Ответы на экзамен по пропедевтике внутренних болезней. Ответы на экзамен по пропедевтике. Ответы к экзамену по пропедевтике внутренних болезней общие вопросы предмет и задачи пропедевтики внутренних болезней. Общее представление о внутренних болезнях и задачах клинической медицины
 Скачать 1.91 Mb.
|
|
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ 1. Жалобы больных с поражением пищеварительной системы и их семиотика. Гребенев, стр. 319. 2. Методика и семиологическое значение осмотра при заболеваниях желудочно- кишечного тракта. Все жалобы больных с заболеваниями ЖКТ можно разделить на три группы: 1. Основные местные жалобы: - Дисфагия (нарушение акта глотания). Дисфагия может быть связана с некоторыми психо-эмоциональ- ными моментами при совершенно здоровом пищеводе и желудке. -Желудочная диспепсия,— под которой мы понимаем тяжесть и боли в подложечной области, изжогу, а также отрыжку, тошноту, рвоту. Изжога — это ощущение жжения за грудиной, в подложечной области, возникающее в результате забрасывания желудочного содержимого в пищевод и раздражения слизистой пищевода кислым желудочным содержимым. Причиной этого может быть и недостаточность кардиального сфинктера, и гипермоторика желудка, и повышение кислотности желудочного сока. Рвота — это сложный рефлекторный акт, при котором содержимое желудка извергается наружу. Причинами рвоты может быть, во-первых, усиленная афферентная импульсация различных рефлексогенных зон внутренних органов, это могут быть патологические процессы в головном мозгу (например, рвота может возникать при сотрясении головного мозга) и токсические воздействия на рвотный центр. Рвота может быть кровавой, и тогда мы говорим о кровотечении из желудочно-кишечного тракта. 83 - Кишечная диспепсия — плеск, урчание, боли в животе, вздутие, поносы или запоры. Запоры — это длительная задержка кала в кишечнике, связанная с замедлением его перистальтики, механическими препятствиями в кишечнике (опухоль, дивертикулез) и алиментарным фактором. Запоры могут быть спастические, атонические и органические. Спастические — связаны со спазмом, у которого могут быть самые раз- нообразные причины. Атонические — связаны с атонией кишечника. Это часто наблюдается у достаточно пожилых людей. Органические — связаны с наличием механического препятствия (опухоль). Понос — это жидкий неоформленный стул, который может сочетаться с учащением дефекации. Поносы делятся на энтеральные, колитические, желудочные и панкреатические. Могут быть расстройства дефекации — ложные позывы, болезненность и учащение дефекации. - Кровавый стул. 2. Основные общие жалобы: - Снижение аппетита. - Похудание (вплоть до кахексии). 3. Дополнительные общепатологические жалобы: повышенная утомляемость, снижение работоспособности, мышечная слабость, невротические расстройства. Все вместе эти жалобы могут охарактеризовать картину заболевания ЖКТ. Осмотр живота - Форма живота и наличие равномерных выпячиваний или втяжений (западений) живота; форма живота может быть бугром; это связано с наличием жидкости или с наличием обильно развитой подкожно-жировой клетчатки. - Рубцы и стрии на передней стенке живота; по рубцам можно очень много сказать о больном. Стрии — это растяжения кожи. На месте растяжения образуются участки беловатого цвета, например у много рожавших женщин, у больных, находящихся на гормональном лечении. - Расширения и извитость подкожных вен. - Грыжи белой линии живота и пупочного кольца. - Усиленная перистальтика и участие живота в акте дыхания. Равномерное выпячивание живота наблюдается: а) у гиперстеников, б) у пациентов с ожирением, в) при метеоризме (скоплении газов в кишечнике), г) при наличии свободной жидкости в брюшной полости (асците). 84 3. Методика и семиологическое значение определения нижней границы желудка. Аускультация живота. См. учебник А.В. Струтынского. 4. Перкуссия живота. Методика определения асцита. См. учебник А.В. Струтынского. 5. Поверхностная и глубокая методическая скользящая пальпация желудочно- кишечного тракта по методу Образцова-Стражеско. Правила и техника выполнения, семиологическое значение. См. учебник А.В. Струтынского. 6. Исследование секреторной деятельности желудка. Диагностическое значение. Гребенев, стр. 327. 7. Рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические методы исследования в гастроэнтерологии. Диагностическое значение. Гребенев, стр. 335. 