Биопсия легких и плевры – процедура для получения образца пораженной заболеванием ткани для ее последующего анализа.
Существует 4 разновидности биопсии легких:
игольная, или чрескожная, осуществляется путем введения биопсийной иглы через поверхность кожи;
чрезбронхиальная с помощью введенного в бронхи эндоскопа;
открытая – через разрез грудной стенки;
49
видеоассистированная торакоскопическая – проводится путем введения в полость плевры тонкого эндоскопа с визуальным контролем.
Эта процедура назначается, если не удается поставить точный диагноз другими способами. Она применяется как при ограниченных процессах, например, при раке, так и при распространенных, например, саркоидозе.
18. Синдром полости в легком. Опорные признаки, лабораторно-
инструментальная диагностика, семиологическое значение.
Синдром полости в легком
ПРИЧИНЫ: Образованию полости в легком как правило предшествует уплотнение легочной ткани. Чаще всего это воспалительная инфильтрация (абсцессы, гангрена легких, стафилококковая деструкция легких, пневмония, туберкулез, распад опухоли, инфаркт легкого).
СИМПТОМЫ:
1) Одышка, часто продуктивный кашель, возможно кровохаркание;
2) Отставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетки;
3) Усиление голосового дрожания и бронхофонии;
4) Перкуторно определяется притупленно-тимпанический звук. При крупной полости, расположенной на периферии наблюдается тимпанический звук;
5) Аускультативно выявляется бронхиальное, а иногда, и амфорическое дыхание, звучные средне- и крупнопузырчатые хрипы.
Следует подчеркнуть, что все эти признаки определяются при наличии гладкостенной полости не менее 4 см в диаметре, расположенной достаточно близко к поверхности грудной клетки, содержащей воздух и окруженной уплотненной легочной тканью.
При отсутствии этих условий полость в легком остается "немой" и выявляется только при рентгенологическом исследовании.
6) Рентгенологическими признаками полостного синдрома в легком служит ограниченное просветление округлой или овальной формы, обычно на фоне затемнения. Характерен горизонтальный уровень жидкости в полости, если она сообщается с бронхом и содержит экссудат и воздух.
19. Лабораторное исследование мокроты (общий анализ, бактериоскопическое и
бактериологическое исследование).
См. вопрос 15.
20. Астматический статус. Неотложная помощь.
50
Лечение на догоспитальном этапе:
1. Астматический статусявляется противопоказанием к применению β-агонистов
(адреномиметиков) вследствие утраты чувствительности β-рецепторов легких к этим препаратам. Острая тяжелая астма характеризуется частичной резистентностью к β- миметикам, но однако эта утрата чувствительности может быть преодолена с помощью небулайзерной техники.
2. Ингаляция кислорода.
3. Медикаментозная терапия основана на применении с помощью небулайзерной техники селективных β-агонистов - фенотерола (беротека) в дозе 0,5-1,5 мг или сальбутамола в дозе 2,5-5,0 мг или комплексного препарата беродуала, содержащего фенотерол и антихолинергический препарат ипратро-пиум бромид (атровент).
Дозировка беродуала - 1-4 мл на ингаляцию.
При отсутствии небулайзера эти препараты не применяют!
4. Эуфиллин применяется при отсутствии небулайзера или в особо тяжелых случаях при неэффективности небулайзерной терапии. Начальная доза - 5-6 мг/кг массы тела
(10-15мл 2,4% раствора внутривенно медленно, в течение 5-7 мин); поддерживающая доза - 2-3,5 мл 2,4% раствора фракционно или капельно до улучшения клинического состояния пациента.
5. Глюкокортикоидные гормоны — в пересчете на метилпреднизолон 120-180 мг внутривенно струйно.
6. Кислородотерапия.
Непрерывная инсуффляция (маска, носовые катетеры) кислородо-воздушной смеси с содержанием кислорода 40-50%.
7. Гепарин — 5 000-10 000 ЕД внутривенно капельно с одним из плазмозамещающих растворов; возможно применение низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан и др.).
8. Транспортировка предпочтительна в положении сидя.
Лечение на госпитальном этапе:
I стадия:
1. Кислородная терапия - непрерывная инсуфляция 02 -воздушной смеси (с содержанием 02 35-40%).
2. Инфузионная терапия: в первые сутки вводится 2,5 - 3,5 л жидкости (5% раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия), затем количество ее уменьшается до 2-2,5 л в сутки. При некомпенсированном метаболическом ацидозе – в/в капельно вводится 200-500 мл 4% р-ра бикарбоната натрия под контролем кислотно-основного состояния. Растворы гепаринизируют (2500 ед. гепарина на 500 мл жидкости).
