Ответы к экзамену СМ. Ответы к экзамену по судебной медицине. I. Предмет см. Организационнопроцессуальные положения смэ

• Название: Ответы к экзамену по судебной медицине. I. Предмет см. Организационнопроцессуальные положения смэ
• Дата: 27.04.2021
• Размер: 1.28 Mb.
• Имя файла: Ответы к экзамену СМ.doc
• Тип: Ответы к экзамену; #199444
• страница: 11 из 24

Потеря зрения - полная стойкая слепота на оба глаза или такое состояние, когда имеется понижение зрения до счета пальцев на расстоянии 2 метров и менее (острота зрения 0,04 и ниже). Потеря зрения на один глаз не оценивается как потеря зрения, а учитыва­ется по критерию стойкой утраты трудоспособности. Такое повреж­дение влечет за собой стойкую утрату трудоспособности свыше одной трети (по этому признаку также относится к тяжким телесным повреждениям). Сле­дует отметить, что повреждение слепого глаза, потребовавшее его удаление, оценивается в зависимости от длительности расстройства здоровья.

Потеря слуха - полная глухота или такое необра­тимое состояние, когда потерпевший не слышит разговорной речи на расстоя­нии 3-5 см от ушной раковины. Потеря слуха на одно ухо, по аналогии с поте­рей зрения на один глаз, оценивается по критерию стойкой утраты трудоспо­собности не менее одной трети и по этому признаку относится к менее тяжким телесным повреждениям.

Потеря какого-либо органа либо утрата органом его функций:

а) потеря языка (речи), т.е. потеря способности выражать свои мысли членораздельно звуками, понятными для окружающих;

б) потеря руки, ноги, т.е. отделение их от туловища или утрату ими функций (паралич или иное состояние, исключающее их деятельность);

Под анатомической потерей руки или ноги следует понимать как отделение от туловища всей руки или ноги,так и ампутацию на уровне не ниже локтевого или коленного суставов; все остальные случаи должны рассматриваться как потеря части конечности и оцениваться по признаку стойкой утраты трудоспособности.

в) травму мошонки, повлекшую оперативное вмешательство с удалением яичка;

г) потерю производительной способности, заключающуюся в потере способности к совокуплению либо в потере способности к оплодотворению, зачатию и деторождению.

Степень тяжести телесного повреждения при потере в результате травмы какого-либо другого органа, не указанного в данном разделе, следует уценивать по критерию стойкой утраты трудоспособности.

8. Прерывание беременности, психическая болезнь, неизгладимое обезображивание лица и (или) шеи как критерии тяжести телесных повреждений, особенности их установления.

Телесные повреждения, вызвавшие прерывание беременности независимо от ее срока - тяжкие. При этом прерывание беременности долж­но возникать именно от телесного повреждения (состоять в прямой причинной связи с повреждением) и не быть обусловлено индивидуальными особенностя­ми организма женщины. Для решения экспертных вопросов в случаях прерыва­ния беременности при производстве экспертизы необходимо участие врача акушера-гинеколога.

Повреждения, вызвавшие психическое заболевание считаются тяжкими. Диагностика такого заболевания и его причинная связь с полученной травмой устанавливается при проведении судебно-психиатрической экспертизы. Оценка степени тяжести такого последствия телесного повреждения производится го­сударственным судебно-медицинским экспертом с использованием результатов судебно-психиатрической экспертизы.

Обезображивание лица - изменение черт, придаю­щее лицу неприятный, отталкивающий вид. Идентично следует оценивать и обезображивание шеи.

Понятие «обезображивание» не является медицинским. Поэтому СМЭ-т не квалифицирует повреждение лица или шеи как обез­ображивание. Установление обезображивания лица и шеи в результате травмы является компетенцией суда.

СМЭ-т устанавливает неизгладимость поврежде­ния. Изгладимые - повреждения, при которых патологи­ческие изменения (деформации, нарушение мимики и пр.) уменьшаются и ис­чезают с течением времени или под влиянием нехирургических средств (мазей, приема медикаментов, физиотерапевтических процедур и пр.). Если же патоло­гические изменения черт лица или шеи не проходят сами по себе и их возмож­но устранить лишь хирургическим путем (с помощью косметической опера­ции), то повреждение неизгладимое.