8. Острый гастрит, классификация, симптоматология, лабораторные, функциональные и инструментальные методы диагностики. Хронический гастрит классификация, основные симптомы и синдромы, клинические, лабораторные и инструментальные методы диагностики. Гребенев, стр. 341. 9. Основные синдромы и симптомы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Прямые и косвенные рентгенологические признаки желудочных и дуоденальных язв. Гребенев, стр. 346. 10. Семиотика и методы диагностики синдрома желудочно-кишечного кровотечения. Проба Грегерсена, методика выполнения и ее диагностическое значение. Желудочно-кишечное кровотечение — это серьезное осложнение заболеваний желудочно-кишечного тракта (чаще всего язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки). При кровотечении происходит поступление крови в просвет желудочно-кишечного 85 тракта (полость желудка и кишечника). Объем кровопотери может быть очень серьезным (до 3 – 4 литров) и угрожать жизни больного. Симптомы желудочно-кишечного кровотечения Симптомы желудочно-кишечного кровотечения зависят от его источника и количества потерянной крови. Рвота с кровью. Кровь в рвоте может быть: o неизмененной (при кровотечениях из желудка, варикозно расширенных вен пищевода, из эрозий (поверхностных дефектов слизистой оболочки) пищевода); o измененной (при взаимодействии с соляной кислотой желудка кровь приобретает коричневый цвет). Характерна рвота « по типу кофейной гущи» (коричневого цвета): при кровотечении из язв желудка или двенадцатиперстной кишки, при синдроме Меллори-Вейсса – кровотечении из разрывов слизистой желудка. При кровотечении из нижних отделов ЖКТ рвота не характерна. Стул с кровью. Кровь в стуле также может быть: o неизмененной (при одномоментной кровопотере более 100 мл при кровотечении из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, а также из нижних отделов желудочно- кишечного тракта); o измененной (при длительном кровотечении из верхних отделов желудочно- кишечного тракта). Через 4-6 часов от начала кровотечения возникает дегтеобразный стул черного цвета (мелена). При скрытом язвенном кровотечении мелена может являться единственным симптомом кровотечения. Если источник кровотечения располагается в желудке, тонкой или начальных отделах толстой кишки, то кровь обычно равномерно перемешана с каловыми массами, при кровотечении из прямой кишки она располагается отдельными сгустками на фоне неизмененного кала. Общие симптомы кровопотери: слабость; головокружение; « мушки» перед глазами; бледность; холодный пот. Выраженность данных симптомов зависит от объема кровопотери и может варьироваться от легкого недомогания и головокружения (при резкой перемене положения тела) до глубокого обморока и комы (стойкая потеря сознания). 86 При хроническом кровотечении наблюдаются признаки анемии (малокровия): бледность кожных покровов и слизистых оболочек; ухудшение общего самочувствия; слабость; повышенная утомляемость; снижение работоспособности. Диагностика Диагноз желудочно-кишечного кровотечения устанавливается на основании: анализа анамнеза заболевания и жалоб (когда возникли симптомы заболевания, с чем пациент связывает их появление и развитие); анамнеза жизни (перенесенные заболевания, вредные привычки, наследственность); клинического осмотра. Помимо общего осмотра, при желудочно-кишечном кровотечении необходим ректальный осмотр (осмотр прямой кишки). Он помогает выявить характерные изменения окраски кала, а при кровотечении из анальной трещины или геморроидальных узлов — обнаружить источник кровотечения; общего анализа крови – помогает выявить снижение количества эритроцитов и гемоглобина, характерные для кровотечения; анализа кала на скрытую кровь – помогает обнаружить следы крови в кале, если количество потерянной крови было недостаточным для изменения его окраски; анализа крови на тромбоциты (при кровотечении, связанном с нарушением свертываемости крови); коагулограммы (анализ крови, отражающий скорость и качество процесса свертывания крови); эндоскопического исследования. При кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта необходимо проведение ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопии). Бензидиновая проба (англ. benzidine test) на скрытую кровь — лабораторное