Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017 году
 Скачать 1.72 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001885 1. Синдром лихорадки, интоксикации, мочевой (пиурия), артериальной гипертензии. 2. Клинический диагноз «аномалия органов мочевой системы»: врождѐнный правосторонний гидронефроз. ПМР 3 степени справа. Хронический вторичный обструктивный пиелонефрит, клебсиеллѐзной этиологии, обострение. Прогрессирование: правосторонняя рефлюкс-нефропатия. Вторичная артериальная гипертензия (реноваскулярная). ХБП II стадии (?). 3. ОАК: ускорение СОЭ. ОАМ: протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия. Б/х: Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 74 признаки воспаления – СРБ. 4. Направить на третий уровень оказания медицинской помощи (в детское нефрологическое отделение) для дополнительного обследования и лечения заболевания. 5. Наблюдение пациента: мониторинг посева мочи, ОАМ, ОАК, УЗИ почек и мочевого пузыря в динамике заболевания, динамический контроль АД; стол № 7, охранительный режим, нефропротективная стратегия, гипотензивная терапия, фитотерапия. Контроль назначений врача-педиатра-нефролога, детского врача-уролога. Консультация врача-педиатра-нефролога для коррекции лечения в динамике заболевания. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001907 1. ОРВИ, острый стенозирующий ларинготрахеит, средней степени тяжести. Стеноз II степени. У ребѐнка ОРВИ проявляется в виде стенозирующего ларинготрахеита, так как имеется шумное дыхание, беспокойство, грубый, «лающий» кашель, с болью за грудиной, осипший голос, объективно - шумный вдох и одышка инспираторного характера с участием вспомогательной мускулатуры (втяжение в эпигастральной области, ярѐмной ямке, в межрѐберных промежутках) на высоте вдоха, в лѐгких жѐсткое дыхание с удлинѐнным вдохом, цианоз. Стеноз II степени (субкомпенсированный), так как одышка в покое, вяловат, умеренное увеличение ЧДД до 50% от возрастной нормы. Пульс учащѐн, в сознании. 2. Инородные тела гортани: внезапное начало на фоне еды, игры, отсутствие катаральных явлений. Дифтерия гортани: постепенное стадийное начало, отсутствие эффекта от лечения, афония, налѐты в зеве. Папилломатоз гортани: неэффективность терапии. Эпиглоттит (в этиологии: гемофильная палочка, стафилококк): характерно: острое начало, температура 39-40 °С, интоксикация, дисфагия, слюнотечение, голос не изменѐн, кашля нет. Общее тяжѐлое состояние, тяжѐлое дыхание. Аллергический отѐк гортани: отягощѐнный аллергоанамнез, катаральных явлений нет, интоксикация отсутствует, резкое внезапное начало на фоне полного здоровья, часто в дневное время, часто сочетается с отѐком глаз. Бактериальный трахеит: острый воспалительный процесс в трахее, сопровождающийся скоплением гнойной мокроты в подсвязочном пространстве; на фоне ОРВИ состояние ухудшается, нарастает дыхательная недостаточность, навязчивый кашель, резко выражены симптомы интоксикации. 3. Вирусология. Мазок из зева на дифтерию. При ухудшении состояния - ларингоскопия и газы крови: парциальное давление СО2 и О2. 4. Госпитализация в инфекционное отделение. Пульсоксиметрия, кислородотерапия при показателе О2 менее 95%. Ингаляции через небулайзер суспензии Будесонида в дозе 500-1000 мкг на одну ингаляцию, введение Дексаметазона в дозе 0,6 мг/кг в/м или Преднизолона 2,5 мг /кг под Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 75 контролем уровня АД. Ингаляции Эпинефрина по 0,5 мл/кг (раствор 1 мг/мл) в 3 мл физ. раствора каждые 15-20 минут не более трѐх раз. Через 30 минут при отсутствии эффекта ингаляцию суспензии Будесонида повторить в той же дозе. Сосудосуживающие капли в нос. Антибиотики данному ребѐнку не показаны. 