Главная страница
Навигация по странице:

  • 1. Определение понятий умирание и смерть. Терминальные состояния.

  • Все терминальные состояния являются обратимыми

  • 2. Судебно-медицинская (социально-правовая) классификация смерти.

  • 3. Определения понятия скоропостижная смерть. Основные причины скоропостижной смерти у детей и взрослых.

  • 4. Диагностика смерти. Вероятностные и достоверные признаки смерти.

  • Совершенно недопусти­мо указывать

  • 5. Признаки переживания тканей, их судебно-медицинское значение.

  • (суправитальные реак­ции)

  • Ответы к экзамену СМ. Ответы к экзамену по судебной медицине. I. Предмет см. Организационнопроцессуальные положения смэ


    Скачать 1.28 Mb.
    НазваниеОтветы к экзамену по судебной медицине. I. Предмет см. Организационнопроцессуальные положения смэ
    Дата27.04.2021
    Размер1.28 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаОтветы к экзамену СМ.doc
    ТипОтветы к экзамену
    #199444
    страница3 из 24
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   24

    II. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ТАНАТОЛОГИЯ ОСМОТР ТРУПА НА МЕСТЕ ЕГО ОБНАРУЖЕНИЯ, СМЭ ТРУПА

    1. Определение понятий умирание и смерть. Терминальные состояния.

    Умирание - процесс перехода от жизни к смерти, при котором происходит накопление изменений в структурах организма и переход тела человека в качествен­но новое состояние - превращение в труп. В процессе уми­рания выделяют ряд фаз:

    - предагонию - характеризуется значитель­ным снижением активности жизненно-важных функций. В ЦНС преобладают процессы тор­можения: сознание отсутствует либо значительно затемнено, человек слабо реагирует на сильные раздражители; мышечный тонус и периферические рефлексы ослаблены. Дыхание поверхностное, с паузами, нередко периодическое. Сердечный выброс крови уменьшен, пульс слабый, артериальное давление снижено. Предагония может длиться достаточно долго - до суток и более, а при внешней поддержке жизненных функ­ций - месяцами. С состоянием предагонии связано понятие мнимой смерти - состояния организма, при котором жиз­ненные функции выражены крайне слабо и незаметны для окружающих, при этом живой человек ошибочно признает­ся мертвым.

    - терминальную паузу - крайнее проявление предагонии. В нервной системе максимально выражены процессы торможения. Сознание отсутствует. Периферичес­кие рефлексы значительно снижены или полностью отсут­ствуют, мышечный тонус минимальный. Дыхательные дви­жения не определяются. Сердечный выброс крови умень­шен вплоть до отсутствия пульса, давление снижено до нуля, возможно полное прекращение сердечной деятельности. Терминальная пауза является коротким периодом умира­ния и длится не более нескольких минут, вслед за ней на­ступает агония либо терминальная пауза сразу может пере­ходить в клиническую смерть.

    - агонию - происходит максималь­ная активация ресурсов организма для поддержания жизни (греч. agonia- борьба). На фоне разлитого выраженного торможения коры головного мозга происходит сильное воз­буждение бульварных центров. Сознание обычно отсутству­ет, хотя возможны его проблески и может появиться реак­ция на внешние раздражители. Мышечный тонус повышен, отмечаются судороги. Периферические рефлексы гиперактивны. Дыхание становится частым и глубоким (агональное дыхание). Частота сердечных сокращений и сердечный выброс крови увеличивается, артериальное давление подни­мается. Нередко в агонии наблюдаются рвота, отхождение кала и мочи. Агония не бывает длительным процессом и продолжается до нескольких минут. В ее конце исчезают проявления нервно-рефлекторной деятельности, дыхательныедвижения становятся редкими и исчезают совсем. Про­грессивно уменьшается сердечный выброс, снижается артериальное давление, в конечном итоге происходит остановка сердца. Обычно остановка дыхания предшествует остановке сердца, хотя может быть и наоборот.

