Ответы к экзамену СМ. Ответы к экзамену по судебной медицине. I. Предмет см. Организационнопроцессуальные положения смэ

• Название: Ответы к экзамену по судебной медицине. I. Предмет см. Организационнопроцессуальные положения смэ
• Дата: 27.04.2021
• Размер: 1.28 Mb.
• Имя файла: Ответы к экзамену СМ.doc
• Тип: Ответы к экзамену; #199444
• страница: 9 из 24

Жизнеспособность - доста­точное морфологическое и функциональное развитие тканей и органов новорожденного ребенка, позволяющее ему жить вне организма матери. Современная медицинская наука признает жизне­способными плоды со сроком гестации 22 недели и более, массой 500 г и более, длиной 25 см и более. Однако, с точки зрения большинства авторов, для практики СМЭ жизнеспособным следует считать но­ворожденного с минимальным сроком внутриутробного раз­вития 32 недели (8 лунных месяцев), массой не менее 1500 г и длиной не менее 40 см, способного существовать без созда­ния специальных условий инкубации. Помимо срока гестации, жизнеспособность новорожден­ного обусловливается отсутствием несовместимых с жизнью пороков развития и других патологических состояний, в том числе выраженных признаков незрелости.

Детоубийство - убийство матерью своего новорожденного младенца:

а) активное - когда новорожденному причиняются какие-либо повреждения

б) пассивным - оставление новорожденного без необходимого ухода, что приводит к его смерти.

Новорожденный ребенок и ребенок груд­ного периода постоянно нуждаются в создании для них оп­тимальных условий существования. Оставление таких де­тей без надлежащего ухода может закончится для них смер­тельным исходом. Об отсутствии ухода можно судить по сле­дующим признакам:

- обнаружение трупа ребенка в лесу, сарае, заброшенном строении, выгребной яме и т.п.;

- наличие у новорожденного необработанной пуповины, неотделенной от пуповины плаценты;

- наличие на теле новорожденного плодных оболочек, кро­ви, слизи, мекония, других загрязнений;

- отсутствие на теле ребенка одежды (пеленок, распашо­нок и др.) либо несоответствие ее температурным услови­ям окружающей среды;

- отсутствие пищи в желудке;

- наличие на теле ребенка насекомых, прижизненных по­вреждений животными, насекомыми, птицами и др.

Продолжительность жизни у оставленного без ухода и питания ребенка зависит от условий, в которых он находит­ся, и может исчисляться до нескольких суток. Данные, ука­зывающие на отсутствие ухода за ребенком, обязательно дол­жны сопоставляться с особенностями обстановки и условий, в которых обнаружен труп младенца.

22. Судебно-гистологические исследования при судебно-медицинской экспертизе трупа: взятие секционного материала, разрешаемые вопросы.

Данное исследование в некоторых случаях являет­ся обязательным при решении ряда вопросов:

- установление прижизненности повреждения и давности его получения

- под­тверждение наличия заболевания, установление его фор­мы

- установления причины смерти и др.

Принципы взятия секционного материала:

1) кусочки тканей вырезаются острым ножом либо брит­венным лезвием. Толщина кусочков ввиду медленного про­никновения формалина в глубь тканей должна быть не более 1 см (рекомендуется 0,5-0,7 см). Под стандартное покров­ное стекло длина и ширина кусочков обычно до 2x2 см; при необходимости получения топографических срезов вырезают­ся фрагменты большей площади.

2) изъятие фрагментов тка­ней осуществляется с учетом анатомического строения орга­на, таким образом, чтобы в препарат попадали различные структуры. При по­вреждениях и очаговых болезненных изменениях тканей изы­маются фрагменты отдельно из зоны поражения, на границе пораженного и непораженного участков и из здоровой ткани. В случаях изъятия нескольких кусочков из одного органа либо однотипной ткани из различных мест (кожи, мышечной ткани) материал маркируется с помо­щью подписанных этикеток, заворачивая их вместе с фраг­ментами тканей в марлю. Изъятый материал сразу помеща­ется в фиксирующую жидкость - 5-10%-ный раствор формалина. Объем фикси­рующей жидкости должен превышать объем помещаемой в нее ткани не менее чем в десять раз.

3) высохшие кусочки тканей (мумифицированные), фраг­менты тканей после воздействия на нее крайне высокой тем­пературы (при обугливании) либо в состоянии торфяного дуб­ления или жировоска отправляются в судебно-гистологическую лабораторию без фиксации.

При заборе материла для дополнительного гистологического исследования эксперт сам определяет какие ткани и в каком объеме необходимо изымать. При экспертизе трупов, как минимум, следует изымать фрагменты сердца, легких, почек, печени, головного мозга, при необходимости - любые другие ткани. Если представляется возможным определить причину смерти и решить поставленные задачи только по данным макроскопического секционного исследования, то правильно изъятые и зафиксированные в формалине ткани могут быть сохранены длительное время и при необходимо­сти (повторных экспертизах, научных исследованиях) быть подвергнуты дальнейшей обработке и гистологическому ис­следованию.

