Ответы к экзамену СМ. Ответы к экзамену по судебной медицине. I. Предмет см. Организационнопроцессуальные положения смэ
 Скачать 1.28 Mb.
|
|
г) выводов - научно обоснованное мнение эксперта, сформулированное на основании результатов собственных исследований и дополнительно полученных лабораторных данных. Выводы оформляются в соответствии с вопросами, поставленными на разрешение экспертизы, должны содержать ответы на все поставленные вопросы. В случае если эксперт не может ответить на поставленный вопрос, то это указывается в выводах вместе с указанном причины, почему не представляется возможным дать ответ. Не может быть предоставлена экспертная оценка каких-либо фактов, выходящая за пределы специальных познаний самого эксперта. Выводы также могут содержать экспертную оценку объективных данных, выявленных в процессе экспертизы, которые хотя и не отражены в поставленных вопросах, но, по мнению эксперта, имеют значение для дела. Выводы следует излагать ясно, конкретно, избегая по возможности специальных медицинских терминов. Экспертное суждение по каждому выводу должно быть обосновано фактическими данными в исследовательской части. В качестве приложения вместе с заключением предоставляются отдельно полученные результаты объективной регистрации (фотоснимки, контурные схемы и др.) и лабораторных исследований. Заключение эксперта не может быть заменено краткими выписками, оправками, неутвержденными формами и бланками анкетного типа. Следователь, дознаватель для разъяснения заключения вправе получать от эксперта объяснение (при проведении экспертизы до возбуждения уголовного дела) или допросить эксперта (после возбуждения уголовного дела). После оглашения заключения эксперта в судебном заседании по уголовному либо гражданскому делу эксперт может быть допрошен по проведенным экспертизам судом, где вопросы, помимо судей, могут задавать и другие юридические лица, заинтересованные в исходе дела. III. ЭКСПЕРТИЗА ЖИВЫХ ЛИЦ 1. Виды (поводы) экспертизы живых лиц. 1. Установления при повреждениях и болезнях: а) характера и степени тяжести телесных повреждений и других вопросов, связанных с этим б) стойкая утрата трудоспособности (в быту) в) аггравация и дезаггравация при повреждениях и болезнях г) симуляция и диссимуляция при повреждениях и болезнях д) искусственно вызванных болезней е) искусственно вызванных повреждений ж) рубцов, как последствий повреждений или заболеваний з) заражение венерической болезнью или СПИДом и) общего состояния здоровья 2. Определение половых состояний а) спорной половой принадлежности (гермафродитизм) б) половой зрелости в) девственности и бывшего полового сношения г) половой способности у женщин к совокуплению или зачатию д) половой способности у мужчин к совокуплению или оплодотворению е) беременности ж) абортов з) родов: недавних или давних 3. Экспертиза при половых преступлениях по поводу: а) насильственного полового акта (изнасилования) б) развратных действий (в отношении несовершеннолетних) в) полового сношения с лицом, не достигшим половой зрелости г) мужеложства 4. Экспертиза по иным вопросам: а) установление возраста б) идентификация личности в) алкогольного опьянения г) исключения отцовства или материнства 2. Классификация степени тяжести телесных повреждений в соответствии с законодательством Республики Беларусь. Методические принципы определения характера и степени тяжести телесных повреждений. В соответствии с Уголовным кодексом РБ телесные повреждения подразделяются на 3 степени тяжести: 1) тяжкие телесные повреждения 2) менее тяжкие телесные повреждения 3) легкие телесные повреждения а) повреждения, повлекшие за собой кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату трудоспособности б) повреждения, не повлекшие за собой кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату трудоспособности В соответствующих статьях УК приведены квалифицирующие признаки (критерии)каждой степени тяжести телесных повреждений. Пояснение критериев приведены в «Правилах СМЭ характера и тяжести телесных повреждений в РБ». Методические принципы определения характера и степени тяжести телесных повреждений. СМЭ характера и степени тяжести телесных повреждений проводится путем медицинского обследования. Основание для проведения экспертизы - постановление (определение) дознания, следствия, суда. Вместе с тем в настоящее время Государственная служба медицинских судебных экспертиз осуществляет производство экспертиз на платной основе по обращениям физических и юридических лиц без соответствующего постановления (определения) органа, ведущего уголовный процесс. СМЭ живого лица проводится: а) судебно-медицинским экспертом единолично либо б) комиссией экспертов (комиссионная экспертиза). В СМ экспертную комиссию, помимо судебно-медицинских экспертов, могут входить врачи других специальностей (хирурги, терапевты, стоматологи и др.). Проводится экспертиза живых лиц в любых пригодных помещениях (специально выделенное помещение в экспертном учреждении, кабинет эксперта или следователя, больничная палата или врачебный кабинет в ЛПУ, другие помещения, в которых возможно провести обследование