Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017 году

• Название: Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017 году
• Дата: 05.06.2019
• Размер: 1.72 Mb.
• Имя файла: otvety_-sz_pediatriya_2017.pdf
• Тип: Задача; #80413
• страница: 6 из 30

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001059
1.
Обострение левостороннего хронического гнойного верхнечелюстного синусита. Искривление перегородки носа.
2.
Диагноз установлен на основании жалоб больного на затруднѐнное носовое дыхание через левую половину носа, выделения гнойного характера из левой половины носа и через носоглотку, головную боль в вечернее время, температуру тела 37,3–37,6 °С, анамнеза заболевания (ребѐнок страдает хроническим левосторонним гнойным верхнечелюстным синуситом последние 5 лет было 8 обострений, во время лечения выполняли пункции левой верхнечелюстной пазухи, усиление симптомов появилось 2 дня назад), объективных данных (температура тела 37,3 °С, носовое дыхание затруднено через левую половину носа, с трудом мальчик высмаркивает гнойное отделяемое из левой половины носа. Пальпация передней стенки левой верхнечелюстной пазухи умеренно болезненная, по задней стенке глотки стекает гной). Диагноз «искривление перегородки носа» установлен на основании жалоб пациента на затруднѐнное носовое дыхание через левую половину носа и анамнестических данных (диагноз установлен врачом- оториноларингологом).
3.
Консультация врача-оториноларинголога для установки диагноза и определения тактики лечения больного. Рентгенография или компьютерная томография околоносовых пазух для визуализации состояния околоносовых пазух и полости носа.
Общий анализ крови для определения характера воспаления. Мазок из левой половины носа на бактериологическое исследование и чувствительность к антибиотикам для назначения рациональной антибактериальной терапии.
4.
1. Антибиотики: макролиды. Выбор препарата из этой группы основан на информации об основных возбудителях хронического гнойного синусита и сведениях о приѐме антибиотиков цефалоспоринового ряда 2 месяца назад.
2. Солевые растворы (стандартизированные) в полость носа в качестве элиминационной терапии.
3. Мукорегуляторы для улучшения дренажной функции.
4. Топические деконгестанты в качестве разгрузочной терапии.
5. Топические назальные глюкокортикостероиды (Мометазона фуорат) в качестве противовоспалительной и противоотечной терапии.
5.
1. Наблюдение совместно с врачом-оториноларингологом.
2. Плановая риносептумпластика для восстановления носового дыхания и нормализации дренажной функции полости носа.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001199
1.
Реактивный артрит с энтезитами (постэнтероколитический). Активность 2 ст. Двусторонний конъюктивит. Инфекция мочевыводящих путей.
2.
Диагноз установлен на основании следующих данных: 1. Отягощѐнная

