Пед. Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2018 году подготовку по
 Скачать 1.7 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 77 [K001458] 1. Острый бронхиолит. Дыхательная недостаточность II степени. Диагноз поставлен на основании типичной клиники: субфебрильная температура тела, нарастание кашля, появление симптомов дыхательной недостаточности, экспираторной одышки, тахипноэ до 68 в минуту, мелкопузырчатые хрипы и крепитация над всей поверхностью лѐгких, сухие свистящие хрипы, вздутие грудной клетки, коробочный оттенок при перкуссии, участие в акте дыхания вспомогательных мышц, втяжение межреберий на вдохе, раздувание крыльев носа, SaO2 92%. Характерным для бронхиолита является развитие дегидратации с метаболическим ацидозом, обусловленные повышенной потребностью в жидкости за счѐт лихорадки и тахипноэ, снижения объѐма потребляемой жидкости из-за отказа ребѐнка пить вследствие Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 66 дыхательной недостаточности (ребѐнок отказывается пить, снижен диурез). 2. Факторы риска развития заболевания: наличие старших детей в семье, возраст до 6 месяцев, большая семья (≥ 4 человек), грудное вскармливание ≤ 2 месяцев. Факторы риска развития тяжѐлого течения бронхиолита: мужской пол, курение матери во время беременности, пассивное курение, продолжающееся до настоящего времени. 3. Ребѐнку показана экстренная госпитализация в ОРИТ ввиду тяжести состояния и развития тяжѐлой ДН II (уровень SaO 2 92%). 4. Обструктивный бронхит; бронхиальная астма; пневмония; врождѐнные пороки развития бронхолѐгочной системы; аспирация инородного тела; аспирационная пневмония; врождѐнные пороки сердца с одышкой, правожелудочковой сердечной недостаточностью. 5. Нормализация функции внешнего дыхания. При дыхательной недостаточности от II степени и выше проводится оксигенация и гидратация. Туалет носа с отсасыванием слизи. Кислород увлажнѐнный рекомендуется при SаО 2 ≤ 92-94%. Получение эффекта от ингаляционных бронхолитиков через 20 минут (рост SaO 2 , уменьшение частоты дыхательных движений на 10-15 в 1 минуту, снижение интенсивности свистящих хрипов, уменьшение втяжений межреберий) облегчение дыхания, оправдывает продолжение ингаляционной терапии. Рекомендуется гипертонический (3%) раствор Натрия хлорида в виде ингаляций через небулайзер. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 78 [K001459] 1. Внебольничная пневмония, правосторонняя, средней степени тяжести ДН0. 2. Диагноз «внебольничная пневмония» поставлен на основании жалоб на повышение температуры тела до фебрильных цифр, снижение аппетита, слабость, головную и мышечную боль, cухой кашель; анамнеза заболевания (заболела остро, Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 67 фебрильная температура сохраняется в течение 3 дней), анамнеза жизни (ребѐнок с момента начала посещения ДОУ часто болеет ОРИ), против пневмококковой инфекции непривита; на основании физикальных данных (бледность кожного покрова, повышенная температура тела, ЧД:ЧСС = 1:4, ассиметричность объективных данных: справа в нижних отделах отмечается укорочение перкутоного звука, при аускультации ослабленное везикулярное дыхание,крепитирующие хрипы. 3. Госпитализация не показана, так как нет клинических (признаки осложнений), социальных (благополучная семья) и эпидемиологических (ребѐнок живет в семье) показаний. Для окончательной постановки диагноза необходимо рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Клинический анализ крови. 4. Препаратом выбора для этиотропной терапии являются антибиотики из группы: защищѐнные пенициллины (Амоксициллина Клавуланат), цефалоспорины 1-2 поколения, так как внебольничная пневмония у ребѐнка 4 лет, как правило, обусловлена пневмококком и ребѐнок два месяца назад уже получал антибиотик – Флемоксин солютаб (Амоксициллин). Тяжесть состояния не требует парантерального введения антибиотика, поэтому можно назначить формы выпуска для перорального приѐма (суспензия, диспергируемые таблетки). Так как у ребѐнка нет факторов риска резистентности пневмококка к пенициллину, то необходимо выбрать дозу 40-50 мг/кг/сут (по Амоксициллину) внутрь в три приѐма. Препарат отменяется после трѐх дней нормальной температуры тела, но не ранее 7 дней от начала приѐма. 