Ответы к экзамену СМ. Ответы к экзамену по судебной медицине. I. Предмет см. Организационнопроцессуальные положения смэ

• Название: Ответы к экзамену по судебной медицине. I. Предмет см. Организационнопроцессуальные положения смэ
• Дата: 27.04.2021
• Размер: 1.28 Mb.
• Имя файла: Ответы к экзамену СМ.doc
• Тип: Ответы к экзамену; #199444
• страница: 12 из 24

1. Установление пола. Гермафродитизм

Поводами для установления истинного пола освидетельствуемого лица являются:

- неправильное определение пола при рождении

- расторжение брака, рассмотрение исков об али­ментах

- призыв на воинскую службу

- поступление в специа­льные учебные заведения

- выдача документов, удостоверяю­щих личность

- расследование половых преступлений и др.

Гермафродитизм— наличие полового аппарата, свойствен­ного лицам обоего пола.

У человека вследствие по­роков развития могут обнаруживаться признаки ложного гермафродитизма — функционирование половых желез одно­го определенного пола при наличии частей наружных поло­вых органов противоположного пола. У ложных женских гер­мафродитов при наличии яичников имеются наружные поло­вые органы, развитые по мужскому типу. У ложных мужских гермафродитов при наличии яичек имеются наружные поло­вые органы, развитые по женскому типу.

При определении истинного пола учитывают комплекс признаков: анамнестические данные (менструации, поллю­ции, половое влечение и т.д.), сведения из медицинских документов о лечении у эндокринолога, гинеколога и т.д., со­стояние вторичных половых признаков и строение наружных половых органов. Решающее значение придается исследова­нию внутренних половых желез и объема их функциональной деятельности.

Обследование субъекта при установлении пола проводят в стационарных условиях (общеклинические методики) с учас­тием соответствующих специалистов-клиницистов. Генетиче­ский пол определяют хромосомным набором (путем исследо­вания ядер некоторых тканей организма и лейкоцитов крови). У женщин хромосомный набор характеризуется наличием двух половых хромосом XX, у мужчин — половых хромосом XY.

2. Девственность

Поводами для установления девственности обычно являются:

- расследование половых преступлений

- расследование пре­ступлений против достоинства личности (клевета, оскорбле­ние).

Девственность определяется наличием ненарушенной дев­ственной плевы. Нарушение анатомической целости девст­венной плевы (дефлорация) является одним из основных признаков бывшего полового сношения. Вместе с тем девст­венная плева может быть повреждена пальцами, при неосто­рожных медицинских манипуляциях и т.д.

Половая неприкосновенность - право ма­лолетних лиц, а также психически больных не подвергаться вовлечению в половые отношения. Наличие девственной плевы еще не является абсолютным признаком половой не­прикосновенности. Иногда при половом сношении дефлора­ции может и не происходить (низкая и растяжимая плева, до­пускающая совершение полового акта без нарушения ее це­лости, половой акт, происходящий в преддверии влагалища). В таких случаях обращают внимание на наличие поврежде­ний других элементов строения наружных половых органов: больших и малых половых губ, клитора, передней и задней спаек, ладьевидной ямки и др.

Плева представляет собой дупликатуру слизистой оболоч­ки влагалища, включает соединительнотканные и мышечные волокна, сосуды и нервы. У нее выделяют основание и свободный край. Плеву классифицируют по форме (очертание поверхности), характеру свободного края, числу отверстий. При описании плевы отмечают ее высоту, толщину, особенности свободного края, наличие естественных выемок, разрывов, рубцовых утолщений.

Нарушение анатомической целости девственной плевы (дефлорация) может быть в виде разрывов или надрывов. По­вреждения плевы обычно возникают вследствие давления и растяжения при введении головки полового члена. Реже это связано с совершением развратных действий, при травмах в области половых органов.

При первом половом сношении обычно возникают 1- 2 разрыва. В редких случаях их может быть больше. Обычно они располагаются в нижнем сегменте плевы. Иногда разрывы могут напоминать естественные выемки. Для дифферен­циальной диагностики разрывов и естественных выемок пле­вы используется ряд признаков.

