Ответы к экзамену СМ. Ответы к экзамену по судебной медицине. I. Предмет см. Организационнопроцессуальные положения смэ

• Название: Ответы к экзамену по судебной медицине. I. Предмет см. Организационнопроцессуальные положения смэ
• Дата: 27.04.2021
• Размер: 1.28 Mb.
• Имя файла: Ответы к экзамену СМ.doc
• Тип: Ответы к экзамену; #199444
• страница: 4 из 24

а) электровозбудимость мышечной ткани определяется с помощью соответствующего прибора (источника электричес­кого тока с напряжением около 12 В с прерывателем).

1) при определении реакции зрачка на электрический раздражитель игольчатые электроды помещают (вкалывают) на границе склеры и роговицы в бороздках между веками и глазом. Определяется возникающее после воздействия электрическо­го тока сужение зрачка, его деформацию, время изменения реакции, рассчитывается соотношение диаметров зрачков до и после реакции. Давность наступления смерти определяется по скорости реакции и ее выраженности. Максимальное сужение зрачка, развивающееся в течение 7 с, указывает на давность смерти до 6 ч; такое же сужение зрач­ка, но развивающееся до 15 с, свидетельствует о давности смерти 7-12 ч. При постепенном максимальном сужении зрачка в течение 30 с давность смерти составляет около 13-18 ч. Слабо выраженную реакцию зрачка на электрический раздра­житель возможно получить в период около суток и несколь­ко более после наступления смерти.

2) при определении реакции мышц лица иголь­чатые электроды вкалывают в веки в области углов глаза, в мышцы вокруг рта. Сжатие век при введении электродов в верхнее и нижнее веки у наружного угла глаза можно полу­чить при давности смерти до 7-10 ч, реакцию в виде подрагива­ния (фибриляции) век - при давности смерти 10-12 ч. При введении электродов в углах рта сокращение круговой мыш­цы рта наблюдается до 5 ч после смерти. Аналогичным обра­зом возможно также определение электровозбудимости сгибателей и разгибателей пальцев рук и ног, где реакция на­блюдается на протяжении до нескольких часов после смерти.

б) зрачковую реакцию на фармакологическое воздействие определяют путем инъекции 1%-ных растворов атропина или пилокарпина в переднюю камеру глаза. Первые 7-9 ч после наступления смерти отмечается реакция на последовательное введение обоих препаратов (расширение, а затем сужение зрач­ка). Однократная реакция на введение одного препарата (рас­ширение зрачка при введении атропина или сужение при инъ­екции пилокарпина) наблюдается до суток.

в) механическую раздражимость мышечной ткани опреде­ляют на мышцах плеча и предплечья. Наносят резкий кис­тевой удар по мышцам тупым предметом с ограниченной поверхностью (неврологический молоток, металлическая трубка, линейка и т.п.). При давности наступления смерти до 7-9 часов в месте удара возникает выбухающий плотный тяж, получивший название идиомускулярной опухоли. Следует от­метить, что у лиц с хорошо развитой мышечной тканью идиомускулярная опухоль возникает до 10-11 ч после смерти.

6. Трупные пятна: механизм образования, стадии, судебно-медицинское значение.

Механизм образования трупных пятен: образуются в результате посмертного перераспределения крови в теле человека; после прекращения кровообращения кровь под действием силы тяжести стекает в сосуды нижележащих частей трупа, где постепенно пропитывает ткани; в нижележащих частях трупа возникают участки с измененным цветом кожи, которые при наружном исследовании и опре­деляются как трупные пятна. Когда труп лежит на спине, трупные пятна образуются на задней и заднебоковых поверхностях туловища, шеи, нижележащих поверх­ностях верхних и нижних конечностей. При положении тела лежа на животе трупные пятна локализуются на лице, пере­дней и передне-боковых поверхностях грудной клетки и других нижележащих поверхностях трупа.На нижележащих участках тела, которые плотно при­жаты за счет тяжести самого трупа либо других причин, трупные пятна не образуются, так как сосуды кожи на такиx участках оказываются сдавленными и не содержат крови: в области лопаток, ягодиц (при поло­жении трупа на спине) либо на прижатых участках кожи лица, передних поверхностей грудной клетки живота и бедер (при положении трупа лежа на животе). На фоне трупных пятнах в виде участков их отсутствия в результате давления могут отпечататься какие-либо предметы, находящие­ся под трупом.

