Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017 году
 Скачать 1.72 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001450 1. Основной диагноз «пиелонефрит, активная фаза, острое течение». Сопутствующий: «дисфункция билиарного тракта». 2. Диагноз «пиелонефрит, активная фаза, острое течение» выставлен на основании жалоб (повышение температуры тела, боли в животе, тошноту, однократную рвоту); данных анамнеза (заболевание началось остро, после переохлаждения); данных объективного осмотра (выражены симптомы интоксикации - температура тела 38,4 °С, мраморный рисунок кожи, выражены «тени» под глазами; живот при пальпации болезненный в левом подреберье, симптом поколачивания положительный слева); данных параклинического обследования (в общем анализе крови - лейкоцитоз, нейтрофилѐз, палочкоядерный сдвиг, ускоренное СОЭ; результатов УЗИ внутренних органов - увеличение размеров левой почки, расширение и слоистость лоханки слева, подозрение на удвоение левой почки). Диагноз «дисфункция билиарного тракта» выставлен на основании данных объективного осмотра (положительные пузырные симптомы), результатов параклинического исследования (на УЗИ внутренних органов деформация, увеличение размеров, тонкие стенки, неоднородное содержимое желчного пузыря). 3. Для подтверждения и уточнения диагноза «пиелонефрит, активная фаза, острое течение» ребѐнку необходимо дополнительно провести: биохимический анализ крови (протеинограмма, креатинин, мочевина, электролиты); определение скорости клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции (проба Реберга); анализ мочи по Нечипоренко; Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 52 анализ мочи по Зимницкому; анализ мочи на суточный белок; посев мочи на стерильность, степень бактериурии, антибиотикочувствительность. После стихания процесса: экскреторная урография; микционная цистоуретрография. Для подтверждения диагноза «дисфункция билиарного тракта» ребѐнку необходимо дополнительно провести: копрограмма; УЗИ поджелудочной железы, желчного пузыря с определением его функции. 4. Лечение пиелонефрита: госпитализация (выраженный интоксикационный синдром, сопутствующая патология); постельный режим; стол № 5, обильное питьѐ; антибиотикотерапия длительностью 10-14 дней препараты выбора - защищѐнные пенициллины (Амоксициллин+Клавулоновая кислота – 60-90 мг/кг/сут.) внутрь, при непереносимости – цефалоспорины II-III поколения; пробиотики (по показаниям). После стихания процесса (с 11 дня терапии): уросептики (Фурагин, Фурамаг), 4 недели; витамин В6, Магне В6. Для лечения дисфункции билиарного тракта: желчегонные препараты (препараты урсохоледоксовой кислоты). 5. Продолжительность диспансерного наблюдения за ребѐнком, перенѐсшим острый пиелонефрит - 5 лет. кратность наблюдения врача-педиатра - 1 раз в месяц в течение первых 6 месяцев, далее 1 раз в 3 месяца в течение 6 месяцев, далее 1 раз в 6 месяцев. врача-нефролога - 1 раз в 12 месяцев, и по показаниям; врача-стоматолога и ЛОР-врача - 2 раза в год; анализы мочи - 1 раз в 10 дней 3 месяца, далее 1 раз в месяц в течение года, затем 1 раз в 3 месяца и при интеркурентных заболеваниях; посевы на флору - при появлении лейкоцитурии более 10 в поле зрения и/или немотивированном подъѐме температуры без катаральных явлений; анализы по Нечипоренко - перед каждым осмотром врача-педиатра; биохимический анализ крови (креатинин, мочевина) - 1 раз в 6 мес.; проба по Зимницкому, определение клиренса эндогенного креатинина - 1 раз в год; УЗИ почек и мочевого пузыря - 1 раз в год. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001451 1. Коклюш, типичное течение, средней степени тяжести, период Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 53 спазматического кашля. 2. Диагноз «типичного течения коклюша» основан на жалобах пациента на сильный кашель до рвоты, данных анамнеза (отсутствие вакцинации против коклюша, заболевание началось с редкого, сухого кашля, который постепенно становился приступообразным, за сутки отмечается до 20 приступов кашля), данных осмотра (бледность кожи, петехиальные высыпания на лице и вокруг глаз, катаральных явлений нет, кашель приступообразный, с репризом, сопровождается набуханием шейных вен, покраснением лица, высовыванием языка, заканчивается откашливанием вязкой, прозрачной мокроты, в лѐгких дыхание жѐсткое, рассеянные сухие и средне-пузырчатые влажные хрипы, язвочка на уздечке языка), лабораторных данных (лейкоцитоз, лимфоцитоз, нормальное СОЭ). Средняя степень тяжести определена на основании анамнеза и клиники (до 20 приступов кашля в сутки, кашель до рвоты, продолжительность катарального периода до 7 дней), лабораторных данных (лейкоцитоз до 20×10 9 /л, лимфоцитоз – до 72%). 