Для диагностики давности разрыва принимают во внима­ние сроки заживления плевы. Разрывы плевы заживают вто­ричным натяжением. Сразу после полового акта отмечаются кровотечение, отечность, краев разрыва. На 2-3-й день края разрыва выглядят покрасневшими, припухшими, покрыты свертками крови, кровоточат. К 5-му дню отечность умень­шается, края покрыты фибрином. На 7-10-й день по краям разрыва отмечается развитие грануляционной ткани и пре­вращение ее в нежную рубцовую ткань. Через 12-20 дней разрывы зарубцовываются и не имеют следов воспаления. После заживления (т.е. через 3 нед) установить давность на­рушения плевы не представляется возможным.

При первом половом сношении наряду с разрывами девст­венной плевы могут причиняться ссадины и кровоподтеки, располагающиеся у входа во влагалище и на его стенках, по динамике заживления которых также можно косвенно судить и о давности разрыва девственной плевы.

После родов девственная плева имеет вид конических и бородавчатых образований (миртовидные сосочки).

Диагностика половой неприкосновенности основывается на целости девственной плевы и наличии кольца сокращения (при неоднократных половых сношениях, не сопровождав­шихся дефлорацией, может отсутствовать). Косвенными ее признаками могут служить упругость больших половых губ, прикрытие ими малых, узкий вход во влагалище, складча­тость стенок влагалища.

3. Производительная способность

Производительная способность женщин - способность к половому сношению и зачатию. Поводами для установления производительной способности у женщин яв­ляются: расторжение брака, похищение ребенка, определение тяжести вреда здоровью (при потере производительной спо­собности).

Невозможность совокупления у женщин обычно бывает связана с врожденными пороками развития, приобретенными дефектами половых органов (короткое влагалище, атрезия влагалища, опухоли и т.д.) и вагинизмом — рефлекторным спазмом мышц влагалища и тазового дна.

Для установления неспособности к зачатию большое значе­ние имеют медицинские документы и стационарное исследова­ние. В бракоразводных делах необходимо освидетельствовать и мужа обследуемой женщины. При определении неспособности к зачатию обычно принимают в расчет возраст (угасание функ­ций половых желез), наличие гинекологических заболеваний (эндометрит, опухоли матки, атрезия матки и т.д.), характер гормональных изменений, хронические инфекции и интокси­кации, лучевые поражения и ряд других причин.

Половая способность мужчин - способ­ность к половому сношению и оплодотворению. Поводами для определения половой способности у мужчин обычно слу­жат расследования половых преступлений и других сексуаль­ных действий, расторжение брака, иски о спорном отцовстве, определение тяжести вреда здоровью (при потере производи­тельной способности) и др.

Неспособность к половому сношению (импотенция) мо­жет быть органической и функциональной. Признаками, ука­зывающими на возможную органическую импотенцию, явля­ются врожденные анатомические пороки развития и травмы наружных половых органов (импотенция вследствие механи­ческих препятствий), тяжелые и истощающие заболевания, травматические поражения и заболевания головного и спин­ного мозга, эндокринные расстройства, заболевания половых органов (особенно венерические заболевания, при которых наблюдается поражение половых желез), профессиональные вредности и др. Функциональная импотенция обусловлена невротическими реакциями.

Неспособность к оплодотворению может быть обусловлена отсутствием семенной жидкости (асперматизм), отсутствием в семенной жидкости (азооспермия) или малым количеством в ней сперматозоидов (олигоспермия), наличием в ней толь­ко неподвижных (некроспермия) или болезненно изменен­ных сперматозоидов (астеноспермия), однако с судебно-ме­дицинской точки зрения наличие даже одного нормального подвижного сперматозоида в эякуляте уже не дает основание для утверждения о полной неспособности свидетельствуемого к оплодотворению.

К другим обстоятельствам, указывающим на неспособ­ность к оплодотворению, могут относиться пороки развития яичек, хронические интоксикации, лучевые поражения, рубцовые изменения в придатках яичек и семявыносящих прото­ках (как правило, после воспалительных заболеваний).

Диагностика половой неспособности у женщин и мужчин должна проводиться в условиях стационара комиссионно с участием соответствующих специалистов клинического профиля. Решающее значение в диагностике половой неспособ­ности у мужчин придается исследованию эякулята.

4. Беременность

Поводами для установления беременности являются рассмот­рение дел о спорном отцовстве, расследование половых пре­ступлений, симуляция беременности, случаи неосознанной беременности.