Таким образом, как тяжкое телесное повреждение эксперт оценивает травматическое изменение черт лица при условии, когда

1) суд предоставляет сведения о обезображивании лица, шеи

2) изменение черт лица, шеи является неизгладимым.

9. Утрата трудоспособности как критерий степени тяжести телесных повреждений.

Общая трудоспособность - способность к неква­лифицированному труду и к самообслуживанию.

Профессиональная трудоспособность - способность выполнять трудовые функции в рамках определенной профессии.

Специальная трудоспособность - способность работать по специ­альности в рамках профессии.

Уголовный кодекс предусматривает от­ветственность за умышленное причинение телесного повреждения не имеюще­го признаков тяжкого, но повлекшего полную утрату профессиональной трудо­способности. Однако при определении степени тяжести в качестве критерия необходимо учитывать лишь общую трудоспособность.

Размеры стойкой утраты общей трудоспособности при повреждениях ус­танавливаются после определившегося исхода на основании объективных дан­ных по таблице процентов утраты трудоспособности (Инструкция о порядке организации и проведения врачебно-страховой экспертизы). Под одной третью следует понимать 35%, что обусловлено градацией цифровых показателей таблицы процентов.

У детей утрата трудоспособности определяется, исходя из общих поло­жений. У инвалидов стойкая утрата трудоспособности в связи с полученными повреждениями определяется как у практически здоровых людей, независимо от инвалидности и ее группы.

Значительная стойкая утрата трудоспособности более, чем на одну треть - утрата общей трудоспособности более 35%.

Значительная стойкая утрата трудоспособности менее, чем на одну треть - утрата общей трудоспособности от 10 до 35%.

Незначительная стойкой утрата трудоспособности - стойкая утрата общей трудоспособности до 10%.

10. Длительность расстройства здоровья как критерий степени тяжести телесных повреждений.

Длительное расстройство здоровья - непосредст­венно связанные с повреждением последствия (заболевания, нарушения функ­ции и т.д.), продолжительностью свыше 3-х недель (более 21 дня). При менее тяжком повреж­дении костей скелета этот срок не может превышать 4-х месяцев (122 дня), т. к. при большем сроке течения патологического процесса, обусловленного трав­мой костей скелета, телесное повреждение следует оценивать как тяжкое.

Кратковременное расстройство здоровья - расстройство здоровья продолжитель­ностью более 6 дней, но не свыше 3-х недель (21 дня), непосредственно и зако­номерно вызванное повреждением.

11. Мучения, истязания, побои - определение понятий; значение медицинских исследова­ний при их установлении.

Истязания - умышленное причинение про­должительной боли или мучений способами, вызывающими особые физические и психические страдания потерпевшего, либо систематическое нанесение побо­ев, не повлекшее последствий, предусмотренных для тяжких или менее тяжких телесных повреждений.

Мучения - действия, причиняющие страдания и вызывающие расстройство здоровья (либо смерть) путем длительного лишения пищи, питья, тепла, помещения или оставления потерпевшего во вредных для здоровья условиях, либо другие сходные действия.

Побои - действие, характеризующееся многократным нанесе­нием ударов. В результате побоев могут возникать телесные повреждения (сса­дины, кровоподтеки и др.), однако их наличие не обязательно.

Установление факта истязаний (мучений побоев) относится к компетен­ции дознания, предварительного следствия, суда, поэтому не устанавливается судебно-медицинским экспертом. При проведении экспертизы эксперт отмеча­ет жалобы потерпевшего, при наличии телесных повреждений описывает их, определяет характер, давность, механизм образования и степень их тяжести. Следует отметить, что телесные повреждения, имеющие признаки тяжких либо менее тяжких, в соответствии с законом не могут рассматриваться, как нане­сенные путем истязаний; ответственность за нанесение таких телесных повре­ждений наступает по соответствующим статьям УК Республики Беларусь.

12. Методические принципы проведения СМЭ в случаях че­репно-мозговой травмы.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - сочетанное по­вреждение черепа и головного мозга. Однако возможна как тяжелая травма мозга без повреждения костей черепа, так и переломы костей черепа с мини­мальной травмой мозга.