3. Посев слизи из носоглотки (выделение Bordetella pertussis); определение IgM, IgG, IgA-антител (в ИФА) к коклюшному токсину (выявление IgM и IgA-антител, (IgG-антитела появляются позже)) или РА антитела к B. pertussis (диагностический титр >1:80) или обнаружение специфического фрагмента генома B. pertussis методом ПЦР. 4. С учѐтом средней тяжести и гладкого течения заболевания лечение ребѐнка можно организовать в домашних условиях. Щадящий режим: снижение звуко-, световых раздражителей (для уменьшения провоцирующих приступы воздействий); частое проветривание помещения, увлажнение воздуха (прохладный, влажный воздух, снижает активность бронхов, уменьшает число приступов и их тяжесть); антибиотикотерапия: макролиды (Рокситромицин 5-8 мг/кг/сут., Мидекамицин 20- 40 мг/кг/сут.) – (для санации дыхательных путей от возбудителя) на 5-7 дней; противокашлевые препараты (Синекод) при неэффективности - кодеинсодержащие препараты, Седуксен, Пипольфен (для снижения возбудимости кашлевого центра). 5. Подать Экстренное извещение об инфекционном заболевании (ф.58/у) в отделение санитарного надзора. Изолировать больного на 25 дней с момента заболевания (то есть еще 16 дней). На группу в д/с накладывается карантин на 14 дней с момента изоляции больного (на не болевших ранее). Ежедневное медицинское наблюдение за контактными детьми и взрослыми. Однократное бак. обследование контактных (не болевших ранее). Контактным детям в возрасте до одного года, не привитым против коклюша и не болевшим коклюшем, внутримышечно вводят Гамма-глобулин по 6 мл (по 3 мл через день). Дезинфекция не проводится, проветривание и влажная уборка помещения. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001452 1. Локализованная дифтерия ротоглотки плѐнчатая форма, лѐгкое течение. Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 54 2. Диагноз «дифтерия» основан на данных анамнеза (нарушение вакцинации по дифтерии: отсутствует третье введение и ревакцинация в 18 месяцев, острое начало заболевания, постепенное развитие клиники с отрицательной динамикой: сначала катаральные изменения в зеве, на 3 день появление плѐнок), данных осмотра (субфебрильная температура тела, вялая, бледная, зев гиперемирован, на поверхности миндалин плотные с трудом снимающиеся плѐнки сероватого цвета. При попытке снять плѐнку на миндалине появляется кровь симптом «кровавой росы», региональный лимфаденит), лабораторных данных (лейкоцитоз, нейтрофилѐз, сдвиг формулы влево, ускоренное СОЭ). Локализованная дифтерия выставлена на основании клинических данных: налѐты в виде цельной плѐнки не выходят за пределы миндалин. 3. Бактериоскопия мазков из зева, носа (выявление Corynebacterium diphteriae); посев материала из зева, носа на токсигенные коринебактерии дифтерии; реакция латекс-агглютинации на дифтерийный токсин; По показаниям: определение уровня (титра) антитоксических антител методом РПГА в парных сыворотках (нарастание титра более чем в 4 раза через 14 дней) или ИФА. 4. Госпитализация в боксовое отделение; введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная) 15-20 тыс. МЕ по Безредко; антибиотики: макролиды (Рокситромицин – 5-8 мг/кг/сут., Азитромицин 10 мг/кг/сут.), или цефалоспорины (Цефалексин 25-50 мг/кг/сут.) 7 дней; местное лечение – полоскание зева. 5. Госпитализация (изоляция больного); подача экстренного извещения в СЭС; заключительная дезинфекция. Для контактных (дети и взрослые в саду, родители): карантин на 7 дней с ежедневным медицинским наблюдением; однократное исследование слизи из зева и носа на токсигенные коринебактерии дифтерии; осмотр ЛОР-врача; химиопрофилактика (антибиотики макролиды или Бициллин); экстренная активная иммунизация в зависимости от вакцинального статуса: вакцинированным, получившим последнюю дозу Анатоксина более 5 лет назад, вводят 1 дозу АДС-М; не привитые: АДС-М двукратно с интервалом 45 дней. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001453 1. Основной: «ветряная оспа типичная форма, период высыпания, средней степени тяжести». 2. Диагноз «ветряная оспа» выставлен на основании жалоб на повышение температуры, слабость, высыпания на коже, данных анамнеза (не болел ветряной оспой Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 55 ранее, постепенное развитие клиники, сначала повышение температуры, умеренные катаральные проявления, затем появление на волосистой части головы, лице и туловище единичных пятнисто-папулѐзных элементов, которые затем превратились в везикулы, толчкообразное появление сыпи, наличие сильного зуда кожи), данных осмотра (гипертермия, «ложный» полиморфизм сыпи, наличие на слизистой твѐрдого нѐба нескольких поверхностных эрозий). 