5. Результаты рентгенологического обследования соответствуют клиническим данным, характерным для правосторонней внебольничной пневмонии средней степени тяжести (инфильтрация в S6 правого лѐгкого), в клиническом анализе крови лейкоцитоз с преобладанием гранулоцитов, умеренно ускоренная СОЭ). Диагноз окончательный «внебольничная пневмония правосторонняя, средней степени тяжести (S6 сегмент)». При нормализации температуры тела, улучшении самочувствия, купирования дыхательных расстройств и завершения курса антибактериальной терапии повторного рентгенологического обследования и исследования показателей периферической крови не требуется. После перенесѐнной острой пневмонии 4-летний ребѐнок должен наблюдаться врачом-педиатром участковым в течение первых 12 мес. 1 раз в 3 месяца; лабораторные анализы, осмотр врачом-оториноларингологом и врачом-стоматологом детским - 1 раз в 6 месяцев. Затем в течение еще 4 лет активный осмотр 1 раз в 6 месяцев и по показаниям. Общеоздоровительные мероприятия. Плановая вакцинация против пневмококковой инфекции через месяц после перенесѐнного заболевания. Неспецифическая профилактика респираторных инфекций. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 79 [K001460] 1. Диагноз: «острый назофарингит, среднетяжѐлая форма». Вакцинальный период Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 68 вакцинации против гриппа. Острый назофарингит диагностируется при остро возникших насморке и/или кашле, при этом исключают грипп и поражения другой локализации. В семье есть случай заболевания взрослого (отец) респираторной инфекцией. Данное заболевание не связано с вакцинацией против гриппа, имеет место вакцинация против гриппа на фоне инкубационного периода острого назофарнгита. 2. Оснований для госпитализации нет, ввиду отсутствия клинических, социальных и эпидемиологических показаний. Клиническими показаниями для госпитализации являются осложнения, которые у данного пациента отсутствуют. 3. Пациенту не требуется дополнительное обследование, так как отсутствуют клинические признаки бактериальной инфекции, требующие проведения общего анализа периферической крови для определения показаний к назначению антибактериальной терапии. 4. Лечение острого назофарингита средней степени тяжести включает режимные моменты, этиотропную и симптоматическую терапию. В квартире необходимо поддерживать температуру не более 21 °С, обеспечить достаточную влажность воздуха (увлажнители), что обеспечивает снижение сухости слизистых оболочек и предотвращение возможности достаточного образования и выведения мокроты. Мать с первого дня болезни применяет для лечения ребѐнка Виферон (интерферон- альфа-2b), в качестве этиотропной терапии данный препарат можно продолжить до 5 дней, так как противовирусные препараты уменьшают длительность лихорадки на 1-2 дня, что улучшает качество жизни больного. В качестве симптоматической терапии возможно назначение антипиретиков только при температуре тела выше 39 °С, так как у ребѐнка не отягощѐн преморбидный фон, в качестве антипиретика в этом случае допустимо назначение препаратов из группы парацетамола или ибупрофена. В момент осмотра врачом-педиатром участковым необходимо ребѐнка раздеть и обтереть тканью, смоченной водой 25-30°С. Элиминационная терапия - введение в нос физиологического раствора 2-3 раза в день, что обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия. Деконгестанты - коротким курсом до 2-3 дней для обеспечения борьбы с заложенностью носа. Ингаляции физиологического раствора для перевода кашля из сухого во влажный. 5. Повторный осмотр необходим при сохранении температуры более 3 дней или ухудшении состояния для исключения бактериального осложнения заболевания и решения вопроса о коррекции терапии или необходимости госпитализации. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 80 [K001468] Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 69 1. критерий не отягощѐн. критерий не отягощѐн, так как масса и рост находятся в 4 коридоре (в норме масса от 3 до 6 коридора, а рост от 3 до 7 коридора). критерий не отягощѐн НПР 1 группа 3 степень. критерий не отягощѐн, так как на первом году жизни ребѐнок переболел дважды простудным заболеванием. критерий не отягощѐн, так как нет указаний на наличие отклонений в функционировании органов и систем. критерий не отягощѐн, так как в задаче нет указаний на наличие у ребѐнка врождѐнных пороков развития и наличия хронического заболевания. 2. Диагноз «здоров». Группа здоровья: I. 3. Режим для данного возраста (от 1 года 6 месяцев до 2 лет) № 6 включает: кормление - 5 раз через 3,5-4,5 часа по 20-30 минут; бодрствование по 5-5,5 часа; сон ночной 10-11 часов; сон дневной 1 период по 2,5-3 часа. Питание сут. V – 1200 мл, раз. V – 240 мл на 5 разовое кормление. Используется 3 основных кормления (завтрак – 8.00, обед – 13.00, ужин – 18.00) и два дополнительных (второй завтрак или полдник, или смесь 3 уровня на ночь). Завтрак: каша молочная – 150, фрукты – 30, хлеб – 5 гр., сливочное масло – 5 гр., фруктовый чай – 90 мл. Обед: салат овощной с зеленью и растительным маслом – 50,0, суп-пюре овощной – 120,0, мясное суфле – 50,0, картофельное пюре – 80,0, компот – 120 мл. Ужин: овощное рагу с рисом – 150, куриная отварная котлета – 70,0, хлеб чѐрный – 5,0, компот – 120 мл. Полдник: запеканка творожная – 130, фрукты – 80,0, фруктовый чай – 120,0 мл. Перед сном кефир – 150,0 мл. В. в. (воспитательные воздействия) – на 1 год 9 месяцев жизни и заключаются в стимулировании следующих линий НПР: О. – движения по доске без помощи взрослого; И. – ребѐнок должен уметь строить из подручных материалов (кубики, Лего и пр.) здания; Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 70 Р. а. – в момент игры ребѐнок должен комментировать, что он делает и обыгрывать какие-то жизненные ситуации; Р. п. – ребѐнок должен комментировать, что делает герой на картинке; Н – формировать навыки опрятности, самостоятельно одеваться. Ф. в. (физические воздействия) – гимнастический комплекс № 7 назначается с периода 18 месяцев жизни до 2 лет и направлен на воспитание правильной ходьбы, воспитание чувства равновесия, координации движений, профилактика плоскостопия, воспитание правильной осанки. 4. ППС (профилактика пограничных состояний) в возрасте 1 года 9 месяцев включает: соблюдение гигиенических мероприятий, прогулки на свежем воздухе, солнечные и воздушные ванны. В период исключая летние месяцы назначаем Vit D3 в дозе 500 МE 1 раз в сутки. Проводим закаливающие мероприятия в период эпидемического подъѐма заболеваемости. ПП - в возрасте 1 года 6 мес. в рамках национального календаря профилактических прививок врачом-педиатром участковым обязательна должна быть проведена первая ревакцинация (RV1) от полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка с предварительным взятием информированного добровольного согласия. RV1- ОПВ+ RV1 АКДС разрешена, так как ребѐнок здоров и медицинских противопоказаний нет. 5. Следующий профилактический осмотр будет в возрасте 1 года 9 месяцев жизни. В возрасте 1 года 6 месяцев жизни ребѐнок должен пройти только следующие обследования: ОАК, ОАМ. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 81 [K001469] 1. Диагноз «рахит I, период разгара, острое течение, группа социального риска, риска анемии, гипотрофии, хронических расстройств питания». Группа здоровья II. 2. Диагноз «рахит I» выставлен на основании клинических проявлений (отмечается бледность кожных покровов, повышенная потливость, не большая мышечная гипотония, облысение затылка. Мама отмечает беспокойный сон. Большой родничок 2,5×2,5 см, края податливы). На основании отягощѐнного биологического анамнеза (ребѐнок от V беременности II срочных родов, первая беременность закончилась выкидышем, последующие беременности – мед. аборты, IV беременность закончилась срочными родами - мальчик 1,5 года. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 71 Данная беременность протекала с гестозом I и II половины. В женской консультации на учѐте с 36 недели беременности), а также с одного месяца ребѐнок находится на искусственном вскармливании по причине гипогалактии у матери, имеются перенесѐнные заболевания ОРВИ - в 2 месяца жизни выставляется группа риска по анемии и гипотрофии. На основании отягощѐнного социального анамнеза (ребѐнок из неполной семьи). Мать с детьми проживает в однокомнатной квартире, материальное обеспечение семьи неудовлетворительное, имеются вредные привычки, выставляется группа социального риска. 3. Ребѐнку рекомендовано проведение лабораторных исследований – ОАК (для оценки признаков анемии), биохимия крови с определением Са, Р, щелочной фосфатазы (для определения активности процесса). 4. Питание сут. V 1/7 от массы тела (5000) – 714 мл, раз V 714 мл на 6 раз кормлений составляет 120 мл. смеси. В связи с гипогалактией у матери и ребѐнка из группы социального риска, врач- педиатр участковый должен решить вопрос льготного обеспечения молочными адаптированными смесями 1 поколения. Прикормы не вводятся, так как ребѐнок не здоров и имеет фоновое заболевание. Фв – физические воздействия – назначается гимнастический комплекс № 9 для детей с анемией, рахитом и гипотрофией направлен на нормализацию нервно- рефлекторной возбудимости, улучшения тургора тканей и мышечного тонуса. 5. Соблюдение гигиенических мероприятий, прогулки на свежем воздухе, солнечные и воздушные ванны, гимнастика, массаж. Контроль динамики прибавки веса. При необходимости контрольное кормление. ПП - в возрасте 4,5 мес. в рамках национального календаря профилактических прививок врачом-педиатром участковым обязательна должна быть проведена вакцинация (V2) от полиомиелита (ИПВ), коклюша, дифтерии, столбняка, пневмококковая инфекция. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 82 [K001470] 1. 1 критерий отягощѐн за счѐт биологического анамнеза (от второй беременности, протекавшей с краевым предлежанием плаценты, анемией с 24 недель, вторых физиологических родов; мама ребѐнка по поводу анемии не лечилась). 2 критерий не отягощѐн, так как масса находится в 5 коридоре, а рост в 6 (в норме Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 72 масса от 3 до 6 коридора, а рост от 3 до 7 коридора). 3 критерий не отягощѐн НПР 1 группа 3 степень. 4 критерий не отягощѐн, так как за истѐкший промежуток времени ребѐнок не болел простудными заболеваниями. 5 критерий не отягощѐн, так как нет указаний на наличие отклонений в функционировании органов и систем. 6 критерий не отягощѐн, так как в задаче нет указаний на наличие у ребѐнка врождѐнных пороков развития и наличия хронического заболевания 2. Диагноз «здоров, группа риска по анемии». Группа здоровья: II. 3. Режим для данного возраста (от 5 до 9 месяцев) № 3 включает: кормление - 5 раз через 4 часа по 15-20 минут, бодрствование по 2-2,5 часа, сон ночной 10-11 часов, сон дневной 3 периода по 2- 1,5 часа, питание сут. V – 1/8 от массы тела (8700) – 1087 мл, раз. V – 1087 мл на 5 раз кормлений составляет 217 (200) мл. Ребѐнок находится на смешанном вскармливании, около 100 мл докорм козьим молоком. На 8 месяц рекомендовано вводить третий прикорм. Первый прикорм (10.00) состоит из 150 г рисовой каши на воде, 50 г фруктового яблочного пюре, 5 г сливочного масла. Второй прикорм (14.00): кабачковое пюре – 150 г, мясной фарш – 50 г, растительное масло – 3 г, 1/2 часть желтка. Третий прикорм (18.00): кефир – 150 мл, творог – 30 мл, печенье – 10,0. Утреннее и вечернее кормление – 100 мл грудного молока и 100 мл искусственной адаптированной смеси 2 ступени. Вв – воспитательные воздействия – на 8 месяце жизни и заключается в стимулировании следующих линий НПР: Др – подолгу играть с игрушкой, бросать, перекладывать, размахивать; До – хорошо ползать, уметь с поддержкой вставать, держась за барьер; Ра – чѐтко произносит слоги; Рп – на вопрос«где?» находит взглядом предмет; Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 73 Н – самостоятельно пьѐт из кружки, которую держит взрослый. Фв – физические воздействия – гимнастический комплекс № 4 назначается с 6 месяцев до 10 месяцев, направлен на укрепление крупных мышц спины, живота, ног, обеспечивающих статическую функцию, воспитание координации движений. Упражнения комплекса № 4 включают: скрещивание рук, охватывающие движения руками с кольцами сидя, присаживание, держась за кольца, поднятие выпрямленных ног, приподнимание туловища из положения на животе, круговые движения руками. 