Ответы к экзамену СМ. Ответы к экзамену по судебной медицине. I. Предмет см. Организационнопроцессуальные положения смэ

• Название: Ответы к экзамену по судебной медицине. I. Предмет см. Организационнопроцессуальные положения смэ
• Дата: 27.04.2021
• Размер: 1.28 Mb.
• Имя файла: Ответы к экзамену СМ.doc
• Тип: Ответы к экзамену; #199444
• страница: 8 из 24

а) способ Вирхова (метод "раскрытой книги"): мозг уклады­вается полушариями кверху; раздвигаются полушария, по краю одного из них на глубину 1,5-2 см рассекается мозолистое тело, таким образом открывая боковой желудочек. Прово­дится разрез от боковых желудочков кпереди и кзади, вскры­вая передний и задние рога желудочков. Последующими раз­резами от лобной доли к затылочной по дуге параллельно поверхности полушария вскрывается вещество мозга. Плос­кость каждого последующего разреза перпендикулярна плос­кости предыдущего. Разрезы проводятся, не пересекая веще­ство мозга под мягкой мозговой оболочкой, таким образом полученные фрагменты позволяют восстановить форму моз­га. Аналогично вскрывается второе полушарие, после чего рассеченный головной мозг напоминает раскрытую книгу. За­тем параллельно столу пересекается мозолистое тело, таким образом открываются третий желудочек и шишковидная же­леза (эпифиз). Приподымается задняя часть мозга, кончиком ножа проводится разрез между полушариями мозжечка, от­крывая четвертый желудочек. Через всю толщу вещества рас­секается каждое полушарие мозжечка. Сверху вниз рассека­ется основание мозга и характеризуются его структуры. За­тем мозг переворачивается основанием кверху, поперечными разрезами изучается мост.

б) способ Флексига:мозг укладывается полушариями квер­ху. От лобных долей к затылочным он рассекается парал­лельно столу на высоте около 3-5 см от основания, получая верхнюю и нижнюю половины мозга. В затылочных долях окончание разреза несколько приподымается вверх, чтобы не пересечь мозжечок, который исследуется но способу Вирхова. При необходимости детального исследования отдельных струк­тур полушарий проводятся дополнительные разрезы.

в) способ Фишера:мозг укладывается полушариями квер­ху. Разрезы проводятся во фронтальной плоскости сверху вниз до основания мозга.

При исследовании мозга должны быть охарактеризованы четкость границы между серым и белым веществом, наличие, характер и количество жидкости в желудочках, особенности сосудистых сплетений и эпендимы желудочков, анатомические особенности структур вещества, какие-либо выявленные патологические изменения (кровоизлияния, инфаркты, кисты и др.) с указанием их ло­кализации в пределах полушарий, долей и поверхностных анатомических структур. В отдельных случаях, когда веще­ство мозга распадается на секционном ноже (при инфарктах, черепно-мозговых травмах, опухолях и др.), для уплотнения вещества и последующего более детального его изучения пос­ле проведения нескольких разрезов по способу Вирхова го-лонной мозг может быть помещен в 5-10%-ный раствор формалина на одни-двое суток.

17. Воздушная эмболия сердца и пневмоторакс: причины возникновения и секционная диагностика.

Причины возникновения воздушной эмболии сердца: травмы крупных сосудов и медицинские манипуляции на них, криминальные аборты, интенсивная тампонада матки в атоническом послеродовом периоде, искуственный пневмоторакс.

Проба на воздушную эмболию правых отделов сердца: до извлечения органокомплекса производится линейный разрез сердечной сорочки длиной 3-4 см, края разреза помощником приподы­маются пинцетами, в полость сердечной сорочки заливается вода, ниже уровня воды прокалываются правые отделы серд­ца - наличие пузырей свидетельствует о воздушной эмболии.

Причины пневмоторакса:

а) спонтанного: нарушение целости легочной ткани, происходящее при некоторых заболеваниях легких (при буллезной эмфиземе во время кашля или физических упражнений, туберкулезе, раке).

б) травматического: операции на грудной клетке, проникающее ранение грудной клетки, огнестрельное или ножевое, врачебные манипуляции с целью удаления инородного тела или взятия образца легочной ткани на анализ.

Проба на пневмоторакс: кожа на груди, до вскрытия брюшной полости, до средне-подмышечной линии отсепаровывается в виде карманов, заливается в образовавшиеся кар­маны вода, ниже ее уровня прокалывается межреберный про­межуток: пузыри, выходящие из прокола, свидетельствуют о наличии газа в грудной полости. Также для определения пневмото­ракса можно проколоть межреберные промежутки толстой инъекционной иглой, канюля которой смочена слюной либо мыльным раствором, - о наличии газа будут свидетельство­вать появляющиеся пузыри.

