Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017 году

• Название: Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017 году
• Дата: 05.06.2019
• Размер: 1.72 Mb.
• Имя файла: otvety_-sz_pediatriya_2017.pdf
• Тип: Задача; #80413
• страница: 14 из 30

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002416
1.
Ветряная оспа, типичная, лѐгкой степени тяжести, гладкое течение.
2.
Диагноз поставлен на основании:

эпидемического анамнеза: случаи аналогичного заболевания в детском саду, говорящего об инфекционном характере заболевания и высокой контагиозности,

типичной клинической картины: острого начала заболевания с повышения температуры и появления на первый день болезни пятнисто-папулѐзных элементов сыпи на коже всех участков и волосистой части головы, быстро превращающиеся в везикулы, окружѐнные венчиком гиперемии, не склонные к слиянию, которые в дальнейшем толчкообразно подсыпали, наличие ложного полиморфизма сыпи – характер элементов один, но они находятся на разных этапах развития.
Заболевание протекает типично, учитывая выраженность симптомов интоксикации, длительность высыпаний более 3 дней, необильную сыпь, тяжесть можно оценить как лѐгкую, отсутствие осложнений свидетельствует о гладком течении болезни.
3.
К лабораторной диагностике ветряной оспы прибегают только в сомнительных случаях с помощью ПЦР для обнаружения ДНК вируса в везикулярной

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 97 жидкости и крови.
Для серологической диагностики применяют РСК и РА.
Применение дополнительных обследований используется при развитии осложнений ветряной оспы.
4.
Постельный режим на 3-5 дней.
Диета возрастная, обильное питьѐ.
Гигиенические мероприятия: строгое соблюдение гигиенического содержания пациента, чистоты постельного белья, одежды, рук. Каждый элемент сыпи, включая волосистую часть головы, тушировать 1% спиртовым раствором бриллиантового зелѐного.
При наличии высыпаний на слизистых ротовой полости полоскать рот 2% раствором Бикарбоната натрия или водным раствором Фурацилина в концентрации
1:5000.
При лѐгких и среднетяжѐлых формах болезни этиотропная терапия (Ацикловир) обычно не проводится.
Показаниями для обязательного назначения противовирусных препаратов при ветряной оспе (независимо от тяжести болезни) являются: наличие тяжѐлого фонового иммунодефицита; тяжѐлые формы ветряной оспы; развитие заболевания у детей раннего возраста (новорождѐнные, недоношенные); при поражении нервной системы.
5.
В коллективе устанавливается карантин на 21 день.
Дети, не болевшие ветряной оспой, отстраняются от посещения детского сада с 11 по 21 день с момента контакта с больным.
Детям старше года можно рекомендовать вакцинацию по эпидемическим показаниям в первые 72 часа после контакта с больным ветряной оспой.
Дети, перенѐсшие ветряную оспу, и взрослые карантинным мероприятиям не подвергаются.
Допуск в коллектив переболевшего ребѐнка разрешается после клинического выздоровления, но не ранее чем через 5 дней после последнего высыпания.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002417
1.
Скарлатина типичная, средней тяжести, гладкое течение.
2.
Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания с повышения температуры до фебрильных цифр, наличия интоксикации (головная боль, рвота, температура), острого лакунарного тонзиллита с яркой отграниченной гиперемией ротоглотки («пылающий зев»), регионарного лимфаденита, обильной мелкоточечной сыпи с излюбленной локализацией на гиперемированном фоне, синдрома сгущения сыпи, линий Пастиа, симптома Филатова (бледный носогубный треугольник), выраженного белого дермографизма, типичных изменений языка после третьего дня болезни (яркий, сосочковый). Предположительный источник инфекции – больной стрептококковой инфекцией или носитель β-гемолитического стрептококка группы А в группе детского сада.
Умеренно выраженные симптомы интоксикации и местных изменений (степень поражения слизистой зева и лимфатических узлов) говорят о среднетяжѐлом течении