3. Общий анализ крови; общий анализ мочи. Типичная форма ветряной оспы не требует лабораторного подтверждения. (при нетипичном течении, для подтверждения ветряной оспы применяют исследование мазков жидкости из везикул, окрашенных методом серебрения или иммунофлюорецентный метод, определение Anti-VZV IgM. 4. При средне-тяжѐлом течении ветряной оспы возможно лечение в амбулаторных условиях. Госпитализация показана при осложнѐнном и тяжѐлом течении заболевания или эпидемиологическим показаниям; жаропонижающие средства (Парацетамол 15 мг/кг, Ибупрофен 10 мг/кг); Местная терапия: обработка везикул на коже 1% спиртовым раствором бриллиантового зелѐного или 2-5% раствором перманганата калия; полоскание ротовой полости раствором Фурацилина или Риванола; обработка язвочек на слизистой ротовой полости 0,5% оксолиновой, 50% интерфероновой или 5% мазью Ацикловира. Ацикловир внутрь назначается при тяжѐлом и осложнѐнном течении заболевания 20 мг/кг/сут в 4 приѐма. 5. Подать экстренное извещение в СЭС. Изолировать больного до 5 дня с момента появления последних свежих элементов сыпи (в среднем 10-12 дней). На детей до 7 лет, бывших в контакте с больным и не болевших ранее этой инфекцией, накладывается карантин с 11 до 21 дня, считая с момента изоляции. За контактными устанавливают медицинское наблюдение (опрос, осмотр, термометрия один раз в 5-6 дней). Контактировавшим из группы риска (иммунодефицитные состояния, заболевания крови, не болевшим беременным) проводится пассивная иммунизация - специфический (Варицелло-зостерный иммуноглобулин) или нормальный (при возможности - с предварительным определением титра антител к VZV в препарате) Иммуноглобулин в течение 96 часов (предпочтительно в течение 72 часов) после вероятного контакта с больным ветряной оспой. Активная иммунизация (вакцинация) против ветряной оспы проводится детям и взрослым, не имеющим медицинских противопоказаний к введению вакцины, в первые 72-96 часов после вероятного контакта с больным ветряной оспой. Допуск реконвалесцентов ветряной оспы в коллектив разрешается после клинического выздоровления даже при наличии вторичных случаев ветряной оспы в очаге, но не ранее 5 дня со времени появления у реконвалесцента последнего свежего элемента сыпи. Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 56 Врач-педиатр контролирует выполнение рекомендаций по срокам посещения врача-кардиолога, врача-кардиохирурга, приѐму назначенных препаратов, соблюдению двигательного режима. При отсутствии противопоказаний, через 6 месяцев после оперативного лечения ВПС начать вакцинацию по индивидуальному графику, в рамках национального календаря профилактических прививок. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001455 1. Синдром вегетативной дисфункции по ваготоническому типу, перманентное течение, средней степени тяжести. Кардиалгии. 2. Диагноз «синдром вегетативной дисфункции по ваготоническому типу, перманентное течение, средней степени тяжести» установлен на основании жалоб пациентки (кардиалгии, чувство нехватки воздуха, утомляемость, плохую переносимость автотранспорта, душных помещений, головокружения при быстром вставании из горизонтального положения), данных клинического осмотра (наличие красного стойкого дермографизма, гипергидроза, гипотермии дистальных отделов конечностей, дыхательной аритмии, артериальной гипотензии), анамнестических данных (связь появления указанных жалоб с неблагоприятной семейной ситуацией, стрессом, испытываемым в школе, возраст дебюта – пубертат, учащение указанных жалоб за последний месяц, отягощѐнный наследственный анамнез по НЦД и ГБ). 3. Госпитализация не показана, так как нет клинических признаков острой недостаточности кровообращения и других жизнеугрожающих состояний. Обследование пациентки в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара для уточнения диагноза. 4. Немедикаментозные методы лечения: нормализация образа жизни, режима дня; контрастный душ; регулярные физические нагрузки, в школе занятия физкультурой в подготовительной группе или в основной группе без участия в соревнованиях. Медикаментозная терапия (курсовое лечение): растительные психостимуляторы; ноотропы со стимулирующим эффектом; при кардиалгиях: седативные средства. 