Цвет трупных пятен определяется осо­бенностями цвета крови. Так, при асфиксии, когда кровь темно-красная с синюшным оттенком, трупные пятна баг­рово-синюшные. При отравлении угарным газом кровь приобретает ярко-красный цвет и, соответственно, трупные пятна тоже ярко-красные. В случаях смерти от гипотермии, когда кровь насыщена кислородом и имеет красный цвет ("артериальный"), трупные пятна ярко-розовые.

Выраженность трупных пятен зависит от вязкости и количества крови. При ее пониженной вязкости и перифе­рическом полнокровии трупные пятна интенсивно разлитые. Однако при зна­чительной кровопотере либо когда кровь сворачивается при продолжительной агонии трупные пятна выражены слабо. При массивных кровотечениях трупные пятна могут вооб­ще отсутствовать.

Обычно трупные пятна появляются спустя 1,5-2 ч после наступления смерти. В их последующем развитии принято различать три стадии:

а) стадия гипостаза (трупный натек) - длится примерно до 12 ч от момента появления трупных пятен. В эту стадию кровь стекает в сосуды нижележащих частей трупа и пассив­но скапливается в них. При рассечении тканей в области трупного пятна видно натекание капелек крови из перерезан­ных сосудов; при микроскопическом исследовании определя­ются расширенные сосуды, содержащие кровь. При надавливании на трупное пятно его окраска в этом месте исчезает, после прекращения давле­ния быстро (до 1 мин) восстанавливается. При изменении по­ложения тела (например, при переворачивании) трупные пятна в эту фазу перемещаются на новые нижележащие места.

б) стадия трупного стаза (диффузии) - развивается в течение 2-й половины первых суток (примерно от 12 до 24 ч) после наступления смерти. В этой стадии происходит диффузия жидкой части крови за пределы сосудов в окружающие ткани, кровь в сосудах сгущается. Постепенно в просвет сосудов диффундирует тканевая (межклеточная) жидкость, вызывая гемолиз. При рассечении тканей в области трупного пятна в эту фазу с поверхности разрезов стекает кровянистая водянистая жидкость, из перерезанных сосудов выделяются капли крови. При микроскопическом исследовании в стадии стаза определяется разрыхлении волокон кожи, теряют четкость границы между клетками слоев эпидермиса; эритроциты в сосудах увеличиваются в размерах, слабо окрашиваются, вплоть до полного исчезновения окраски, когда определяются лишь их контуры. При надавливании на трупное пятно его окраска становится бледнее в этом месте, однако полностью не исчезает; после прекращения давления цвет трупного пятна восстанавливается медленно, более чем за 1 минуту. При изменении положения тела (при переворачивании) имеющиеся трупные пятна становятся более бледными, а на новых нижележащих местах проявляются новые трупные пятна, имеющие низкую интенсивность окраски.

в) стадия имбибиции - развивается с начала вторых суток после смерти (примерно после 24 ч) и является конечной в развитии трупного пятна. Происходит пропитывание тканей гемолизированной кровью. В эту фазу рассеченные в области трупного пятна ткани однородно пропитаны кровянистой жидкостью, которая стекает с поверхности разрезов, из перерезанных сосудов кровь не выделяется. При микроскопичес­ком исследовании определяется гомогенизация слоев кожи, контуры эритроцитов не определяются. При надавливании на трупное пятно его окраска не меняется. При изменении положения тела (при переворачивании) трупные пятна локализацию не меняют.

Временные параметры характера изменений трупных пятен при надавливании традиционно используются в су­дебной медицине для установления давности наступления смерти. Следует учитывать, что сроки появления трупных пятен и время стадий их развития определяются не только состоянием крови, но и условиями хранения трупа. При повышенной температуре его хранения стадии стаза и имби­биции развиваются быстрее, при пониженной — медленнее.

Следует отметить, что одновременно с появлением труп­ных пятен, видимых на коже, в нижележащих участках внут­ренних органов образуются натеки крови. Такие ее скопле­ния, обычно придающие тканям красновато-синюшный цвет (либо другой цвет соответствующий цвету крови), получили название - трупные гипостазы внутренних органов.

Судебно-медицинское значение трупных пятен:

1) трупные пятна являются достоверными признаками смерти;

2) позволяют в определенных пределах устанавливать давность наступления смерти;

3) могут указывать на первоначальное положение тела после смерти и возможные его изменения в последующие периоды времени;

4) в некоторых случаях позволяют предполагать причи­ну смерти и особенности танатогенеза.