4. Ппс – профилактика пограничных состояний – в возрасте 7 месяцев включают: соблюдение гигиенических мероприятий, прогулки на свежем воздухе, солнечные и воздушные ванны. Назначение Vit D3 в дозе 500 МE 1 раз в сутки будет решаться от результата реакции Сулковича, так как в питание введены прикормы и адаптированная смесь. Необходимо провести профилактику анемии, так как в 80% случаев у детей первого года жизни по этиологии чаще всего встречается железодефицитная анемия, будут назначены препараты железа (Fe +++) в дозе 3 мг/кг/сут. ПП - в возрасте 7 и 8 месяцев жизни в рамках национального календаря профилактических прививок не предусмотрена вакцинация. 5. Следующий профилактический осмотр будет в возрасте 8 месяцев жизни. В рамках приказа 1346н не предусмотрены консультации узких специалистов и обследования. По состоянию здоровья ребѐнка необходимо провести диагностику на латентный дефицит железа с определением уровня железа в крови, трансферрина, ОЖСС, КАК, ЦП, ретикулоцитов. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 83 [K001471] 1. критерий отягощѐн за счѐт генеалогического анамнеза (мать ребѐнка состоит на диспансерном учѐте у врача-аллерголога-иммунолога по поводу аллергического ринита, папа страдает пищевой аллергией на цитрусовые). Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 74 критерий не отягощѐн, так как масса находится в 5 коридоре, а рост в 6 (в норме масса от 3 до 6 коридора, а рост от 3 до 7 коридора). критерий не отягощѐн НПР 1 группа 3 степень. критерий не отягощѐн, так как за истѐкший промежуток времени ребѐнок не болел простудными заболеваниями. критерий не отягощѐн, так как нет указаний на наличие отклонений в функционировании органов и систем. критерий отягощѐн, так как имеется указание на мелкоточечную сыпь на неизменѐнном фоне кожи передней грудной клетки и живота, зудящего характера, без тенденции к слиянию. 2. Диагноз «пищевая аллергия (клубника), аллергическая сыпь». Группа здоровья: II. 3. Режим для данного возраста (от 5 до 9 мес.) № 3 включает: кормление - 5 раз через 4 часа по 15-20 мин.; бодрствование по 2-2,5 часа; сон ночной 10-11 часов; сон дневной 3 периода по 2-1,5 часа. Питание сут. V для данного возраста принимается 1 литр, раз. V – 200 мл. Ребѐнок находится на естественном вскармливании. На 9 месяце введено три прикорма. Первый прикорм (10.00) состоит из 150 г рисовой каши на воде, 50 г фруктового яблочного пюре, 5 г сливочного масла. Второй прикорм (14.00) кабачковое пюре 150 г, мясной фарш 50 г, растительное масло 3 г, 1/2 часть желтка. Третий прикорм (18.00) кисломолочная смесь (формула 2) – 150 мл, творог – 30 мл, печенье – 10,0. Утреннее и вечернее кормление 200 мл грудного молока. Воспитательные воздействия – на 9 месяце жизни и заключаются в стимулировании следующих линий НПР: Др – подолгу играть с игрушкой, бросать, перекладывать, размахивать; До – переходить от предмета к предмету, держась за барьер; Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 75 Ра – подражает интонации взрослого, повторяет за ним; Рп– на вопрос «где?» находит взглядом предмет, знает своѐ имя; Н – формирование навыков опрятности. Физические воздействия – гимнастический комплекс № 4 назначается с 6 месяцев до 10 месяцев направлен на укрепление крупных мышц спины, живота, ног, обеспечивающих статическую функцию, воспитание координации движений. Упражнения комплекса № 4 включают: скрещивание рук, охватывающие движения руками с кольцами сидя, присаживание, держась за кольца, поднятие выпрямленных ног, приподнимание туловища из положения на животе, круговые движения руками. 4. Ппс – профилактика пограничных состояний – в возрасте 9 месяцев включают: соблюдение гигиенических мероприятий, формирование навыков опрятности, прогулки на свежем воздухе, солнечные и воздушные ванны. Назначение Vit D3 в дозе 500 МE 1 раз в сутки с октября по март. 5. БЦЖ М, V3 гепатит В, V2 пневмококковая инфекция, V3 АКДС, V3 полиомиелит. |