    - клиническую смерть - характеризуется отсутствием жиз­ненно-важных функций - деятельности ЦНС, дыхания и сердечных сокращений. Однако при этом еще не происходит гибель жизненно важных структур. Продол­жительность клинической смерти в среднем около 5-6 мин. За это время происходит достаточно быстрое накопление изме­нений в жизненно важных структурах, разрушительные про­цессы становятся необратимыми и клиническая смерть пере­ходит в биологическую. Период клинической смерти может быть более длительным в некоторых условиях, в первую оче­редь, при гипотермии тела.

    Все указанные этапы умирания (предагония, терминаль­ная пауза, агония, клиническая смерть) объединяются поня­тием терминальные состояния. К ним, крайне опасным для жизни и приводящим к смерти, также следует относить наи­более тяжелые формы шока и асфиксию (острое кислород­ное голодание головного мозга). Исходом терминальных со­стояний является закономерное наступление биологической смерти.

    Все терминальные состояния являются обратимыми, т.е. при внешней помощи (реанимационных мероприятиях) либо иногда спонтанно за счет собственных ресурсов организма происходит возврат человека к жизни. Выраженность и длительность этапов умирания может быть различной, во многом они определяются условиями и причиной наступления смерти. Умирание может длится дол­го, с многократным повторением отдельных терминальных состояний. Однако в некоторых случаях (например, при вы­раженных несовместимых с жизнью повреждениях тела, остановке сердца в результате фибрилляции желудочков и др.), умирание как процесс наступления смерти фактически отсутствует. В любом случае в тканях организма, в первую очередь и веществе головного мозга, происходит нарастание кислородной недостаточности (гипоксии), накопление недоокисленных продуктов обмена веществ и развитие ацидоза. В зависимости от скорости и особенностей развития гипоксии, а также от длительности периода, в течение которого происходит наступление радикальных изменений от жизни к смерти, возможно выделить варианты танатогенеза, каждый из которых характеризуется собственными морфологическими проявлениями:

    а) асфиктический вариант - быстрое наступление смерти с развитием асфиксии: кровь остается жидкой с пониженной вязкостью, стенки сосудов имеют повышенную проницаемость, значительно уве­личивается давление крови по малому кругу кровообраще­ния, происходит накопление и застой крови в венозных сосудах. Это приводит к появлению в ранние сроки после смерти интенсивных, разлитых трупных пятен, возникновению то­чечных кровоизлияний (экхимозов) в слизистых и серозных оболочках, развитию венозного полнокровия и отека в тканях, синюшности лица и шеи, переполнению кровью правых отделов сердца.

    б) шоковый вариант - при достаточно длительном умирании с этапным разви­тием терминальных состояний нейроциркуляторные наруше­ния приводят к сладжированию ("склеиванию") форменных элементов крови, образованию тромбов в артериальном и ка­пиллярном русле, возникновению белых и смешанных сверт­ков в полостях сердца, развитию дистрофических и некроти­ческих изменений в тканях. Компенсаторная централизация кровообращения приводит к отеку и полнокровию органов жизненно важных систем: головного мозга, сердца, легких. Указанные изменения являются морфологическими проявле­ниями шока.

    в) быстрое массивное разрушение тела - процесс умирания фактически от­сутствует при моментально быстром массивном разрушении тела (при быстром механическом расчленении, быстром действии крайне высокой температуры и др.), когда ткани перестают существовать как целый организм до возникно­вения в них каких-либо морфологических изменений, ха­рактерных для асфиктического или шокового вариантов танатогенеза.

    г) быстрое охлаждение тела - в случае значительного, несовместимого с жизнью быстрого охлаждения; при этом происходит пре­кращение обменных процессов без кислородного голодания и, по сути, своеобразная холодовая консервация тканей.

    Биологическая смерть- необратимое прекращение деятельности дыхатель­ной, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. Для человека смерть наступает в результате необратимого прекращения деятельности интергрирующей нервной системы, вследствие чего закономерно исчезает возможность спонтанного дыхания и кровообращения.