человека). Однако в некоторых случаях, когда необходимо проведение специальных исследований (например гинекологического, стоматологического осмотра и т. п.), экспертиза проводится только в специально приспособленном и должным образом оборудованном медицинском помещении. Следует отметить, что согласно действующим законодательным и нормативным актам руководители и врачи лечебно-профилактических учреждений обязаны оказывать содействие судебно-медицинским экспертам в проведении клинического обследования и консультаций, лабораторных анализов, предоставлять для проведения СМЭ помещения. Ход экспертизы: 1. СМЭ-т (комиссия экспертов) устанавливает личность подлежащего экспертизе человека по паспорту либо другому заменяющему паспорт документу. Личность подлежащего экспертизе лица, при отсутствии у последнего документов, может быть удостоверена сотрудниками правоохранительных органов. 2. СМЭ-т опрашивает обследуемое лицо об обстоятельствах получения повреждений, выясняет жалобы, оказывалась ли медицинская помощь и ее характер, другие необходимые для проведения экспертизы сведения. 3. При проведении экспертизы изучаются представленные материалы дела и имеющиеся медицинские документы. При необходимости эксперт ходатайствует лицу, назначившему экспертизу, о предоставлении дополнительных материалов. 4. Проводится медицинский осмотр с описанием обнаруженных телесных повреждений. 5. Эксперту необходимо обращать внимание на одежду обследуемого. На одежде могут быть повреждения, ее особенности иногда могут способствовать правильному установлению обстоятельств и решению экспертных вопросов. С одежды и тела обследуемого лица могут быть изъяты объекты для дополнительных лабораторных исследований. Непосредственно при судебно-медицинском обследовании может быть выполнено фотографирование (видеосъемка), по указанию следователя изъяты образцы сравнения (волосы, кровь, слюна и др.). 6. Помимо непосредственного самостоятельного обследования, эксперт (комиссия экспертов) может использовать данные консультаций врачей специалистов соответствующего поставленным задачам профиля. В необходимых случаях СМЭ-т отправляет лицо, подлежащее экспертизе, на дополнительное медицинское обследование в ЛПУ. Степень тяжести имеющихся повреждений СМЭ-т определяет по квалифицирующим признакам. Для определения степени тяжести достаточно одного квалифицирующего признака; в случаях, когда имеется два и более критерия, значение имеют только признаки большей степени тяжести (например, пострадавший получил проникающее ранение в брюшную полость, длительность лечения до полного выздоровления составила 30 дней; при определении степени тяжести как критерий следует учитывать только опасность для жизни, что позволяет определить имеющееся телесное повреждение как тяжкое; длительность расстройства здоровья 30 дней (более 21 дня — критерий менее тяжких телесных повреждений) в данном примере для определения степени тяжести значения не имеет). Имеющиеся на теле обследуемого повреждения по степени тяжести могут быть оценены в совокупности либо раздельно. Всегда как единое целое следует оценивать совокупность повреждений, возникших одномоментно и имеющих единые механизм и причину возникновения. Телесные повреждения могут быть оценены в совокупности по наступившим последствиям, даже если они имеют разный механизм возникновения и получены разновременно (например, при медицинском обследовании на конечностях и теле пострадавшего выявлены около 40 неглубоких резанных ран без повреждения крупных сосудов, такое же количество кровоподтеков и ссадин. При оказании медицинской помощи пострадавшему зарегистрированы массивная кровопотеря и шок тяжелой степени. Любое из повреждений в отдельности является легким телесным повреждением, однако вся совокупность повреждений повлекла опасное для жизни состояние. Поэтому именно в совокупности имеющиеся телесные повреждения являются тяжкими, по критерию опасности для жизни). В остальных случаях телесные повреждения разграничивают по степени тяжести, учитывая механизм образования, локализацию на теле, одномоментность нанесения. При определении степени тяжести телесных повреждений СМЭ-т исходит из полученных объективных данных о характере и особенностях телесных повреждений, а также из установленных в судебной медицине закономерностей течения различных повреждений. Степень тяжести какого-либо выявленного телесного повреждения определяется по его закономерному течению. Обострение предшествующих заболеваний после полученного телесного повреждения, случайные осложнения травмы, другие последствия телесных повреждений, возникшие в силу случайных обстоятельств, дефектов оказания медицинской помощи, индивидуальных особенностей организма пострадавшего — не являются основанием для изменения степени тяжести телесного повреждения. Если в ходе проведения экспертизы при изучении медицинских документов СМЭ-т устанавливает, что продолжительность заболевания и лечения не соответствуют характеру телесного повреждения, то эксперт указывает на это в своем заключении, а степень тяжести повреждения определяет исходя из закономерностей течения выявленной травмы. Степень