Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017 году
 Скачать 1.72 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002433 1. Эпидемический паротит, типичная комбинированная железистая форма: 2- сторонний паротит, правосторонний орхит, средней тяжести, гладкое течение. Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 104 2. Диагноз поставлен на основании типичной клиники: острое начало с повышения температуры до фебрильных цифр, появления припухлости в области околоушных желѐз, болей при жевании, положительного симптома Мурсона, наличие точек болезненности, типичных для эпидемического паротита. За наличие орхита говорит появление на 5 день болезни боли в правом яичке и правом паху, усиливающиеся при ходьбе; правое яичко увеличено в размере в 2 раза, плотное, болезненное, кожа над ним гиперемирована. Умеренно выраженный лихорадочно-интоксикационный синдром, говорит за среднетяжѐлую инфекцию. Отсутствие осложнений – за гладкое течение. 3. Возможно поражение железистых органов: субмандибулит, сублингвит, панкреатит, мастит, тиреоидит, дакриоаденит, а также нервной системы: серозный менингит. 4. Гнойные паротиты отличаются резкой болезненностью и плотностью железы, гиперемией кожи и формированием флюктуации. Развиваются как осложнение первичного очага, например, при гнойном стоматите или как один из очагов септического процесса. В данном случае заболевание началось остро с увеличения околоушной слюнной железы с одной стороны, а через 2 дня с другой и повышения температуры. Слюннокаменная болезнь характеризуется рецидивирующим течением, отсутствием интоксикации, как правило, односторонним поражением. Кроме этого вовлечение в процесс правого яичка на 5 день болезни типично для паротитной инфекции и не встречается при гнойном паротите и слюннокаменой болезни. 5. Специфическая профилактика: плановая вакцинация от эпидемического паротита проводится по национальному прививочному календарю в 12 месяцев, ревакцинация в 6 лет, девочкам дополнительно в 13 лет. Используют живую ослабленную вакцину, а также комбинированные вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи «ММR-II», «Приорикс». Прививки в очагах эпидемического паротита проводятся по эпидемическим показаниям ранее не привитым или привитым не полностью не позднее 72 часов с момента выявления больного. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002434 1. Ветряная оспа, типичная, лѐгкая форма. 2. Диагноз поставлен на основании жалоб на повышение температуры до 37,6 ° С, появление сыпи везикулярного характера; анамнеза заболевания: ребѐнок болен 2 день, имеет место стадийность элементов – пятно, папула, везикула; эпиданамнеза: контакт с больным герпесвирусной инфекцией III типа в сроки инкубационного периода; данных осмотра: на всей поверхности везикулѐзные элементы с прозрачным содержимым, единичные корочки и папулы, везикулы на мягком нѐбе. Вышеперечисленное отражает типичность. При лѐгкой форме критериями оценки тяжести являются лихорадка не выше 38,5 Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 105 °С в течение 2–3 суток, симптомы интоксикации выражены незначительно, высыпания необильные. 3. Диагностика ветряной оспы осуществляется путѐм сбора анамнеза, клинического осмотра. При типичном течении для регистрации заболевания ветряной оспы лабораторного подтверждения диагноза не требуется. 4. Методами медикаментозного лечения являются: средства этиотропной терапии, средства симптоматической терапии, средства иммунотерапии и иммунокоррекции. Средства этиотропной терапии: 1) нуклеозиды: Ацикловир – показания: тяжѐлые формы заболевания. 2) интерфероны: интерферон альфа (Виферон) – показания: клинические проявления ветряной оспы в любом возрасте. 3) другие иммуностимуляторы: Меглюмина акридонацетат (Циклоферон) – показания: клинические проявления ветряной оспы (противопоказан до 4 лет), Тилорон (Амиксин) – показания: клинические проявления ветряной оспы (противопоказан до 7 лет), Анаферон детский – показания: клинические проявления ветряной оспы (противопоказан детям до 1 месяца). Показания для назначения антибиотиков: развитие осложнений со стороны кожных покровов (пиодермии и др.) как вирусно-бактериальной микст-инфекции. 5. Изоляция больного в домашних условиях (лѐгкая форма заболевания) до 5 суток с момента появления последнего элемента везикулѐзной сыпи. Детей в возрасте до 7 лет, не болевших ветряной оспой, бывших в контакте, разобщают с 9 по 21 день с момента контакта с больным. Пассивная специфическая профилактика (введение Иммуноглобулина) показана контактным детям группы риска (с заболеваниями крови, различными иммунодефицитными состояниями, а также контактным беременным, не болевшим ветряной оспой (опоясывающим герпесом)). С целью активной специфической профилактики используют живую аттенуированную вакцину (Варилрикс). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002435 1. Скарлатина, типичная, средней степени тяжести, гладкое течение. 2. Диагноз «скарлатина» поставлен на основании типичной клинической картины: острое начало с инфекционным синдромом, одномоментное появление мелкоточечной сыпи на гиперемированном фоне с бледным носогубным треугольником, еѐ локализация, острый тонзиллит, регионарный лимфаденит и лабораторных данных (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево). 3. Пациенту рекомендовано: проведение бактериологического метода (для подтверждения диагноза при выделении бета-гемолитического стрептококка в посевах слизи из ротоглотки); определение титра антистрептолизина – О (наростание титра Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 106 антител в динамике); метод экспресс-диагностики – стрептотест. 4. В лечении скарлатины используются препараты пенициллинового ряда (Феноксиметилпенициллин, Бензилпенициллин, комбинированные – Амоксициллин + Клавулановая кислота); макролиды (Кларитромицин, Азитромицин); цефалоспорины 3 поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон); цефалоспорины 1 поколения (Цефазолин). Предпочтение отдаѐтся препаратам пенициллинового ряда. Курсовая доза составляет 10 дней. 5. Реконвалесцентов скарлатины не допускают в детские дошкольные учреждения и первые два класса школы в течение 12 суток после окончания антибактериальной терапии (общий срок изоляции 22 дня). Длительность диспансерного наблюдения 1 месяц. Кратность осмотров педиатра, общий анализ крови и общий анализ мочи – 1 раз в 2 недели. ЭКГ по показаниям. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002436 1. Кишечный иерсиниоз, гастроэнтероколит, средней степени тяжести. 2. В пользу выставленного диагноза свидетельствует острое начало, фебрильная лихорадка, симптомы интоксикации, боли в животе, поражение желудочно- кишечного тракта в форме гастроэнтероколита, увеличение мезентериальных лимфоузлов, артралгии, сыпь над суставами; воспалительные изменения в общем анализе крови (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ); а также данные эпидемиологического анамнеза: употребление в пищу салатов из сырых овощей (моркови и капусты). 3. Пациенту рекомендована бактериологическая диагностика (материалом для исследования служат фекалии, рвотные массы, моча, кровь), молекулярно-генетический высокочувствительный метод (ПЦР) для выявления иерсиний в кале, сыворотке крови, моче; серологические исследования (РНГА, ИФА с обнаружением специфических Ig M и G) провести в динамике заболевания в парных сыворотках. 4. В первую очередь необходимо проводить с ОКИ бактериальной и вирусной этиологии (сальмонеллѐзом, шигеллѐзом, эшерихиозами, кампилобактериозом, вирусными гастроэнтеритами). Клиническая дифференциальная диагностика иерсиниоза и псевдотуберкулѐза только на основании клинических данных практически невозможна. А также с заболеваниями, протекающими с экзантемами, в том числе с «детскими инфекциями». 5. Цель этиотропной терапии: эрадикация возбудителя, предупреждение генерализации инфекции, развития затяжного и хронического течения заболевания. Продолжительность терапии зависит от формы заболевания: 10-14 дней, при генерализованных формах – 14-21 день. Стартовыми препаратами являются: цефалоспорины третьего поколения. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002437 1. Аденовирусная инфекция, фарингоконъюнктивальная лихорадка, средней степени тяжести. 2. Диагноз выставлен на основании: Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 107 эпидемиологических данных – контакт с больным братом в пределах инкубационного периода; острого начала заболевания; клинических синдромов: выраженного общеинфекционного синдрома, умеренно выраженного фарингита, ринита, конъюнктивита. Средняя степень тяжести на основании умеренно выраженных симптомов интоксикации (лихорадка до 39 °С), умеренно выраженного катарального синдрома. О средней степени тяжести свидетельствуют: повышение температуры до 39 °С, наличие фарингоконъюнктивальной лихорадки, синдром гепатомегалии. 3. 1. Характерная клиническая картина заболевания с лихорадкой, симптомами катара дыхательных путей, гиперплазией лимфоидной ткани ротоглотки, увеличением шейных лимфатических узлов, поражением слизистых оболочек глаз. 2. Серологическая диагностика методом ИФА. 3. Выделение антигена методом ПЦР из слизи носоглотки, фекалий. Методами специальной диагностики являются: 1) ИФМ (экспресс-метод) – иммунофлюоресцентный метод определения антигенов возбудителя в эпителиальных клетках слизистой носа для ранней диагностики (эффективен в первые 24–36 ч. от начала заболевания); 2) ИФА (иммуноферментный анализ) – определение антигенов в смывах из носа; 3) ПЦР (полимеразно-цепная реакция) – определение вирусспецифической ДНК аденовирусов в различных средах. Методом лабораторной диагностики также является гематологический метод – не имеет закономерных изменений, но может использоваться для определения степени тяжести заболевания. Ребѐнку показано УЗИ органов брюшной полости, так как присутствует синдром гепатомегалии; офтальмологическое обследование (острый период и наличие конъюнктивита). 