Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017 году

• Название: Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017 году
• Дата: 05.06.2019
• Размер: 1.72 Mb.
• Имя файла: otvety_-sz_pediatriya_2017.pdf
• Тип: Задача; #80413
• страница: 17 из 30

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002526
1.
Эпидемический паротит. Железистая форма.
2.
Диагноз «эпидемический паротит, железистая форма (паротит)». Поставлен на основании жалоб на повышение температуры, вялость, снижение аппетита, боли в области слюнных желѐз, усиливающиеся при жевании; данных анамнеза заболевания
(острое начало, наличие симптомов интоксикации, повышение температуры, появление припухлости околоушных желѐз изменения в ОАК); данных объективного обследования: увеличение околоушных слюнных желѐз с двух сторон, тестоватая консистенция желѐз, умеренная болезненность при пальпации.
3.
1. Поджелудочная железа (панкреатит).
2. Половые железы (орхит, овариит).
3. Нервная система (серозный менингит).
4.
Лечение амбулаторно.
Режим постельный на период лихорадки.
Диета в соответствии с возрастом, рекомендуется механически и химически щадящая пища.
Обильное дробное питьѐ.
Обработка полости рта растворами антисептиков.
Жаропонижающие при повышении температуры выше 38,5 °С.
Сухое тепло на область слюнных желѐз.
5.
1. Изоляция больного до исчезновения клинических проявлений (не более чем на 9 дней).
2. Среди контактных - разобщению подлежат дети до 10 лет, не болевшие

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 119 эпидемическим паротитом и не получившие активную иммунизацию - с 11 по 21 день.
3. Текущая дезинфекция.
4. Вакцинопрофилактика - в 12 месяцев с ревакцинацией в 6 лет не болевшие паротитом или по эпидпоказаниям.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002527
1.
Коклюш, лѐгкая форма.
2.
Диагноз «коклюш» установлен на основании типичной клинической картины заболевания (приступообразный кашель с выделением вязкой мокроты, в том числе, в ночное время, хорошее самочувствие в межприступном периоде, характерные изменения в ОАК - лейкоцитоз с лимфоцитозом); нарушение графика вакцинации от коклюша.
Лѐгкая форма - частота приступов кашля до 10-15 в сутки без нарушения самочувствия в межприступном периоде.
3.
1. Бактериологическое исследование слизи из носоглотки на наличие возбудителя (Bordetella pertussis) – 2-кратно;
2. Серологическое обследование – исследование сыворотки крови методом
ИФА на коклюш (антитела класса IgM, IgG).
4.
Лечение амбулаторное.
Режим общий, прогулки на свежем воздухе.
Диета в соответствии с возрастом.
Антибактериальная терапия - препараты выбора - макролиды в течение 5-7 дней.
Противокашлевые препараты центрального действия.
5.
1. Изоляция заболевших на 25 дней.
2. Контактные, в возрасте до 7 лет, не болевшие и не привитые, при отсутствии у них кашля - подлежат разобщению на 14 дней от момента последнего контакта с заболевшим.
3. Специфическая профилактика - вакцинация (3-кратная с интервалом 1,5 месяца и последующей ревакцинацией через 1-1,5 года после окончания вакцинации).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002529
1.
Корь, типичная форма.
2.
Диагноз «корь, типичная форма», установлен на основании начала заболевания с катаральных явлений верхних дыхательных путей, появления яркой экзантемы на 4 день болезни, усиления кашля и конъюнктивита, характерной этапностью появления сыпи со склонностью к слиянию.
3.
Гиперемия слизистой ротоглотки, энантема на мягком и твердом нѐбе, симптом Бельского-Филатова-Коплика.
4.
Могут появляться в любом периоде кори.
В основном связаны с присоединением вторичной микробной флоры: отит, кератит, синусит, ларигит, пневмония.