5. Антибактериальная терапия показана при эпиглоттите, дифтерийном крупе, бактериальном трахеите, другой респираторной патологии - средний отит, острый бактериальный риносинусит, острый аденоидит, острый тонзиллит, вызванный БСГА (беттагемолитическим стрептококком группы А), пневмония. А также при следующих клинических показаниях: при сохранении фебрильной температуры более трѐх дней; асимметрия хрипов; лейкоцитозе > 15×10 9 /л и/или нейтрофилѐзе более 10 тыс./мкл, уровень СРБ более 30 мг/мл, прокальцитонин более 2 нг/мл; инфекции, вызванной внутриклеточными возбудителями (хламидии, микоплазмы); затяжной характер (> 2 недель) заболевания; при выраженных признаках интоксикации (вялость, сонливость, потеря аппетита, рвота) более трѐх дней; при наличии обильной гнойной мокроты в сочетании с интоксикацией; недоношенным детям, детям раннего возраста (до 6 месяцев) с низкими показателями здоровья; при неблагоприятном преморбидном фоне (пороки). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001908 1. Спазмофилия, явная форма - Ларингоспазм. Рахит II, подострое течение, период разгара. У ребѐнка выражены проявления рахита: теменные и лобные бугры, О-образное искривление нижних конечностей, деформация грудной клетки. Подострое течение рахита, так как преобладают процессы избыточного отложения остеоидной ткани. Весной на фоне образования небольших количеств витамина Д под влиянием солнечных лучей отложение кальция в кости повышается, а всасывание его в кишечнике невелико. Уровень ионизированного кальция понижается и при изменении рН в сторону алкалоза при рахите в весеннее время могут возникнуть тонические и тонико-клонические судороги или другие проявления повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. 2. Обеспечить ребѐнку доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду; снять ларингоспазм ребѐнку рефлекторно: лицо и тело ребѐнка обрызгать холодной водой; при отсутствии эффекта нажать шпателем на корень языка до появления рвотного рефлекса, попробовать ватной турундой раздражать носовые ходы до появления чихания; Диазепам не показан для купирования ларингоспазма, так как состояние связано с гипокальциемией; ввести внутривенно струйно раствор Глюконата Кальция 10% 1,0-2,0 мл, Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 76 разведѐнный в 2 раза 20% раствором Декстрозы, под контролем пульса; госпитализировать. 3. Для скрытой формы спазмофилии характерны: симптом Хвостека – при поколачивании перед ухом в области распространения ветвей лицевого нерва появляются молниеносные сокращения лицевой мускулатуры в области рта, носа, нижнего, иногда верхнего века; симптом Труссо – при сдавливании плеча эластическим жгутом возникает судорожное сведение пальцев руки в виде руки акушера; симптом Маслова – при лѐгком уколе кожи отмечается остановка дыхания на высоте вдоха (у здорового ребѐнка такое раздражение вызывает учащение и углубление дыхательных движений). 4. Максимально ограничить или выполнять очень осторожно все неприятные процедуры для ребѐнка. Максимально ограничить содержание коровьего молока в рационе ребѐнка из-за большого количества фосфатов и увеличить количество овощного прикорма. После купирования ларингоспазма назначают препараты кальция и фосфора внутрь в суточной дозе (400-500 мг). Терапию препаратами кальция необходимо продолжать до полного исчезновения симптомов скрытой спазмофилии. Через 3-5 дней лечения препаратами кальция – витамин Д (Эргокальциферол водный) в дозе 2000-4000 МЕ/сут. 5. Благоприятный. Очень редко тяжѐлый приступ ларингоспазма, если не оказана неотложная помощь, заканчивается летально. Сильно затянувшееся эклампсическое состояние может отрицательно отразиться на ЦНС – может быть задержка психического развития. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001917 1. Заключение: социальный анамнез низкой отягощѐнности, генеалогический и биологический анамнез умеренной отягощѐнности. Физическое развитие среднее, дисгармоничное за счѐт избытка массы тела 1 степени. Нервно-психическое развитие I группа 3 подгруппа. Резистентность хорошая. Диагноз «атопический дерматит, младенческая форма, лѐгкой степени тяжести, период неполной ремиссии». Паратрофия с избытком массы тела 1 степени (12%). Риск по хроническим расстройствам питания, анемии, рахиту. Группа II А. 2. Атопический дерматит на основании анамнеза заболевания (три раза в течение года сыпь, связь с приѐмом шоколада матерью), клиники (для младенческой формы характерна сыпь и шелушение на лице и ягодичной области, сыпь на конечностях), период неполной ремиссии на основании отсутствия жалоб и наличия единичных элементов. Паратрофия на основании дисгармоничности физического развития и объективных признаков дистрофии. Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 77 Запись в форме 112 – диспансерный эпикриз с рекомендациями и планом наблюдения на год. 3. Рекомендации: а) режим 5; б) кормить 5 раз через 4 часа, оставить грудное кормление утром и вечером. Наблюдать и исключать индивидуальные аллергены в меню матери и ребѐнка; в) регулярное закаливание ребѐнка; г) регулярно комплекс физических упражнений и массажа по возрасту (№5), д) купание с частотой не реже чем раз в 2 дня, увлажняющие средства на кожу 3-5 раз в день, е) прогулки ежедневные. 4. План наблюдения на год: а) ежеквартально осмотр врача-педиатра участкового, анализы крови, мочи, кал на яйца гельминтов; б) при обострении кожного процесса – консультация врача-аллерголога - общий и специфические IgE к белку и желтку куриного яйца, коровьего молока; в) профилактика рахита витамином Д3 в осенне-зимне-весенний период до 3 лет; г) профилактика ОРВИ. 5. Если в анамнезе нет указаний на аллергическую реакцию немедленного типа на белок куриного яйца и аминогликозиды. Ребѐнок относится к группе риска на поствакцинальные осложнения, в период вакцинации - гипоаллергенная диета, профилактика ОРВИ, антигистаминные препараты, контроль реакции первые 30 минут. Реакция Манту в 1 г., через 72 часа вакцинировать от краснухи, кори, эпидемического паротита. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001918 1. Физическое развитие - пониженное, гармоничное. НПР II.2 (II - дети с задержкой в развитии на 1 эпикризный срок, 2 - с нетипичным негармоничным развитием). Резистентность хорошая. Диагноз «последствия перинатального поражения ЦНС, гипертензионный синдром. Вторичная гипогалактия». Группа риска по анемии, рахиту, дистрофиям. Группа здоровья – IIБ. 2. ПП ЦНС на основании анамнеза (гестоз второй половины беременности, приѐм антибиотика, кесарево сечение, лѐгкая асфиксия при рождении); жалоб на возбудимость, плохой сон; объективных данных (признаки гипертонуса сгибателей на руках и ногах, отстаѐт в движениях рук, опережает в общих движениях, особенности рефлексов, глазные симптомы, спонтанный рефлекс Бабинского, признаки вегетативной дистонии на коже и в кишечнике. Гипогалактия в связи с недостаточной прибавкой в весе, жалобами, частыми прикладываниями к груди, редким стулом и мочеиспусканием. 3. а) осмотр врача-невропатолога; б) анализ крови, анализ мочи, осмотр врача-ортопеда; в) в течение 2 дней взвешивание до и после кормления (дать весы на дом); г) при подтверждении гипогалактии стимуляция лактации и назначение докорма гипоаллергенной смесью в необходимом количестве через систему SNS; д) охранительный режим, лечение положением, прогулки, купание в тѐплой воде ежедневно, сухая иммерсия, комплекс массажа № 1, через неделю № 2; е) патронаж медсестры через 1 неделю, осмотр врача-педиатра через 2 Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 78 недели; ж) закаливание щадящее. Профилактика анемии, рахита (рецепты). 