    Для человека существует социально-правовое понятие "смерть мозга" - необратимое прекращение деятельности высших отделов ЦНС (коры го­ловного мозга). Правовое введение понятия "смерть мозга" было продиктовано в первую очередь задачами транспланто­логии - науки о пересадке тканей или органов.

    При смерти мозга функции дыхания и сердечной деятель­ности могут поддерживаться искусственно извне или быть сохраненными. Смерть мозга человека закономерно и нео­братимо в итоге приводит к биологической смерти. Однако и до наступления биологической смерти, при гибели высших отделов центральной нервной системы человек полностью прекращает существование как социальный индивидуум.

    Необходимость констатации смерти мозга до наступле­ния биологической смерти определяется тем, что ряд орга­нов и тканей пригодны для целей трансплантологии лишь при достаточно сохраненной собственной жизнеспособности (например, почки, печень, комплекс сердце-легкие и др.). В ближайшее время после наступления биологической смер­ти такие органы и ткани для трансплантации становятся непригодыми. Доказа­тельствами смерти мозга и необратимости процесса гибели человека следует считать следующие признаки: полное и устойчивое отсутствие сознания; устойчивое отсутствие са­мостоятельного дыхания при отключении аппарата ИВЛ; атония всех мышц; исчезновение любых реакций на внеш­нее раздражение и любых видов рефлексов, замыкающихся выше уровня спинного мозга; устойчивое расширение и ареактивность зрачков и их фиксация в среднем положении; тенденция к гипотензии (80 мм ртутного столба и ниже); спонтанная гипертермия. Приведенные признаки дают ос­нования для констатации смерти мозга, если они сохраня­ются в течение 12 ч и более, а по истечении этого времени на ЭЭГ регистрируется отсутствие спонтанной и вызванной элек­трической активности головного мозга. При невозможности использовать ЭЭГ срок наблюдения за состоянием тела продлевают до 24 ч. Кроме того, способом констатации смерти мозга является объективное установление прекращения кро­вообращения во всех магистральных артериях, обеспечиваю­щих кровоснабжение головы: двух общих сонных и двух по­звоночных. Факт прекращения циркуляции крови по всем магистральным сосудам мозга определяется дважды с интер­валом 30 мин, при этом также устанавливают другие выше­указанные доказательства смерти мозга, возможно без прове­дения ЭЭГ.

    Решение о наступлении смерти мозга принимает конси­лиум врачей в условиях учреждения Министерства здраво­охранения Республики Беларусь.

    2. Судебно-медицинская (социально-правовая) классификация смерти.

    В СМ при классификации смерти используют социально-правовую основу. В зависимости от характера действующих причин, вызывающих смерть, выделяют две категории:

    а) насильственную смерть - наступает от действия факторов внешней среды (внешних причин). Насильственную смерть раз­деляют по роду, каждый из которых представляет собой ситуа­ционную характеристику (обстоятельства) ее наступления. Род насильственной смерти также связан с определением умысла лица, действия которого привели к смерти:

    1) убийство - умышленное, противоправное лише­ние жизни другого человека. Убийство как действие для виновного может иметь самые различные ситуационные признаки, в том числе быть совершено в состоянии аффекта (сильного душевного волне­ния), в психотравмирующей ситуации - напри­мер, убийство матерью новорожденного ребенка во время либо сразу после родов, при превышении пределов необходимой обороны и т. п. В любом случае убийство предполагает наличие возникшего умысла со сторо­ны лица, его совершившего.

    2) причинение смер­ти по неосторожности - определено как правовое понятие (по ана­логии с убийством по неосторожности в законодательстве ряда стран) и предусматривает отсутствие умысла со стороны виновного, причинившего смерть человеку.

    3) самоубийство - человек сам себя умышленно ли­шает жизни.

    4) несчастный случай - предусматривает стечение обстоя­тельств, когда внешние факторы приводят к смерти по непосредственно независящим от людей причинам, при отсут­ствии у кого-либо умысла в наступлении смерти.