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 120
Со стороны нервной системы, вызваны вирусом - менингоэнцефалит.
5.
1. Изоляция больного в мельцеровский бокс на весь катаральный период и до 5 дня с момента появления сыпи (при неосложнѐнном течении) и до 10 дня с момента появления сыпи при осложнении заболевания пневмонией. Это связано с «летучестью» вируса кори (возможностью распространения на большие расстояния с потоком воздуха).
2. Экстренное извещение в Роспотребнадзор (эпидотдел).
3. Разобщение контактных на 21 день от момента выявления заболевшего.
4. Вакцинопрофилактика - в 1 год и 6 лет ревакцинация. В данном случае - экстренная ревакцинация контактных детей в группе детского сада по эпидпоказаниям.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002530
1.
Краснуха, типичная, лѐгкая форма.
2.
Диагноз «краснуха, типичная, лѐгкой формы» установлен на основании отсутствия вакцинации против краснухи, субфебрильной температуры тела, удовлетворительного самочувствия, появления розовой пятнисто-папуллѐзной сыпи на всей поверхности кожи в первый день болезни без предшествующих катаральных явлений, сгущения сыпи на разгибательных поверхностях конечностей и спине, умеренной гиперемии слизистой ротоглотки с энантемой, увеличения и болезненности затылочных и задне-шейных лимфоузлов.
3.
Нормоцитоз или лейкопения при относительном лимфо-моноцитозе, плазмоцитоз.
4.
Вакцинация – в возрасте 1 года, ревакцинация – в возрасте 6 лет.
5.
Ребѐнок изолируется в домашних условиях, медикаментозного лечения не требуется.
Прогноз краснухи благоприятный.
Осложнения (краснушный энцефалит) – редко.
Опасность заболевание представляет для беременных женщин, не имеющих антител против вируса краснухи из-за тератогенного воздействия вируса на плод.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002537
1.
Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани I-II.
2.
Диагноз «острый обструктивный ларингит, стеноз гортани I-II степени» установлен на основании жалоб - острое начало, наличие симптомов интоксикации, осиплого голоса, «лающего кашля», шумного дыхания при беспокойстве и в покое.
3.
1. В качестве экспресс-диагностики применяют иммунофлюоресцентный метод исследования с меченными сыворотками против респираторных вирусов.
2. Серологические методы исследования (нарастание титра антител в парных сыворотках) в динамике заболевания.
4.
Госпитализация в стационар.
Постельный режим на период лихорадки.
Дезинтоксикационная терапия – обильное дробное тѐплое щѐлочное питьѐ.
При пульсометрии меньше 92% – увлажнѐнный кислород.

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 121
Через небулайзерный ингалятор – ингаляционные кортикостероиды.
Жаропонижающая терапия при температуре тела выше 38,5 °С.
5.
1. Присоединение бактериальной инфекции.
2. Дальнейшее прогрессирование стеноза, асфиксия.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002738
1.
Краснуха, типичная, средней тяжести.
2.
Опорные диагностические клинические симптомы: пятнистая мелкая сыпь с типичным расположением с одномоментностью распространения, отсутствие этапности высыпаний, увеличение затылочных лимфоузлов. В ОАК - плазматические клетки.
Проведена неполная вакцинация против краснухи.
3.
Дифференциальный диагноз:

с корью (этапность периодов болезни, этапность высыпаний; выраженность катарального синдрома и еще более значимая интоксикация; в ОАК плазмоциты отсутствуют);

со скарлатиной - мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне со сгущением в естественных складках кожи, острый тонзиллит, отграниченная гиперемия в зеве. В ОАК - лейкоцитоз, нейтрофиллѐз.
4.
Амбулаторное лечение.
Постельный режим на лихорадочный период.
Оральная дезинтоксикация: вода 100 мл/кг/сут. дробно.
Симптоматическая терапия: жаропонижающая терапия при температуре тела выше
38,5 °С.
5.
Для подтверждения диагноза необходимо:
ПЦР из крови и/или с задней стенки глотки на РНК вируса краснухи,
ИФА: IgM, IgG к вирусу краснухи.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002765
1.
Острый ларинготрахеит. Стеноз гортани II степени.
2.
Дифтерия гортани, инородное тело гортани, обструктивный бронхит, эпиглоттит, заглоточный абсцесс.
3.
Диагноз «острый ларинготрахеит» установлен на основании:

