Ответы на экзамен по пропедевтике внутренних болезней. Ответы на экзамен по пропедевтике. Ответы к экзамену по пропедевтике внутренних болезней общие вопросы предмет и задачи пропедевтики внутренних болезней. Общее представление о внутренних болезнях и задачах клинической медицины
 Скачать 1.91 Mb.
|
|
Симптом Ортнера - резкое увеличение левого предсердия может вызвать нарушение глотания (сдавление пищевода) и охриплость голоса в связи со сдавлением возвратного нерва. 2. Осмотр: акроцианоз, цианотичный румянец в виде «бабочки» («митральное» лицо), плохое физическое развитие, инфантилизм, «сердечный горб». Симптом Боткина — некоторое уменьшение левой половины грудной клетки по сравнению с правой при развитии стеноза митрального клапана в молодом возрасте. 3. Пальпация: положительный сердечный толчок, диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье») на верхушке, заканчивающиеся усиленным толчком, соответствующим хлопающему I тону. Симптом двух молоточков: если положить основание ладони на верхушку сердца, а пальцы – на основание сердца, то рука воспримет удары двух «молоточков» – хлопающего I тона на верхушке и акцентруированного II тона на легочной артерии. 65 4. Перкуссия: границы относительной и абсолютной тупости смещены вверх и вправо (за счет гипертрофии левого предсердия и правого желудочка); 5. Аускультация: Усиление I тона на верхушке («хлопающий» I тон), «митральный щелчок» или тон открытия митрального клапана. Сочетание «хлопающего» I тона, II тона и тона открытия митрального клапана создает своеобразную мелодию трехчленного ритма –«ритма перепела». На верхушке выслушивается шум убывающе-нарастающий (седловидный), протодиастолический (реже лизодиастолический) и пресистолический. На основании сердца акцент и раздвоение II тона на легочной артерии. На легочной артерии можно выслушать диастолический шум (шум Грехема-Стила); Аускультативный симптом Боткина — крепитацию или мелкопузырчатые хрипы вдоль верхней границы сердца, в левой подключичной области. 6. Пульс малый, нередко пульс различный – на левой лучевой артерии слабее, чем на правой (симптом Попова), возможна аритмия; 7. АД – тенденция к снижению; 8. ЭКГ: правограмма, признаки гипертрофии левого предсердия (“P mitrale”) и правого желудочка; 9. ФКГ: на верхушке высокая амплитуда I тона, нередко щелчок открытия митрального клапана, диастолический шум. На легочной артерии увеличение амплитуды и нередко раздвоение II тона; 10. Рентген – «митральная конфигурация» сердца: сглаженность талии, увеличение левого предсердия, определяемое по отклонению контрастированного барием пищевода в левой боковой проекции (по дуге малого радиуса), гипертрофия правого желудочка, часто бывает выбухание дуги легочной артерии; 11. Эхокардиография: однонаправленное движение передней и задней створок митрального клапана вперед, скорость раннего диастолического закрытия передней створки и амплитуда ее движения снижена, утолщение клапана, расширение полости правого желудочка и левого предсердия. Отличать от синдромов: недостаточности митрального клапана, недостаточности клапанов аорты, трикуспидального стеноза, недостаточности клапанов легочной артерии. Недостаточность митрального клапана При недостаточности митрального клапана нарушается функция клапанного аппарата, что характеризуется неполным смыканием створок двухстворчатого клапана во время систолы и отсутствием периода замкнутых клапанов. ПРИЧИНЫ: ревматический эндокардит (в 75% случаев), инфекционный эндокардит, атеросклероз, травма, системные заболевания соединительной ткани, инфаркт миокарда с разрывом папиллярных мышц, врожденное расщепление створок 66 митрального клапана, относительная недостаточность митрального клапана (при аортальных пороках, артериальной гипертензии, миокардитах, дистрофии миокарда, кардиосклерозе, субаортальном стенозе мышечного типа). 1. Жалобы: В стадии компенсации жалоб нет. В декомпенсированной фазе – одышка, сердцебиение, перебои и боли в сердце, при застое в легких – кашель, кровохарканье. 