3. Медикаментозная терапия. а) небулайзерная терапия селективными β
2
-агонистами - фенотеролом (беротеком) в дозе
0,5-1,5 мг или комплексным препаратом - беродуалом 1 -4 мл на ингаляцию. б) эуфиллин 2,4% р-ра в начале вводится 10 мл в вену струйно, затем капельно. Суточная доза не должна превышать 70-80 мл; в) преднизолон 60 мг в/в струйно и 60 мг в/м. Затем по 30-60 мг в/в каждые 4 часа; г) гидрокортизон из расчета 1 мг на 1 кг массы тела в час в/м.
II стадия:
Продолжение тех же мероприятий, что и при 1 стадии, но с увеличением дозы преднизолона до 60-120 мг через каждые 60-90 минут (до 1000 - 1500 мг преднизолона в сутки). Если в ближайшие 30 мин - 1,5 часа состояние неулучшается, то больной переводится в отделение реанимации.
III стадия:
51
Проводится определяемая реаниматологом интенсивная терапия больного, при необходимости - реанимационные мероприятия:
1. Лаваж бронхиального дерева в условиях бронхоскопии. Промывание бронхов большим количеством теплого изотонического раствора натрия хлорида с одновременной эвакуацией промывных вод.
2. Ингаляционный наркоз фторотаном (1,5-2% раствор фторотана).
3. ИВЛ - при прогрессирующих нарушениях легочной вентиляции с развитием гиперкапнической комы.
4. Ингаляция гелио (75%) - 02 (25%) смеси.
5. Длительная перидуральная анестезия.
Особенности проведения ИВЛ при астматическом статусе: •
Легкие больного при АС перерастянуты, поэтому объем вдоха должен быть минимальным (6—8 мл/кг).
• Имеется ауто-ПДКВ, поэтому необходимо «стравить» задержанный в легких воздух, для чего надо удлинить выдох, сделав соотношение около 1:1 или даже 1:3.
• Из-за уже имеющегося высокого внутрилегочного давления надо осторожно относиться к неизбежному увеличению давления на вдохе.
• Частота искусственной вентиляции должна быть высокой (20- 50 в минуту), но такой, чтобы обеспечить достаточно продолжительный выдох («стравливание» воздуха из легких). Достижение этого считают первоочередной задачей.
21. Астматический статус. Причины, механизмы развития, клинические признаки. Астматический статус: Бронхоастматический статус— один из наиболее тяжелых вариантов течения бронхиальной астмы, проявляющийся острой обструкцией бронхиального дерева в результате бронхиолоспазма, гиперергического воспаления и отека слизистой обо- лочки, гиперсекреции железистого аппарата. В основе формирования статуса лежит глубокая блокада β-адренорецепторов гладкой мускулатуры бронхов.
Клиническая картина: I стадия - относительной компенсации, длительный, некупируемый приступ астмы, резистентный к терапии симпатомиметиками и другими бронходилататорами.
Больные психически адекватны, сознание ясное. Умеренно выраженная одышка и цианоз. Подвижность нижнего легочного края ограничена, перкуторно - звук с коробочным оттенком, аускультативно - дыхание проводится по всем легочным полям, выдох удлинен, сухие рассеянные хрипы.
П стадия - декомпенсации или "немого" легкого. Общее состояние тяжелое, выраженные изменения психики, психомоторное возбуждение, сменяющееся депрессией, галлюцинации. Выраженное несоответствие между шумным, свистящим дыханием и почти полным отсутствием хрипов в легких, резким ослаблением дыхания с отсутствием его в некоторых участках легких, тахикардия (часто аритмия), гипотония.
Ш стадия - гипоксической, гиперкапнической комы.
Состояние крайне тяжелое, преобладают нервно-психические нарушения, потере сознания могут предшествовать
52 судороги. Дыхание аритмичное, редкое, поверхностное, диффузный цианоз, потли- вость, слюнотечение, нитевидный пульс, гипотония, коллапс.
22. Синдром хронической дыхательной недостаточности: причины, опорные
признаки, классификация.
Хроническая дыхательная недостаточность (ДН) - это патологический синдром, который развивается при различных заболеваниях дыхательной системы. Основными причинами возникновения дыхательной недостаточности являются ХОБЛ, муковисцидоз, бронхиальная астма, эмфизематозная болезнь легких, легочные ателектазы и др.
Дыхательная недостаточность проявляется в нарастании одышки, кашля, снижении работоспособности, изменении цвета кожных покровов (бледность, синюшность) и др.
Указанные симптомы вызваны изменением газового состава крови - снижением содержания кислорода (гипоксия) и повышением концентрации углекислоты
(гиперкапния).