7. Трупное окоченение: механизм образования, динамика, судебно-медицинское значе­ние.

Мышечное (трупное) окочене­ние - процесс посмертного уплотнения и час­тичного укорочения мышц трупа.

Механизм образование: развитие трупного окоченения связано с посмерт­ными изменениями макроэргического соединения - аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). При жизни сокращение мышечных волокон происходит в результате повторяющихся процессов образования актин-миозинового комплекса за счет поперечных мостиков между нитями актина и миозина, изменения пространственной кон­фигурации таких мостиков и их последующего распада. При этом нити актина и миозина "скользят" по отношению друг к другу, обеспечивая укорочение мышечного волокна (теория скользящих нитей Хаксли и Хансона). Молекулы АТФ энер­гией собственных связей при расщеплении обеспечивают цик­лический распад и последующее возникновение актин-миозиновых мостиков. Если расщепление АТФ блокировано, актин-миозиновые связи не образуются (не возникают попереч­ные мостики), мышца при этом расслабляется. Поперечные мостики возникают с обязательным участием ионов Са²⁺. Их концентрация регулируется энергозависимой деятельнос­тью кальциевых насосов под влиянием потенциала возбуж­дения (нервного импульса). Для сокращения мышечного во­локна концентрация Са²⁺ в клетке возрастает, для расслабле­ния — снижается. Существует мнение, что значение АТФ в сокращении мышечного волокна заключается, главным образом, в обеспечении функции кальциевого насоса. После наступления смерти прекращается поступление кислорода в мышечные клетки и энергетический дефицит некоторое время компенсируется гликолизом. Однако на­копление кислых продуктов в итоге блокирует деятельность ионных насосов и за счет межклеточного Са²⁺ происходит постепенное повышение его концентрации в клетках. Со­хранившийся в клетках АТФ некоторое времени обеспечи­вает существование актин-миозинового комплекса. Вместе с тем вследствие ишемии ресинтез макроэргических моле­кул не происходит, из-за чего содержание АТФ в мышечных клетках прогрессивно снижается. Когда концентрация АТФ в мышцах достигает минимального критического уровня, актиновые и миозиновые нити оказываются прочно соеди­ненными друг с другом: в мышце возникает состояние трупного (мышечного) окоченения - rigor mortis.

Обычно трупное окоченение выявляется в отдельных группах мышц спустя 2-4 ч после наступления смерти. К 10-12 ч после смерти оно проявляется во всех мышцах тела, максимальная выраженность развивается примерно к концу первых суток. После этого до конца вторых - начала третьих суток трупное окоченение выражено максимально, а затем начинается постепенное уменьшение его интенсивности. Как правило, к четвертым - седьмым суткам окоченение мышц полностью исчезает, т. е. происходит разрешение трупного окоченения. Процессы такого разрешения связаны с аутолизом мышечных клеток и процессами гниения.

Процесс трупного окоченения быстрее развивается в фун­кционально активных при жизни мышцах. При экспертизе трупа обычно исследуют трупное окоченение в жевательной мускулатуре, мышцах шеи, верхних и нижних конечностях. Для этого проверяют подвижность нижней челюсти, сгибают голову и конечности в суставах. Следует отметить, что, появляясь практически одновременно в указанных группах мышц обычно в соответствии с их прижизненной функци­ональной активностью, трупное окоченение становится хо­рошо выраженным последовательно в жевательной муску­латуре, мышцах шеи, верхних, затем нижних конечностях. Это определило понятие "нисходящего типа" развития труп­ного окоченения (по правилу Нистена). В других случаях трупное окоченение может развиваться в ином порядке, определяемом прижизненной функциональной активнос­тью групп мышц.

Разрешается трупное окоченение в разных группах мышц примерно с одинаковой скоростью. Таким образом, умень­шение интенсивности трупного окоченения и его исчезнове­ние быстрее в тех группах мышц, где оно возникло и было интенсивнее в более ранние сроки.

Трупное окоченение, нарушенное механическим путем в процессе его развития (до 10-12 ч после смерти), восстанав­ливается, однако оказывается менее выраженным. При этом чем в более поздние после смерти сроки происходит механи­ческое разрушение трупного окоченения, тем менее интенсив­но оно выражено в последующем. Полностью развитое трупное окоченение в мышце после механического разрушения не восстанавливается.