В зависимости от опасности инфекционных осложнений выделяют за­крытое (отсутствует повреждение апоневроза) и открытое (имеется наруше­ние целости апоневроза, либо перелом основания черепа с кровотечением или ликвореей — из носа или уха) краниоцеребральное повреждение. Проникающие ранения сопровождаются нарушением целости твердой мозговой оболочки.

Клинические формы ЧМТ:

1. Сотрясение головного мозга.

2. Ушиб головного мозга легкой степени.

3. Ушиб головного мозга средней степени.

4. Ушиб головного мозга тяжелой степени.

5. Сдавление головного мозга на фоне его ушиба.

6. Сдавление головного мозга без сопутствующего его ушиба.

По степени повреждения головного мозга выде­ляют:

а) легкую ЧМТ - включающую сотрясение и ушиб мозга легкой степени

б) сред­нюю ЧМТ- ушиб мозга средней степени

в) тяжелую ЧМТ - ушиб мозга тяжелой сте­пени и сдавление мозга.

В последнее время стали выделять диффузное аксональное поврежде­ние мозга, которое по механизму связано с ротационным (нецентроидальным) смешением головного мозга, возникающим при «хлыстообразной» травме го­ловы, когда направление действия травмирующего предмета не совпадает с проекцией общего центра масс головы. При этом головной мозг перемещается, совершая вращательное движение вокруг горизонтальной оси, проходящей че­рез нижние шейные позвонки, что приводит к образованию тензионных и сре­зывающих напряжений, концентрирующихся по ходу протяженных трактов ЦНС, В результате этого разрываются аксоны, изливается аксоплазма и скапливается в виде небольших пузырьков (так называемые аксональные шары). Клинически данная форма ЧМТ характеризуется длительным коматозным состоя­нием, возникающим с момента травмы, в сочетании с грубой стволовой и полушарной симптоматикой; переходом комы в вегетативное состояние с разви­тием синдрома функционального и (или) анатомического разобщения больших полушарий мозга, подкорковых структур и мозгового ствола.

Своеобразие течения черепно-мозговой травмы (возможность наступле­ния потери трудоспособности не только в остром, но и в отдаленном периоде), вероятность наличия сходных симптомов при ряде заболеваний (вегето-сосудистая дисфункция, тиреотоксикоз, алкоголизм, наркомания, шейный ос­теохондроз, артериальная гипертензия и т.п.), а также ряд других факторов обуславливают следующие особенности проведения СМЭ пострадавших:

1. Для оценки состояния здоровья пострадавшего до получения ЧМТ не­обходимо изучить подлинники соответствующих медицинских документов.

2. Обязательный осмотр подэкспертного с участием соответствующего специалиста (невропатолога или нейрохирурга) и определением клинической формы ЧМТ, подтвержденной комплексом соответствующих объективных признаков.

3. Если по медицинским документам нельзя определить последствия ра­нее бывшей травмы (например, при указании на полученную несколько лет на­зад ЧМТ), то следует считать, что установленные при экспертизе объективные признаки являются результатом повторного краниоцеребрального повреждения.

4. При наличии у пострадавшего внутричерепных травматических изме­нений и наружных повреждений на голове необходимо оценивать степень тя­жести ЧМТ в целом, как единого патологического процесса. Наружные повре­ждения в таком случае могут быть использованы для экспертного установления признаков травмирующего предмета и условий возникновения ЧМТ.

5. Перелом основания черепа не всегда можно выявить рентгенологиче­ски даже при прицельных снимках (по Стенверсу) или при компьютерной томографии. В подобных случаях имеют значение следующие косвенные призна­ки: назальная ликворея (при повреждении лобной пазухи, верхней стенки ре­шетчатого лабиринта или турецкого седла и клиновидной пазухи), ушная ликворея (при продольном переломе пирамиды височной кости), разрыв барабан­ной перепонки и кожи верхней стенки наружного слухового прохода с кровоте­чением из уха (при продольном переломе пирамиды височной кости, исключая случаи непосредственного травматического действия на указанные структуры уха, а также баро- и вибротравму), полное угасание слуховой и вестибулярной функций (при поперечном переломе пирамиды височной кости). Ликворея должна быть подтверждена соответствующим исследованием истекающей жидкости.