    В зависимости от действующего фактора внешней среды, приводящего к смерти, выделяют виды насильственной смер­ти:

    а. от действия физического фактора (меха­нического повреждения - огнестрельного, тупыми либо ост­рыми предметами, механической асфиксии и др., действия край­них температур, электричества, лучистой энергии, баротрав­мы)

    б. от действия химического фактора (возникновение теле­сных повреждений от агрессивных химических агентов, хи­мических ожогов либо отравлений)

    в. от действия биологичес­кого фактора (когда последний вызывает закономерно разви­вающуюся травму).

    Во всех случаях внешний фактор непосредственно вызы­вает травму, закономерно приводящую к смерти и являющу­юся ее первоначальной причиной.

    б) ненасильственную смерть - наступает от действия внут­ренних причин (условий). Условием наступления смерти может явиться глубокая старость, когда происходит "изнашивание" организма, пол­ное физиологическое истощение репарационных способнос­тей тканей и органов. Смерть от старости нередко называет­ся физиологической (естественной). Ее срок для человека фактически не установлен. Учитывая продолжительность жиз­ни отдельных людей и способности тканей организма чело­века к естественной репарации, естественная смерть должна наступать в возрасте не ранее 150 лет.

    В основном ненасильственная смерть людей наступает от заболеваний. При этом в зависимости от условий наступления выделяют:

    1) смерть ожидаемую (прогнозируемую) - наступает от тяжелого, неизлечимо­го заболевания, при резко отрицательном прогнозе о выздоров­лении больного. При регулярном медицинском наблюдении устанавливают прогрессирующее ухудшение состояния здоро­вья человека, появляется возможность предсказать наступле­ние летального исхода и его сроки. В современных условиях прогнозируемую смерть констатируют при неизлечимых онко­логических заболеваниях, тяжелых формах сердечно-сосудистой патологии, СПИДе и ряде других заболеваний.

    2) наступаю­щую неожиданно (внезапная, либо скоропостижная смерть) - наступает на фоне видимого благополучия (видимого здоровья).

    Условия наступления ненасильственной смерти являют­ся ее ситуационными признаками (обстоятельствами), что позволяет выделить естественную, прогнозируемую и скоро­постижную смерть как три рода ненасильственной смерти.

    Установление рода насильственной смерти является юри­дической компетенцией и осуществляется в ходе дознания, следствия либо суда. Вместе с тем врач-специалист, осматривающий труп на месте его обнаружения, и СМЭ-т, проводящий судебно-медицинскую экспертизу трупа, на основании медико-биологических данных высказы­ваются о роде насильственной смерти.

    Род ненасильственной смерти для определения условий (об­стоятельств) ее наступления требует квалифицированной оценки медицинских данных и, таким образом, определяется врачом.

    Вид насильственной или ненасильственной смерти опре­деляет врач, формулируя диагноз и устанавливая первона­чальную причину наступления смерти.

    Категория смерти определяется фактором, вызвавшим ее (внешним или внутренним), прямо зависит от первона­чальной причины смерти и устанавливается врачом. В слу­чаях насильственной смерти внешний фактор должен не­посредственно приводить к смерти (повреждение, несовмес­тимое с жизнью); при этом не имеют значения фоновые состояния, которые делают организм более чувствитель­ным к повреждающему агенту. Кроме того, внешняя при­чина может приводить к расстройству здоровья (заболева­нию), угрожающему жизни и приводящему к смерти, при­чем такое состояние должно быть закономерным для дей­ствия конкретного внешнего фактора. Между действующим внешним фактором и наступлением насильственной смер­ти должна быть прямая причинная связь. Однако повреж­дающий фактор может вызывать заболевание, которое не является для действия такого фактора обязательным. Воз­никновение такого заболевания определяется случайными обстоятельствами (состоянием здоровья, индивидуальными анатомо-физиологическими особенностями и др.), в подоб­ном случае считается, что смерть наступает в результате внутренних причин, т. е. является ненасильственной.