23. Изъятие секционного материала для бактериологического и вирусологического иссле­дования при судебно-медицинской экспертизе трупа.

Для проведения микробиоло­гического и вирусологического исследований осуществляют­ся:

а) посев материала на питательные среды и последующая верификация выращенной культуры

б) получение мазков-отпечатков на стекла и выявление микроорганизмов с помощью окрашивания либо флюорес­цирующих реакций

в) проведение верифицирующих реакций на специфичес­кие антитела к микроорганизмам и их токсинам либо на микроорганизмы (например, РИФ, RW и др.);

г) выделение ДНК и типирование специфических участ­ков генома микробов, простейших или вирусов (например, с помощью полимеразной цепной реакции).

Микробиологическое и вирусологическое исследования необходимо проводить при подозрении на смерть от инфек­ционных заболеваний. Объекты желательно изымать в те­чение первых суток после смерти; в более поздние сроки вероятность получения достоверных результатов исследова­ния снижается, особенно при посевах.

Принципы изъятия секционного материала на микробиологическое исследование:

1) изъятие материала производит специалист бактериоло­гической лаборатории, а при его отсутствии - врач (СМЭ-т).

2) для взятия материала используются стерильные, обоженные в пламени горелки инструменты. Кровь в объеме 5-10 мл из полостей сердца или сосудов забирается стерильным шприцом или стерильной пипет­кой в стерильный флакон или пробирку; поверхность серд­ца или сосуда перед рассечением прижигается раскален­ным шпателем. Размеры забираемых кусочков головного мозга и па­ренхиматозных органов обычно около 1x1x1 см. Кусочки головного мозга вырезаются до его извлечения из вскрыто­го черепа; до рассечения прижигаются твердая мозговая оболочка и поверхность мозга.

Поверхности паренхиматозных органов перед рассече­нием для взятия кусочков также прижигаются раскален­ным шпателем. Кусочки легких вырезаются из прикорне­вых участков и из середины каждой доли. Кусочки печени вырезаются из каждой доли. Желчный пузырь изымается целиком вместе с содержимым после наложения лигатур. Для исследования содержимого фрагменты кишечника дли­ной 10—20 см предварительно изолируются лигатурами, за­тем по их наружному краю производится рассечение.

3) объекты помещаются в стерильную посуду. В качестве фиксирующей жидкости возможно использовать 30%-ный раствор глицерина. Непосредственно при изъятии возможен посев материала (обычно бактериальной петлей) на питатель­ные среды для выращивания микроорганизмов и их последу­ющей верификации.

4) Помимо изъятия тканей, необходимо изготавливать маз­ки-отпечатки с поверхности исследуемых органов

Объекты изымаются в зависимости от предполагаемого диагноза, основываясь на предварительной информации о клинической картине заболевания и морфологических из­менениях, выявленных при вскрытии трупа. Так, при диссеминированных микозах (актиномикоз, бластомикоз и др.) изымаются легкие и другие морфологически измененные ткани; при бешенстве - продолговатый мозг и кусочки боль­ших полушарий головного мозга; при коклюше - легкие; при менингококковой инфекции - мозговые оболочки, го­ловной мозг, кровь, слизь из зева, гной; при СПИДе - кровь из полости сердца. В каждом случае необходимо изымать материал из измененных тканей (очагов воспаления), а также из органов, где возможно накопление инфекционных аген­тов без каких-либо морфологических проявлений.

24. Изъятие секционного материала для судебно-химического исследования при судебно-медицинской экспертизе трупа.

Материал для судебно-химического исследования забирается в следующих случаях:

1. При наличии каких-либо признаков, указывающих на возможность отравления (морфологические признаки отрав­ления, специфический запах, следы инъекций, обнаружение упаковок с ядовитыми веществами в карманах одежды тру­па и др.).

2. При отсутствии каких-либо видимых причин смерти во время секционного исследования трупа, когда возникает вопрос возможном отравлении ядом, не вызывающим мор­фологических проявлений отравления.

3. Если эксперту становится известно (например, от род­ственников) об употреблении умершим перед смертью ядови­тых веществ либо о возможности их употребления.

4. Когда в постановлении сформулирован вопрос об упот­реблении покойным каких-либо ядовитых веществ (алко­голя, наркотиков и др.).