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 98 скарлатины, отсутствие осложнений, аллергических волн – о гладком течении.
3.
Гемограмма: отмечают изменения, типичные для бактериальной инфекции: лейкоцитоз, нейтрофилию со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
Выделение возбудителя проводят не всегда в связи с характерной клинической картиной заболевания и широким распространением бактерий у здоровых лиц и больных другими формами стрептококковой инфекции.
Для экспресс-диагностики применяют РКА, выявляющую антигены стрептококков,
ПЦР для выявления ДНК стрептококков.
Обнаружение антистрептолизина-О и других антигенов стрептококка в сыворотке крови, нарастание титра в динамике.
ЭКГ для выявления изменения в сердечно-сосудистой системе (миокардит) при наличии соответствующих показаний.
При формировании осложнений со стороны ЛОР-органов (отит, синусит и др.) – осмотр ЛОР-врача.
4.
Постельный режим в острый период болезни.
Диета, соответствующая возрасту, полноценная, механически и термически щадящая обработка пищи.
Этиотропная терапия – бензилпенициллин или полусинтетические пенициллины с учѐтом природной чувствительности стрептококков, из расчѐта 50-100 тыс./кг/сутки, альтернативные препараты – цефалоспорины, макролиды.
Патогенетическая терапия – дезинтоксикация в виде обильного питья.
Симптоматическая терапия – жаропонижающие препараты, десенсибилизирующие, местное лечение тонзиллита.
5.
В очаге инфекции проводят текущую дезинфекцию, проветривание, влажную уборку, кварцевание.
Реконвалесцентов скарлатины не допускают в детские дошкольные учреждения в течение 12 суток после клинического выздоровления.
На контактных дошкольников накладывают карантин на 7 дней с момента изоляции больного скарлатиной с проведением всего комплекса противоэпидемических мероприятий.
Если больной не госпитализирован, дети, общавшиеся с ним, допускаются в коллектив после 17 дней от начала контакта и обязательного медосмотра (зев, кожа и др.).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002418
1.
Корь типичная, средней тяжести, гладкое течение.
2.
Диагноз поставлен на основании типичной клинической картины кори: наличие катарального периода, характеризующегося фебрильной температурой, интоксикацией, выраженными катаральными явлениями с развитием коньюнктивита и светобоязнью, периода высыпаний - появление на 4 день болезни обильной ярко-розовой пятнисто-папулѐзной сыпи с тенденцией к слиянию, высыпающей этапно: первые сутки высыпаний на лице и шее, вторые сутки – на туловище и проксимальных отделах конечностей, третий – на дистальных отделах конечностей с аналогичным порядком развития пигментации сыпи, наличие энантемы и характерной яркой и рыхлой слизистой

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 99 полости рта, лимфаденопатией с преимущественным увеличением лимфоузлов шеи.
Умеренно выраженные симптомы интоксикации говорят о среднетяжѐлом течении кори, отсутствие осложнений – о гладком течении.
3.
Вирусологический метод – на практике используют в ограниченных случаях.
Серологический метод – РТГА и РПГА. Диагностическое значение имеет нарастание титра специфических антител к 3 неделе болезни (метод парных сывороток).
Защитный титр в РТГА - 1:5, в РПГА - 1:10.
ИФА – обнаружение антител класса IgM (забор крови осуществляется на 4-5 день от момента появления сыпи), в ранние сроки болезни образуются IgG низкой авидности
(менее 30-40%).
ПЦР – выявление РНК вируса на 1-3 день с момента высыпаний в моче, носоглоточных смывах, ликворе.
4.
Плановая вакцинация от кори проводится по национальному прививочному календарю в 12 месяцев, ревакцинация в 6 лет живой аттенуированной моновакциной или одновременно с вакцинацией от краснухи и эпидемического паротита.
В случаях контакта с больным корью не вакцинированного и не болевшего пациента возможно проведение экстренной вакцинации по эпидемическим показаниям однократно.
5.
Изоляция больного.
Подаѐтся экстренное извещение в течение 12 часов письменно в территориальный центр Госсанэпиднадзора по месту проживания больного.
Заключительная дезинфекция не проводится.
В детских коллективах с момента выявления первого больного до 21 дня с момента выявления последнего заболевшего накладывается карантин с наблюдением за контактными.
Контактные в возрасте до 35 лет, не болевшие корью, не привитые или однократно привитые (если с момента вакцинации прошло не менее 6 месяцев) и лица, не имеющие антител в защитных титрах к вирусу кори, подлежат вакцинации. Прививки проводятся в очагах кори не позднее 72 часов с момента выявления больного.
Контактным, имеющим медицинский отвод от прививок и детям до года вводится
Иммуноглобулин не позднее 5 дня с момента контакта с больным.
Допуск реконвалесцентов в детский коллектив разрешается после полного клинического выздоровления, но не ранее 5 дней с момента появления сыпи, при наличии пневмонии этот срок удлиняется до 10 дней.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002420
1.
Острая кишечная инфекция, по типу гастроэнтерита. Сальмонеллѐз?
Гастроинтестинальная форма, гастроэнтерит типичная, среднетяжѐлая форма, острое течение.
2.
Диагноз поставлен на основании типичной клинической картины ОКИ: острое начало заболевания с болей в животе, повышения температуры, тошноты, многократной рвоты, жидкого, обильного, зловонного стула (острый гастроэнтерит),