анамнеза (данное состояние возникло на фоне вирусной инфекции),

жалоб (осиплость голоса, «лающий»; кашель, шумное дыхание),

данных объективного осмотра (инспираторная одышка, отсутствие сухих свистящих хрипов при аускультации).
Диагноз стеноза установлен на основании:

жалоб (внезапное ухудшение состояния в ночное время, шумное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры),

данных объективного осмотра (инспираторная одышка, отсутствие коробочного звука при перкуссии и сухих, свистящих хрипов при аускультации).
Степень стеноза гортани установлена на основании:

анамнеза (признаки стеноза появились ночью, в покое),

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 122

данных осмотра (втяжение уступчивых мест грудной клетки и раздувание крыльев носа на вдохе в покое, инспираторная одышка).
4.
Вызвать бригаду СМП для госпитализации ребѐнка. Влажные паровые ингаляции.
Ингаляционные глюкокортикостероиды через небулайзер (например суспензии
Будесонида) с маской в дозе 0,5 мг (1 мл) в 1,0 мл 0,9% раствора Натрия хлорида в течение 5-8 минут однократно. Через 15 минут оцениваются симптомы стеноза.
Вымыть лицо ребѐнку и прополоскать рот.
5.
1. Щадящий голосовой режим.
2. Обильное, дробное, тѐплое питье.
3. Термически, химически, механически щадящая пища.
4. При сохраняющихся признаках стеноза гортани повторные ингаляции глюкокортикостероидов через небулайзер.
5. Антибактериальная терапия не эффективна и не показана.
6. Симптоматическая терапия (деконгестанты в нос, орошение зева растворами антисептиков).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002766
1.
Фурункул крыла носа в стадии инфильтрации.
2.
Рожистое воспаление, абсцесс перегородки носа, карбункул.
3.
Диагноз «фурункул крыла носа» установлен на основании:
- данных анамнеза (ребѐнок часто руками травмирует слизистую носа),
- жалоб (покраснение и припухлости крыла носа),
- данных объективного обследования (правое крыло носа гиперемировано, отѐчно, на внутренней поверхности правого крыла видна конусовидная инфильтрация и гиперемия, резкая болезненность при дотрагивании пуговчатым зондом).
Стадия процесса установлена на основании данных осмотра (на внутренней поверхности правого крыла видна конусовидная инфильтрация и гиперемия).
4.
ОАК, ОАМ, консультация врача-отоларинголога, глюкоза крови, мазок из носа на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
5.
1. Мазевая повязка на область фурункула с антибактериальной мазью.
2. При абсцедировании – вскрытие и дренирование.
3. Антибактериальная терапия.
4. Динамическое наблюдение.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002767
1.
Острый ринит. Острый средний отит справа, катаральная стадия.
2.
Острый наружный отит, фурункул слухового прохода, экссудативный средний отит.
3.
Диагноз «острый ринит» установлен на основании:
- анамнеза (болеет 3 сутки, заболел после переохлаждения), жалоб (насморк),
- осмотра (гиперемия слизистой оболочки полости носа, слизистое отделяемое в