Судебно-химические исследования в органах, тканях, био­логических жидкостях от трупа производятся с целью выде­ления, идентификации и количественного определения (или исключения наличия) ядовитых веществ, а также продуктов их превращения. На судебно-химическое исследование на­правляются различные ткани, внутренние органы, биологи­ческие жидкости (кровь, моча, спинномозговая жидкость), со­держимое желудочно-кишечного тракта трупа. Вместе с труп­ным материалом судебно-химическому анализу могут быть подвергнуты пищевые продукты, напитки, рвотные массы, заг­рязнения на одежде и другие объекты, доставленные с тру­пом. При заборе объектов необходимо учитывать природу предполагаемого яда, возможные пути его поступления и вы­ведения, распределение в тканях, длительность интоксикации, проводимые лечебные мероприятия.

Обнаруженные в желудке кристаллы, таблетки отправ­ляются на судебно-химическое исследование в отдельных флаконах. На судебно-химическое исследование посылают­ся ткани с места возможного поступления яда в организм: кожа, подкожная клетчатка, мышечная ткань из мест инъ­екций, матка с содержимым при подозрении на внутрима-точное введение ядовитых веществ, ткани с химическими ожогами и др.

При подозрении на отравление неизвестным ядом либо одновременно несколькими ядами изымается материал (об­щей массой не менее 2 кг) в отдельную посуду (банки):

1) желудок с содержимым;

2) фрагмент тонкой кишки с наиболее измененных отде­лов с содержимым (около 1 м), фрагмент толстого кишечника (около 1 м) с наиболее измененных отделов с содержимым;

3) полнокровные фрагменты печени (до 1/3), желчный пузырь с содержимым;

4) одна почка и вся моча;

5) фрагмент головного мозга (не менее 1/3);

6) 200 мл крови, фрагмент мышцы сердца;

7) наиболее полнокровные участки легких (общим объе­мом около доли).

Материал такого характера и объема также следует брать при подозрении на отравление некоторыми определенными ядами: фосфорорганическими соединениями, синильной кис­лотой и ее солями, алколоидами (морфином, кокаином, атро­пином, стрихнином и др.), барбитуратами, транквилизатора­ми и многими другими ядовитыми соединениями. В отдель­ных случаях дополнительно изымаются другие ткани, где возможно происходит накопление, каких-то ядовитых ве­ществ. Так, при подозрении на отравление соединениями ртути, мышьяка, свинца, таллия берутся волосы, плоские кос­ти, ногти.

Иногда при подозрении на отравление определенным ядом достаточно забрать только органы и ткани, где возможно его накопление. Например, при подозрении на отравление тэтраэ-тилсвинцом берутся фрагменты головного мозга и легкого, угарным газом — кровь, этиловым спиртом - кровь и моча (мышечная ткань при гнилостных изменениях трупа). При подозрении на отравление сердечными гликозидами изыма­ются печень с желчным пузырем, сердце (не менее 1/2), почка, моча, ткани с мест инъекции.

Трупные органы и ткани, изъятые для судебно-химического исследования, помещаются в чистую, плотно закрываю­щуюся посуду из стекла или инертной пластмассы - обыч­но это банки 0,5-1 л. Биологические жидкости (кровь, моча) берутся в стеклянные флаконы объемом 10-20 мл с плотны­ми крышками из инертного материала.

При заборе материала необходимо исключить попада­ние в него каких-либо веществ. Вскрытие производится на вымытом столе и чистыми инструментами. Во время иссле­дования не используется вода либо какие-то другие жидко­сти. Внутренние органы изучаются (измеряются, рассекают­ся и т.п.) и без промедления помещаются в банку. Желу­док, пищевод, кишечник после рассечения органа и оценки содержимого также сразу помещаются в банку вместе с содер­жимым. Кровь берется из крупных сосудов, полости сердца, синусов твердой мозговой оболочки.

Объекты, изъятые для судебно-химического исследова­ния, не консервируются. Однако при подозрении на отрав­ление сердечными гликозидами необходимо обязательная консервация тканей с помощью спирта-ректификата, посколь­ку без этого гликозиды разрушаются. В таких случаях спирт заливается в банку на 1-2 см выше уровня изъятых тка­ней. Также необходимо консервировать при подозрении на отравление алкалоидами, фосфорорганическими соединени­ями. Одновременно в судебно-химическую лабораторию дол­жна быть отправлена контрольная порция спирта, взятого из той же емкости, что и для консервирования. Следует от­метить, что в указанных случаях уместно посылать на судебно-химическое исследование как законсервированные спиртом ткани, так и часть их без консервации.

Банки и флаконы с материалом немедленно запечаты­ваются, к ним прикрепляются этикетки с маркировкой ма­териала.

25. Принципы составления судебно-медицинского диагноза.

После проведения СМЭ трупа, с учетом его результатов и дополнительно полученных данных, эксперт от своего имени составляет заключение.

Заключение эксперта является источником доказательств и представляет собой документ, удостоверяющий факт и ход исследования экспертом предоставленных материалов и со­держащий выводы по поставленным перед экспертом воп­росам.