6. ЧМТ у детей оценивается по тем же критериям, что и у взрослых паци­ентов. При этом следует учитывать особенности клинической картины кранио-церебральных повреждений, связанные с незрелостью головного мозга (преоб­ладание общемозговых симптомов над очаговыми, быстрая смена состояний после ЧМТ: бурная реакция ЦНС на травму в первые часы и регресс через не­сколько часов или дней и др.).

7. Экспертными критериями для оценки степени тяжести телесных по­вреждений при ЧМТ являются:

а) опасность для жизни (проникающие ранения черепа, переломы костей свода и основания черепа, ушиб мозга тяжелой степе­ни, ушиб мозга средней степени при наличии симптомов поражения стволового отдела, эпи- и субдуральные кровоизлияния, кровоизлияния в вещество голов­ного мозга, субарахноидальное кровоизлияние при наличии угрожающих жиз­ни явлений);

б) длительность расстройства здоровья;

в) стойкая утрата трудоспособности.

Поэтому степень тяжести телесных повреждений устанав­ливается при определившемся исходе ЧМТ, за исключением тех случаев, когда краниоцеребральные повреждения являются опасными для жизни.

8. При отсутствии в подлинных медицинских документах каких-либо объективных признаков той или иной формы ЧМТ СМЭ-т указывает это в своих выводах без оценки степени тяжести телесных по­вреждений.

9. Обострение предшествующих заболеваний после причинения ЧМТ, а также другие последствия, возникающие в силу случайных обстоятельств, ин­дивидуальных особенностей организма или дефектов при оказании медицин­ской помощи и т. п., сами по себе не служат основанием для изменения квали­фикации степени тяжести телесных повреждений. В этих случаях эксперт ука­зывает в своем заключении характер наступившего ухудшения или осложнения и устанавливает причинную связь между ними и данным телесным повреждением.

10. При оценке остаточных явлений перенесенной ЧМТ следует иметь ппиду возможность существования сходных симптомов при ряде заболеваний (алкоголизме, тиреотоксикозе и др.).

13. Экспертиза состояния здоровья. Понятия «вред здоровью; притворные и искусствен­ные заболевания; симуляция, диссимуляция, аггравация, дезаггравация, членовредительство».

Определение состояния здоровья в судебно-медицинской практике проводится в различных случаях:

- при неявке лица по вызову следователя (суда)

- при отказе давать показания из-за болезни или даже при предъявлении в связи с этим медицин­ского документа о заболевании, вызывающего сомнение в его достоверности

- у осужденного, отказывающегося работать, при наличии жалоб на состояние здоровья

- при отсрочке ис­полнения приговора об осуждении лица к лишению свободы, исправительно-трудовым работам и другим мерам наказания по поводу тяжелой болезни до ее излечения, а также при бе­ременности и после родов (не более 1 года)

- при уклонении от очередного призыва на действительную военную службу; при уклонении от воинской службы

В подобных случаях нередко требуется участие в эксперти­зе врачей нескольких специальностей, поэтому она обычно проводится комиссионно. При необходимости клинического обследования освидетельствуемого помещают в стационарное лечебное учреждение.

Вред здоровья (повреждение здоровья) - либо телесные повреждения, либо заболевания, спровоцированные или вызванные внешним воздействием.

Искусственная болезнь - причинение субъектом вреда своему здоровью различными способами.

Притворная болезнь - субъект только притворяется (симулирует), что он болен, хотя сам здоров.

При медицинских освидетельствованиях, а также при про­изводстве СМЭ врач или врачеб­ная комиссия могут встречаться с различным обманом со стороны освидетельствуемого в отношении состояния его здоровья. Различают следующие виды обмана в отношении состояния здоровья или происхождения болезни:

а) симуляция — изображение несуществующей болезни (при­творная болезнь). Симулянты — это чаще всего здоровые люди, которые без вреда для организма различными способа­ми и приемами стремятся изобразить болезнь, ее субъектив­ные или объективные симптомы или часть и тех и других.

б) диссимуляция — обман и соответствующие действия, на­правленные на сокрытие имеющихся заболеваний.

в) аггравация — желание при наличии болезни представить себя больным в более тяжелой степени. Аггравация, как и си­муляция, обычно связана с корыстными целями.