При проведении проб на пневмоторакс и воздушную эмболию правых отделов сердца необходимо учитывать возможность образования газов в результате гниения трупа: пробы инфор­мативны только в случаях недавней смерти, когда процессы гниения не проявляются.

18. Особенности секционного исследования расчлененных трупов и трупов неизвестных лиц, основные разрешаемые вопросы.

Разделение трупов на части (расчленение) возможно при различных видах травм: железнодорожной, авиационной, при взрывах и т. д. Нередко встречаются криминальные расчле­нения или расчленение трупов в целях каннибализма.

Для проведения СМЭ может быть доставлен труп целиком либо его отдельные части. В случаях когда доставле­ны не все фрагменты расчлененного тела, имеющиеся объек­ты сохраняются в холодильнике либо в растворе формалина, причем до фиксации в нем часть тканей должна быть ото­брана для судебно-биологического исследования.

Дополнительно к вопросам, которые ставятся на разреше­ние при СМЭ трупа, при исследовании расчлененного трупа необходимо решить:

1. Являются ли все представленные объекты частями тела человека либо происходят от животного? - исследуют видовые морфологи­ческие отличия тканей (костей, особенности кожи, строение волос и др.), серологически определяют видоспецифичные белки.

2. Вследствие чего, каким предметом, орудием, оружием произведено расчленение трупа? Каковы особенности расчле­нения трупа?

Установить вследствие чего и чем произведено расчленение можно по характеру повреждений тканей вокруг мест расчленения (специфические особенности будут при расчленении колеса­ми железнодорожного транспорта - полосы давления, об­тирания, загрязнение смазочными материалами и др.).

В случаях криминального расчленения по его некоторым особенностям возможно предположительно выс­казаться о ситуационных свойствах совершенного преступ­ления и личностных особенностях преступника.

3. Каков пол, возраст, рост, телосложение и анатомичес­кие особенности погибшего? Являются ли предоставленные фрагменты частями тела конкретного индивидуума? - пол может быть установлен по костям (особенно значимы кости таза), лабораторными методами (определение полоспецифических локусов ДНК), судебно-цитологическим оп­ределением полового хроматина в клетках при сохранности мягких тканей . Возраст может быть предположитель­но установлен по внешним возрастным особенностям фрагментов тела, по их ан­тропометрическим показателям, а также по возрастным ха­рактеристикам костей и зубов. Рост, телосложение, степень упитанности и анатомичес­кие особенности определяются по антропометри­ческим показателям представленных отдельных фрагмен­тов трупа, толщине подкожно-жировой клетчатки на таких фрагментах, особенностям и отклонениям нормального ана­томического строения отдельных частей тела.

Установление возраста, пола, роста, телосложения, пита­ния, анатомических особенностей погибшего по показателям его отдельных частей позволяет решать вопрос о том, явля­ются ли предоставленные фрагменты частями тела конкрет­ного индивидуума. Помимо этого, если в числе представлен­ных объектов имеются пальцы рук, то необходимо их обяза­тельное дактилоскопирование. Когда имеются лишь челюсти погибшего или его голова с измененными чертами лица (вслед­ствие разложения, повреждения насекомыми и др.), является обязательным детальное исследование стоматологического статуса - личность может быть установлена по протезам, на­личию зубов, особенностям пломбировки и распространенно­сти кариозного процесса. Для идентификации имеют значе­ние следы перенесенных заболеваний и травм (костные мозоли, шрамы), другие индивидуализирующие признаки (родин­ки, бородавки, татуировки). Эффективно идентифицировать погибшего по отдельным частям возможно с помощью судебно-медицинских лабора­торных методов (если имеется лишь голова со значи­тельно измененными чертами лица, возможно проведение фотосовмещения черепа такой головы с прижизненной фо­тографией пропавшего человека).

4. Являются ли предоставленные фрагменты частями од­ного либо нескольких трупов? - при этом требуется сопоставление представленных частей: когда удается "со­брать" труп целиком или частично, СМЭ имеет возможность высказаться, что представлен­ные объекты происходят от одного погибшего. В некоторых случаях для сопоставления объек­тов имеют значение сохранившиеся на частях расчлененно­го трупа элементы одежды. Важнейшую роль играет прове­дение лабораторных исследований - установление сероло­гических характеристик (групп крови) тканей и их генети­ческих характеристик позволяет однозначно решать вопрос о происхождении частей тела от одного либо нескольких индивидуумов.

Таким образом, при проведении СМЭ расчленен­ных трупов необходимо:

1) распознать представленные час­ти тела, систематизировать их, реконструировать тело, определить недостающие части;

2) подробно и документально заре­гистрировать повреждения и их особенности, в том числе в местах расчленения;

3) изъять материал для лабораторных исследований;

4) сохранить расчлененные фрагменты тела.