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 38 наследственность со стороны отца (по всей видимости болен воспалительной артропатией ассоциированой с анкилозирующим спондилоартритом). 2. Возникновение суставного синдрома после перенесѐнной кишечной инфекции. 3. Олигоартрит с энтезитами. 4.
Внесуставные проявления заболевания (конъюктивит, инфекция мочевыводящих путей).
3.
В общем анализе крови лейкоцитоз и нейтрофилѐз, повышение СОЭ. В биохимическом анализе крови: повышение С-реактивного белка, остальные показатели в норме. В общем анализе мочи лейкоцитурия.
4.
Пациенту рекомендовано: 1. Исключить туберкулѐзный характер поражения костно-мышечной системы. 2. Поиск триггерной инфекции (серологическая диагностика
РПГА, ПЦР). 3. Проведение лучевых методов диагностики – рентгенография суставов, ультразвуковая диагностика
(исключение септического артрита, опухолей, остеохондропатий, оценка воспалительного процесса). 4. Молекулярно-генетическое исследование - определение HLA B27 (отягощѐнная наследственность по воспалительным артропатиям). 5. Бактериологическое исследование мочи (лейкоцитурия). 6. Консультация врача-окулиста (конъюктивит, исключить увеит).
5.
Диклофенак 2-3 мг/кг, Нимесулид 3-5 мг/кг, разрешены с 6-летнего возраста в течение 3-4 недель.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001200
1.
Пурпура Шенлейн-Геноха (Иммунокомплексный IgA васкулит) кожно- суставная форма, абдоминальный синдром, тяжѐлое течение, высокая степень активности.
2.
Острое начало заболевания после перенесѐнной ОРВИ. Обязательный критерий: симметричные геморрагические высыпания на нижних конечностях.
Дополнительные критерии: поражение суставов, абдоминальный синдром.
3.
Общий анализ крови, биохимический анализ крови, иммунологические исследования. Общий анализ мочи. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек. ФЭГДС. По показаниям: рентгенография кишечника, КТ брюшной полости, МРТ органов брюшной полости. Колоноскопия. Консультация врача- гастроэнтеролога, врача-хирурга, врача-нефролога по показаниям. Ожидаемые результаты: Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз с нейтрофилѐзом, тромбоцитоз, ускоренное СОЭ. Биохимическое и иммунологическое исследования крови: повышение уровня СРБ, повышение IgA. Общий анализ мочи: при наличии нефрита: гематурия, протеинурия. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек: изменение эхогенности паренхиматозных органов, жидкость в брюшной полости, гепато -и спленомегалия, увеличение размеров поджелудочной железы и почек. ФЭГДС: эритема, отѐк, петехии, язвы в разных отделах желудочно-кишечного тракта. Рентгенография кишечника: утолщение и распрямление складок слизистой оболочки и краевые лакуны со стороны мезентериального края. Колоноскопия: язвы с преимущественной локализацией в подвздошной и прямой кишке.
4.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с менингококкцемией, тромбоцитопенической пурпурой, лимфопролиферативными заболеваниями, лейкозом, опухолями, системной красной волчанкой, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, хроническим гепатитом с внекишечными проявлениями, острым или

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 39 хроническим гломерулонефритом, IgA-нефропатией.
5.
Инвагинация, кишечная непроходимость, перфорация кишечника с развитием перитонита, при нефрите: острая почечная недостаточность или хроническая почечная недостаточность.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001201
1.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рефлюкс-эзофагит. Хронический гастродуоденит, обострение.
2.
Диагноз «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» поставлен на основании типичных эзофагеальных (пищеводных) симптомов: отрыжка «кислым», изжога, усиливающаяся при физических нагрузках, наклонах, симптом «мокрого пятна», внепищеводных (экстраэзофагеальных): осиплость голоса по утрам и ощущения «кома в горле»; «хронический гастродуоденит» на основании жалоб на чувство тошноты после еды, нарушения качества и режима приѐма пищи, отягощѐнной наследственности по хронической гастродуоденальной патологии у курящих родителей.
3.
Пациенту рекомендовано: ЭФГДС. Обследование на HP-инфекцию. при возможности 24-час рН метрия. ЭКГ.
4.
Предпочтительны ингибиторы протонного насоса, рассматривающиеся как средства первой линии, при невозможности назначить ИПН можно назначить H2- антигистаминные средства.
5.
Рекомендации по назначению стиля жизни. После приѐма пищи не ложиться в течение часа. Последний прием пищи за 2-3 часа до сна. Спать с приподнятым головным концом кровати на 15 см. Снизить объѐм принимаемой пищи и жиров, увеличить долю белков. Антисекреторные препараты, антацидные препараты.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001202
1.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, обострение. H.pylori (+).
Хронический гастродуоденит, обострение. Реактивный панкреатит.
2.
Диагноз поставлен на основании типичных жалоб: голодные, «поздние» и
«ночные» боли в эпигастрии, купирующиеся приѐмом пищи, отягощѐнная наследственность по гастроэнтерологической патологии, данных объективного осмотра: положительный симптом Менделя, болезненность при пальпации эпигастральной и пилородуоденальной зоны, болезненность при пальпации в точках Де-Жардена и Мейо-
Робсона, эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки, УЗИ органов брюшной полости и положительного биопсийного теста на HP-инфекцию.
3.
Пациенту рекомендовано: исследование кала на скрытую кровь.
Копрограмма.
4.
Однонедельную тройную терапию на основе ингибиторов протонной помпы, висмута трикалия дицитрат и антибактериального препарата.
5.
Стол № 1 (4-5 кратный приѐм пищи).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001203
1.
Острый постстрептококковый гломерулонефрит.