тяжести телесных повреждений определяется без учета имевшихся у пострадавшего до получения травмы патологических состояний, заболеваний и особенностей. Течение морфологически установленных повреждений и их исходы следует оценивать так, как они протекали бы у здорового человека. Например, пострадавший получил телесное повреждение, повлекшее стойкую утрату трудоспособности 20%. Вместе с тем, у пострадавшего до получения повреждения уже имелась стойкая утрата общей трудоспособности 30% в результате давней травмы. Тогда в целом у пострадавшего стойкая утрата общей трудоспособности составила 50%. Однако оценке по степени тяжести подлежит только полученное телесное повреждение, такое полученное повреждение является менее тяжким по критерию значительной стойкой утраты трудоспособности менее, чем на одну треть (от 10 до 35%). Как правило, СМЭ живых лиц является одномоментной - т. е. степень тяжести телесных повреждений устанавливается в день осмотра подэкспертного. Двухмоментная СМЭ - когда после осмотра пострадавшего и знакомства с материалами дела эксперт назначает дополнительную консультацию специалиста, какое-либо инструментальное исследование или лабораторный анализ. В исключительных случаях возможно проведение экспертизы характера и степени тяжести телесных повреждений без медицинского осмотра живого лица — тогда, когда в наличии имеются подлинные медицинские документы, содержащие исчерпывающие сведения о имевшихся телесных повреждениях, состоянии здоровья и медицинских особенностях обследуемого и пр., что позволяет решить экспертные вопросы. Проведение экспертизы живого лица оформляется в виде «Заключения эксперта», в соответствии с организационно-процессуальными положениями. Вce результаты, полученные при обследовании, данные медицинских документов и других представленных материалов, проводимые дополнительные исследования и участие консультантов в обязательном порядке должны быть приведены в исследовательской части «Заключения эксперта». 3. Критерии тяжких телесных повреждений, примеры. В соответствии с законодательством тяжким считается повреждение: 1) опасное для жизни (проникающее ранение черепа с повреждением мозга, повреждение спинного мозга и т.д.) 2) повлекшее потерю зрения, речи, слуха или какого-либо органа, либо утрата органом его функций (полная стойкая слепота на оба глаза в результате ранения) 3) повлекшее прерывание беременности (как результат травмы живота) 4) повлекшее психическую болезнь (тяжелое постравматическое стрессовое расстройство в результате изнасилования) 5) повлекшее расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой трудоспособности не менее чем на одну треть (потеря одного глаза) 6) повлекшее расстройство здоровья, связанное с травмой костей скелета на срок свыше 4-х месяцев (перелом бедра) 7) повлекшее неизгладимое обезображивание лица и/или неизгладимое обезображивание шеи (ожог серной кислотой) 4. Менее тяжкие телесные повреждения: критерии, примеры. Менее тяжким считается повреждение, имеющее хотя бы один из следующих квалифицирующих признаков: 1) длительное расстройство здоровья - непосредственно связанные с повреждением последствия (заболевания, нарушения функции и т.д.), продолжительностью свыше 3-х недель (более 21 дня). При повреждении костей скелета этот срок не может превышать 4-х месяцев (122 дня), т. к. при большем сроке течения патологического процесса, обусловленного травмой костей скелета, телесное повреждение следует оценивать как тяжкое. 2) значительную стойкую утрату трудоспособности менее чем на одну треть - утрата трудоспособности от 10 до 30% Пример: потеря слуха на одно ухо. 5. Легкие телесные повреждения: критерии, примеры. Легкие телесные повреждения - повреждения, повлекшие за собой хотя бы один из следующих квалифицирующих признаков: а) кратковременное расстройство здоровья - расстройство здоровья продолжительностью более 6 дней, но не свыше 3-х недель (21 дня), непосредственно и закономерно вызванное повреждением б) незначительную стойкую утрату трудоспособности - стойкая утрата общей трудоспособности до 10%. В Административном кодексе РБ и в действующих «Правилах СМЭ характера и тяжести телесных повреждений» приводится еще одна группа легких телесных повреждений - легкие телесные повреждения, не повлекшие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты трудоспособности. К ним относятся повреждения, имевшие скоро преходящее расстройство здоровья, длившееся не более 6 дней. Пример: травматическая ампутация дистальной фаланги 5-го пальца левой кисти. 