При проведении СМЭ трупа заключение эксперта состоит из:

а) вводной части - несколько разделов:

1) паспортный: название экспертизы (ее регистрацион­ный номер); время и место производства экспертизы; усло­вия производства экспертизы, имеющие значение для экс­пертного исследования (освещение, температура воздуха и др.); постановление или определение, на основании которого про­изводится экспертиза; фамилия, имя, отчество эксперта, зани­маемая им должность, его образование, специальность, стаж работы, квалификационная категория, ученая степень, ученое звание; паспортные данные покойного; кто присутствовал при производстве экспертизы;

2) подписку государственного судебно-медицинского экс­перта о разъяснении ему процессуальных прав и обязаннос­тей и об ответственности;

3) перечень вопросов, сформулированных лицом, назначив­шим экспертизу, и поставленных на разрешение эксперта;

4) обстоятельства дела, в которых излагаются сведения, необходимые государственному судебно-медицинскому экс­перту при проведении судебно-медицинских исследований и составлении выводов (следственные данные, содержание ме­дицинских документов при экспертизе трупа, данные преды­дущих экспертиз при повторной экспертизе и др.).

б) исследователь­ской части - включает наружное и внутреннее исследование трупа. В исследова­тельской части содержится подробное описание проведенных исследований и всех найденных при этом фактических дан­ных. В ней излагаются примененные тесты и методы регист­рации, использованные аппаратура, реактивы и оборудование, полученные результаты. В данной части указываются пере­чень объектов, направленных на лабораторное исследование (судебно-химическое, судебно-гистологическое и др.), их ре­зультаты, даты проведения и получения. Вводная и иссле­довательская части составляют вместе протокольную часть заключения эксперта, которую подписывают СМЭ-т и лица, присутствующие при экспертизе.

в) судебно-медицинского диагноза - представляет собой систе­матизированное и последовательное изложение в краткой форме выявленных при экспертизе трупа патологических про­цессов (заболеваний), повреждений, а также анатомических особенностей. Диагноз формулируется на основании данных, полученных при наружном и внутреннем исследованиях трупа, результатов дополнительных лабораторных исследований, а также клинических данных, полученных из медицинских до­кументов (карт стационарного больного, амбулаторных карт, рентгенограмм и др.). Все элементы диагноза должны быть расположены в логической последовательности по патогене­тическому (танатогенетическому) принципу.

В качестве основного патологического процесса, т.е. ос­новного состояния (п. 1 диагноза - "Осн.: ...") следует вы­делять болезнь или травму, которая непосредственно или через свои осложнения привела к смерти, т. е. является пер­воначальной причиной смерти. В случаях когда причиной смерти явилась травма, в судебно-медицинском диагнозе перед указанием характера повреждений также необходи­мо привести обстоятельства, при котором возникли повреж­дения (железнодорожная травма, автотравма, падение с высоты и т.н.). В обязательном порядке основное заболевание должно быть нозологической единицей и соответствовать при­нятой классификации причин смерти. Следует учитывать, что в действующей в настоящее время МКБ-10 представлены не только нозологические формы, но и синдромы, симптомы, условий получения повреждений, которые не могут быть перво­начальной причиной смерти. Поэтому не все рубрики МКБ-10 могут быть использованы для формулирования основного состояния как причины смерти.

Основной патологический процесс может выражаться в виде двух и более самостоятельных нозологических единиц. В таких случаях возможны варианты комбинирования (ком­бинированное основное состояние):

1) первоначальная причина смерти определяется одновре­менно несколькими конкурирующимиболезнями или трав­мами, каждая из которых может сама по себе либо через соб­ственные осложнения привести к смерти;

2) первоначальная причина смерти определяется одновре­менно несколькими сочетающимисяболезнями или травма­ми, каждая из которых не является смертельной, однако, раз­виваясь одновременно, в совокупности приводят к смерти.

Первоначальную причину смерти следует отличать от непосредственной причины, смерти (смертельного осложне­ния). Смертельное осложнение, равно как и другие осложнения (п. 2 диагноза - "Осл.: ..."), патогенетически вытекают из основного патологического состояния (состояний).

К сопутствующим относятся состояния (заболевания, травмы, анатомо-физиологические особенности), которые не находятся в причинной связи с наступившей смертью (п. 3 диагноза - "Соп.: ...").

Отдельно следует выделять фоновые состояния. Это мо­гут быть заболевания, травмы, анатомо-физиологические осо­бенности, синдромы, состояния после лечения и хирургичес­ких операций (п. 4 диагноза - "Фон.: ..."). Фоновые состоя­ния изменяют реактивность организма, что в итоге обеспе­чивает неблагоприятное течение процесса, явившегося пер­воначальной причиной смерти, и возникновение смертельных осложнений.