4. При дифтерии глаза в отличие от аденовирусной инфекции, протекающей с плѐнчатым конъюнктивитом, отсутствует катаральный синдром, конъюнктива умеренно гиперемирована, отделяемое из глаза сукровичное. Плѐнка фибринозная, не снимается, переходит на глазное яблоко, отѐк век плотный, нарастает параллельно с воспалительными изменениями конъюнктивы. Может распространяться на периорбитальную область и щѐки. 5. Домашний режим, полноценная диета по возрасту с исключением молочных продуктов, обильное, дробное питьѐ. Медикаментозное лечение: 1. Этиотропное лечение – препараты интерферона, индукторы интерферона. 2. В глаза: 0,05% раствор Дезоксирибонуклеазы по 1–2 капли через 2–3 часа в течение дня (на ночь делается перерыв). 3. Симптоматическая терапия – жаропонижающие препараты при температуре выше 38,5 °С. 4. Орошение зева растворами антисептиков. 5. Антибактериальная терапия в случае развития бактериальных осложнений. Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 108 6. Консультация врача-окулиста. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002440 1. Коклюш, типичная форма, средней степени тяжести, гладкое течение. 2. Диагноз «коклюш» поставлен на основании эпидемиологических данных (контакт с длительно кашляющим братом 8 лет, отсутствие вакцинации от коклюша); на основании клинических данных (приступообразный судорожный кашель, смена характера кашля в анамнезе от сухого навязчивого до приступообразного судорожного, характерный внешний вид во время кашля, пастозность век, коробочный перкуторный звук над лѐгкими), лабораторных методов (лейкоцитоз, лимфоцитоз, нормальная СОЭ). Среднетяжѐлая форма характеризуется возникновением судорожного кашля до 15- 20 раз в сутки, в конце приступа наблюдается отхождение вязкой слизи, вне приступа кашля отмечается одутловатость лица, отѐчность век, выраженные изменения в гемограмме, лейкоцитоз 27×10 9 /л. 3. Пациенту рекомендовано: проведение бактериологического метода, являющегося абсолютным подтверждением коклюша в случае положительного высева (при поздней диагностике метод становится малоэффективным); молекулярно- генетического метода (ПЦР) – современного высокотехнологичного метода этиологической диагностики, позволяющей обнаружить ДНК, вне зависимости от вакцинального статуса, на фоне или после антибактериальной терапии и в сроки до 4 недель от начала заболевания; серологические методы (ИФА, РА) – методы ретроспективной диагностики, у детей первых месяцев жизни не имеют диагностической значимости. 4. Лечение на дому. Назначение этиотропной антибактериальной терапии: макролиды (Азитромицин, Кларитромицин), цефалоспорины 3 поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон), комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета- лактамаз (Амоксициллин + Клавулановая кислота). Симптоматическая терапия (противокашлевые препараты центрального действия), средства иммунокоррекции при необходимости. 5. Выделяют специфическую и неспецифическую профилактику коклюша. Неспецифическая профилактика коклюша включает: раннюю и активную диагностику, этиотропное лечение, изоляцию больных в организованных коллективах. Больные коклюшем подлежат обязательной изоляции на 25 суток от начала заболевания при условии этиотропного рационального лечения. На контактных детей в возрасте до 7 лет накладывается карантин на 14 суток от момента изоляции больного (контактными считаются как не привитые, так и привитые дети). Всем контактным детям рекомендуется приѐм макролидов в течение 7 суток в возрастной дозировке. Специфическая профилактика коклюша – курс вакцинации из 3 доз в первом полугодии плюс бустер через год после третьей дозы (вакцина АКДС с интервалом в 1,5 месяца). Ревакцинация через 1,5-2 года после законченной вакцинации. Применяют также ацеллюлярные вакцины: Инфанрикс, Инфанрикс Гекса. Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 109 СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002442 1. Эпидемический паротит, типичная форма, лѐгкой степени тяжести. 