Пед. Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2018 году подготовку по
 Скачать 1.7 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 91 [K001885] 1. Синдром лихорадки, интоксикации, мочевой (пиурия), артериальной гипертензии. 2. Клинический диагноз «аномалия органов мочевой системы: врождѐнный правосторонний гидронефроз. ПМР 3 степени справа. Хронический вторичный обструктивный пиелонефрит, клебсиеллѐзной этиологии, обострение. Прогрессирование: правосторонняя рефлюкс-нефропатия. Вторичная артериальная гипертензия (реноваскулярная). ХБП II стадии (?)». 3. ОАК: ускорение СОЭ. ОАМ: протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия. Б/х: признаки воспаления – СРБ. 4. Направить на третий уровень оказания медицинской помощи (в детское нефрологическое отделение) для дополнительного обследования и лечения заболевания. 5. Наблюдение пациента: мониторинг посева мочи, ОАМ, ОАК, УЗИ почек и мочевого пузыря в динамике заболевания, динамический контроль АД; стол № 7, охранительный режим, нефропротективная стратегия, гипотензивная терапия, фитотерапия. Контроль назначений врача-нефролога, врача-детского уролога-андролога. Консультация врача-нефролога для коррекции лечения в динамике заболевания. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 92 [K001904] 1. ОРВИ, Острый обструктивный бронхит средней степени тяжести, ДН2 степени. Диагноз ОРВИ поставлен на основании слизистых выделений из носа, кашля, температуры тела 37,5 º С, умеренной гиперемии зева. Появление у ребѐнка частого шумного дыхания с затруднѐнным выдохом, периорального цианоза, бочкообразной грудной клетки, коробочного оттенка перкуторного звука, наличия при аускультации множества сухих свистящих хрипов, удлинѐнного выдоха свидетельствует об обструкции (обструктивном бронхите). ДН2 степени - на основании возникновения одышки в покое, увеличения ЧДД до 50% от возрастной нормы, выраженное участие вспомогательной мускулатуры, кашель, выраженность аускультативной картины, вялый в сознании. Но, учитывая третий эпизод обструкции, наличие в анамнезе мокнутия щѐк при введении прикорма, нельзя исключить риск формирования бронхиальной астмы, а для уточнения диагноза необходимо уточнить наследственность и провести исследование на Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 85 общие и специфические IgE. 2. Возникновение обструктивного типа дыхательной недостаточности связано, прежде всего, с отѐком слизистой и гиперсекрецией слизи, и в меньшей степени с бронхоспазмом, учитывая ранний возраст ребенка. 3. Ребѐнку 1 год 10 мес., его рост – 83 см, масса тела – 12 кг 800 г. Физическое развитие среднее, т. к. по росту – IV коридор, гармоничное, т. к. масса по росту в IV коридоре. 4. При ДН 2 степени вызов бригады скорой медицинской помощи. Для снятия обструкции - использование комбинированного бронхоспазмолитика Фенотерол/Ипратропия бромид «Беродуал» в дозе 10 капель с 2 мл физиологического раствора через небулайзер, при отсутствии последнего внутривенное медленное введение раствора Эуфиллина в дозе 0,15 мл/кг (4-6 мг/кг) на физ. растворе. При ДН 2 степени рекомендуется введение системных ГКС (Дексаметазон 0,5 мг/кг или Преднизолон 3-5 мг/кг) под контролем системного АД. Ингаляции муколитика Амброксол «Лазолван» в дозе 1 мл. через небулайзер. При отсутствии эффекта в течение 20 минут или на этапе СМП повторить ингаляцию беродуала в той же дозе. На этапе СМП кислородотерапия. Госпитализация в инфекционный стационар. 