Хроническая дыхательная недостаточность развивается в течение многих месяцев и лет вследствие прогрессирования легочных заболеваний.
Лечение ДН можно разделить на:
терапию, направленную на устранение причины заболевания
поддержание проходимости дыхательных путей
кислородную терапию
вспомогательную вентиляцию легких
дыхательную реабилитацию
В настоящее время лечение пациента при диагнозе дыхательная недостаточность проводится не только в стационарных и амбулаторных, но также и в домашних условиях.
Длительная кислородная терапия показана при выраженной и стойкой гипоксемии, осуществляется с помощью постоянной ингаляции воздуха, обогащенного кислородом до 95%, на протяжении не менее 15-18ч в сутки. Назначение длительной кислородной терапии (ДКТ) является одним из приоритетных направлений лечения пациентов с диагнозом дыхательная недостаточность. Целью кислородотерапии является повышение содержания кислорода в крови и достижение значений РаО2
(парциальное давление кислорода) > 60мм.рт.ст.; SaО2 (сатурация - насыщение кислородом крови) > 90%. Большинству пациентов необходим поток кислорода 4-5 л/мин. Длительность процедуры должна составлять 15-24 часов в сутки.
Максимальные перерывы между сеансами лечения не должны превышать 2-х часов
53 подряд. Продолжительность курса кислородотерапии и уровень потока кислорода определяются показателями РаО2 и SаО2.
Длительная кислородная терапия достоверно увеличивает выживаемость больных с диагнозом дыхательная недостаточность на 5-10 лет, улучшаются показатели крови, уменьшается одышка, повышается физическая работоспособность, снижается частота госпитализаций, улучшаются функции дыхательных мышц и психоэмоциональный статус пациетов с диагнозом дыхательная недостаточность. ДКТ повышает эффективность лекарственного лечения при дыхательной недостаточности.
Дыхательная недостаточность сопровождается накоплением углекислоты в крови и тканях организма (гиперкапния). Для лечения гиперкапнии требуется проведение неинвазивной вентиляции легких. Вспомогательная (неинвазивная) вентиляция легких при хронической дыхательной недостаточности увеличивает вентиляторный объем, уменьшает неравномерность легочной вентиляции и функциональное альвеолярное шунтирование (проходимость кислорода через стенки альвеол), снижает накопление углекислого газа в крови, способствует очищению бронхов. Осуществляется вспомогательная вентиляция легких с помощью неинвазивных легочных вентиляторов, регулируемых по давлению или объему. Комплексное лечение дыхательной недостаточности позволяет существенно повысить качество и продолжительность жизни пациентов.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА 1. Основные жалобы больных с заболеваниями органов кровообращения и их семиотика. При болезнях органов кровообращения больные могут предъявлять различные жалобы:
боли в области сердца и за грудиной, одышка, сердцебиение, перебои в сердце, удушье, отеки, цианоз головная боль, увеличение печени, слабость.
1. Боль в области сердца или за грудиной . Боли в области сердца являются важным и частым симптомом у больных с сердечно - сосудистой патологией.
Выделяют коронарные боли (ишемические, стенокардия) и некоронарные (кардиалгии). Наиболее опасными являются ишемические боли в сердце в результате недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы «ишемия миокарда», вследствие чего в ней накапливаются продукты недоокисленного обмена
(молочная, бета-оксимасляная, ацетоуксусная и др. кислоты), которые раздражают болевые рецепторы. Такие боли имеют четкую характеристику: они сжимающего или давящего характера, кратковременные (3—5 мин), возникают приступообразно, чаще всего во время физической нагрузки, локализуются за грудиной и иррадиируют в левую лопатку, плечо, 4-5 палец левой руки, сопровождаются чувством страха и прекращаются после приема нитроглицерина или уменьшения физической нагрузки и снимаются покоем или приемом нитроглицерина.
54
При других болезнях боли, как правило, ноющего, колющего характера, продолжительность их различна, интенсивность невелика, причинами болей в области сердца могут быть воспалительные процессы в миокарде (миокардит), перикарде (перикардит), коронарных сосудах, метаболические нарушения. Боли, связанные с воспалительным процессом в сердце, ноющие, длительные, локализуются в области левого соска.
Боли в области сердца могут возникать и при заболеваниях других органов, например плевральные боли, при остеохондрозе грудного отдела позвоночника, заболеваниях пищевода, ребер и реберных хрящей.