г) дезаггравация - преуменьшение больным тяжести своего состояния или сокрытие отдельных признаков заболевания.

г) самоповреждения, членовредительство — умышленные по­вреждения, искусственно вызванные болезни с корыстными целями (умышленное причинение вреда здоровью).

Виновные в этих видах обмана подле­жат уголовной ответственности лишь в тех случаях, когда об­ман совершен умышленно, с корыстной целью и противоза­конно.

Полностью симулировать весь симптомокомплекс опреде­ленного заболевания невозможно, поэтому обычно симули­руют лишь отдельные признаки заболеваний путем жалоб и воспроизведения (или имитации) отдельных объективных признаков симулируемого заболевания путем приема внутрь различных химических или лекарственных веществ или под­мешиванием некоторых веществ (сахар, белок, кровь и др.) в мокроту, мочу.

Различные способы симуляции болезней, их симптомы, способы вызывания искусственных болезней, самоповрежде­ния (членовредительство) важно знать не только судебно-ме­дицинскому эксперту, но и врачам любых специальностей, так как симулируемые и искусственные болезни очень разно­образны. В практике встречаются симуляции отдельных сим­птомов (лихорадка, кровотечение, рвота, желтуха); патологии мочеотделения (недержание мочи); болезней легких (туберку­лез), сердца (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь); расстройства слуха и речи (глухота, глухонемота, афония, заикание, немота); зрения (слепота, сужение поля зрения, куриная слепота, понижение зрения); невропатологи­ческих симптомов (параличи, контрактуры, судороги); психи­ческих болезней (эпилепсия, шизофрения) и др.

Самоповреждения производят при помощи огнестрельного оружия, острых (рубящих, режущих, колющих) орудий, транспорта. Иногда наблюдаются умышленное отморожение, охлаждение тела, истощение организма, солеедство, искусст­венные заболевания легких (бронхит, плеврит), искусствен­ные поносы, искусственные хирургические болезни (грыжи, выпадение прямой кишки, свищи промежности, геморрой), искусственные заболевания кожи и подкожной клетчатки (дерматиты, струпы, язвы, флегмоны, абсцессы, подкожная эмфизема, отеки и припухлости, опухоли, свищи, рубцы, за­болевания подкожных сосудов), самоповреждения в полости носа, рта, органов слуха, искусственные заболевания мочепо­ловой системы, гинекологические заболевания.

14. Судебно-медицинское установление возраста.

Обязательное установление возраста обвиняемого, подозрева­емого и потерпевшего предусмотрено в случаях, когда это имеет значение для дела, а сведения о возрасте отсутствуют. Такая необходимость возникает при при­влечении к уголовной ответственности подростков, иденти­фикации личности человека и других обстоятельствах, когда утрачены документы, подтверждающие возраст. В соответствии с требованиями отдельных статей УК наступление определенных правовых последствий, в том числе и решение об уголовной ответственности, зависит от достижения конкретного возраста. Так, уголовная ответст­венность за тяжкие преступления (убийство, изнасилование, разбой, злостное хулиганство и др.) наступает с 14-летнего возраста. Полная дееспособность, т. е. приобретение всех прав и обязанностей, предусмотренных законом, наступает с 18-летнего возраста.

В связи с гетерохронностью и гетеродинамичностью процессов развития и старения, наблюдающихся в органах и системах человека, биологический (функциональ­ный) возраст и возраст паспортный (календарный) практиче­ски у каждого индивидуума не соответствуют друг другу. В то же время для правоохранительных органов представляет ин­терес именно паспортный возраст. Чем старше человек, тем труднее и с меньшей точностью может быть определен его возраст.

Методы установления возраста:

а) возраст детей и подростков диагностируют с учетом их массы, роста, размера отдельных частей тела, сроков про­резывания молочных зубов, их смены постоянными зубами, сроков обызвествления постоянных зу­бов, а также ряда признаков, связанных с поло­вым созреванием в возрасте 14—18 лет (рост волос на верх­ней губе, в подмышечных впадинах и на лобке, пигментация кожи, мошонки и полового члена, рост молочных желез, по­явление менструации и др.)

б) возраста в более старших возрастных группах диагностируют по степени стирания зубов, особенностям кожного по­крова — появлению и выраженности морщин, степени элас­тичности и другим признакам.