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 100 отсутствие проявлений колита (сигмовидная кишка эластична, анус сомкнут, стул без патологических примесей).
Возможный источник инфекции
– инфицированное мясо животного, использованное при приготовлении пищи без должной термической обработки.
Путь инфицирования пищевой.
О возможной сальмонеллѐзной этиологии заболевания говорит короткий инкубационный период, характерная клиническая картина гастроинтестинальной формы сальмонеллѐза, наиболее часто встречающейся и употребление мясных продуктов, так как инфекция относится к группе антропозоонозов.
3.
Общий анализ крови – лейкоцитоз от умеренного до выраженного, нейтрофилѐз со сдвигом влево, повышение СОЭ.
Копрологический метод – не имеет специфических особенностей и отражает локализацию воспалительного процесса в кишечнике: энтеритный или энтероколитный характер стула.
Бактериологический метод – выделение сальмонелл из испражнений, мочи, крови.
При наличии септических очагов – из ликвора, мокроты и других сред.
Серологический метод – РНГА с эритроцитарным диагностикумом. Титры антител появляются к концу первой недели болезни, максимальные титры – на третьей неделе.
Диагностическое значение имеет нарастание титра специфических антител в 4 раза и более в парных сыворотках, взятых с интервалом 1-2 недели.
Экспресс-методы (серологические) – реакция коагглютинации (РКА) и ИФА.
4.
Локализованная
(гастроинтестинальная) форма
(гастритическая, гастроэнтеритическая, гастроэнтероколитическая) – самая частая.
Генерализованная форма с кишечными проявлениями или без кишечных проявлений, протекающая как септикопиемическая и тифоподобная.
Субклиническая форма или бактерионосительство.
5.
При сохраняющейся рвоте промыть желудок.
Постельный режим в острый период заболевания.
Диета, соответствующая возрасту ребѐнка и рекомендуемая при ОКИ: ограничение общего объѐма пищи на 15-20% в течение 2-3 дней, дробное питание, исключение грубой клетчатки, свежих овощей и фруктов, соков, мясных бульонов, продуктов из цельного молока, жирной, острой и пряной пищи.
Оральная регидратация.
Сорбенты: препараты дисмектида.
Биопрепараты.
Симптоматическая терапия: спазмолитики, жаропонижающие.
Возможно назначение Энтерола, комплексного иммунного препарата, как препаратов этиологической направленности.
Антибактериальные препараты при секреторных диареях детям иммунокомпетентным, без отягощѐнного фона, при среднетяжѐлом течении инфекции не назначаются.
В качестве этиотропной терапии возможно применение комплексного иммунноглобулинового препарата (КИП) в течение 5-7 дней.