2. Одышка. Одышка (dyspnoe) - затрудненное дыхание с изменением его частоты, глубины и ритма, проявляющееся ощущением нехватки воздуха. Одышка - наиболее раннее и постоянное проявление недостаточности кровообращения. Сердечная одышка зависит от нарушения кровообращения и в первую очередь в малом круге
(например, при снижении ударного объема левого желудочка на почве инфаркта миокарда, стенозе левого атриовентрикулярного отверстия). При застое в малом круге кровообращения снижается парциальное давление кислорода, повышается содержание углекислоты в крови, что приводит к раздражению дыхательного центра,
учащению и углублению дыхания, т.е. одышке.
Сердечная одышка характеризуется нарушением дыхания в обе фазы (вдоха и выдоха) и носит название смешанной. Реже встречается инспираторная одышка, когда затруднен только акт вдоха.
Сердечная одышка возрастает при физической нагрузке и после еды. Особенностью этой одышки является ее усиление при нахождении больного в горизонтальном положении, что заставляет его больше находиться в сидячем или полусидячем положении, принимать вынужденное положение ортопноэ.
3.Удушье (редко, постоянно). Быстро развивающаяся и очень сильная одышка, при которой больной буквально задыхается и близок к асфиксии, называется удушьем.
Удушье, возникающее периодически и внезапно, при заболеваниях сердца называется сердечной астмой. Оно возникает вследствие острого развития слабости левого желудочка, что приводит к значительному повышению давления и застою в малом круге кровообращения, способствует пропотеванию жидкости из капилляров в альвеолы и развитию отека легких.
3. Сердцебиение(постоянное, периодическое, связь с нагрузкой). Здоровый человек не чувствует биений своего сердца в покое и при умеренной физической нагрузке.
Однако при значительной нагрузке (после интенсивного бега, при сильном волнении, при высокой температуре) он ощущает сердцебиение.
При заболеваниях сердца сердцебиения могут возникать ощущаться уже при незначительной нагрузке или в покое. Причина возникновения сердцебиения: снижение сократительной функции сердца, когда сердце за одно сокращение выбрасывает меньше крови в аорту по сравнению с нормой (↓ УО). Поэтому для компенсации кровоснабжения органов и тканей сердце начинает сокращаться чаще
55
(↑ЧСС- тахикардия), работа сердца в таком режиме является неблагоприятной, так как укорачивается время диастолы.
Перебои. Ощущение неритмичной работы сердца (аритмии) в виде чувства замирания, остановки, короткого сильного удара. Перебои могут быть единичными или более длительными, постоянными. Они могут сочетаться с тахикардией или происходить на фоне нормального ритма. Причиной перебоев могут являться нарушения сердечного ритма, экстрасистолы (внеочередные сокращения сердца), мерцательная аритмия (потеря предсердиями ритма сокращения), различные виды нарушений в проводящей системе сердца, изменения в сердечной мышце.
4. Кашель у сердечных больных является следствием застойного полнокровия легких при сердечной недостаточности и развития застойного бронхита. Кашель при этом обычно сухой, иногда выделяется небольшое количество мокроты.
5. Кровохарканье. Кровохаркание - появление крови в мокроте. У сердечных больных кровохаркание в большинстве случаев обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения и выходом эритроцитов через стенку капилляров
(митральный стеноз, врожденные пороки сердца).
6. Отеки (пастозность, значительные, видимые на глаз, локализация). Отек (oedema) - избыточное накопление жидкости в тканях и серозных полостях организма. Отеки сердечного происхождения связаны с венозным застоем на почве сердечной недостаточности и увеличением фильтрации жидкости из крови в ткани. Как правило, сердечные отеки вначале появляются на стопах, в области лодыжек, чаще к вечеру, после длительного нахождения в вертикальном положении. По мере нарастания сердечной недостаточности отеки образуются на голенях, бедрах, мошонке, пояснице, увеличивается печень. Скопление жидкости в
плевральных полостях называется гидроторакс, в перикарде - гидроперикард, в брюшной полости
- асцит. Водянка (общий отек) - значительное накопление жидкости в тканях, особенно в подкожной клетчатке (анасарка). Отечная жидкость прозрачна, золотисто
- желтого цвета, бедна белком.
Для контроля потребляемой пациентом жидкости и предупреждения у него отеков проводится взвешивание пациента, определение водного баланса (соотношения потребленной пациентом жидкости за сутки к суточному количеству мочи). Водный баланс может быть положительным (мочи за сутки выделяется больше потребленной жидкости) и отрицательный (при задержке жидкости в организме). У здорового человека суточное количество мочи составляет 75—80 % потребленной жидкости
7. Цианоз.Синюшное окрашивание губ, кончика носа, пальцев рук и ног. Цианоз может появиться раньше отеков, синюшное окрашивание обусловлено просвечиванием через кожу крови, содержащей увеличенное количество восстановленного гемоглобина вследствие замедленного тока крови в капиллярах.