2. Пальпаторно – верхушечный толчок смещен влево, разлитой; 3. Перкуторно – увеличение границ относительной тупости влево, а в случае резкого увеличения левого предсердия – и вверх; 4. При аускультации – ослабление I тона, систолический шум на верхушке, убывающий различного тембра, приводится в левую подмышечную область или во второе и третье межреберье слева от грудины, занимает более ½ систолы, усиливается в фазу выдоха и на левом боку, умеренно выраженный акцент II тона на легочной артерии; 5. ЭКГ: левограмма, в дальнейшем признаки гипертрофии левого предсердия (“P mitrale”) и левого желудочка; 6. ФКГ: снижение амплитуды I тона, появление III тона, систолический шум, связанный с I тоном, постоянный, выраженный, иногда акцент II тона на легочной артерии; 7. Рентгеноскопия: увеличение левых отделов сердца, сердце приобретает митральную конфигурацию, смещение контрастированного пищевода по дуге большого радиуса (в левой боковой проекции); 8. Эхокардиография: расширение полостей левого желудочка и левого предсердия, разнонаправленное движение створок митрального клапана, их утолщение и отсутствие смыкания в систолу; 9. Допплер-эхокардиография: турбулянтный поток крови в левое предсердие соответственно степени регургитации. Отличать от синдромов: пролапс миторального клапана, митральный стеноз, стеноз устья аорты, недостаточность трехстворчатого клапана, дефект межжелудочковой перегородки. Стеноз устья аорты ПРИЧИНЫ: ревматический эндокардит, инфекционный эндокардит, атеросклероз аорты, врожденный аортальный стеноз, сифилис. ПРИЗНАКИ: 1. Жалобы: в стадии компенсации жалоб нет. При декомпенсации – слабость, головокружения, обмороки, боли в сердце стенокардитического характера; 67 2. Осмотр – бледность кожи, видимых слизистых оболочек, усиленный верхушечный толчок; 3. Пальпация: верхушечный толчок смещен влево, разлитой, резистентный, высокий, «приподнимающий», систолическое дрожание («кошачье мурлыкание») во втором межреберье справа от грудины; 4. Перкуссия – увеличение левой границы относительной тупости, расширение сосудистой тупости во втором межреберье (постстенотическое расширение восходящей аорты); 5. Аускультация: I тон на верхушке ослаблен, II тон на аорте ослаблен, грубый систолический шум на аорте, который проводится на сонные артерии и в межлопаточную область, лучше выслушивается в горизонтальном положении на выдохе; 6. Пульс медленный (pulsus parvus), редкий (pulsus rarus), малый (pulsus tardus), систолическое и пульсовое АД снижено; 7. ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка; 8. ФКГ: ослабление I и II тонов, над аортой во II-м межреберье справа регистрируется систолический шум; 9. Эхокардиография: уменьшение амплитуды систолического раскрытия, утолщение, ограничение подвижности створок аортального клапана. Хорошо видна гипертрофия миокарда левого желудочка, уменьшение площади аортального отверстия, дилятация восходящей части аорты (постстенотическое расширение); 10. Рентген: «аортальная» конфигурация сердца за счет концентрической гипертрофии левого желудочка. Нередко можно видеть обызвествление аортального клапана, расширение начальной части аорты; 11. Допплер-эхокардиография: значительное увеличение максимальной скорости кровотока через устье аорты. Отличать от синдромов: недостаточность митрального клапана, стеноз легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки. Недостаточность клапанов аорты ПРИЧИНЫ: ревматический эндокардит, инфекционный эндокардит, сифилис, диффузные болезни соединительной ткани, травма, атеросклероз. ПРИЗНАКИ: 1. Жалобы на головную боль, головокружение, склонность к обморокам, ощущение толчков и боли в области сердца стенокардитического характера; 68 2. Осмотр – бледность кожи и слизистых оболочек, усиленная пульсация сонных артерий («пляска каротид»), синхронное с пульсом у сонных артерий покачивание головы (симптом Мюссе), псевдокапиллярный пульс (симптом Квинке), сужение зрачка во время систолы, расширение – при диастоле (симптом Ландольфи); Симптом Мюллера — ритмичные пульсация и расширение язычка и миндалин. Симптом Дресслера — особое волнообразное движение грудной стенки (выпячивание грудной стенки в прекордиальной области влево в начальной фазе систолы за счет энергичного сердечного толчка, выпячивание к концу систолы во II—III межреберном промежутках вследствие растяжения аорты и одновременно западение правой половины передней стенки грудной клетки). 3. Пальпация – разлитой, резистентный, приподнимающийся, куполообразный верхушечный толчок вVI – VII межреберье, смещен влево и вниз; 4. Перкуссия: увеличение границ относительной тупости влево, увеличение сосудистой тупости в II-ом межреберье; 5. Аускультация: I тон на верхушке ослаблен, II-ой тон на аорте при ревматическом пороке ослаблен, при сифилитическом и атеросклеротическом пороке II тон звучный (иногда с металлическим оттенком). Над аортой выслушивается грубый диастолический шум, который проводится в точку Боткина-Эрба и усиливается в вертикальном положении больного. Возможен на верхушке пресистолический шум Флинта (из-за относительного митрального стеноза). На бедренной артерии – двойной тон Траубе и при надавливании стетоскопом – двойной шум Виноградова-Дюрозье. Диастолический плечевой тон Лиана — выслушивается над плечевой артерией выше, а иногда и ниже наложенной манжеты, сдавливающей плечо во время диастолы. Плечевой тон Лиана возникает при повышении давления в манжете до показаний максимального артериального давления или на 10 мм рт. ст. ниже, выслушивается при понижении давления в манжете в пределах приблизительно 20-40 мм рт. ст., после чего исчезает. Патологический тон, напоминающий выстрел из пистолета (the pistol shot sound), — громкий, хлопающий звук (тон), выслушиваемый при помощи стетоскопа, слегка прижатого к бедренной или плечевой артерии. Иногда он определяется даже на ладони больного, приложенной к уху врача («ладонный тон»). Этот тон обусловлен резким систолическим растяжением стенки артерии в результате резкого повышения систолического давления в связи с выбросом в артерии большого объема крови. 6. Пульс скорый, высокий, большой, подскакивающий, учащенный (P celer, altus, magnus, salviens, frequens); 7. АД: систолическое – повышено, диастолическое – снижено, пульсовое – повышено. 69 Симптом Хилла — наблюдается, как правило, при тяжелой недостаточности клапана аорты и заключается в том, что систолическое давление в подколенной артерии (располагается в подколенной ямке) превышает давление в плечевой артерии более чем на 60 мм рт. ст. (в норме давление в подколенной артерии превышает систолическое давление в плечевой артерии на 10—20 мм рт. ст.). 8. ЭКГ: левограмма, признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка и относительной коронарной недостаточности; 9. ФКГ: ослабление I тона на верхушке и II тона на аорте, непосредственно за II-м тоном следует убывающий протодиастолический шум; 10. Рентген: дилятация и гипертрофия левого желудочка, аортальная конфигурация сердца с подчеркнутой талией, расширение аорты; 11. Эхокардиография: изменение створок клапана, бактериальные вегетации на клапане при инфекционном эндокардите, дилатация левого желудочка, гиперкинез его стенок, вибрация передней створки митрального клапана в период диастолы. Отличать от синдромов: митральный стеноз, стеноз устья аорты, недостаточность клапанов легочной артерии, трикуспидальный стеноз. 8. Синдром артериальной гипертензии: понятие, механизмы развития, опорные признаки. Классификация по степени повышения АД. Синдром артериальной гипертензии (АГ) ПРИЧИНЫ: 1. Первичная - гипертоническая болезнь (эссенциальная АГ) развивается вследствие первичной дисфункции (невроза) высших сосудорегулирующих центров при отсутствии причинной связи с органическим повреждением каких либо органов или систем. 2. Вторичные - симптоматические АГ являются симптомом некоторых заболеваний или повреждений органов, участвующих в регуляции АД. Симптоматические АГ подразделяются на почечные, эндокринные, гемодинамические, нейрогенные. По характеру повышения АД различают три формы АГ: 1. систолическую; 2. диастолическую; 3. систоло-диастолическую. В зависимости от величины АД согласно критериям ВОЗ (1999 год) различают три степени тяжести повышения АД: 1-я степень легкая: повышение САД до 140-159 мм. рт.ст. и ДАД до 90-99 мм. рт.ст.; 2-я умеренная степень: САД – 160-179 мм.рт.ст., ДАД – 100-109 мм.рт.ст.; 70 3-я тяжелая степень: САД выше 180 мм рт.ст., ДАД выше 110 мм. рт.ст. ОПОРНЫЕ СИМПТОМЫ: 1. повышение АД выше 140/90 мм. рт.ст.; 2. гипертрофия левого желудочка; 3. акцент II тона на аорте. СИМПТОМЫ: 1. головная боль, головокружение, обмороки; 2. тошнота, рвота; 3. нарушение зрения, «мушки» перед глазами; 4. частое мочеиспускание; 5. сердцебиение; 6. боли в области сердца (ноющие, колющие) и иногда по типу стенокардии; 7. нарушения речи, координации движений; 8. гиперемия лица или бледность; 9. пульсация яремной ямки, aa. сarotis; 10. p. plenus, magnus, durus; 11. верхушечный толчок смещен влево и вниз, усилен, уширен, средней или высокой амплитуды, резистентный; 12. границы сердца расширены влево, аортальная конфигурация; 13. акцент II тона на аорте, ослабление I тона на верхушке; 14. АД выше 140/90мм рт. ст.; 15. на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка 16. ЭхоКГ подтверждает анатомические и гемодинамические изменения, связанные с повышением АД; 17. глазное дно: гипертоническая ангиопатия сетчатки (сужение артерий, дилятация вен). 9. Синдром стенокардии: опорные признаки, классификация. Понятие о нестабильной стенокардии. Стенокардия, или грудная жаба Это характерный приступ болей за грудиной, вызванный преходящей ишемией миокарда в связи с недостаточностью коронарного кровообращения. ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ: 1. приступообразность; 2. характерные локализация и иррадиация боли; 3. кратковременность приступа (не более 20-30 минут); 71 4. купирование болей приемом нитроглицерина или прекращением нагрузки. Боли за грудиной или слева от нее различного характера: жжение, сжатие, сдавление, тяжесть, возникающая во время физической нагрузки, под влиянием холода, ветра, эмоционального напряжения, в покое. Иррадиация боли: в левое плечо, левую руку, левую половину шеи или верхнюю часть живота. Продолжительность боли от нескольких секунд до 10-15 минут (обычно 2-10 минут). Боли купируются при прекращении физической нагрузки, и приеме нитратов. На ЭКГ вне приступов изменений может не быть. Во время приступа стенокардии или пробах с физической нагрузкой возможно уплощение или инверсия зубца Т, депрессия сегмента S-T, различные нарушения ритма и проводимости. Нестабильная стенокардия — это понятие, под которым объединяют несколько клинических ситуаций: их общей чертой является наличие приступов боли за грудиной. В последнее время нестабильную стенокардию определяют как обострение ишемической болезни сердца (нарушение кровообращения в артериях, призванных обеспечивать сердечную мышцу (миокард) необходимым запасом крови), угрожающее развитием инфаркта миокарда (гибель участка сердечной мышцы вследствие нарушения кровообращения в нем) или внезапной смерти. 10. Синдромы острой и хронической сердечной недостаточности: опорные признаки, классификация. Принципы неотложной помощи при острой сердечной недостаточности. Синдром сердечной недостаточности ФОРМЫ: а) острая левожелудочковая (левопредсердная); б) острая правожелудочковая; в) хроническая левожелудочковая (левопредсердная); г) хроническая правожелудочковая; д) тотальная, хроническая, застойная. ПРИЧИНЫ: 1) заболевания, вызывающие дистрофию, некроз, склероз, воспаление и гипертрофию миокарда: пороки сердца, гипертония, миокардиты, тиреотоксикоз, ИБС, кардиомиопатии, миокардиодистрофии и т.д. 2) заболевания, воздействующие на сердце извне: заболевания легких, плевры, перикарда и т.д. ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ выраженность всех проявлений зависит от тяжести сердечной недостаточности: 1. одышка, чаще инспираторная. Иногда как эквивалент - кашель, кровохаркание; 72 2. тахикардия; 3. отеки, снижение диуреза; 4. акроцианоз, цианоз. При левожелудочковой и левопредсердной сердечной недостаточности – застойные явления отмечаются в малом круге кровообращения (инспираторная одышка, кашель, кровохаркания, влажные хрипы, в нижних отделах легких, а иногда над всей поверхностью легких, розовая пенистая мокрота, положение ортопное. Тяжелые проявления - сердечная астма, альвеолярный отек легких. Правожелудочковая сердечная недостаточность – застойное явление в большом круге кровообращения: увеличение печени, отеки на ногах, асцит. Симптом Куссмауля — увеличение набухания шейных вен на вдохе. Положительный симптом Плеша(печеночно-югулярная проба) — характерен для выраженной бивентрикулярной или правожелудочковой недостаточности, является показателем венозного застоя, высокого центрального венозного давления и перегрузки объемом. При спокойном дыхании больного в течение 10 с производится надавливание ладонью на увеличенную печень, что вызывает возрастание центрального венозного давления приблизительно на 4—5 см вод. ст. и усиленное набухание шейных вен. Можно проводить абдоминально-югулярную пробу, при этом надавливание ладонью осуществляется на переднюю брюшную стенку в околопупочной области (брюшной пресс не должен быть напряжен). Результат пробы оценивается так же, как при печеночно-югулярной пробе Плеша. Степень выраженности хронической сердечной недостаточности регламентируется классификацией Н.Д.Стражеско – В.Х.Василенко (1935 г.). I стадия: начальная или скрытая. Проявляется только при физической нагрузке. 1. наличие признаков утомления (одышка, потливость, тремор пальцев, цианоз кончика носа и губ); 2. медленное восстановление исходного состояния пациента (более 10 минут после нагрузки); 3. при перкуссии сердца выявляется его увеличение; 4. при пальпации пульса и аускультации сердца определяется тахикардия, нарушения сердечного ритма, наличие шумов; 5. повышенная утомляемость при физической нагрузке. |