На скорость и интенсивность развития трупного окоче­нения оказывают влияние особенности процесса умираний, причина смерти, состояние организма перед смертью, а так­же условия, в которых находится труп.

В случаях когда смерть наступает на фоне выраженных судорог (при столбняке, отравлении стрихнином, черепно-моз­говых травмах, эпилептическом припадке), трупное окочене­ние может развиться во всех группах мышц сразу с момента наступления смерти и может фиксировать позу тела в мо­мент ее наступления ("каталептическое трупное окоченение").

Если смерть наступила после тяжелой физической нагрузки и у истощенных голоданием или тяжелыми заболеваниями людей, то трупное окоченение может развиваться в более по­здние сроки и быть слабо выраженным либо вообще отсут­ствовать. Более выражено по интенсивности трупное окоче­нение у трупов хорошо физически тренированных, с развитой мышечной тканью людей. Слабое трупное окоченение наблю­дается у трупов стариков и грудных детей.

При умеренном повышении температуры окружающей среды трупное окоченение развивается и разрешается несколь­ко быстрее (поскольку все биохимические реакции протека­ют быстрее), при пониженной температуре - медленнее.

Трупное окоченение развивается не только в скелетной поперечно-полосатой, но одновременно и в гладкой муску­латуре внутренних органов, а также в мышце сердца. Со­кращение и уплотнение миокарда, наступающее после смер­ти, называют посмертной систолой. Разрешение окоченения в гладкой мускулатуре и в мышце сердца происходит в бо­лее ранние сроки - обычно на вторые сутки после смерти.

Судебно-медицинское значение трупного окоченения:

1) трупное окоченение является достоверным призна­ком смерти;

2) позволяет в определенных пределах устанавливать давность наступления смерти;

3) в некоторых случаях позволяют предполагать причи­ну смерти и особенности танатогенеза,

4) в некоторых случаях позволяет судить о позе тела в момент наступления смерти и о возможных ее изменениях.

8. Охлаждение трупа, местное высыхание, аутолиз: причины происхождения, динамика, судебно-медицинское значение.

После наступления смерти, когда процессы терморегуляции прекращаются, температура тела трупа как физического объекта в конечном итоге уравновешивается с температурой окружающей среды. В обычных условиях температура окружающей среды чаще всего ниже температуры тела живого человека, соответствен­но после смерти происходит постепенное остывание (охлаж­дение) трупа. Скорость охлаждения определяется условиями, в которых пребывает тело, а также некоторыми особенностя­ми самого трупа. Быстрее протекает охлаждение, когда труп находится при низкой температуре, ложе трупа представляет собой хорошо отводящую тепло поверхность (бе­тонный пол). Более быстрому остыванию тела способствует также высокая влажность окружающей среды, движение воз­духа (ветер, сквозняки). Имеют значение масса трупа, толщи­на подкожной жировой клетчатки, наличие и характер одеж­ды: медленнее остывают трупы тучных людей, с хорошо раз­витой подкожной жировой клетчаткой, а также когда на тру­пе находится одежда с хорошими термоизолирующими свой­ствами.

Принято считать, что труп человека средней упитаннос­ти (около 70 кг), одетого в легкую одежду (рубашку, брюки), в комнатных условиях (температура около 20 °С, влажность около 50-70 %) остывает примерно на 1 °С за 1 ч первые 6 ч после смерти, а затем более медленно - на 1 °С за 1,5-2 ч. К концу первых суток температура тела и окружающей среды примерно уравнивается. В условиях низкой влажности тем­пература тела может оказаться на 0,5-1 °С ниже темпе­ратуры окружающей среды, что обусловлено испарением вла­ги с поверхности тела. При перемещении остывшего тела из одних температурных условий в другие температура трупа будет меняться в соответствии с новыми условиями его пре­бывания.

В некоторых случаях (при ин­фекционных заболеваниях, смерти на фоне судорог и др.) температура человека в момент наступления смерти может быть выше обычной, достигать 40 °С и более, что приведет к более позднему охлаждению трупа. Кроме того, при опреде­ленных условиях за счет активной деятельности микроор­ганизмов после смерти возможно разогревание трупа (на­пример, при его гниении с участием аэробной термофиль­ной флоры). Разумеется, происходит разогревание и в слу­чае нахождения трупа при повышенной температуры окружающей среды (выше температуры тела живого человека). Измерение температуры трупа имеет значение для определения давности наступления смерти. Его температуру следуетрегистрировать несколько раз (не менее, чем двукратно) с интервалом в 1-2 ч. Обычным медицинским (ртутным) или электрическим термометром определяют температуру в прямой кишке, ротовой полости, подмышечной впадине. При наличии специальных игольчатых датчиков электротермометра предпочтительно измерять температуру в печени и грудной полости, поскольку в этих местах происходит более равно­мерное ее снижение.