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 101
Восстановительная терапия: ферменты, биопрепараты после купирования остроты процесса.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002425
1.
Аденовирусная инфекция: ринофарингоконъюнктивальная лихорадка, энтерит, средней тяжести.
2.
Диагноз поставлен на основании типичных клинических проявлений аденовирусной инфекции: наличие умеренно выраженного интоксикационного синдрома, ярких катаральных явлений с выраженным экссудативным компонентом, плѐнчатого коньюнктивита, являющегося патогномоничным симптомом аденовирусной инфекции, распространѐнной лимфаденопатии, гепатолиенального синдрома. Данные проявления характерны для ринофарингоконъюнктивальной лихорадки. Учащение и разжижение стула энтеритного характера без патологических примесей типичны для вирусной диареи, вызванной аденовирусной инфекцией.
3.
Клинические формы аденовирусной инфекции: катаральная, кератоконьюнктивит, аденовирусная пневмония, мезаденит, тонзиллофарингит.
4.
В отличие от других ОРВИ аденовирусная инфекция характеризуется умеренно выраженной интоксикацией, яркими катаральными явлениями, довольно длительным волнообразным течением, полиморфизмом клинических форм. Для гриппа характерен выраженный токсикоз и «сухой катар», для парагриппа – умеренная интоксикация с умеренными катаральными явлениями преимущественно с поражением гортани, для РС-инфекции – незначительная интоксикация и поражение нижних дыхательных путей с развитием бронхиолита, для риновирусной инфекции – отсутствие интоксикации и выраженная ринорея. При инфекционном мононуклеозе, в отличие от аденовирусной инфекции отсутствуют катаральные явления, коньюнктивит, диарея, увеличиваются преимущественно шейные лимфоузлы, более выражен гапатолиенальный синдром, в периферической крови - лейкоцитоз лимфомоноцитарного характера, более
10% атипичных мононуклеаров.
5.
Полупостельный режим на весь период лихорадки.
Обильное питьѐ, механически и термически щадящая пища, диета с исключением продуктов из цельного молока (лактазная недостаточность при вирусной диарее), и содержащих грубую клетчатку (ускорение перистальтики кишечника).
Комбинированный препарат с противовирусным, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием на основе человеческого рекомбинантного интерферона в конъюнктивальный мешок.
Промывание носа солевыми растворами, сосудосуживающие капли в нос.
Отхаркивающие средства.
Сорбенты, биопрепараты для лечения диареи.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002429
1.
Дифтерия ротоглотки, типичная, токсическая 1 степени, тяжѐлая форма.
2.
Диагноз поставлен на основании данных клинического осмотра: сдавленного голоса, распространѐнного отѐка в ротоглотке, наличия плотных

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 102 распространѐнных на нѐбо и заднюю стенку глотки налѐтов, плохо снимающихся и оставляющих кровоточащую поверхность, что является типичным признаком дифтерии: фибринозная плѐнка + ткань. Плотность налѐтов в ротоглотке обусловлена действием экзотоксина дифтерийной палочки, приведшего к выпадению нитей фибрина
(фибринозный характер плѐнки).
Тяжѐлое общее состояние, интоксикация, приторно-сладковатого запаха изо рта, типичны для токсической дифтерии ротоглотки, отѐк подкожной клетчатки шеи до середины шеи говорит о 1 степени токсической дифтерии ротоглотки.
Анамнез подтверждает отсутствие у ребѐнка вакцинальных антител, так как ребѐнок не получил полной вакцинации от дифтерии: мальчик привит от дифтерии только двукратно в возрасте до 1 года: в 3 мес. - АКДС и в 4,5 мес. - АДС-М анатоксином, последующие вакцинации ребѐнку не проводились из-за мед. отвода, что не позволило сформироваться достаточному иммунному ответу.
Говорить о гладком или негладком течении ещѐ рано, так как осложнения могут развиться в конце первой недели болезни или в поздние сроки: 20-30 дней.
Для токсической дифтерии типично осложнѐнное течение.
3.
Бактериоскопическое (предварительное), позволяющее обнаружить Гр+ коринобактерии, расположенные под углом друг к другу с булавовидными утолщениями на концах. Ведущее значение имеет бактериологическое исследование: мазки из зева, носа на ВL; ПЦР - определение ДНК возбудителя, экспресс-диагностика: латекс-агглютинация для определения дифтерийного токсина, ИФА для количественного и качественного определения антибактериальных и антитоксических иммуноглобулинов; серологическая диагностика (РН, РПГА, РНГА) методом парных сывороток с интервалом в 10-14 дней для выявления нарастания титра антител – поздняя диагностика.
4.
Лечение в реанимационном отделении инфекционного стационара.
Постельный режим на 30-45 суток.
Питание: пища жидкая и полужидкая с достаточным калоражем.
АПДС в дозе 60 тыс. МЕ в/м и/или в/в. Доза АПДС зависит от формы дифтерии и определяется в соответствии с приказом МЗ РФ. Критерий эффективности - исчезновение плѐнок с миндалин.
Антибактериальная терапия: цефалопорины 3 поколения курсом 7-10 дней.
Стабилизация гемодинамики и детоксикация. Инфузионная терапия в объѐме, не превышающем физиологическую потребность в жидкости или 2/3 объѐма (при сердечно- сосудистой недостаточности); гормоны (Преднизолон, Дексаметазон) в дозе от 2 до 15 мг/кг/сут (по Преднизолону), ингибиторы протеаз (Контрикал, Трасилол), Гепарин (под контролем коагулограммы).
Синдромальная терапия.
5.
Специфическая профилактика: вакцинация от дифтерии проводится в плановом порядке
АКДС вакциной согласно национальному календарю профилактических прививок начиная с 3 месячного возраста, вторая вакцинация в 4,5 месяца, третья в 6 месяцев. Ревакцинация проводится в 18 месяцев вакциной АКДС (по медицинским показаниям АДС-анатоксином), в 6-7 лет АДС-анатоксином, затем в 14 лет и далее каждые 10 лет.

