; - при сердечно-сосудистых заболеваниях (митральном стенозе, ТЭЛа, инфаркт легкого); V. Легочное кровотечение – выделение чистой (алой) крови из дыхательных путей (опухоль, туберкулез, инфаркт легкого). VI. Боли в грудной клетке. при повреждении кожи (рожистое воспаление, опоясывающий лишай – herpes zoster); мышц (травма, воспаление – миалгия, миозит); межреберных нервов; ребер и реберной плевры; при заболеваниях сердца и сосудов боль располагается в области сердца или за грудиной. Плевральная боль обычно бывает колющего характера, усиливается при дыхании, уменьшается при лежании на больной стороне (уменьшается дыхательная экскурсия). Осмотр. Окраска кожных покровов: - синюшное окрашивание – цианоз (теплый); - румянец на щеках ® крупозная пневмония на больной стороне. «Барабанные палочки» - хронические гнойные заболевания бронхов или легких. - пальцы, ногти; - при БЭБ, врожденных пороках сердца (ВПС) ногти закругляются, приобретая вид часовых стрелок. Осмотр грудной клетки. Типы дыхания: 22 грудной – реберное дыхание (у женщин физиологическое): брюшной (у мужчин); смешанный (в старческом возрасте). Частота дыхания: Тахипноэ – СН; Брадипноэ – при угнетении дыхательного центра (кома, отравление морфином, заболевание ЦНС). Ритм дыхания. синхронность дыхания и деятельности сердца 1:4; соотношение между длительностью выдоха и вдоха – в норме выдох в 1,3 раза длиннее вдоха. Патологические типы дыхания: 1. Дыхание Грокка; 2. Дыхание Чейн-Стокса (нарушение мозгового кровообращения, гипоксия мозга, тяжелые интоксикации); 3. Дыхание Биотта (менингит, агональное состояние); 4. Дыхание Куссмауля (глубокая кома, диабетическая кома). Глубина дыхания (300 мл). Зависит от количества воздуха, которое поступает в легкие: обычное; глубокое; поверхностное; Оценка формы грудной клетки. 1. Нормальная форма грудной клетки: нормостеническая (коническая); гиперстеническая; астеническая. 2. Патологические формы грудной клетки: - энфизематозная (бочкообразная); - паралитическая (болезнь Марфана, туберкулез); 23 - рахитическая (килевидная, куриная); - воронкообразная («грудь сапожника»); - ладьевидная (при сирингомиелии – редкое заболевание спинного мозга). 3. Искривление позвоночника. - сколиоз – в боковых направлениях; - кифоз – назад; - лордоз – вперед. 3. Жалобы больных с заболеваниями органов дыхания и их семиотика. Гребенев, стр. 96. Жалобы. К основным характерным для заболеваний органов дыхания относятся жалобы на одышку, кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке. Нередко также больные жалуются на лихорадку, слабость, недомогание, понижение аппетита. Одышка (dyspnoe) по проявлению может быть субъективной, объективной или одновременно субъективной и объективной. Под субъективной одышкой понимают субъективное ощущение больным затруднения дыхания. Объективная одышка определяется объективными методами ис- следования и характеризуется изменением частоты, глубины или ритма дыхания, а также продолжи- тельности вдоха или выдоха. При заболеваниях органов дыхания одышка чаще носит сочетанный характер, т. е. к объективной одышке присоединяется и субъективный компонент с увеличением частоты дыхания (tachipnое) — при воспалении легких, бронхогенном раке легкого, туберкулезе; реже одышка бывает только субъективной — при неврозе, истерии, грудном радикулите, метеоризме или только объективной — при эмфиземе легких, облитерации плевры, с нормальной частотой дыхания или урежением его (bradipnoe). По преимущественному затруднению той или иной фазы дыхания различают три вида одышки: при затруднении входа — инспираторную одышку, при затруднении вдоха — экспираторную, при одновременном затруднении вдоха и выдоха — смешанную одышку. Одышку нужно различать и по ее происхождению. Она может быть физиологической и патологической. Физиологическая одышка наблюдается при повышенной физической нагрузке или чрезмерном психическом возбуждении. Патологическая одышка бывает при различных заболеваниях органов дыхания, сердечно-сосудистой 24 системы, кроветворной системы, центральной нервной системы и при отравлении различными ядами. Причины возникновения одышки разнообразны. Она может быть вызвана появлением в дыхательных путях препятствия для нормального прохождения воздуха, уменьшением дыхательной поверхности легких в результате сдавления одного легкого при скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, а также возникает за счет уменьшения воздушности части легкого при воспалении, ателектазе, инфаркте легкого или снижения эластичности легочной ткани в случае эмфиземы. Кашель (tussis) — сложный рефлекторный акт, который возникает как защитная реакция при скоплении в гортани, трахее и бронхах слизи или при попадании в них инородного тела. Вдыхаемые с воздухом пылевые частицы и слизь в небольшом количестве обычно выводятся из просвета бронхов мерцательным эпителием. Однако выделяемый при воспалении слизистой оболочки бронхов секрет, достигая особо чувствительных рефлексогенных зон в слизистой оболочке воздуховыводящих путей, раздражает нервные окончания и вызывает кашлевой рефлекс. Наиболее чувствительные