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 123 общих носовых ходах).
Диагноз острого среднего отита установлен на основании:
- жалоб (боль в ухе, снижение слуха),
- данных осмотра (AD - гиперемия барабанной перепонки в верхних отделах, сглаженность контуров молоточка, отсутствие светового рефлекса, отделяемого в слуховом проходе нет).
Катаральная стадия установлена на основании данных осмотра (AD - гиперемия барабанной перепонки в верхних отделах, сглаженность контуров молоточка, отсутствие светового рефлекса, отделяемого в слуховом проходе нет).
4.
1. Сосудосуживающие препараты в нос.
2. Интраназальные антисептики/антибиотики.
3. Местная обезболивающая терапия (Опакс, Отинум).
4. Жаропонижающие препараты (по показаниям).
5.
1. Вакцинация от пневмококковой и гемофильной инфекции, как основных возбудителей острых средних отитов у детей.
2. Закаливающие процедуры для профилактики острых респираторных инфекций.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002768
1.
Аллергический ринит, интермиттирующая форма. Лѐгкая степень тяжести.
2.
Острый ринит, эозинофильный ринит, вазомоторный ринит, вирусный ринит.
3.
Диагноз «аллергический ринит» установлен на основании:
- анамнеза (обострения болезни нередко возникают при нахождении в одном помещении с домашними животными, кратковременное улучшение на фоне сосудосуживающий капель),
- жалоб (приступы чихания, сопровождающиеся заложенностью носа и обильными водянистыми выделениями из него),
- осмотра (передние отделы носовой полости заполнены водянистым секретом, слизистая оболочка набухшая, цианотична, местами на ней видны сизые и бледные участки, после введения в полость носа капель 0,1% раствора Називина носовое дыхание улучшилось, набухлость слизистой оболочки уменьшилась),
- лабораторного обследования (эозинофилия 10% в ОАК и 15% в риноцитограмме).
Интермиттирующая форма установлена на основании того, что данные жалобы наблюдаются менее 4 дней в неделю и менее 4 недель в год.
Степень тяжести установлена на основании того, что нет нарушения состояния пациента.
4.
1. Исключить контакт с животными.
2. Интраназальные глюкокортикостероиды.
3. Антигистаминные препараты 2 поколения.
4. Барьерная профилактика (Назаваль, Аквамарис сенс, Превалин).
5.
1. Общий и специфический IgE.
2. Кожные скарификационные пробы.

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 124 3. Консультация врача аллерголога-иммуноглога.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002769
1.
Лакунарная ангина.
2.
Дифтерия глотки, ангина Симановского-Венсана, скарлатина, заглоточный абсцесс.
3.
Диагноз установлен на основании:
- жалоб (боль в горле, острое начало, повышение температуры),
- данных осмотра (выраженные явления интоксикации (температура 39,8 °С), гиперемия слизистой оболочки глотки, миндалины покрыты белыми налѐтами, не распространяющимися на нѐбные дужки, налѐты легко снимаются шпателем, регионарный лимфаденит).
4.
1. Постельный режим на период лихорадки.
2. Обильное, дробное, тѐплое питьѐ.
3. Механически, химически, термически щадящая диета.
4. Антибактериальная терапия (эмпирически препаратами выбора являются защищѐнные пенициллины) на 10 дней.
5. Антигистаминные препараты.
6. Местные антисептические/антибактериальные препараты (орошение зева).
7. Жаропонижающие препараты при температуре выше 38,5 °С.
5.
1. Мазок из зева ни носа на коринебактерии дифтерии.
2. Мазок из зева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
3. ОАК, ОАМ, контроль 2 раза в месяц ОАК, ОАМ в течение месяца, ЭКГ по показаниям.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002798
1.
Врождѐнный порок сердца (с цианозом, с обеднением малого круга кровообращения). Тетрада Фалло. Одышечно-цианотические приступы.
2.
Диагноз «врожденный порока сердца (ВПС), тетрада Фалло» установлен на основании:

жалоб на быструю утомляемость, слабость, одышку при минимальной физической нагрузке, сердцебиение и боли в области сердца;

анамнеза болезни (с 6 месяцев появление одышечно-цианотических приступов);

клинического обследования (наличия симптомов хронической артериальной гипоксемии, гипоксемических кризов
(одышечно-цианотических приступов), симптомов гипотрофии);

признаков полицитемии в общем анализе крови.
3.
Пациенту рекомендовано:
- консультация детского врача-кардиолога (для уточнения диагноза и определения тактики ведения ребѐнка);
- ЭКГ для выявления отклонения электрической оси вправо, признаков