    3. Определения понятия скоропостижная смерть. Основные причины скоропостижной смерти у детей и взрослых.

    Скоропостижная (внезапная) смерть - ненасильственная смерть, которая наступает на фоне видимого благополучия (видимого здоровья), может явиться исходом:

    1) острого осложнения диагностированного компенсиро­ванного хронического заболевания

    2) скрыто протекающего не диагностированного патоло­гического процесса

    3) острого заболевания, в своей обычной форме не угро­жающего жизни, но протекающего у индивидуума тяжело, молниеносно, со смертельными осложнениями

    СМЭ устанавливает причину смерти, насильственная или ненасильственная смерть, намечает пути профилактики таких случаев.

    Примерами скоропостижной смерти могут служить на­ступление смерти в результате тромбоэмболии легочной арте­рии как осложнения тромбофлебита нижних конечностей, ос­трой сердечно-сосудистой недостаточности при артериальной гипертензии и гипертоническом кризе, разрывы скрыто про­текающих аневризматических изменений сосудов различной этиологии, смерть детей при ОРВИ и др.

    Внезапная смерть у детей не имеет тенденции к снижению (4-5 промилле), составляет 75-78% среди всех смертей детей.

    Внезапная смерть у детей состоит из 1) внезапная неожиданная смерть от заболевания 2) синдром внезапной смерти (обусловлен неизвестным заболеванием или недостаточно технических возможностей, чтобы выявить известное заболевание; он правомочен, когда нет нозологии).

    Основные причины скоропостижной смерти у детей:

    1) заболевания органов дыхания: генерализованная инфекция (грипп, парагрипп, аденовирусы, РСВ, микоплазменная инфекция, пневмоцистная пневмония, цитомегаловирус)

    2) сепсис (бактериальный, листериозный)

    3) миокардиты (вирусные)

    4) герпетическая инфекция

    Способствующие факторы: недоношенность, незрелость, метеофакторы (осень-весна).

    Если ребенок поступает в морг: 1) исключают насильственную смерть 2) обязательно поэтапное исследование: мазки из нижней носовой раковины, гортани, трахеи, бронхов, легких предметным стеклом (марлей снимают слизь, краем предметного стекла снимается поверхностный слой эпителия, другим предметным стеклом размазываем и окрашиваем по Павловскому; микроскопия с увеличением в 900 раз включений в цитоплазме:

    1-2-ые сутки от начала заболевания: в цилиндрических клетках эозинофильные включения

    более 2 суток: базофильные включения над ядром (при гриппе они крупные, единичные, при парагриппе - мелкие, множественные)

    Мазков делается столько, сколько есть сывороток, чтобы установить этиологию. На этих же уровнях берутся кусочки для морфологии: дистрофические изменения цилиндрического эпителия, под ним - круглоклеточная лимфоцитарная инфильтрация, полнокровие, отек).

    Основные причины скоропостижной смерти во взрослом возрасте:

    1) заболевания сердечно-сосудистой системы (АГ, ИБС, миокардиты, кардиомиопатии - алкогольная, дилатационная)

    2) заболевания органов дыхания (туберкулез, сухие бронхоэктазы)

    3) заболевания ЖКТ (язва желудка и 12ПК, циррозы, острое расширение желудка - человек после длительного голодания съедает много, в результате растягивается желудок, раздражаются нервные окончания, в итоге - шок)

    4) заболевания ЦНС (менингиты, менингоэнцефалиты, герпес)

    Способствующие факторы: отказ от врачебного наблюдения; психоэмоциональная нагрузка; чрезмерная физическая нагрузка; чрезмерные тепловые нагрузки; курение, алкоголь.

    4. Диагностика смерти. Вероятностные и достоверные признаки смерти.

    Констатация биологической смерти осуществляется на ос­новании:

    а) вероятностных признаков смерти - отсутствие:

    - деятельности нервной системы

    - сердцебиения

    - внешнего ды­хания

    Это проявляется комплексом признаков: отсутствует болевая чувствительность, мышечный тонус, рефлексы; поло­жение тела пассивное и неподвижное; не прослушиваются сер­дечные и дыхательные шумы, не определяются артериальное давление, пульс, сердечный и верхушечный толчок.