На ощупь сравнивают температуру на различных участ­ках тела. Быстрее остывают открытые и периферические участки тела. В обычных условиях кисти рук становятся холод­ными на ощупь примерно через 1 ч, лицо - через 2 ч.

Судебно-медицинское значение охлаждения трупа:

1) охлаждение тела до 20 °С и ниже является достоверным признаком смерти;

2) охлаждение тела позволяет устанавливать давность наступления смерти;

3) температура тела трупа зависит от причин смерти и условий, в которых находится труп.

Трупное высыхание - подсыхание отдельных участков поверхности тела.

Высыхание хорошо выявляется на участках кожи, где поврежден слой эпидермиса. Прижизненные повреждения эпидермиса (ссадины) хорошо проявляются именно вследствие высыхания. В отдельных случаях даже поверхност­ные ссадины, не выявляемые у живого человека, после на­ступления смерти становятся хорошо различимы к концу первых — началу вторых суток после смерти. На глазах трупа, не прикрытых веками, высыхают роговицы, которые при этом мутнеют. Кроме того, на склерах глаз появляются пятна желтовато-коричневого цвета треугольной формы, где основанием треугольника является радужная оболочка, вершиной - уголки глаз (пятна Лярше). Помимо этого, на трупе демонстративно подсыхают открытые слизистые оболочки и не прикрытые одеждой участки покровов тела, где изначально имеется малый слой ороговевающего эпидермиса: красная кайма губ, выступающий из полости рта кончик языка, кожа мошонки, открытые уча­стки головки полового члена, кожа и слизистые оболочки больших и малых половых губ. Высохшие участки в таких случаях несколько уплотняются на ощупь, приобретают бу­ровато-коричневый или буровато-красный цвет, могут напо­минать ссадины. В таких случаях необходимо дифференци­ровать трупное высыхание и ссадины. Для этого при прове­дении экспертизы смоченную теплой водой марлевую сал­фетку накладывают на 10-15 мин на исследуемые участки, при этом подсохшие участки кожи и слизистых приобретают обычный вид.

На месте происшествия при осмотре трупа или при его судебно-медицинской экспертизе могут быть обнаружены участки высыхания, которые не могли образоваться при ус­ловиях, в которых находился труп. В таких случаях воз­можно предположить внешние воздействия на труп после наступления смерти или изменения условий пребывания трупа спустя некоторое время после наступления смерти. Например, при закрытых глазах трупа обнаружение на их белочных оболочках пятен Лярше позволяет считать, что глаза трупа были закрыты некоторое время спустя после наступления смерти. Аналогично, обнаружение подсыхания на прикрытых достаточно плотной одеждой половых орга­нах дает основание полагать, что они сразу после смерти были обнажены и лишь некоторое время спустя после наступле­ния смерти закрыты одеждой.

Подсыхают также участки кожи с посмертными повреж­дениями эпидермиса (например, при неосторожной транс­портировке трупа). Такие участки имеют буроватый цвет и пергаментную плотность на ощупь, что и определило их на­звание - пергаментные пятна. Участки высыхания посмер­тно поврежденного эпидермиса всегда ниже уровня окру­жающей кожи, при их исследовании не определяется при­знаков травматического воспаления. Следует отметить, что пергаментные пятна появляются и на неповрежденных уча­стках кожи, если последние подвергались мацерации вслед­ствие контакта с влажной поверхностью, а затем высохли.

Быстрее образуются пергаментные пятна на коже новорожденных, что связано с недостаточным развитием ороговевших слоев эпидермиса.

Интенсивность процесса высыхания во многом опреде­ляется внешними условиями. Быстрее оно идет при пони­женной влажности и повышенной температуре. Разумеется, во влажной среде высыхания не происходит.

Судебно-медицинское значение трупного высыхания:

1) пятна Лярше являются достоверными признаками смерти;

2) трупное высыхание проявляет имеющиеся малозамет­ные поверхностные повреждения.

3) обнаружение участков высыхания, которые не могли образоваться при условиях, в которых находится труп, позволяет предположить изменение условий пребывания трупа спустя некоторое время после наступления смерти.