При установлении беременности в ранние сроки принима­ют во внимание общие ранние признаки: прекращение мен­струаций, пигментация сосков и околососковых кружков, пигментация белой линии живота, выделения из молочных желез, разрыхление и цианоз слизистой оболочки влагалища, изменение формы и плотности матки и др., а также результа­ты лабораторных методов исследования (определение гормо­на беременности — хориального гонадотропина).

Признаки беременности, относящиеся к распознаванию ее в ранних сроках, остаются характерными и для более поздних сроков. Наряду с ними при установлении беременности в поздние сроки выявляют также ряд других признаков: увели­чение молочных желез (прощупываются увеличенные доль­ки), появление на животе стрий — «полос беременности», из­менение объема, конфигурации и высоты стояния дна матки, маточный шум, сердцебиение и движения плода, наличие ча­стей плода, определяемых пальпаторно или с помощью инст­рументальных методов исследования.

Сердцебиение и движения плода, а также наличие частей плода, определяемых пальпаторно или с помощью инстру­ментальных методов исследования, относят к категории так называемых достоверных (или несомненных) признаков бе­ременности.

При оценке сроков беременности принимают в расчет ве­личину и высоту стояния дна матки, положение, подвижность и размеры головки плода, характер сердцебиения плода и др.

5. Распознавание бывших родов

Поводами для распознавания бывших родов могут быть подо­зрение на детоубийство; подкидывание или похищение ново­рожденного ребенка; симуляция или сокрытие беременности и родов.

При установлении недавних родов учитывают набухание мо­лочных желез, пигментацию сосков и околососковых кружков, выделение молозива и молока; состояние наружных половых органов — повреждения (на месте девственной плевы — учас­тки ткани с кровоподтеками) и зияние половой щели, раскры­тие входа во влагалище и опущение его стенок, отечность боль­ших и малых половых губ и др.; состояние матки - изменение массы и размеров, уплотнение шейки матки и др.; характер вы­делений из половых органов (данные микроскопического исследования); цитологическое исследование отделяемого молоч­ных желез (пенистые, жировые клетки, лейкоциты).

Факт давних родов подтверждается наличием рубцов бере­менности и миртовидных сосочков, формированием щелевидного зева матки, сглаженйостью слизистой оболочки вла­галища.

6. Аборты

Решаемые вопросы:

1) была ли у свидетельствуемой беременность?

2) произошло ли ее прерывание?

3) если произошел аборт, необходимо выяснить - самопроизвольный или криминальный?

4) какие способы были применены с целью прерывания беременности?

5) к каким последствиям привело прерывание беременности?

При установлении бывшей беременности и ее прерывания принимают во внимание общие признаки беременности, ин­волюцию матки, гормональные сдвиги, наличие частиц плод­ного яйца (при цитологическом исследовании маточных вы­делений), изменения характера секрета молочных желез (при микроскопическом и цитологическом исследованиях), липидного, белкового и других видов обмена веществ (сохраняются после прерывания беременности в течение 40 дней). Учитывают данные медицинских документов и ряд иных признаков (следы крови на белье, одежде, постели, следы от введения различных веществ и предметов во влагалище и матку; нагноительные процессы в полости матки и в придат­ках и др.). Поздний выкидыш и преждевременные роды оставляют определенные изменения в организме матери.

Нередким осложнением при внебольничном прерывании беременности является бесплодие. Прерывание беременности может сопровождаться также развитием осложнений (пробо­дение матки, кровотечение, воздушная эмболия, сепсис), не­редко приводящих к смерти потерпевшей. В таких случаях признаки бывшего аборта устанавливают при исследовании трупа.

Вскрытие трупов женщин детородного возраста, умерших внезапно при неясных обстоятельствах, следует начинать с пробы на воздушную эмболию. На бывший аборт указывают повреждения стенки влагалища, шейки и стенки матки, на­личие в них инородных тел и жидкостей, которыми произво­дилось вмешательство, отслойка плаценты, отсутствие плод­ного яйца или его части; кроме того, наличие в матке пла­центарной площадки, наличие клеток хориона и плодных оболочек (последнее подразумевает проведение обязательно­го гистологического исследования нескольких кусочков тка­ней матки из области плацентарной площадки) и истинного желтого тела в одном из яичников (по его размерам можно судить о сроке беременности). Принимают во внимание так­же наличие воспалительных изменений эндометрия, по сте­пени которых может решаться вопрос о давности аборта.