Особенностью проведения СМЭ трупов неизвестных лиц является обязательное прове­дение идентификационных исследований:

1) подробно изучается одежда, отмечается ее индивидуа­лизирующие признаки: этикетки, надписи, другие особеннос­ти (если есть), указывающие на профессиональную, религиоз­ную, национальную принадлежность

2) труп фотографируется согласно правилам судебной фотографии

3) подробно регистрируется стоматологический статус: коронки, отсутствующие зубы, пломбы и их особенности, кариозный процесс в отдельных зубах

4) составляется словесный портрет - унифицированными терминами описывается внешность человека, подробно ука­зываются наличие татуировок и их содержание, шрамы, ро­динки и др.

5) определяются антропометрические данные: рост, ок­ружность головы (размер головного убора), наибольшие ок­ружности шеи, грудной клетки, живота, длина ступней (раз­мер обуви)

6) изымается кровь (для установления групповой при­надлежности, проведения судебно-генетических исследова­ний), волосы;

7) дактилоскопируется труп.

При повреждениях на лице и изменениях его черт при гниении до фотографирования проводится реставрация. По­вреждения (с предварительным описанием и фотографирова­нием) маскируются путем ушивания ран, применения крема, пудры и др. С помощью проколов и небольших разрезов уда­ляют из подкожной клетчатки лица гнилостные газы. В слу­чаях западания глазных яблок они инфильтрируются смесью спирта и глицерина. На лицо могут быть наложены космети­ческие средства. Конечной целью всех манипуляций являет­ся придание лицу максимально "прижизненного" вида.

19. Особенности СМЭ трупов плодов, новорожденных и де­тей грудного периода, разрешаемые вопросы.

Поводы для СМЭ: подозрение на насильственную смерть (т.е. обнаружение трупа неизвестного новорожденного); заявление, что женщина родила дома или в другом месте мертворожденного ребенка, или он умер вскоре после родов; другие случаи, когда смерть новорожденного наступает вскоре после родов или в процессе их при неясных обстоятельствах, позволяющих подозревать насильственную смерть.

СМЭ трупов новорожденных имеет характерные особенности, которые определяются спецификой физиологии и морфологии (новорожденность, зрелость, доношенность, жизнеспособность и др.- см. ниже), так и своеобразием разрешаемых вопросов:

1) является ли младенец новорожденным?

2) является ли младенец доношенным?

3) является ли младенец зрелым?

4) какова продолжительность внутриутробной жизни?

5) являлся ли младенец жизнеспособным?

6) родился младенец живым или мертвым?

7) какова продолжительность внеутробной жизни?

8) был ли за новорожденным надлежащий уход?

9) какова причина смерти новорожденного?

20. Определение живорожденности и жизнеспособности при экспертизе трупов плодов и новорожденных. Проведение плавательных проб Галена и Бреслау, их экспертная оценка.

Живорождение - полное изгнание или извлечение продукта зача­тия из организма матери на любом сроке беременности; при этом после отделения независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента, плод дышит и (или) проявляет другие признаки жизни: сердцебиение, пульса­цию пуповины, движения мускулатуры.

Мертворождение - смерть продукта зачатия до насту­пившего его полного изгнания или извлечения из организ­ма матери.

Практически во время вскрытия трупа живорождение определяется с помощью жизненных проб, положительный результат которых основан на попадании воздуха с первы­ми вздохами в легкие (проба Галена) и желудочно-кишеч­ный тракт (проба Бреслау).

Проба Галена - проводятся путем погружения обеих лег­ких в воду, предварительно перевязывая трахею; затем опус­каются в воду каждое легкое, предварительно перевязывая бронхи, а затем - последовательно фрагменты легких из каж­дой доли. Расправленные воздухом легкие всплывают. Из сдавленных под водой отдельных фрагментов легких при на­личии в них воздуха выделяются пузырьки.

Проба Бреслау - изолированные лигатурами желудок и фраг­менты кишечника вырезаются, опускаются в воду; при нали­чии воздуха в них они всплывают. Следует отметить, что пробы Галена и Бреслау являются ориентировочными. Они теряют свою ценность при развитии гнилостных изменений в трупе, когда в тканях накапливаются газы. Обе пробы неин­формационны при проведении искусственного дыхания мерт­ворожденному. Кроме того, их отрицательный результат не позволяет эксперту исключить живорождение, так как легкие дышавшего ребенка тонут в воде при вторичном ателектазе, пневмонии и т.д.