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 40 2.
Отѐки, артериальная гипертензия, протеинурия, макрогематурия.
3.
Антистрептолизин
–
О
(АСТЛ-О)
– характерно повышение антистрептококковых антител.
4.
Антибактериальные препараты пеницилинового ряда, диуретики (петлевые), антигипертензивные препараты (блокаторы медленных кальциевых каналов, ингибиторы
АПФ).
5.
В 90% случаев прогноз благоприятный. Микрогематурия может сохраняться несколько месяцев после завершения курса лечения, что не является критерием хронизации и не требует специфического лечения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001204
1.
Острый гломерулонефрит. Нефротический синдром.
2.
Отѐки, протеинурия (более 1 грамма/м
2
/сутки), гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, при отсутствии артериальной гипертензии, гематурии и острого повреждения почек.
3.
Стандартный курс преднизолонотерапии
– пероральный приѐм
Преднизолона 60 мг/м
2
или 2 мг/кг/день, максимальная доза – 60 мг/сутки, непрерывно в течение 6 недель.
4.
Экзогенный гиперкортицизм (Синдром Кушинга), остеопения, остеопороз, катаракта, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, задержка роста, артериальная гипертензия, гипокалиемия.
5.
Стероидчувствительный, стероидзависимый, стероидрезистентный.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001205
1.
Хронический пиелонефрит, обострение. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс слева?
2.
Диагноз «пиелонефрит» установлен на основании: подъѐмов температуры тела до фебрильных цифр без явных катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей и лор-органов в течение последнего года, боли в животе, лейкоцитоз нейтрофильного характера, увеличение СОЭ, протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия, микрогематурия. Диагноз «пузырно-мочеточниковый рефлюкс» предположен в связи с наличием пиелоэктазии слева с увеличением объѐма лоханки после микции (по данным
УЗИ).
3.
Микционная цистография для подтверждения пузырно-мочеточникового рефлюкса и уточнения его степени.
4.
Цефалоспорины
(Цефотаксим,
Цефтриаксон,
Цефиксим), ингибиторзащищенные пенициллины (Амоксициллин клавуланат).
5.
Фуразидин.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001206
1.
Врождѐнный порок сердца, по синему типу.
2.
Характерно обеднение малого круга кровообращения.
3.
1. Измерение АД: на правой руке и любой ноге;

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 41 2. ЭКГ;
3. Рентгенография органов грудной клетки;
4. ЭХО-КГ;
5. Консультация врача-кардиолога.
4.
Рентгенологическое исследование органов грудной полости позволяет выявить характерную для этого порока картину: повышенная прозрачность лѐгочных полей за счѐт обеднения лѐгочного рисунка; форма сердечной тени, не увеличенной в размерах, глубокая талия сердца.
5.
Применение сердечных гликозидов до осмотра кардиолога не показано, так как может усиливать одышечно-цианотичные приступы.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001208
1.
Родовая травма шейного отдела позвоночника. Парез левой руки.
2.
Диагноз поставлен на основании клинической картины заболевания: хватательный и рефлекс Моро слева резко снижены. Мышечный тонус дистоничен, в левой руке снижен, неправильное положение руки. Активные движения ограничены в плечевом и локтевом суставах. Сухожильный рефлекс с двуглавой мышцей слева не вызывается.
3.
Пациенту рекомендовано: рентгенография шейного отдела позвоночника и ключицы.
4.
Показана консультация врача-невролога, врача-хирурга, врача-ортопеда.
5.
Рекомендуются препараты витамина Д3 с 28 дневного возраста.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001209
1.
Атопический дерматит, младенческая форма, эритемато-сквамозная форма, период обострения.
2.
Диагноз «атопический дерматит» поставлен на основании жалоб, данных анамнеза; раннее введение в рацион ребѐнка каши на коровьем молоке; наличие наследственной отягощѐнности по аллергическим заболеваниям по материнской линии, данных объективного осмотра ребѐнка.
3.
Пациенту рекомендовано: содержание в сыворотке крови общего иммуноглобулина Е и аллерген-специфических иммуноглобулин-Е-антител; УЗИ органов брюшной полости, копрология.
4.
Препарат из группы местных глюкокортикостероидов. Местные глюкокортикостероиды являются средствами первой линии для лечения обострений атопического дерматита.
5.
Да, данный ребѐнок подлежит вакцинации по мере стихания обострения кожного процесса.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001210
1.
Ожирение 3-4 степени, конституционально-экзогенное. Метаболический синдром. Диагноз поставлен на основании наличия у рѐбенка избыточной массы тела, по индексу массы тела. Ожирение конституционально-экзогенное, поскольку в семье близкие