Большое значение при определении возраста имеет рентгенологическое ис­следование костей, позволяющее выявлять в них харак­терные морфологические изменения, связанные с определенным возрастом: появление ядер окостенения скелета у плодов и новорожденных и особенно­сти их дальнейшего развития, степень зарастания швов чере­па, атрофические изменения костного скелета в зрелом и по­жилом возрасте и другие признаки.

Отмеченные выше, а также многие другие признаки име­ют в отдельности относительное значение. Поэтому вывод о возрасте освидетельствуемого делается на основании сово­купности всех установленных возрастных особенностей, причем далеко не всегда он может быть установлен доста­точно точно.

Участие в следственных действиях врача как специалиста в области судебной медицины при осмотре трупа на месте его обнаружения или при освидетельствовании живых лиц, по­мимо всего прочего, предполагает и установление их возрас­та. Такое мнение врач может высказать, естественно, только в предположительной форме, поскольку диагностика возрас­та возможна только при производстве СМЭ.

15. Виды половых преступлений в соответствии с законодательством Республики Бела­русь

Виды половых преступлений в соответствии с уголовным кодексом РБ:

а) изнасилование - половое сношение вопреки воле потерпевшей с применением насилия или с угрозой его применения к женщине или ее близким либо с использованием беспомощного состояния потерпевшей

б) насильственные действия сексуального характера - мужеложство, лесбиянство или иные действия сексуального характера, совершенные вопреки потерпевшего (потерпевшей) с применением насилия или с угрозой его применения либо с использованием беспомощного состояния потерпевшего (потерпевшей)

в) половые сношения и иные действия сексуального характера с лицом, не достигшим 16 лет

г) развратные действия

е) понуждения к действию сексуального характера - понуждения лица к половому сношению, мужеложству, лесбиянству или совершению действий сексуального характера путем шантажа, угрозы уничтожения, повреждением или изъятием имущества либо с использованием служебного, материального или иного положения

ж) содержание притона, сводничество и сутенерство

16. Особенности проведения СМЭ при половых преступле­ниях, решаемые задачи.

Особенности проведения СМЭ при половых преступлениях:

1. Факт полового преступления либо попытки его совершения устанавливаются в ходе дознания, следствия, суда. Задачами врача является получение фактических специальных объективных данных, которые могут явиться уликами и доказательствами совершенного полового преступления.

2. Врачебное экспертное исследование решает ряд важнейших вопросов, нередко позволяющих в следственно-судебном процессе установить не только факт полового преступления, но и обстоятельства его совершения.

3. Экспертиза при половых преступлениях проводится на основании постановления следователя, прокурора или, в виде исключения, по заявлению пострадавшей и ее представителей (родственников, родителей).

4. Объективные данные наиболее эффективно выявляются в ближайшие сроки после свершившихся событий. В таких случаях эксперт, приступая к обследованию, обязан немедленно информировать органы следствия и оформить полученные результаты после получения постановления.

При производстве СМЭ пострадавших при половых преступлениях решаются следующие вопросы:

а. установление признаков полового сношения и его последствий (нарушение половой неприкосновенности, беременности, заражение инфекцией, передающейся половым путем, последствия травм половых органов)

б. определение характера, способа причинения, степени тяжести телесных повреждений

в. выявление объективных признаков и повреждений, возникающих при различных формах сексуального насилия: изнасиловании, развратных действих, противоестественных формах половых взаимоотношений

г. обнаружение и изъятие для дальнейших специальных исследований объектов (спермы, волос), свидетельствующих о сексуальных контактах

Судмедэксперт по указанию органов дознания, следствия, суда обязан обследовать индивидуума, совершившего половое преступление (либо подозреваемого в совершении преступления), по возможности выявить у него признаки, указывающие на его участие в криминальных событиях, а также произвести изъятие биологических образцов (мазков-отпечатков, образцов крови, слюны).

17. Экспертиза при спорных половых состояниях, решаемые вопросы.

Спорные половые состояния – совокупность решаемых судебно – медицинской экспертизой вопросов, связанных с половой функцией (половая принадлежность, способность к совокуплению, зачатию, оплодотворению, наличие беременности или ее прекращение, девственность и др.).