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 103
Неспецифические мероприятия: изоляция больного, подача экстренного извещения немедленно по телефону и затем в течение 12 часов письменно, заключительная дезинфекция, наблюдение за контактными 7 дней и обследование контактных – посев из зева и носа на BL. Допуск переболевших в коллектив при клиническом выздоровлении и 2 отрицательных результатах бак. обследования.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002430
1.
Краснуха приобретѐнная, типичная, лѐгкая, гладкое течение.
2.
Диагноз краснухи поставлен на основании острого начала заболевания с подъѐма температуры до субфебрильных цифр, лѐгких катаральных явлений одномоментного появления на 2 день типичной мелкопятнистой розовой сыпи на лице, туловище, конечностях, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию, наличие энантемы, увеличение и болезненность шейных, затылочных, подмышечных лимфоузлов.
Отсутствие лихорадочно-интоксикационного синдрома, удовлетворительное самочувствие пациента говорит за лѐгкую форму инфекции. Отсутствие осложнений – за гладкое течение.
3.
Вирусологические исследование крови, носоглоточных смывов, кала, мочи на наличие вируса краснухи.
ПЦР различных сред с дальнейшим уточнением генотипа возбудителя молекулярно-биологическим методом.
Серологические методы: РН, РСК, РТГА с определением нарастания уровня специфических антител в динамике, диагностическое значение имеет нарастание титра специфических антител в крови больного через 2-3 недели в 4 и более раз.
ИФА с определением специфических краснушных антител: наличие антител класса
IgM. Забор крови для исследований серологического исследования осуществляется на 4-5 день с момента появления сыпи. При хронической инфекции возможно обнаружение этих иммуноглобулинов в течение нескольких лет.
4.
Краснуха протекает относительно легко и редко даѐт осложнѐнное течение.
Возможны осложнения: артриты, тромбоцитопеническая пурпура, энцефалит, серозный менингит, менингоэнцефалит. Наиболее неблагоприятные последствия при врождѐнной краснухе, когда беременная женщина заболевает в период беременности: выкидыши, мѐртворождения, врождѐнные пороки развития.
5.
Специфическая профилактика: плановая вакцинация от краснухи проводится по национальному прививочному календарю в 12 месяцев, ревакцинация в 6 лет, девочкам дополнительно в 13 лет. Используют живую ослабленную вакцину
«Рудивакс», а также комбинированные вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи «ММR-II», «Приорикс». Прививки в очагах краснухи проводятся по эпидемическим показаниям ранее не привитым или привитым не полностью не позднее 72 часов с момента выявления больного.