8. Головная боль и головокружение. Головная боль может быть в затылочной области и связана с повышением артериального давления и застоя крови в задней черепной ямке, чаще бывает в утренние часы после сна. Головокружение -
56 неспособность удержать равновесие, "теряется почва под ногами", а окружающие предметы как бы уплывают. Головокружение у сердечных больных чаще обусловлено ухудшением мозгового кровообращения (при аортальных пороках сердца, выраженной брадикардии, повышении АД).
9. Другие симптомы. У больных с патологией сердечно - сосудистой системы часто выявляются и общие жалобы: слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, плохой сон и т.д. Эти признаки обусловлены в основном нарушением функционального состояния центральной нервной системы на почве снижения мозгового кровообращения
Основные синдромы при болезнях органов кровообращения:
1. Болевой синдром :
Подробно описывая и анализируя боли в области сердца необходимо выделить:
1) Острую коронарную недостаточность (коронарогенные боли) : а) стенокардию: - типичная локализация и иррадиация; - кратковременность боли (
20 мин. );- стереотипность боли: четкую связь с физической нагрузкой и/или возникновение боли в покое (чаще по ночам, в одно и то же время); - быстрое купирование нитроглицерином; б) болевой синдром при остром инфаркте миокарда:
- более интенсивные боли; - более продолжительные (20-30 мин.), - не купируются нитроглицерином; - возможен абдоминальный клинический вариант;
2) Кардиалгии (некоронарогенные боли) :
- локализация в области верхушки или слева от грудины; - длительные боли, колющие ноющие,
несвязанные с физической нагрузкой; - нет четкой стереотипности;
- не купируются нитроглицерином;
2. Синдром артериальной гипертензии :
- головные боли; - признаки "гипертонической энцефалопатии" (наиболее ярко выражены при гипертонических кризах) : резкие головные боли, шум в ушах, головокружение, "туман", "пелена", мушки перед глазами, дезориентация в пространстве и времени, тошнота и рвота, не приносящая облегчения, ухудшение зрения; снижение памяти, внимания; - могут быть кардиалгии или стенокардия, одышка; - гиперемия или бледность кожи; - - подъем АД.
3. Синдром аритмий (нарушения ритма и проводимости) :
- ощущение перебоев в работе сердца; - ощущение сердцебиений; - неритмичный пульс, неритмичные тоны сердца; - возможен дефицит пульса; - неправильный и/или несинусовый ритм по ЭКГ; - ЭКГ-признаки;
4. Синдром недостаточности кровообращения :
57 1) Левожелудочковая сердечная недостаточность (недостаточность по малому кругу кровообращения):
- одышка, (усиливающаяся в горизонтальном положении)
- сухой кашель, (усиливающийся в горизонтальном положении), кровохарканье
- приступы удушья (сердечная астма и/или отек легких)
- легкий акроцианоз;
- положение ортопноэ;
- влажные незвонкие хрипы в легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания;
2) Правожелудочковая сердечная недостаточность :
- выраженный акроцианоз;
- отеки ног и поясницы;
- набухание шейных вен;
- увеличение печени (закругленный край, плотно-эластическая консистенция, болезненная печень)
- гидроторакс (чаще правосторонний)
- асцит;
- редко – гидроперикард;
- отек мошонки и полового члена;
5. Острая сосудистая недостаточность :
- возникает внезапно;
- резкая слабость, головокружение, затемнение сознания, шум в ушах;
- снижение АД;
-
пульс малого наполнения и напряжения;
- тахикардия;
- ослабление тонов сердца;
6. Синдром хронического легочного сердца:
1) Стадия компенсации :
- наличие у больного хронических обструктивных заболеваний легких (хронического бронхита, бронхиальной астмы, вторичной обструктивной эмфиземы легких)
- усиление сердечного толчка и эпигастральной пульсации;
- смещение вправо правой границы относительной тупости сердца (при наличии дилятации ПЖ)
58
- правый тип ЭКГ, (P-pulmonale)
- рентгенологические данные: расширение сердца в поперечнике за счет правых отделов при наличии дилятации и изменения в легких;
2) Стадия декомпенсации : то же +застой по правому кругу кровообращения
Методы диагностики заболеваний органов кровообращения.
Жалобы больного: боли в области сердца или за грудиной (связь с нагрузкой, локализация, иррадиация, длительность), одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца и реже - головокружение, кашель, кровохарканье, отеки, боль в правом подреберье.
Скачать 1.91 Mb.