биохимическое исследование, позволяющее установить наличие скрытой крови, не обнаруживаемой визуально, в кале. Бензидиновая проба в модификации Грегерсена выполняется следующим образом: смешивают 0,025 г основного бензидина и 0,1 г перекиси бария, перед исследованием добавляют 5 мл 50% раствора уксусной кислоты и взбалтывают до полного растворения бензидина. Перекись бария можно заменить перекисью водорода; в этом случае приготовляют насыщенный раствор бензидина в уксусной кислоте и 87 смешивают его с равным количеством 3% раствора перекиси водорода. Исследуемый кал размазывают тонким слоем на предметном стекле и наносят на него несколько капель реактива. При наличии крови происходит яркое синее или зеленое окрашивание. Положительная реакция указывает на кровотечение в любом участке желудочно- кишечного тракта: кровотечение из десен, разрыв варикозных вен пищевода, эрозивные и язвенные поражения ЖКТ, опухоли любого отдела ЖКТ в стадии распада (Бубнова С.С. и др.), при инвазии власоглавом, после употребления жареного мяса, многих сортов колбас, ветчины, помидоров, яблок, орехов, слив, ананасов, бананов, а также при приёме некоторых медикаментов, содержащих железо и висмут (Гриднев А.Е.). Основным недостатком данного метода является невозможность определить, что именно является причиной положительного ответа: скрытая кровь из тканей желудочно-кишечного тракта или, например, дёсен, или употребление мясных и некоторых других продуктов, или приём лекарственных препаратов. 11. Семиотика, клинико-лабораторные и инструментальные методы диагностики хронического энтерита и хронического колита. Прочтите и прокомментируйте копрограмму. 12. Методика и семиологическое значение расспроса и осмотра больного с заболеваниями печени и желчных путей: цвет кожных покровов, «звездочки», ксантомы, «печеночные ладони», их диагностическое значение. Струтынский, стр. 218. При нарушении дезинтоксикационой функции печени при общем осмотре можно выявить так называемые печеночные знаки, причиной которых является увеличение содержания в крови эстрогенгов и некоторых биологически активных веществ, не обезвреживающихся в печени: 1) сосудистые звездочки (телеангиэктазии), располагающиеся преимущественно на верхней половине туловища. 2) печеночные ладони — эритему thenar и hypothenar. 3) снижение оволосенения, выпадения волос в подмышечных впадинах, на голове и т.п., у мужчин — по женскому типу. 4) гинекомастию — увеличение молочных желез у мужчин. 5) ксантомы появляются вследствие липопротеинимий, как первичных так и вторичных. Данные нарушения липидного обмена развиваются в том случае, когда нарушается состав крови, приводящий к отложению липидов в кожных слоях. К таким сдвигам в составе крови можно отнести повышение холестерина свыше 6,24 ммоль/л 88 и увеличение триглицеридов выше 2,2 ммоль/л 13. Определение границ и размеров печени по Курлову: методика, нормативы, диагностическое значение их изменений. См. учебник Струтынского. 14. Методика и техника пальпации печени и желчного пузыря. Семиологическое значение "пузырных" симптомов: Менделя, Мак-Кензи, Кера, Образцова- Мерфи, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Лепене, Василенко, Захарьина. См. учебник Струтынского. 15. Лабораторные методы диагностики заболеваний печени и желчного пузыря. Прочтите и прокомментируйте протеинограмму крови. Гребенев, стр. 459. 16. Методика выполнения дуоденального зондирования. Исследование дуоденального содержимого. Прочтите результаты анализа дуоденального содержимого и дайте заключение. Гребенев, стр. 460, ИЛИ стр. 413. Дуоденальное содержимое извлекают с помощью зонда. Лучше пользоваться двойным зондом (отверстие одного находится в желудке, другого — в двенадцатиперстной кишке), так как извлечение желудочного сока во время исследования способствует получению более чистого панкреатического сока. Положение зондов проверяют на рентгеновском экране. С помощью водоструйного насоса проводят непрерывное отсасывание желудочного и дуоденального содержимого. После получасового откачивания «спонтанного» сока вводят через дуоденальный зонд 30 мл подогретого 0,5% раствора хлористоводородной кислоты, после чего зонд на 5 мин пережимают, а затем начинают отсасывание сока, собирая 6 или 8 10-минутных порций. При использовании в качестве стимулятора секретина откачивание сока начинают сразу после инъекции тоже 10-минутными порциями. Через 60 мин вводят панкреозимин, после чего собирают еще 3 10-минутные порции. Полученные порции подвергают исследованию. Определяют объем, цвет, прозрачность полученных порций сока, концентрацию в нем билирубина, гидрокарбонатную щелочность и активность ферментов. Гидрокарбонатную ще- лочность определяют газометрическим аппаратом Ван Слайка, билирубин — посредством иктериус-индекса. 