Для решения вопроса о рождении ребенка живым или мертвым обязательно необходимо гистологическое исследо­вание: в легочной ткани у мертворожденных альвеолярный эпи­телий имеет кубическую форму; альвеолы спавшиеся или рас­правлены частично в виде щелей, содержат околоплодные воды; межальвеолярные перегородки утолщены; эластичес­кие волокна извитые, расположены беспорядочно в виде тол­стых пучков; ретикулярные волокна плотные, извитые, со всех сторон оплетают альвеолы; просветы бронхиол имеют звезд­чатую форму. У живорожденных альвеолярный эпителий уплощен, сами альвеолы имеют круглую форму с четко раз­личимыми просветами; межальвеолярные перегородки тон­кие; эластические волокна располагаются по окружности альвеолы в составе тонких пучков, не извитые; ретикуляр­ные волокна образуют "аргирофильную мембрану"; бронхи­олы имеют овальный или круглый просвет. Показателем живорожденния являются гиалиновые мембраны в альвео­лах, чего не бывает в легких мертворожденных.

Пробы Галена и Бреслау положительны после проведе­ния реанимационных мероприятий ребенку, который не дышал самостоятельно, а также при гнилостных изменени­ях в трупе такого ребенка. Однако гистологическое иссле­дование легких в таких случаях позволяет четко опреде­лить факт мертворождения: при проведении искусственно­го дыхания мертворожденному альвеолы в основном спав­шиеся, а отдельные расширены и разорваны, как при острой эмфиземе; при гнилостных изменениях не дифференциру­ется структура легочной ткани, гнилостные газы образуют пузырьки в межальвеолярных перегородках.

Дополнительную информацию могут предоставить гис­тологическое исследование других тканей, а также рентге­нологический, биохимический и другие методы: при микроскопическом исследовании у мертворожденных пупочные артерии не сокращены в отличии от живших де­тей; рентгенограммы грудной клетки трупов свидетельствуют о бывшем дыхании, когда воздух равномерно заполняет дыхательные пути до мелких бронхов, хотя бы в отдельных фрагментах легких, на обзорных рентгенограммах трупа хорошо наблюдается заполнение воздухом желудка и ки­шечника; определение процентного содержания аль­буминов и глобулинов в сыворотке крови - дифференцирующий признак мертво- и живорождения.

21. Понятия новорожденности, доношенности, жизнеспособности, зрелости в судебно-медицинском отношении, морфологические признаки. Понятие «детоубийство».

Новорожденность - период от первого вздоха ребенка до 28 дней его жизни (ранее в СМ определениях период новорожденности исчисляли первыми сут­ками с момента рождения). В СМЭ при наличии достоверных данных о сроке жизни ребенка (в первую очередь, медицинских документов, указыва­ющих на время родов и срок жизни) его в возрасте до 28 дней жизни считают новорожденным; при отсут­ствии документальных данных о возрасте ребенка - ребенок считается новорожденным только при наличии признаков недав­них родов (фактически несколько первых суток жизни).

Признаки новорожденности: 1) наличие крови и сыровидная смазка на коже 2) родовая опухоль 3) остатки пуповины и плаценты 4) сле­ды мекония (первородного кала) на коже и в кишечнике 5) от­сутствие пищи в желудке и кишечнике 6) локальные ателекта­зы легких.

Трупом новорожденного не следует считать младенца, погибшего внутриутробно либо во время родов (не дышав­шего) — в таких случаях уместно использовать термин "труп плода".

Доношенная беременность - беременность, которая закончилась родами при сроке от 37 до 42 полных недель (259-293 дня). Ребенок, рожденный между 28 и 37 неделями считается недоношенным, а рожденный до 28 недель — выкидышем. Переношенной считается беременность более 42 недель.

Зрелость - оптимальное функцио­нальное и морфологическое развитие органов и тканей ново­рожденного, соответствующее сроку гестации доношенного ре­бенка. Последний может иметь признаки незрелости, когда те или иные морфологические и функциональные показатели со­ответствуют более ранним срокам внутриутробного развития.

Показатели, определяющие зрелость:

1) длина тела не менее 45 см и масса не менее 2500 г.

2) длина теменной кости по диагонали у зрелого новорожденного ребенка равна 7,6 см, диаметр ядер Беклери (зоны окостенения в нижнем эпифизе бедра) не менее 0,5 см.

3) внутренние орга­ны имеют массу, соответствующую сроку гистации

4) эластичная кожа с хорошо разви­тым подкожно-жировым слоем, пушковые волосы только в области лопаток и в незначительном количестве на плечах

5) на голове достаточно густые воло­сы длиной более 1 см

6) пупок находится на середине расстоя­ния между мечевидным отростком и лонным сочленением

7) хрящи носа и ушных раковин эластичный и упругие, ногти доходят до края ногтевых лож на пальцах рук и ног.

8) у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек половая щель сомкнута и большие половые губы накрывают малые.

Несоответствие каких-либо из указанных показателей у до­ношенного ребенка позволяет констатировать задержку внутриутробного развития, т.е. незрелость.