6. Опасность для жизни как критерий степени тяжести телесных повреждений. Опасными для жизни являются повреждения, которые сами по себе угрожают жизни человека или при обычном их течении закономерно заканчиваются смертью. Предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи или другими случайными факторами, не должно приниматься во внимание при оценке опасности для жизни таких повреждений. «Правила СМЭ характера и тяжести телесных повреждений в Республике Беларусь» приводят перечень повреждений, опасных для жизни: - проникающее ранение черепа, в том числе и без повреждения мозга; - открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа, за исключением переломов костей лицевого скелета и изолированной трещины только наружной пластинки свода черепа; - ушиб головного мозга тяжелой степени как со сдавленней, так и без сдавления головного мозга; ушиб головного мозга средней тяжести при наличии симптомов поражения стволового отдела; - объективно установленное эпидуральное, субдуральное кровоизлияние или кровоизлияние в вещество головного мозга; объективно установленное субарахноидальное кровоизлияние при наличии угрожающих жизни явлений; - проникающие ранения позвоночника, в том числе и без повреждения спинного мозга; - перелом-вывих и перелом тела или обеих дуг одного или нескольких шейных позвонков, а также односторонний перелом дуги 1 и 2 шейных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга; - вывихи (подвывихи) шейных позвонков (одного или нескольких); - закрытые повреждения спинного мозга в шейном отделе; - перелом или перелом-вывих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков с нарушением функции спинного мозга или с наличием клинически установленного шока тяжелой степени; - закрытые повреждения грудных, поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга, сопровождавшиеся тяжелым спинальным шоком или нарушением функции тазовых органов; - проникающие ранения глотки, гортани, трахеи пищевода - закрытые переломы хрящей гортани и трахеи, сопровождавшиеся шоком тяжелой степени либо расстройствами дыхания или иными угрожающими жизни явлениями; - ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или в клетчатку средостения, в том числе и без повреждения внутренних органов. (Примечание: обнаруживаемая при ранениях грудной клетки подкожная эмфизема не может рассматриваться как самостоятельный признак проникающего повреждения в тех случаях когда явления гемопневмоторакса отсутствуют); - ранения живота, проникающие в полость брюшины, в том числе и без повреждения внутренних органов; открытые повреждения органов забрюшинного пространства (почек, надпочечников, поджелудочной железы и др.); проникающие ранения мочевого пузыря, верхнего и среднего отделов прямой кишки; - закрытые повреждения (разрывы, размозжения и отрывы) органов грудной или брюшной полости, полости таза, а также органов забрюшинного пространства; повреждения органов грудной или брюшной полостей, полости таза или забрюшинного пространства (кровоизлияния под капсулу, плевру или в паренхиму этих органов, в связочный аппарат или при надрывах его) при развитии опасного для жизни состояния. (Примечание: степень тяжести повреждения болезненно измененного внутреннего органа устанавливается без учета имеющейся патологии); - открытые переломы длинных трубчатых костей — плечевой, бедренной, большеберцовой, а также полные закрытые переломы этих костей. (Примечание: степень тяжести открытых переломов лучевой, локтевой и малоберцовой костей, а также открытых и закрытых повреждений крупных суставов (плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного или голеностопного) устанавливается в зависимости от вызванной ими опасности для жизни, либо по признаку стойкой утраты трудоспособности. Степень тяжести повторного перелома в проекции костной мозоли или в непосредственной близости от нее устанавливается без учета ранее бывшего перелома); - переломы костей таза, сопровождавшиеся шоком тяжелой степени или массивной кровопотерей, либо разрывом перепончатой части уретры; - повреждение, повлекшие за собой шок тяжелой степени или массивную кровопотерю, вызвавшую коллапс; клинически выраженную жировую или газовую эмболию; травматический токсикоз с явлениями острой почечной недостаточности; - повреждение крупного кровеносного сосуда (с проникновением в его просвет): аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, подмышечной, плечевой, подвздошной, бедренной, подколенной артерии или сопровождающих их вен. (Примечание: повреждения других периферических сосудов (головы, лица, шеи, предплечья; кисти, голени, стопы) квалифицируется в каждом случае в зависимости от вызванной ими конкретной опасности для жизни, например, массивной кровопотери, объективно установленного шока тяжелой степени); - термические ожоги и отморожения III—IV степени с площадью повреждения, превышающей 15% поверхности тела; ожоги или отморожения III степени более 20% поверхности тела; ожоги или отморожения II степени свыше 30% поверхности тела, а также ожоги или отморожения меньшей площади, сопровождавшиеся шоком тяжелой степени; ожоги дыхательных путей с явлением отека и сужением голосовой щели; - ожоги химическими соединениями (концентрированными кислотами, едкими щелочами, различными прижигающими веществами), вызвавшие помимо местного, общетоксическое действие, угрожающее жизни; - сдавление органов шеи и другие виды механической асфиксии, сопровождающиеся выраженным комплексом угрожающих жизни явлений (расстройство мозгового кровообращения, потеря сознания, амнезия и др.), если это установленно объективными данными. 7. Потеря зрения, слуха, речи, органа и его функции как критерии степени тяжести телесных повреждений. |