89 Из ферментов поджелудочной железы определяют главные — амилазу, трипсин и липазу. В норме после введения хлористоводородной кислоты или секретина вследствие увеличения отделения жидкой части сока концентрация ферментов в нем падает, но к 60-й минуте возвращается к исходной, при недостаточности поджелудочной железы возврат к исходному содержанию ферментов замедляется. После введения панкреозимина содержание ферментов должно увеличиваться. Содержание отдельных ферментов иногда изменяется параллельно, иногда диссоциированно. Для суждения о функции поджелудочной железы учитывают не только концентрацию ферментов, но и число их единиц, выделенных за определенный отрезок времени. 17. Синдром желтухи, патогенетическая классификация, методы выявления, его семиологическое значение при заболеваниях печени и желчного пузыря. Лабораторная диагностика синдрома желтухи. Прочтите и прокомментируйте результаты исследования крови на билирубин. Печеночная желтуха (паренхиматозная) ПРИЧИНЫ: острый и хронический гепатит, инфекционный мононуклеоз, лекарственные и алкогольные поражения печени, циррозы, гепатоцеллюлярный рак. СИМПТОМЫ: 1. Тупые боли в правом подреберье, желтуха, неустойчивый кожный зуд, общая слабость. Кожа шафраново-желтая с красноватым оттенком, печень увеличена, уплотнена, чаще мало болезненная, иногда нормальная или уменьшена. Брадикардия. 2. Кровь-гипербилирубинемия, чаще преобладание связанного билирубина, осадочные пробы положительные, снижение протромбина, повышение активности трансаминаз. 3. Моча – темная, цвета пива, билирубинурия, уробилинурия 4. Кал - обесцвечен, выделение стеркобилина уменьшено. Подпеченочная желтуха (механическая) ПРИЧИНЫ: обтурация печеночного и общего желчного протока изнутри (камнями, опухолью, паразитами), опухоли большого дуоденального соска, поджелудочной железы, желчного пузыря, кисты и хроническое воспаление поджелудочной железы, лимфогранулематоз, послеоперационное сужение общего желчного протока, атрезия желчных путей. СИМПТОМЫ: 90 1. Боли в правом подреберье нередко коликообразные, устойчивые, кожный зуд, интенсивная желтуха, невростенические жалобы - общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, головная боль, бессонница, иногда прогрессирующее ухудшение и интенсивная желтуха с зеленоватым оттенком кожи. 2. Печень безболезненная, увеличенная, значительно уплотнена, иногда увеличен желчный пузырь (с-м Курвуазье - Терье), нередко болезненность в точке его проекции. Брадикардия. Селезенка не увеличена. 3. Рентгенологически - признаки желчнокаменной болезни, рака головки поджелудочной железы, рака фатерова соска. 4. Кровь - гипербилирубинемия, преимущественно связанный (несвободный) билирубин. Повышение активности щелочной фосфатазы, повышение содержания желчных кислот, меди, холестерина, осадочные пробы отрицательны в течение 4-8 недель. 5. Моча - темная, с ярко желтой пеной, билирубинурия, отсутствие уробилина. 6. Кал обесцвеченный (ахоличный) - серовато-белый, глинистый, стеркобилин отсутствует. Надпеченочная желтуха (гемолитическая) ПРИЧИНЫ: врожденные или приобретенные самостоятельные заболевания (микросфероцитарная наследственная анемия, эритробластоз новорожденных, острая посттрансфузионная анемия), или симптом ряда заболеваний (крупозная пневмония, подострый септический эндокардит, болезнь Аддисона-Бирмера, малярия, инфаркт легкого, злокачественные опухоли, некоторые поражения печени), или следствие токсических и лекарственных повреждений (мышьяк, сероводород, фосфор, сульфаниламиды). СИМПТОМЫ: 1. Общая слабость, аппетит понижен, 2. желтуха без зуда с лимонно-желтым оттенком и бледностью кожных покровов. 3. Печень слегка увеличена, безболезненна. 4. Селезенка увеличена, уплотнена. 5. В крови умеренная гипербилирубинемия /до 0.03 - 0.06 г/л/, преимущественно непрямая реакция по Ванден-Бергу, (неконъюгированный билирубин), |