5. Дальнейшая тактика ведения пациентки: постановка на диспансерный учѐт врачом-педиатром участковым; наблюдение 1 раз в 6 мес. с учѐтом переходных сезонов (весна, осень); контроль ЭКГ, КИГ 1 раз в год, ЭхоКГ - по показаниям; курсы медикаментозной терапии 2 раза в год, немедикаментозные методы лечения; консультация психолога; консультации специалистов по показаниям (детский врач-кардиолог, врач- невролог, врач-эндокринолог, врач-гастроэнтеролог и др.). Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 57 СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001456 1. Острый тонзиллофарингит, средне-тяжѐлая форма. Вероятнее всего, имеет место бактериальная (стрептококковая) этиология заболевания, так как возраст мальчика 6 лет, отсутствуют яркие катаральные симптомы, отмечается фебрильная лихорадка, несмотря на дачу жаропонижающих средств, выявлена яркая гиперемия слизистых зева, отмечается острая боль в горле, налѐты на миндалинах. 2. Оснований для госпитализации нет, ввиду отсутствия клинических, социальных и эпидемиологических показаний. Госпитализации требуют дети в тяжѐлом состоянии, требующие инфузионной терапии ввиду отказа от еды и жидкости; дети первого года жизни; дети с тяжѐлыми сопутствующими соматическими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями. Кроме того, госпитализируются дети, находящиеся в закрытых детских образовательных учреждениях, в случае невозможности организовать уход и лечение в домашних условиях, дети из многодетных семей. 3. Клинический анализ крови в остром периоде позволяет выявить воспалительные изменения, в том числе, указывающие на бактериальную инфекцию. Пациенту требуется обследование в экспресс-тесте на БГСА для решения вопроса о назначении антибактериального препарата, так как в отношении вирусных тонзиллитов антибактериальная терапия не эффективна. 4. Наличие в анамнезе аллергической реакции на Амоксициллин определяет показания к стартовому лечению данного больного цефалоспоринами I-II поколения (Цефалексин 50-70 мг/кг/сутки) или Цефуроксим аксетил 40-60 мг/кг/сутки, поскольку случаи перекрѐстной аллергии пенициллинов и цефалоспоринов достаточно редки. Длительность лечения 10 дней. 5. Нормализация температуры тела, общего самочувствия, отсутствие налѐтов в зеве. Перед выпиской ребѐнку необходимо сделать исследование общего анализа периферической крови, общего анализа мочи и, по показаниям, ЭКГ, для исключения возможных осложнений. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001457 1. Эпиглоттит. ДН II. Диагноз поставлен на основании типичных симптомов: острое начало, высокая температура тела и нарушения общего состояния, характерны боль в горле, слюнотечение, открытый рот, быстрое развитие стридора, отсутствие эффекта от ингаляционной терапии. 2. Эпиглоттит необходимо дифференцировать с: вирусным крупом; бактериальным трахеитом; инородным телом гортани; абсцессом глотки; увулитом; ангионевротическим отѐком; дифтерийным (истинный) крупом (развивается медленнее, на фоне интоксикации); некоторыми хроническими болезнями гортани (врождѐнный стридор, Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 58 подскладочная гемангиома/неоплазия, парезы) затруднение вдоха усиливается во время ОРВИ, создавая иллюзию острого стеноза. Наиболее часто эпиглоттит приходится дифференцировать с крупом. 3. Больной эпиглоттитом госпитализируется в экстренном порядке, ему оказывается помощь в палате интенсивной терапии или отделении реанимации и интенсивной терапии, так как имеется опасность асфиксии. 4. Необходимо вызвать реанимационную бригаду. Ввести жаропонижающие препараты. Ввести антибактериальный препарат внутривенно. Осмотр ротоглотки ребѐнка с подозрением на эпиглоттит проводится в полной готовности к интубации или коникотомии в связи с высокой вероятностью развития рефлекторного спазма мышц гортани и, как следствие, асфиксии. Необходимо проведение мониторинга пульсоксиметрии для контроля над сатурацией. Запрещается ингалировать, осуществлять седацию, провоцировать беспокойство. 5. Выбор антипиретика основан на его безопасности и переносимости, поэтому, по международным стандартам, предпочтение отдают двум базовым препаратам – Парацетамолу и Ибупрофену. Учитывая тяжесть состояния ребѐнка и отсутствие эффекта от Ибупрофена, показано парентеральное введение жаропонижающих средств: введение внутривенно медленно раствора Парацетамола из расчѐта разовой инфузии для детей от 1 года и старше по 15 мг/кг. При отсутствии раствора Парацетамола возможно внутримышечное введение 50% раствора Метамизола натрия из расчѐта 0,1 мл на год жизни и 2% раствора Папаверина. |