    б) достоверных признаков смерти:

    - комплекс трупных изменений:

    а) ранних (трупное охлаждение, местное трупное высыхание, мышечное окоченение, трупные пятна) либо

    б) поздних (гниение, консервирующие трупные явления -жировоск, мумификация и др.).

    - феномен "кошачьего зрачка" (признак Белоглазова), который возможно наблюдать спустя 10-15 минут после прекращения кровоснабжения головного мозга; свидетельствует о ги­бели структур стволовой части головного мозга и обуслов­лен посмертной релаксацией круговой мышцы глаза, опре­деляющей круглую форму зрачка у человека при жизни. Заключается феномен в том, что при сдавливании глазного яблока трупа в поперечном либо верхне-нижнем направле­нии зрачок соответственно приобретает форму вертикаль­ной либо горизонтальной щели. Напротив, зрачок живого человека остается круглым при сдавливании глазного яб­лока. Феномен "кошачьего зрачка" эффективно проявляется при отсутствии трупного окоченения, т. е. в течение 2-3 ч после наступления смерти. По мере развития трупного окоче­нения, которое охватывает уже и круговую мышцу глаза, при­знак Белоглазова не определяется.

    Наличие только вероятностных признаков смерти при отсутствии достоверных является поводом для проведения реанимационных мероприятий, которые должны проводит­ся до восстановления сердцебиения и самостоятельного ды­хания. Если же этого не происходит, то они продолжаются до появления признаков, достоверно указывающих на био­логическую смерть.

    Медицинский работник, устанавли­вая факт смерти, регистрирует это письменным актом кон­статации смерти либо соответствующей записью в медицин­ском документе - амбулаторной карте, карте стационарного больного, сопроводительном листке скорой помощи и др.

    В записи, констатирующей смерть, в обязательном по­рядке, помимо известных сведений о покойном и собствен­ных данных медицинского работника, должны быть указа­ны время констатации смерти, проводимые медицинские мероприятия, а также признаки, на оснований которых кон­статирована биологическая смерть. Совершенно недопусти­мо указывать, что реанимационные мероприятия прекраще­ны "в связи с отсутствием эффекта".

    Врач, лечивший и наблюдавший больного и констатиро­вавший биологическую, смерть, или СМЭ-т, проводивший экспертизу трупа, либо патологоана­том, исследовавший труп, оформляют "Врачебное свидетель­ство о смерти".

    5. Признаки переживания тканей, их судебно-медицинское значение.

    После наступления биологической смерти некоторые структуры организма способны определенное время суще­ствовать без кислородного питания, проявляя функции по­добно тому, как в живом организме (суправитальные реак­ции). До суток и более сохраняют способность к делению клетки эпидермиса, слизистых оболочек, стволовые клетки крови костного мозга. Делятся клетки влагалищных оболо­чек волос и ногтей, вследствие чего возможен их рост у тру­па (следует отметить, что проявление роста волос усиливает­ся в результате подсыхания кожи). Реагируют на механи­ческий и электрический раздражители мышечные клетки, происходит расширение и сужение зрачка на введение атро­пина или пилокарпина и их аналогов. Длительное время способны к депонированию кислорода эритроциты. Сохра­няют биологическую активность многие ферментные систе­мы. Способны "переживать" и целый ряд других субклеточ­ных, клеточных и тканевых структур. Время переживания структур определяется их особенностями, а также условиями нахождения трупа. Например, оно значительно удлиняется при пониженной температуре.

    В судебной медицине способность отдельных тканей проявлять реакции на раздражитель используется для установления давности наступления смерти.

    В первую очередь это определение реакции мышечной ткани (возбудимости) на электрический и механический раздражитель и реакции зрачка на введение фармакологических веществ - атропина или пилокарпина.
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   24


    написать администратору сайта