При оценке причин установленного аборта следует по­мнить о возможности самопроизвольного выкидыша, что может быть обусловлено патологическими процессами в за­родыше; инфекционными заболеваниями матери; интоксика­циями; эндокринными, гинекологическими, венерическими заболеваниями матери; заболеваниями почек; декомпенсированными пороками сердца.

Искусственное прерывание беременности может быть вызвано несколькими способами: механическим (выскабливание полости матки, отсасывание плодного яйца вакуум-аппаратом), химическим (введение химических веществ непосредственно в полость матки - мыльная вода, щелочи, раствор дихлорида ртути, спиртовой раствор йода, водка и др. или прием химических веществ, лекарственных и растительных средств внутрь - хинин, препараты спорыньи, ртути и мышьяка, скипидар, касторовое масло, питуитрин, фолликулин, синэстрол и др.), термических (прием горячих ванн ниж­ней половины туловища и ног, горячего душа, использовани­ем горчичников, введением в половые пути горячей жидкости).

При установлении способа аборта принимают во внимание:

- данные осмотра места происшествия (бужи, катетеры, ре­зиновые баллоны, флаконы с жидкостями, ампулы из-под лекарств);

- наличие механических повреждений влагалища и матки, особенно канала шейки матки (осаднения, кровоизлия­ния, раны и перфорации), что указывает на введение в по­лость матки инородных тел;

- химические ожоги и изменение слизистой оболочки влага­лища (свидетельствуют о впрыскивании в полость матки различных веществ, например спиртового раствора йода, раствора перманганата калия).

При подозрении на химический способ аборта применяют судебно-химическое исследование выделений или соскоба слизистой оболочки матки, а также вещественных доказа­тельств, обнаруженных при осмотре места происшествия или изъятых при обыске.

Определенное значение при установлении способа аборта имеет оценка причины смерти. Смерть от воздушной эмбо­лии обычно бывает обусловлена введением в полость матки жидкости при помощи резиновой груши. Шок может быть следствием ожога половых путей или грубого механического воздействия на матку. Наружное и внутреннее кровотечение, как правило, бывает связано с перфорацией матки и повреж­дением ее сосудов при введении инородного тела. Смерть от отравления указывает на употребление внутрь токсичных ве­ществ или передозировку медикаментов. Эндо- и миометрит и сепсис чаще всего являются осложнением механических способов плодоизгнания.

IV. ОБШИЕ ПОЛОЖЕНИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТУПЫМИ И ОСТРЫМИ ПРЕДМЕТАМИ, ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

1. Определение понятия «телесные повреждения». Повреждающие факторы.

В соответствии с действующими Правилами СМЭ характера и тяжести телесных повреждений в РБ, телесные повреждения - нарушение анатомической целостности или физиологической функции органов и тканей, возникшие в ре­зультате воздействия факторов внешней среды (физических, химических, биологических, психических и др.).

Основой нарушения физиологических функций организма всегда являются анатомические измене­ния. Однако на практике не всегда удается найти морфологический эквивалент нарушения функции (до настоящего времени в медицине четко не определены анатомические маркеры болевого синдрома). Нарушение анатомической целостности или физиологической функции органов и тканей следует рассматривать как взаимосвязанное и взаимообусловленное явление.

Общебиологическое и общемедицинское понятие повреждения (alteratio) подразумевает любые нарушения структуры клеток и тканей организма, воз­никшие за счет внешних факторов либо от внутренних причин. Вместе с тем, в ряде статей уголовного и гражданского законодательства РБ отражен термин телесные повреждения, что делает данное понятие правовым.

В соответствии с современными представлениями и принятым определением телесные повреждения возникают именно от внешних причин, т. е. от самостоятельного действия факторов окружающей среды: механических, химиче­ских, термических, электричества и др. Такие внешние факторы за счет собст­венной энергии закономерно и непосредственно вызывают нарушение анато­мических структур и физиологических функций и, таким образом, являются для организма травматическими. Факторы, вызывающие телесные повреждения, всегда являются материальными объектами (предметами) или явлениями, обла­дающими собственной энергией. Такую энергию возможно измерить либо рассчитать теоретически; именно за счет действия такой энергии травматических факторов возникают телесные повреждения. Особенности и величина повреж­дения тканей, с учетом их особенностей, зависит от характера повреждающего фактора и его энергетических свойств.

По характеру повреждающих свойств травмирующие (повреждающие) факторы: