Ответы к экзамену СМ. Ответы к экзамену по судебной медицине. I. Предмет см. Организационнопроцессуальные положения смэ
 Скачать 1.28 Mb.
|
|
Аутолиз - процесс саморазрушения (самопереваривания) тканей без участия микроорганизмов. Аутолиз происходит в большей степени за счет действия ферментов клеток, способных вызывать деструкцию клеток, в меньшей степени - за счет гидролизующего действия кислых продуктов (органических кислот), которые образуются в клетках вследствие ишемии и обеспечивают внутриклеточный ацидоз. Быстрее развиваются аутолитические изменения в тканях, которые богаты протеолитическими ферментами: в поджелудочной железе, слизистых оболочках желудка и кишечника, мозговом веществе надпочечников и др. Медленнее развивается аутолиз в мышечной ткани, коже иподкожной клетчатке, веществе мозга и др. Вместе с тем когда такие ткани к моменту наступления смерти испытывают значительное кислородное голодание, то вследствие ацидоза процессы аутолиза в них развиваются быстро. Это можно наблюдать, например, в участках с ишемическими инфарктами в головном мозге и миокарде, кожи с травматическим отеком. При аутолизе ткани на вид становятся дряблыми, теряют эластичность. При микроскопическом исследовании наблюдается нарушение границы между клетками, происходит их набухание и распад внутриклеточных структур, разрушаются клеточные мембраны, гомогенизируются соединительно-тканевые элементы. В некоторых случаях аутолитические изменения необходимо дифференцировать с прижизненными патологическими изменениями. Например, явления аутолиза в поджелудочной железе с венозным полнокровием необходимо отличать от геморрагического панкреонекроза. Судебно-медицинское значение аутолиза: 1) аутолиз вызывает морфологические изменения в тканях, которые в некоторых случаях необходимо дифференцировать с прижизненными патологическими изменениями в них; 2) быстро возникающие локальные аутолитические изменения в тканях указывают на их ишемию перед смертью. 9. Гниение: виды, причины, динамика. Другие разрушающие трупные изменения, их судебно-медицинское значение. Гниение - посмертный процесс распада тканей трупа за счет деятельности микроорганизмов. Начинается с момента наступления смерти, однако первые внешние проявления возникают чаще всего спустя сутки и более, поэтому данное трупное явление и называют поздним. Причины гниения: различные микроорганизмы организма. В естественных условиях гниение обычно протекает с преобладанием анаэробной микрофлоры, имеющейся в большом количестве в толстом кишечнике (процесс гниения трупа, как правило, начинается именно с толстого кишечника). Кроме того, гнилостные изменения быстро появляются на слизистых оболочках дыхательных путей, на которых постоянно присутствует достаточное количество микроорганизмов. Виды гниения: а) анаэробное (с преобладанием анаэробной микрофлоры) - при этом в окружающую среду выделяется большое количество продуктов неполного распада органических соединений, в том числе летучих, обладающих крайне неприятным запахом. Ряд образующихся веществ - сероводород, аммиак, фенол, летучие жирные кислоты, газы метанового ряда, меркаптаны, путресцин, кадаверин и др. - обладают токсичными свойствами (являются трупными ядами) для человека. Следует отметить, что многие патогенные микроорганизмы, вызывающие заболевание у живых людей, в процессе гниения обычно погибают под воздействием естественной гнилостной микрофлоры. Интенсивность процесса гниения определяется: 1) активностью микрофлоры, имеющейся в трупе - медленнее развивается гниение в трупах людей, получавших перед смертью антибактериальную терапию, быстрее — в случае смерти от сепсиса и при гнойных процессах 2) условиями внешней среды - наиболее быстро гнилостные изменения протекают во влажной среде при температуре около 30-40 °С выше нуля. При низкой температуре интенсивность гниения меньше, при замерзании трупа гниение прекращается. Замедляются процессы гниения при температуре окружающей среды выше +55 °С. На трупе первые признаки гниения появляются обычно на 2-3-й день в виде участков зеленого прокрашивания кожи сначала в правой, затем в левой подвздошной области, потом по всей поверхности живота (при положении трупа лежа на спине). Такое окрашивание кожи - трупная зелень - обусловлено проникновением через стенку кишечника образующегося сероводорода, его соединением с гемоглобином крови и образованием сульфгемоглобина, имеющего зеленый цвет. Первоначальное появление трупной зелени в правой подвздошной области обусловлено тем, что слепая кишка прилежит к передней брюшной стенке. В течение последующих суток зеленое прокрашивание обычно последовательно захватывает эпигастральную область в весь живот. Гнилостный процесс в трупе распространяется по сосудам. На 3-4-й день гниение крови в подкожных венах приводит к образованию гнилостной венозной сети: кровь и кожа по ходу вен окрашиваются в грязно-бурый и зеленоватый цвет, что делает ход сосудов хорошо различимым снаружи. Гнилостная венозная сеть обычно в большей степени выражена в вышележащих частях трупа. К 5-7-му дню трупная зелень захватывает всю поверхность кожи. К 8-9-му дню и позже в подкожной клетчатке скапливаются образующиеся при гниении газы, под кожей трупа ощущается крепитация (трупная подкожная эмфизема). Скапливаются газы в полостях тела, во внутренних органах. Это приводит к изменению общего вида трупа и его частей. Кожные складки сглаживаются, кожный покров становится натянутым и упругим. Лицо вздувается, раздутые веки прикрывают глаза, губы становятся толстыми и выворачиваются наружу, из ротовой полости выступает язык. Постепенно увеличиваются в объеме голова, шея, конечности, вздуваются живот и грудная клетка. В этот период труп приобретает "гигантский" вид. Высокое давление газов в брюшной полости может приводить к опорожнению мочевого пузыря ("посмертное мочеиспускание"), выходу кала из прямой кишки ("посмертная дефекация"), выталкиванию содержимого желудка в пищевод и из отверстий рта и носа ("посмертная рвота"). При гниении трупов беременных женщин могут произойти "посмертные роды" с выворачиванием наружу матки. У трупов мужчин раздувается мошонка, за счет скопления газов в кавернозных телах значительно увеличивается половой член ("посмертная эрекция"). У трупов женщин за счет скопления газов в клетчатке становятся большими молочные железы. Гниение приводит к тому, что из ротовой полости наружу выступает язык, а из отверстий носа, рта, наружных слуховых проходов начинают выделяться жидкие продукты распада, смешанные с разрушенной кровью. Гнилостные газы скапливаются под эпидермисом, приподнимают и отслаивают его в виде пузырей, заполненных тканевой жидкостью. Пузыри лопаются, их содержимое вытекает, а эпидермис отслаивается в виде пластов. В последующем разрушается кожа на всю толщину, открываются серовато-грязные, с зеленым прокрашиванием мышцы. Вследствие разжижения белков ткани трупа постепенно становятся мягче, легко разрушаются. Из них начинает вытекать зловонная жидкость, которая заполняет полости тела и пропитывает ткани нижележащих частей трупа, а затем вытекает наружу ("растекание" трупа). Головной мозг разжижается, внутренние органы становятся ослизлого характера и, разрушаясь, как бы расплываются. Последовательность разрушения внутренних органов можно указать только приблизительно: быстрее разрушаются головной мозг, органы желудочно-кишечного тракта, легкие, сердце; более длительно противостоят гниению почки, матка, мочевой пузырь. Происходит постепенное разрушение всех мягких тканей трупа, открываются кости скелета. Органы и ткани приобретают вид грязно-серой гомогенной массы, которая постепенно растекается и исчезает. Процесс гниения заканчивается полным скелетированием: неопределенно долго сохраняются кости, ногти, волосы, частично связки. Процесс анаэробного гниения трупа до полного его скелетирования, в зависимости от окружающих условий, продолжается до 1-3-х лет. б) аэробное (тление трупа, склепное гниение) - возникает в редких случаях, когда в процессе гниения преобладают аэробы, при этом расщепление тканей осуществляется более полно, до конечных продуктов: главным образом, углекислого газа и воды, в относительно небольших количествах образуются сероводород, аммиак и другие летучие соединения. Процесс протекает снаружи и внутрь трупа, который на самом деле как бы истлевает, без характерных для анаэробного гниения метаморфозов. в) термофильное гниение - возникает, когда в разложении органических субстанций при аэробном гниении участвует термофильная флора.При этом разрушение тканей происходит со значительным нагреванием трупа и протекает достаточно быстро, вплоть до полного скелетирования. Судебно-медицинское значение гниения: 1) гниение приводит к изменению внешности трупа, что создает проблемы при установлении личности погибшего человека; 2) по мере развития гниения становятся плохо различимы либо исчезают полностью признаки повреждений и болезненных изменений в мягких тканях. Вместе с тем процессы гниения не препятствуют установлению повреждений и патологических изменений костей; 3) развитие гнилостных изменений в трупе происходит с определенной закономерностью (хотя и в неточных временных параметрах), что позволяет предположительно определить давность наступления смерти; 4) неприятный запах при гниении позволяет обнаружить труп; 5) накопление газов в полостях и увеличение объема способствуют всплытию трупов, находящихся в воде. В посмертном разрушении тела помимо микробов могут принимать участие и представители животного мира: насекомые, грызуны, хищники, птицы и др., а при условии нахождения трупов в воде рыбы, раки, крабы и др. а) мухи - в большом количестве, нередко сразу после смерти, откладывают на трупе яйца в глаза, вокруг отверстий рта, носа, слуховые проходы, на поврежденные участки кожи и в ее складки. Через сутки из яиц вылупливаются личинки, которые в течение 1,5—2,5 недель быстро пожирают трупные ткани. Личинки превращаются в куколки, из которых через 2 недели образуются молодые мухи. На трупе параллельно может протекать сразу несколько различных этапов биологического цикла развития мух; при благоприятных условиях циклы многократно повторяются. Личинки мух способны полностью скелетировать труп взрослого человека за 1-2 месяца, а труп ребенка за 1-2 недели. б) муравьи - в условиях больших муравейников способны быстро буквально растащить труп по мельчайшим кусочкам и сожрать его, оставляя только хорошо очищенный скелет, ногти и волосы. в) жуки-некробионты (саркофаги, сильфы, клещи и др.) - наряду с мухами и муравьями способны пожирать мягкие ткани трупа. Закономерности биологического цикла мух и некоторых других насекомых имеют значение для определения давности наступления смерти. В любом случае при нахождении на трупе насекомых, их личинок, яиц, куколок необходимо их изъять (в стеклянную или пластиковую посуду под слой 70%-ного спирта) для последующей консультации со специалистами в области энтомологии. В ряде случаев приходится дифференцировать следы деятельности насекомых-некробионтов от прижизненных повреждений, механических, химических, термических факторов (разрушение поверхностных слоев кожи муравьями напоминают ссадины). Дифференцировать следы деятельности муравьев от ссадин позволяют некоторые признаки: участки поврежденного муравьями эпидермиса имеют четко очерченные края, причем нижняя граница поврежденного участка (для горизонтально лежащего тела) достаточно ровная, нередко в виде прямой линии по месту прилежания тела к поверхности, на которой лежал труп, противоположная граница имеет рисунок в виде направленных вверх языков пламени. Кроме того, повреждения от деятельности муравьев являются посмертными, что возможно установить при судебно-гистологическом исследовании. г) волки, лисицы и другие млекопитающие в природных условиях объедают мягкие ткани и кости трупа; в среде водоемов трупу причиняют повреждение хищные рыбы, раки. Для установления таких повреждений имеют значение следы укусов на коже и подкожных тканях, рваный характер ран, их посмертный характер. Возможность происхождения повреждений от животных косвенно определяются по наличию на трупе и рядом с ним шерсти и помета животных, по следам лап на почве или снегу вокруг трупа. Судебно-медицинское значение разрушения трупа животными: 1) животные способны уничтожать ткани трупа, ограничивая возможности получения результатов при его судебно медицинском исследовании; 2) закономерности биологических циклов насекомых на трупе позволяют устанавливать давность наступления смерти; 3) несоответствие вида насекомых на трупе энтомофауне места обнаружения трупа указывает на его предшествующее перемещение; 4) необходимо дифференцировать прижизненные повреждения от посмертных, наносимых трупу животными. 10. Консервирующие трупные изменения. 1. Природная консервация трупов. При определенных естественных условиях нахождения трупа процессы его разрушения могут значительно замедляться или даже вообще прекратиться: а) мумификация - общее высыхание трупа, возникающее при хорошей вентиляции и сухости воздуха, особенно если температура окружающей среды несколько повышена. Она иногда наблюдается при захоронении трупов в сухих крупнозернистых и песчаных почвах, при нахождении трупов в сухих проветриваемых помещениях, вентиляционных шахтах, на чердаках и т. п. Труп теряет влагу, что приводит к значительному уменьшению его массы (до 1/10 от первоначальной) и уплотнению тканей. При микроскопическом исследовании мягких тканей хорошо определяются соединительно-тканевые структуры, строение дермы, мышечной ткани, очертания сосудов и долек жировой ткани. Вещество головного мозга, паренхиматозная часть внутренних органов превращаются в гомогенную мелкозернистую структуру и плохо дифференцируются. Мумификация трупа позволяет проводить его идентификацию по внешним признакам, на коже таких трупов хорошо сохраняются странгуляционные следы, раны и некоторые характеризующие их особенности. При исследовании мумифицированных трупов можно эффективно определять повреждения и заболевания костной системы. Мумификация трупов взрослых людей наступает через 6-12 месяцев, трупов детей в более ранние сроки. При определенных условиях мумификации могут подвергаться лишь отдельные части тела, чаще конечности. При изменении условий окружающей среды (например, при повышении влажности) мумифицированные трупы могут подвергаться гниению. Кроме того, высохшие ткани могут уничтожаться насекомыми. Особенно сильно разрушает мумифицированный труп моль. б) жировоск - состояние, при котором жировые структуры трупа подвергаются омылению (сапонификации) в условиях повышенной влажности и отсутствии доступа воздуха. Это происходит при захоронении трупов во влажных глинистых почвах, при пребывании трупов в водоемах. Мацерированная кожа становится проницаемой для воды, молекулы липидов (жиры) тканей расщепляются на глицерин и жирные кислоты, которые реагируют со щелочными (натрием и калием) и щелочноземельными металлами (кальцием и магнием), присутствующими в воде, а также образуются при распаде тканей самого трупа. Характер жировоска определяется преобладанием металлов, участвующих в реакции. Жировоск, образованный щелочными металлами, имеет грязно-серый цвет и студневидную консистенцию, напоминая раскисшее мыло. Щелочноземельные металлы образуют плотный серого цвета нерастворимый жировоск, напоминающий по виду и консистенции воск или парафин. В состоянии жировоска процессы гниения трупа замедляются и даже полностью прекращаются. При микроскопическом исследовании мягких тканей определяются соединительно-тканевые структуры, строение дермы, очертания жировых долек, сосудов. Эпидермис обычно отсутствует. Вещество головного мозга гомогенизируется. Во внутренних органах разрушается паренхиматозная часть, сохраняется лишь соединительнотканная строма, форма органов сохраняется. При исследовании трупа в состоянии жировоска возможно проводить его идентификацию по внешним признакам; на нем сохраняются странгуляционные следы, раны, другие признаки, имеющие экспертное значение. Возможно сохранение кровоподтеков в виде пигментных пятен на коже. Образование жировоска происходит от нескольких месяцев до года. Ткани трупов младенцев переходят в состояние жировоска через 4-5 месяцев, трупов взрослых людей - через 8-12 и более месяцев. Нередко жировоск достаточно быстро (до 2-3-х месяцев) образуется лишь на отдельных частях трупа взрослого человека, тогда как остальные фрагменты тела разрушаются вследствие гниения. в) торфяное дубление - возникает при условии пребывания трупа в торфяных болотах или во влажной почве, содержащей торф.Сохранение трупа происходит за счет гумусовых кислот, которые содержатся в торфе и вызывают консервирующую денатурацию органических молекул тканей. Мягкие ткани частично теряют влагу, уплотняются, приобретают темно-бурый цвет. Внутренние органы также уплотняются и уменьшаются в размерах. Минеральные соли в костях в кислой гумусной среде переходят в растворимое состояние и полностью вымываются из трупа, вследствие чего кости становятся гибкими. При микроскопическом исследовании четко определяются все слои кожи, видны волокна мышечной ткани. Внутренние органы и головной мозг чаще не сохраняют своего микроскопического, строения, поскольку до проникновения гумусных кислот глубоко в ткани успевают развиться аутолитические и гнилостные изменения. Развитие торфяного дубления происходит в результате пребывания трупа в соответствующих условиях от нескольких недель и более. Такие трупы могут сохраняться неопределенно долго, на них хорошо различимы раны, странгуляционные следы, идентифицирующие особенности, другие признаки, имеющие экспертное значение. г) замерзание и другие консервирующие трупные явления - в случае промерзания трупы способны сохраняться без изменений неопределенно долгое время. Естественная консервация трупов также возможна в соляных шахтах и в воде с высокой концентрацией солей (в соляных озерах), а также при попадании трупов в смолы, нефть. Судебно-медицинское значение консервирующих природных трупных явлений: 1) сохраняется возможность идентификации по ряду признаков внешности умершего лица 2) на трупе возможно выявить повреждения, анатомические особенности и в некоторых случаях - признаки заболеваний 3) выраженность консервирующего природного трупного явления позволяет определять давность наступления смерти |