рефлексогенные зоны располагаются в местах ветвления бронхов, в бифуркации трахеи и в межчерпаловидном пространстве гортани. Рефлексогенные зоны, при раздражении которых вызывается кашель, локализуются и в других местах, например в полости носа, зева, в плевре. Рефлекторный кашель может иногда появляться и в случае раздражения стенки наружного слухового прохода, при различных заболеваниях сердца, охлаждении кожи и т. д. При различных заболеваниях органов дыхания кашель имеет свои специфические особенности. Поэтому, расспрашивая больного, нужно выяснить характер кашля, его продолжительность и время появления, громкость и тембр. По своему характеру кашель может быть сухим, без выделения мокроты, и влажным, с выделением мокроты (sputum) различного количества и качества. При одних заболеваниях кашель бывает только сухим, например при ларингите, сухом плеврите, при сдавлении главных бронхов увеличенными бифуркационными лимфатическими узлами (туберкулез, лимфогранулематоз, метастазы рака и др.). Такие заболевания, как бронхиты, туберкулез легких, пневмосклероз, абсцесс, бронхогенный рак легких, в начале их развития могут вызывать только сухой кашель, а в дальнейшем — с выделением мокроты. Если больной жалуется на кашель с мокротой, нужно выяснить количество отделяемой у него мокроты одномоментно и в течение суток, в какое время суток и в каком положении больного она легче отходит, ее характер, цвет и запах. «Утренний кашель» появляется у лиц, страдающих хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью, абсцессом легкого и кавернозным туберкулезом легких. У таких больных мокрота скапливается за ночь в полостях легких и бронхоэктазах. Утром после подъема с постели и перемены положения тела больного она перемещается в соседние участки бронхов и, раздражая рефлексогенные зоны их слизистой оболочки, вызывает кашлевой рефлекс. Возникающий вслед- ствие этого 25 кашель приводит к отхождению мокроты. Количество ее по утрам может достигать 2 /3 количества мокроты, выделяемой больным за сутки. В зависимости от тяжести воспалительного процесса у больных с указанными заболеваниями суточное количество мокроты может колебаться от 10—15 мл до 2 л. В случае расположения бронхоэктазов в одном легком выделение мокроты с кашлем может облегчаться в определенном положении: при бронхоэктазах в левом легком — на правом боку, и наоборот. При бронхоэктазах, располагающихся в передних отделах легких, мокрота лучше отходит в положении лежа на спине, в задних отделах — в положении на животе. При бронхитах и пневмониях кашель может беспокоить больного в течение всего дня, однако он усиливается вечером («вечерний кашель»). «Ночной кашель» наблюдается при туберкулезе, лимфогранулематозе или злокачественных новообразованиях. Увеличенные лимфатические узлы средостения при этих заболеваниях раздражают рефлексогенную зону бифуркации трахеи, особенно ночью, в период повышения тонуса блуждающего нерва, что вызывает кашлевой рефлекс. Кашель различают и по его продолжительности: постоянный и периодический. Постоянный кашель наблюдается реже: при воспалении гортани, бронхов, при бронхогенном раке легкого или метастазах в лимфатические узлы средостения, при некоторых клинических формах ту- беркулеза легких. Периодический кашель наблюдается чаще: он всегда сопровождает грипп, острые воспалительные катаральные заболевания верхних дыхательных путей (ОРЗ — острые респираторные заболевания), пневмонии, туберкулез легких, хронические бронхиты, особенно в стадии обострения. Периодический кашель может быть в виде небольших единичных кашлевых толчков, или покашливания (в начальной стадии туберкулеза, при неврозе), в виде отдельных следующих друг за другом сильных кашлевых толчков — легочно-бронхиальный кашель и, наконец, в виде сильных, иногда продолжительных приступов кашля, которые можно наблюдать при вскрытии абсцесса легких, коклюше или попадании инородного тела в верхние дыхательные пути. Сильный и продолжительный кашлевой толчок резко повышает внутригрудное давление и нередко вызывает кратковременное расширение вен шеи, цианоз и одутловатость лица. При коклюше в конце сильного и продолжительного приступа кашля у детей вследствие распространения раздражения с кашлевого центра на близко расположенный рвотный центр может возникать рвота. По громкости и тембру различают громкий, «лающий» кашель — при коклюше, сдавливании трахеи загрудинным зобом или опухолью, поражении гортани и набухании ложных голо- совых связок, истерии; тихий и короткий кашель, или покашливание,— в первой стадии крупозной пневмонии, при сухом плеврите, в начальной стадии туберкулеза легких, при удалении не- большого количества секрета из гортани и трахеи, при неврозе. В случае воспаления голосовых связок кашель становится сильным, а при появлении язвочки на них — беззвучным. Кровохарканье (haemoptysis, haemoptoe) — выделение крови с мокротой во время кашля. При появлении кровохарканья необходимо выяснить у больного, с чем он его связывает, количество и характер выделяемой с мокротой крови. 