2. Диагноз поставлен на основании эпидемиологических данных: отсутствие вакцинации; клинических данных с выделением основных характерных синдромов: интоксикационного синдрома (повышением температуры до 37,8 °С, снижение аппетита, слабость), синдрома поражения железистых органов (первые симптомы с появления болевых ощущений в области околоушной слюнной железы, боли при жевании, увеличение слюнной железы с тестоватой консистенцией слева, а затем справа). О лѐгкой форме заболевания свидетельствует незначительная выраженность интоксикации, субфебрильная лихорадка, умеренная выраженность местных изменений и отсутствие поражения центральной нервной системы и осложнений. 3. Методами диагностики являются: - серологический (ИФА, РСК, РТГА) для идентификации специфических антител к возбудителю; - молекулярно-биологический (ПЦР) для идентификации возбудителя, в том числе с атипичными формами заболевания, - гематологический для уточнения остроты воспалительной реакции (лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена). Ребѐнок не вакцинирован, отсутствует наличие чѐткого контакта с больным, что требует обязательного проведения ИФА-диагностики (выявление Ig М) и ПЦР (выявление РНК). 4. Методами медикаментозного лечения являются: средства этиотропной терапии, патогенетическая терапия, включая глюкокортикоиды, средства симптоматической терапии, средства иммунотерапии и иммунокоррекции. Средства этиотропной терапии: 1) интерфероны: Интерферон альфа (Виферон, Генферон) – показания: при средней и тяжѐлой степени тяжести, протекающей с осложнениями. 2) другие иммуностимуляторы: - Тилорон (Амиксин) – показания: при средней и тяжѐлой степени тяжести, протекающей с осложнениями (противопоказан детям до 7 лет), - Анаферон детский – показания: клинические проявления эпидемического паротита (противопоказан детям до 1 месяца). Учитывая лѐгкую форму заболевания у пациента 2 лет 1 месяца, с этиотропной целью ребѐнку показан Анаферон. 5. При выявлении больного эпидемическим паротитом необходимо направить экстренное извещение в государственный санитарно-эпидемиологический надзор. За лицами, общавшимися с больными эпидпаротитом, устанавливается медицинское наблюдение в течение 21 дня с момента выявления больного. Проводится ежедневный осмотр контактных лиц в целях активного выявления и изоляции лиц с признаками заболевания. Вакцинация против эпидпаротита проводится в течение первых 96 часов с момента выявления больного следующим лицам: лицам, не болевшим эпидпаротитом, не привитым, не имеющим сведений о прививках против эпидпаротита, а также привитым против эпидпаротита однократно. Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 110 СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002443 1. Корь, типичная, средней степени тяжести. 2. Диагноз «корь» установлен на основании жалоб (фебрильная температура, кашель, насморк, конъюнктивит), выделения основных синдромов: интоксикационный, синдром поражения респираторного тракта (катаральный синдром), синдром поражения глаз, синдром экзантемы, патогномоничного признака - пятна Бельского-Филатова- Коплика. Не вакцинирован против кори. Типичность кори поставлена на основании смены периодов: катаральный, период высыпаний; этапность высыпаний, срок и появление сыпи (4 день от начала заболевания). 3. Для подтверждения диагноза необходимо: серологический метод (ИФА) - IgM к вирусу кори; определение IgG в двух сыворотках крови (на 4-5 день с момента появления сыпи и через 10-14 дней от даты взятия первой пробы) - обследование в рамках активного эпидемиологического надзора; молекулярно-биологический (ПЦР) - для идентификации возбудителя, определение РНК вируса; гематологический метод - для уточнения остроты воспалительной реакции. 4. 1. Постельный режим на период лихорадки. 2. Полноценное питание по возрасту. Обильное, дробное питьѐ. 3. Симптоматическая терапия: жаропонижающие препараты при температуре выше 38,5° С, отхаркивающие препараты в возрастных дозировках. 5. При выявлении больного корью необходимо направить экстренное извещение в государственный санитарно-эпидемиологический надзор. За лицами, общавшимися с больными корью, устанавливается медицинское наблюдение в течение 21 дня с момента выявления больного. Проводится ежедневный осмотр контактных лиц в целях активного выявления и изоляции лиц с признаками заболевания. Проводится иммунизация против кори лицам, не болевшим корью, не привитым, не имеющим сведений о прививках против кори, а также привитым против кори однократно. Иммунизация против кори проводится в течение первых 72 часов с момента выявления больного, сроки иммунизации могут продлеваться до 7 дней. Детям, не привитым против кори, не позднее 5 дня с момента контакта с больным вводится противокоревой иммуноглобулин. Детям, получившим прививки в рамках национального календаря профилактических прививок, в сыворотке крови которых не обнаружены специфические антитела, проводятся дополнительно прививки. |