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 42 родственники (первая линия родства) имеют избыточную массу тела, семейные пищевые привычки соответствующие (сладкое, жирное, выпечка в пище в большом количестве).
Наличие артериальной гипертензии, объѐм талии, гиперлипидемия, дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе позволяют диагностировать метаболический синдром.
2.
РЭГ (исследование состояния сосудов головного мозга), СМАД (динамика артериального давления в течение 24 и более часов), УЗИ надпочечников
(дифференциальная диагностика формы ожирения).
3.
Эндокринолог, кардиолог.
4.
Коррекцию пищевого поведения, диетотерапию и адекватные физические нагрузки – на основе мотивационного обучения с привлечением родителей и семьи.
5.
В краткосрочной перспективе – удержание значения ИМТ в течение 6–12 месяцев наблюдения; в долгосрочной перспективе – уменьшение величины ИМТ, и далее
– достижение «избыточной массы тела», затем «нормальной массы тела».
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001211
1.
Врождѐнный гипотиреоз.
2.
УЗИ щитовидной железы, ЭКГ.
3.
Задержка умственного, физического развития, непропорциональность телосложения, макроглоссия, сухая отѐчная кожа, артериальная гипотония, брадикардия, склонность к запорам.
4.
Гиперхолестеринемия, анемия, повышение ТТГ, снижение тироксина (Т4).
5.
Консультация врача-эндокринолога и контроль за соблюдением рекомендаций врача-эндокринолога. Оценка показателей физического и психического развития ребѐнка соответственно возрасту после назначения лечения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001214
1.
Бронхиальная астма, период обострения.
2.
Диагноз «бронхиальная астма» (БА) и период заболевания установлены на основании жалоб больного на приступообразный кашель, свистящее дыхание, данных анамнеза (два кратковременных эпизода затруднѐнного дыхания при контакте с тополиным пухом), данных объективного исследования больного – клинически картина обструктивного синдрома (коробочный перкуторный звук, масса сухих хрипов по всей поверхности лѐгких, дыхание с затруднѐнным выдохом – экспираторная одышка, тахипноэ 20%), на рентгенограмме – признаки обструктивного синдрома (лѐгочные поля повышенной прозрачности, уплощение купола диафрагмы).
3.
Пациенту рекомендовано: исследование показателей внешнего дыхания; общий и специфические IgЕ, ЭКГ.
4.
Ингаляции через небулайзер раствора Сальбутамола: в случае отсутствия эффекта провести ингаляцию суспензии Будесонид.
5.
Кромоны или монтелукаст. При очень редких обострениях возможно ведение больного без применения базисной терапии.

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 43
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001215
1.
Пневмония, внебольничная, нижнедолевая правосторонняя.
2.
Диагноз «пневмония» поставлен на основании типичных клинических синдромов, локальной перкуторной и аускультативной симптоматики, воспалительных изменений со стороны гемограммы, а также типичной рентгенологической картины.
3.
Пациенту рекомендовано: посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам; ЭКГ.
4.
Обильное питьѐ.
Внутрь
Парацетамол или
Ибупрофен, при неэффективности парентеральное введение раствора Метамизола натрия.
5.
Антибактериальная терапия (Амоксициллин или Цефуроксим), с целью регидратации назначается обильное питьѐ, для оптимизации мукоцилиарного клиренса – муколитики, симптоматическая терапия.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001366
1.
ВИЧ-инфекция, прогрессирующая без ВААРТ в ст. вторичных заболеваний, генерализованный туберкулѐз с поражением лѐгких в виде казеозной пневмонии верхней доли левого лѐгкого, ВГЛУ, мезентериальных лимфоузлов, печени и селезѐнки.
2.
Выраженный синдром интоксикации, кашель, кровохарканье, дыхательная недостаточность, постепенное начало и острое течение заболевания, тяжѐлое состояние больной, выраженные патологические изменения при перкуссии и аускультации, социальная дезадаптация подростка (наркотическая зависимость), выраженные воспалительные изменения в клиническом анализе крови с несоответствием между резко увеличенным СОЭ и умеренным лейкоцитозом, верхнедолевая локализация процесса, наличие множественных деструкций, очагового обсеменения, отсутствие эффекта от неспецифической противовоспалительной терапии, выраженная анемия, увеличение внутригрудных и мезентериальных лимфоузлов.
3.
Исследование мокроты на КУМ, МБТ, ДНК МБТ в трѐх порциях; обследование пациентки на наличие ВИЧ-инфекции с определением иммунного статуса; консультация врача-инфекциониста, консультация врача-фтизиатра, консультация врача- нарколога.
4.
Пассивной анергией за счѐт выраженного иммунодефицита.
5.
Бактериовыделение с мокротой определяется реже, чем обычно, но чаще выявляется в других патологических материалах; бактериовыделение и рентгенкартина не соответствуют друг другу.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001367
1.
Туберкулѐз внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы справа, в фазе инфильтрации. МБТ?
2.
Диагноз «туберкулѐз» внутригрудных лимфатических узлов установлен на основании

контакта с дедушкой больным туберкулѐзом лѐгких,
МБТ+
(эпидемиологический анамнез);

жалоб и синдрома общей интоксикации (субфебрильная температура,

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017 44 сниженный аппетит, вялость, сонливость) длительностью более 2 недель
(заболел 4 недели назад) и бронхолѐгочного синдрома (сухой кашель);

синдрома полиадении (множество пальпируемых групп периферических лимфатических узлов); «виража» туберкулиновых проб (анамнестические данные).
Локализация туберкулѐзного процесса во внутригрудных лимфатических узлах бронхопульмональной группы справа и фаза инфильтрации установлены на основании рентгенологического обследования (правый корень расширен, границы нечѐткие). МБТ? – так как данных за бактериовыделение нет.
3.
Лимфоаденопатия неспецифической этиологии (при бронхите, ЛОР- патологии, ветряной оспе). Коклюш. Неврогенные образования. Саркоидоз 1 стадии.
4.
Пациенту рекомендовано: проведение пробы Диаскинтест для уточнения активности туберкулѐзной инфекции. Исследование ПВЖ или рото-глоточной слизи на
КУМ (микроскопия с окраской по Цилю-Нельсону), посев исследуемого материала на
МБТ (культуральный метод) и определение лекарственной чувствительности на противотуберкулѐзные препараты, ПЦР на ДНК МБТ. Лучевое обследование: МСКТ для уточнения локализации и распространѐнности поражения внутригрудных лимфатических узлов.
5.
Впервые положительная проба Манту после отрицательных указывает на первичное инфицирование МБТ. Однако не соблюдѐн порядок оказания медицинской противотуберкулѐзной помощи: ребѐнок не обследован на туберкулѐз (не проведѐн клинический минимум обследования), не направлен на консультацию к врачу-фтизиатру.
По контакту с больным туберкулѐзом не состоял на диспансерном учѐте у врача- фтизиатра. Дальнейшая тактика: консультация врача-фтизиатра, взятие на диспансерный учѐт в 1 группу (больные с активным туберкулѐзом), госпитализация в специализированную больницу (оказание специализированной медицинской помощи), назначение химиотерапии (комбинированная - 4 препарата, длительное - не менее 9 мес.).