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 125 гипертрофии правого желудочка, замедления внутрижелудочковой проводимости;
- рентгенограмма органов грудной полости для обнаружения обеднения лѐгочного рисунка и сердца с характерной конфигурацией – в виде «деревянного башмачка»;
- ЭХО-КГ с допплером для выявления характерных признаков порока: большого
ДМЖП, декстрапозиции аорты, наличия лѐгочного стеноза и гипертрофии правого желудочка.
4.
1. Подаортальный (высокий мембранозный) дефект межжелудочковой перегородки, создающий условия для выравнивания давления в обоих желудочках.
2. Обструкция выхода из правого желудочка (стеноз лѐгочной артерии).
3. Гипертрофия миокарда правого желудочка вследствие обструкции его выхода.
4. Декстрапозиция аорты (аорта расположена непосредственно над дефектом межжелудочковой перегородки).
5.
1. Успокоить ребѐнка, расстегнуть стесняющую одежду.
2. Провести ингаляцию увлажненного кислорода через маску.
3. Ввести Кордиамин в дозе 0,02 мл/кг подкожно или внутримышечно.
4. Ввести «литическую смесь» (Пипольфен, Аминазин, Анальгин (или
Промедол), каждый из препаратов в разовой дозе по 0,1 мл/год жизни больного).
5. При тяжѐлом приступе обеспечить доступ к вене и при отсутствии эффекта от предыдущей терапии ввести 0,1% раствор Анаприлина в дозе 0,1 мг/кг в 10 мл 20% раствора Глюкозы внутривенно медленно.
6. При тяжѐлом приступе - 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 4-5 мл/кг в/в медленно в течении 5 минут.
Противопоказаны сердечные гликозиды и диуретики.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002799
1.
Врождѐнный порок сердца. Коарктация аорты. НК (СН) IIб ст.
2.
Диагноз «врожденный порока сердца (ВПС), коарктация аорты», установлен на основании жалоб на одышку, недостаточные прибавки массы тела с рождения; анамнеза заболевания: мать во время беременности, на 5 неделе – период кардиоэмбриогенеза, перенесла ОРВИ.
Данные клинического обследования:
- множественные стигмы дизэмбриогенеза;
- признаки гипотрофии;
- симптомы левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности II б ст; наличие систолического шума, проводящегося за пределы сердца и расщепления II тона над лѐгочной артерией;
- отсутствие пульсации на бедренной артерии, повышение АД на верхних конечностях, снижение АД на нижних конечностях.
3.
Пациенту рекомендовано:
- консультация детского врача-кардиолога (для уточнения диагноза и тактики ведения ребѐнка);
- ЭКГ (может быть: отклонение электрической оси сердца вправо, признаки

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 126 повышения нагрузки на правые отделы сердца, признаки гипертрофии правого желудочка);
- рентгенограмма органов грудной полости (картина умеренного венозного застоя в лѐгких, увеличение размеров сердца, «аортальная» или овоидная форма сердца;
- ЭХО-КГ с допплером (на участке коарктации аорты визуализируется сужение просвета, может быть гипертрофия и дилатация желудочков).
4.
Для измерения АД у ребѐнка 1 года жизни используют механический тонометр (сфигмоманометр).
При измерении артериального давления у детей прибор устанавливается так, чтобы нулевое деление манометра находилось на уровне измеряемой артерии, а измеряемая артерия в свою очередь должна находиться на уровне сердца, манжетку накладывают на плечо, чтобы локтевой сгиб оставался свободным, на 2 см выше локтевого сгиба; резиновым баллончиком накачивают воздух до исчезновения пульса на артерии; затем постепенно выпуская воздух из манжетки, замечают уровень на шкале в момент появления пульса (максимальное - систолическое давление); в момент исчезновения пульса получают результат минимального (диастолического) давления.
До 1 года max артериальное давление должно быть: 70 + n (где n - число месяцев жизни ребѐнка). АД min = от 1/2 до 2/3 АД max.
5.
Наличие сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, гипотрофии у ребѐнка.