26 Кровохарканье может появиться при заболеваниях как легких и воздухоносных путей — бронхов, трахеи, гортани, так и сердечно-сосудистой системы. К заболеваниям органов дыхания, при которых нередко наблюдается кровохарканье, относятся рак и туберкулез легких, вирусная пневмония, абсцесс и гангрена легких, бронхоэктатическая болезнь, актиномикоз, аскаридоз (в период прохождения личинок через кровеносные сосуды легких), трахеит и ларингит при вирусном гриппе. Кровохарканье может возникать при некоторых пороках сердца, например сужении левого предсердно-желудочкового (митрального) отверстия, вследствие застоя крови в малом круге кровообращения. Кровохарканье является важным признаком тромбоза или эмболии ветвей легочной артерии, инфаркта легких. Количество выделяемой с мокротой крови при большинстве заболеваний бывает незначительным, в виде прожилок крови или диффузного окрашивания ею мокроты, которая может при этом иметь желеобразный, или пенистый, вид. При туберкулезных кавернах, бронхоэктазах, распадаю- щейся опухоли и инфаркте легкого может наблюдаться и легочное кровотечение, которое, как пра- вило, сопровождается сильным кашлем. Кровь, выделяемая при кашле с мокротой, может быть свежей (алой) или измененной. Алая кровь в мокроте встречается при туберкулезе легких, бронхогенном раке, бронхоэктатической болезни, аскаридозе, актиномикозе легких. При крупозной пневмонии во II стадии заболевания она бывает ржавого цвета («ржавая мокрота») за счет распада эритроцитов и образования пигмента ге- мосидерина. При инфаркте легкого в первые 2—3 дня кровь в мокроте бывает свежей, а в последую- щие 7—10 дней — измененной. Боли в грудной клетке нужно различать по происхождению и локализации; по характеру, интенсивности, продолжительности и иррадиации; по связи с актом дыхания, кашлем и положением туловища. Боли могут возникать в случае развития патологического процесса непосредственно в грудной стенке, плевре или легких, сердце и аорте, наконец, в результате иррадиации боли при за- болеваниях органов брюшной полости. При этом для боли определенного происхождения, как правило, характерны конкретные клинические признаки, которые дают возможность врачу предпола- гать то или иное заболевание. Боли в грудной стенке («поверхностные» боли) чаще бывают локализованные, ноющего или колющего характера, нередко интенсивные и продолжительные, усиливаются при глубоком дыхании, кашле, лежании на больной стороне, при резких движениях туловища. Они могут зависеть от повреждения кожи (травма, рожистое воспаление, опоясывающий лишай — herpes zoster и др.), мышц (травма, воспаление — миалгия, миозит), межреберных нервов (грудной радикулит при спонди-лоартрозе, грыже Шморля), ребер и реберной (костальной) плевры (метастазы опухоли, перело- мы, периоститы). При заболеваниях органов дыхания боли в груди зависят от раздражения плевры, особенно реберной и диафрагмальной, в которых расположены чувствительные нервные окончания, отсутствующие в легочной ткани. Патологические изменения плевры могут быть при ее воспалении (сухой плеврит), воспалении легких (крупозная пневмония, абсцесс, туберкулез), инфаркте легкого, при метастазах опухоли в плевру 27 или развитии в ней первичного опухолевого процесса, при травматиче- ском спонтанном пневмотораксе (ранение, перелом ребер) и, наконец, при поддиафрагмальном аб- сцессе и остром панкреатите. Локализация боли зависит от расположения патологического очага. При сухом плеврите боль возникает чаще в левой или правой нижнелатеральной части грудной клетки («боль в боку»). При воспалении диафрагмальной плевры боль может ощущаться в животе и симулировать острый холеци- стит, панкреатит или аппендицит. Плевральная боль обычно бывает колющего характера. Она усиливается при глубоком ды- хании, кашле и в положении больного на здоровом боку. При таком положении дыхательные движения пораженной стороны грудной клетки увеличиваются, вследствие чего усиливается трение воспаленных шероховатых (от отложения на их поверхности фибрина) плевральных листков; при лежании на больной стороне боль в боку становится слабее. Плевральная боль уменьшается также при сдавлении грудной клетки, приводящем к уменьшению ее дыхательной экскурсии. Для спонтанного пневмоторакса характерна внезапно возникающая острая интенсивная боль. При заболеваниях сердца и сосудов боль располагается в области сердца или за грудиной. Она возникает при физическом напряжении, волнениях, отрицательных эмоциях, чаще внезапно, может продолжаться от нескольких секунд до нескольких часов. Боль бывает давящего или сжимающего характера различной интенсивности, иногда в виде стеснения или неловкости в груди, а при неврозе сердца — в виде покалывания в области его верхушки. Она не меняет своей интен- сивности ни от кашля, ни от глубокого дыхания, ни от движения туловища. При опухоли в средостении может быть постоянная интенсивная боль за грудиной, которая иногда сопровожда- ется признаками сдавления крупных сосудов средостения. Загрудинная боль может появляться и при грыже пищеводного отверстия диафрагмы или рефлекторно — при язве, опухоли кардиаль- ного отдела желудка, желчнокаменной болезни. |