4. Первый приѐм врача-невролога состоялся в 1 месяц, на оценку остроты процесса отводится месяц, при отсутствии прогрессирования неврологической симптоматики вакцинация не противопоказана. V 1-2-3 ВГВ по схеме 0-1-6 мес.; V 1-2 ПКВ - 2 - 4,5 мес., RV1 ПКВ - 15 мес., в год реакция Манту, вакцинация от кори, паротита, краснухи, ревакцинация от пневмококковой инфекции в 15 мес., АКДС и ОПВ в 18 мес., ОПВ в 20 мес. 5. Расчѐт питания: 115 ккал/кг=580 ккал=830 мл суточный объѐм. 6-7 разовое кормление по 140-120 мл, докорм гипоаллергенной смесью № 1 через систему SNS при снижении лактации на 25% в суточном объѐме 210 мл, то есть по 30-35 мл после каждого кормления грудью. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001921 1. Основной диагноз: «хронический антральный гастрит, период обострения». Недостаточность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (I А). Перегиб желчного пузыря в области тела, дисфункция сфинктера Одди по билиарному и панкреатическому типам. Основной диагноз поставлен с учѐтом данных семейного анамнеза (язвенная болезнь 12-перстной кишки у матери, хронический гастрит у отца, что может указывать на возможную персистенцию хеликобактерной инфекции в семье), жалоб ребѐнка на боли в животе, имеющих характерный для гастрита болевой синдром, локализацию болей – пилородуоденальная область, наличие небольшого мышечного дефанса и (+) симптома Менделя, что свидетельствует о глубоком локальном поражении слизистой оболочки. Хронический антральный гастрит – на основании наличия болевого синдрома, данных ФЭГДС. Учитывая наличие на ФЭГДС множественных разнокалиберных выбуханий требуется исключение хеликобактерной инфекции. Недостаточность кардии и гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (I А) – по данным ФЭГДС. Перегиб желчного пузыря в области тела по данным УЗИ. 2. Перегиб в области дна и увеличение размеров желчного пузыря, что указывает на снижение его сократительной способности наряду с увеличением размеров и изменением эхоструктуры головки и хвоста поджелудочной железы. Метод УЗИ эффективен для проведения дифференциальной диагностики и уточнения диагноза. 3. В общем анализе крови и мочи – отклонений нет, в биохимии крови – верхние границы нормы щѐлочной фосфатазы и билирубина. 4. В условиях поликлиники режим охранительный, стол с учѐтом принципов химического, термического и механического щажения. Показаны антацидные препараты и прокинетики. 5. Реабилитация в амбулаторно-поликлинических условиях: Врач- оториноларинголог и врач-стоматолог проводят по показаниям санацию очагов хронической инфекции 2 раза в год. Противорецидивная терапия проводится также 2 раза в год: антациды, витаминотерапия, физиолечение, специальная А группа физкультуры, далее подготовительная группа физкультуры. Рекомендовано санаторно-курортное лечение. Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 79 СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001924 1. Ребѐнка в 6 месяцев в поликлинике осматривает только врач-педиатр участковый. Необходимо проведение общего анализа крови и общего анализа мочи. Инструментальные исследования не показаны. При необходимости, определяемой врачом-педиатром участковым, возможен консультативный осмотр врачом-неврологом и врачом-хирургом. 2. В 6 месяцев необходимо продолжить вакцинацию ребѐнка. При отсутствии противопоказаний проводится третья вакцинация АКДС, третья вакцинация против гепатита B, третья вакцинация против полиомиелита и третья вакцинация против гемофильной инфекции группам риска. 3. Долженствующая масса ребѐнка в 6 месяцев - 8200-8400 гр. 4. 1. Объѐм суточного кормления – 1000 мл. 2. Режим кормления – 5 раз через 4 часа с 8 часовым ночным перерывом. 3. Объѐм разового кормления – 200 мл. 5. Меню на один день: Прикорм - немолочная пища более густой консистенции, чем грудное молоко, с постепенно усложняющимся составом, которая дополняет рацион ребѐнка, обогащая его энергией, нутриентами, минеральными веществами, клетчаткой, витаминами и микроэлементами. Введение прикорма связано с необходимостью: - обеспечить возросшие потребности ребѐнка в энергии, основных пищевых веществах, минералах, клетчатке при сохранении прежних объѐмов питания; - адаптировать ребѐнка к разнообразной по составу пище путѐм развития путей метаболизма, ферментативного обеспечения новых пищевых ингредиентов, создания новых вкусовых ощущений. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001925 1. Мд в 1 мес. = 3400 + 600 = 4000 гр. (прибавка за первый месяц - 600 гр.); Мд в 2 мес. = 3400 + 600 +800 = 4800 гр. (прибавка за второй месяц, в среднем, - 800 гр.). Таким образом, на момент осмотра ребѐнка в возрасте 1 месяца фактическая масса Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 80 тела соответствует долженствующей. Ожидаемая масса тела ребѐнка при следующем профилактическом осмотре врачом- педиатром участковым в 2 месяца должна составлять, в среднем, - 4800 гр., с учѐтом прибавки в массе – в среднем, 800 гр. 2. Суточный объѐм пищи рассчитывается, исходя из потребности ребѐнка в энергии и содержания калорий в продуктах питания. Метод удобен для расчѐта объѐма питания в первые 6 месяцев жизни, когда ребѐнок получает грудное молоко. Потребность в энергии (ккал) в 1 месяц - 115 ккал на 1 кг массы тела. В сутки ребѐнок должен получить 115 ккал×4 кг = 460 ккал. Зная, что 1 литр получаемого грудного молока в среднем содержит 750 ккал, можно рассчитать, сколько ребѐнок должен получить питания в сутки. Составляем пропорцию: 1000 мл – 750 ккал х мл – 460 ккал х = 1000×460/750 = 613 мл. Таким образом, необходимое количество молока в сутки для ребѐнка 1 месяца с учѐтом потребности в калориях, составляет 613 мл. Дополнительными методами определения суточного объѐма пищи являются белковый и объѐмный методы. 3. До 1 месяца режим кормления ребѐнка - по требованию. С 1 месяца до 5 месяцев рекомендуется кормление 6 раз через 3,5 часа с 6 часовым ночным перерывом. С 5 месяцев до 12 месяцев - 5 раз через 4 часа с 8 часовым ночным перерывом. 4. С 5 мес. – овощное пюре в 14.00 (начинаем с кабачкового, капуста брокколи, цветная капуста). С 5,5 мес. – фруктовое пюре в 10.00. С 6 месяцев: 1).10% молочная каша (начинаем с безглютеновых – рисовой, гречневой, кукурузной) в 10.00. (с 9 мес. – глютенсодержащие каши – пшеничная, овсяная). 2). Фруктовые соки в 14.00, начинаем с монокомпонентных осветлѐнных. 3). Мясное пюре в 14.00 (мясо кролика, говядина, телятина, нежирная свинина). С 6,5 мес. – детский творожок в 18.00. С 7 мес. – желток в 14.00. С 8 месяцев: 1. Кисломолочный продукт в 18.00. 2. Детское печенье в 18.00. 3. Рыбное пюре в 14.00 (вместо мясного пюре) различные сорта морской рыбы – треску, камбалу, хек, лосось, минтай; из жирных сортов допускается использование лосося и форели. С 10 месяцев вместо мясного пюре можно рекомендовать паровые котлеты. 5. Для профилактики гипогалактии необходимо выполнять следующие правила кормления: Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 81 - кормить малыша в тихом, спокойном, удобном месте. Внешние раздражители - телевизор, яркий свет, посторонние рядом, - всѐ это отвлекает от общения с ребѐнком; - прикладывать малыша в периоды недостатка молока к груди ещѐ чаще, чем раньше; - не ограничивать время пребывания малыша у груди; - ребѐнок не должен сосать ничего, кроме груди - ни бутылку, ни пустышку; - не допаивать ребѐнка водой и чаями; - очень важно, чтобы ребѐнок правильно захватывал грудь. Он должен захватывать не только сосок, но и весь околососковый кружок; - непосредственно перед кормлением пить горячий свежезаваренный зелѐный чай с молоком, любой гипоаллергенный сок, кисломолочные напитки. Эффективным является применение специализированных белково-витаминных продуктов для кормящих женщин. После кормления, грудь обмыть водой с температурой 44-45 °С, разминать еѐ круговыми движениями от центра к периферии и сверху вниз. Эта процедура должна проводиться не менее 4 раз в день по 10 минут. |