5. Фенотерол/Ипратропия бромид «Беродуал» через небулайзер по 10 капель 3 раза в день 5 дней. Амброксол «Лазолван» по 1 мл 2-3 раза в день 5 дней. Учитывая риск развития бронхиальной астмы можно добавить через 15 мин после ингаляции Беродуала ингаляцию Будесонидом «Пульмикорт» по 0,25 мг 2 раза в день. Кроме этого, в терапии можно добавить противовирусный препарат: например, Анаферон детский по схеме: в первые 2 часа через 30 мин, затем еще 3 раза в день. Наблюдение в IIБ группе с диагнозом: "Обструктивный бронхит, рецидивирующее течение, угроза БА в течение 1 года". Осмотр врачом-педиатром участковым 1 раз в 3 месяца, консультация врача-пульмонолога после обострения, клинический минимум 2 раза в год, исследование общего IgE, ведение пищевого дневника. Спирография вне обострения. Профилактика ОРВИ, посещение ДОУ после 3 лет. Гипоаллергенный быт и индивидуальная диета. Фитотерапия противопоказана. Вакцинация через месяц с подготовкой. Снятие с учѐта при отсутствии обструкции в течение года. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 93 [K001907] 1. ОРВИ, острый стенозирующий ларинготрахеит, средней степени тяжести. Стеноз II степени. У ребѐнка ОРВИ проявляется в виде стенозирующего ларинготрахеита, так как имеется шумное дыхание, беспокойство, грубый, «лающий» кашель, с болью за грудиной, осипший голос, объективно - шумный вдох и одышка инспираторного характера с Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 86 участием вспомогательной мускулатуры (втяжение в эпигастральной области, ярѐмной ямке, в межрѐберных промежутках) на высоте вдоха, в лѐгких жѐсткое дыхание с удлинѐнным вдохом, цианоз. Стеноз II степени (субкомпенсированный), так как одышка в покое, вяловат, умеренное увеличение ЧДД до 50% от возрастной нормы. Пульс учащѐн, в сознании. 2. Инородные тела гортани: внезапное начало на фоне еды, игры, отсутствие катаральных явлений. Дифтерия гортани: постепенное стадийное начало, отсутствие эффекта от лечения, афония, налѐты в зеве. Папилломатоз гортани: неэффективность терапии. Эпиглоттит (в этиологии: гемофильная палочка, стафилококк): характерно: острое начало, температура 39-40°С, интоксикация, дисфагия, слюнотечение, голос не изменѐн, кашля нет. Общее тяжѐлое состояние, тяжѐлое дыхание. Аллергический отѐк гортани: отягощѐнный аллергоанамнез, катаральных явлений нет, интоксикация отсутствует, резкое внезапное начало на фоне полного здоровья, часто в дневное время, часто сочетается с отѐком глаз. Бактериальный трахеит: острый воспалительный процесс в трахее, сопровождающийся скоплением гнойной мокроты в подсвязочном пространстве; на фоне ОРВИ состояние ухудшается, нарастает дыхательная недостаточность, навязчивый кашель, резко выражены симптомы интоксикации. 3. Вирусология. Мазок из зева на дифтерию. При ухудшении состояния - ларингоскопия и газы крови: парциальное давление СО 2 и О 2 4. Госпитализация в инфекционное отделение. Пульсоксиметрия, кислородотерапия при показателе О 2 менее 95%. Ингаляции через небулайзер суспензии Будесонида в дозе 500-1000 мкг на одну ингаляцию, введение Дексаметазона в дозе 0,6 мг/кг в/м или Преднизолона 2,5 мг /кг под контролем уровня АД. Ингаляции Эпинефрина по 0,5 мл/кг (раствор 1 мг/мл) в 3 мл физ. раствора каждые 15-20 минут не более трѐх раз. Через 30 минут при отсутствии эффекта ингаляцию суспензии Будесонида повторить в той же дозе. Сосудосуживающие капли в нос. Антибиотики данному ребѐнку не показаны. 5. Антибактериальная терапия показана при эпиглоттите, дифтерийном крупе, бактериальном трахеите, другой респираторной патологии - средний отит, острый бактериальный риносинусит, острый аденоидит, острый тонзиллит, вызванный БСГА Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 87 (беттагемолитическим стрептококком группы А), пневмония. А также при следующих клинических показаниях: при сохранении фебрильной температуры более трѐх дней; асимметрия хрипов; лейкоцитозе > 15×10 9 /л и/или нейтрофилѐзе более 10 тыс/мкл, уровень СРБ более 30 мг/мл, прокальцитонин более 2 нг/мл; инфекции, вызванной внутриклеточными возбудителями (хламидии, микоплазмы); затяжной характер (> 2 недель) заболевания; при выраженных признаках интоксикации (вялость, сонливость, потеря аппетита, рвота) более трѐх дней; при наличии обильной гнойной мокроты в сочетании с интоксикацией; недоношенным детям, детям раннего возраста (до 6 месяцев) с низкими показателями здоровья; при неблагоприятном преморбидном фоне (пороки). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 94 [K001908] 1. Спазмофилия, явная форма - Ларингоспазм. Рахит II, подострое течение, период разгара. У ребѐнка выражены проявления рахита: теменные и лобные бугры, О-образное искривление нижних конечностей, деформация грудной клетки. Подострое течение рахита, так как преобладают процессы избыточного отложения остеоидной ткани. Весной на фоне образования небольших количеств витамина Д под влиянием солнечных лучей отложение кальция в кости повышается, а всасывание его в кишечнике невелико. Уровень ионизированного кальция понижается и при изменении рН в сторону алкалоза при рахите в весеннее время могут возникнуть тонические и тонико-клонические судороги или другие проявления повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. 2. Обеспечить ребѐнку доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду; снять ларингоспазм ребѐнку рефлекторно: лицо и тело ребѐнка обрызгать холодной водой; при отсутствии эффекта нажать шпателем на корень языка до появления рвотного рефлекса, попробовать ватной турундой раздражать носовые ходы до появления чихания; Диазепам не показан для купирования ларингоспазма, так как состояние связано с гипокальциемией; ввести внутривенно струйно раствор Глюконата Кальция 10% 1,0-2,0 мл, разведѐнный в 2 раза 20% раствором Декстрозы, под контролем пульса; Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 88 госпитализировать. 3. Для скрытой формы спазмофилии характерны: симптом Хвостека – при поколачивании перед ухом в области распространения ветвей лицевого нерва появляются молниеносные сокращения лицевой мускулатуры в области рта, носа, нижнего, иногда верхнего века; симптом Труссо – при сдавливании плеча эластическим жгутом возникает судорожное сведение пальцев руки в виде руки акушера; симптом Маслова – при лѐгком уколе кожи отмечается остановка дыхания на высоте вдоха (у здорового ребѐнка такое раздражение вызывает учащение и углубление дыхательных движений). 4. Максимально ограничить или выполнять очень осторожно все неприятные процедуры для ребѐнка. Максимально ограничить содержание коровьего молока в рационе ребѐнка из-за большого количества фосфатов и увеличить количество овощного прикорма. После купирования ларингоспазма назначают препараты кальция и фосфора внутрь в суточной дозе (400-500 мг). Терапию препаратами кальция необходимо продолжать до полного исчезновения симптомов скрытой спазмофилии. Через 3-5 дней лечения препаратами кальция – витамин Д (Эргокальциферол водный) в дозе 2000-4000 МЕ/сут. 5. Благоприятный. Очень редко тяжѐлый приступ ларингоспазма, если не оказана неотложная помощь, заканчивается летально. Сильно затянувшееся эклампсическое состояние может отрицательно отразиться на ЦНС – может быть задержка психического развития. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 95 [K001917] 1. Заключение: социальный анамнез низкой отягощѐнности, генеалогический и биологический анамнез умеренной отягощѐнности. Физическое развитие среднее, дисгармоничное за счѐт избытка массы тела 1 степени. Нервно-психическое развитие I группа 3 подгруппа. Резистентность хорошая. Диагноз «атопический дерматит, младенческая форма, лѐгкой степени тяжести, период неполной ремиссии». Паратрофия с избытком массы тела 1 степени (12%). Риск по хроническим расстройствам питания, анемии, рахиту. Группа II А. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 89 2. Атопический дерматит на основании анамнеза заболевания (три раза в течение года сыпь, связь с приѐмом шоколада матерью), клиники (для младенческой формы характерна сыпь и шелушение на лице и ягодичной области, сыпь на конечностях), период неполной ремиссии на основании отсутствия жалоб и наличия единичных элементов. Паратрофия на основании дисгармоничности физического развития и объективных признаков дистрофии. Запись в форме 112 – диспансерный эпикриз с рекомендациями и планом наблюдения на год. 3. Рекомендации: а) режим 5; б) кормить 5 раз через 4 часа, оставить грудное кормление утром и вечером. Наблюдать и исключать индивидуальные аллергены в меню матери и ребѐнка; в) регулярное закаливание ребѐнка; г) регулярно комплекс физических упражнений и массажа по возрасту (№5), д) купание с частотой не реже чем раз в 2 дня, увлажняющие средства на кожу 3-5 раз в день, е) прогулки ежедневные. 4. План наблюдения на год: а) ежеквартально осмотр врачом-педиатром участковым, анализы крови, мочи, кал на яйца гельминтов; б) при обострении кожного процесса – консультация врача-аллерголога- иммунолога, общий и специфические IgE к белку и желтку куриного яйца, коровьего молока; в) профилактика рахита витамином Д3 в осенне-зимне-весенний период до 3 лет; г) профилактика ОРВИ; 5. Если в анамнезе нет указаний на аллергическую реакцию немедленного типа на белок куриного яйца и аминогликозиды. Ребѐнок относится к группе риска на поствакцинальные осложнения, в период вакцинации - гипоаллергенная диета, профилактика ОРВИ, антигистаминные препараты, контроль реакции первые 30 минут. Реакция Манту в 1 г., через 72 часа вакцинировать от краснухи, кори, эпидемического паротита. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 96 [K001918] 1. Физическое развитие - пониженное, гармоничное. НПР II.2 (II - дети с задержкой в развитии на 1 эпикризный срок, 2 - с нетипичным негармоничным развитием). Резистентность хорошая. Диагноз «последствия перинатального поражения ЦНС, гипертензионный синдром. Вторичная гипогалактия». Группа риска по анемии, рахиту, дистрофиям. Группа здоровья – IIБ. 2. ПП ЦНС на основании анамнеза (гестоз второй половины беременности, приѐм Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 90 антибиотика, кесарево сечение, лѐгкая асфиксия при рождении); жалоб на возбудимость, плохой сон; объективных данных (признаки гипертонуса сгибателей на руках и ногах, отстаѐт в движениях рук, опережает в общих движениях, особенности рефлексов, глазные симптомы, спонтанный рефлекс Бабинского, признаки вегетативной дистонии на коже и в кишечнике. Гипогалактия в связи с недостаточной прибавкой в весе, жалобами, частыми прикладываниями к груди, редким стулом и мочеиспусканием. 3. а) осмотр врача-невролога; б) анализ крови, анализ мочи, осмотр врачом-травматологом-ортопедом; в) в течение 2 дней взвешивание до и после кормления (дать весы на дом); г) при подтверждении гипогалактии стимуляция лактации и назначение докорма гипоаллергенной смесью в необходимом количестве через систему SNS; д) охранительный режим, лечение положением, прогулки, купание в тѐплой воде ежедневно, сухая иммерсия, комплекс массажа № 1, через неделю № 2; е) патронаж медсестры через 1 неделю, осмотр врачом-педиатром участковым через 2 недели; ж) закаливание щадящее. Профилактика анемии, рахита (рецепты). 4. Первый приѐм врача-невролога состоялся в 1 месяц, на оценку остроты процесса отводится месяц, при отсутствии прогрессирования неврологической симптоматики вакцинация не противопоказана. V 1-2-3 ВГВ по схеме 0-1-6 мес.; V 1-2 ПКВ - 2 - 4,5 мес., RV1 ПКВ - 15 мес., в год реакция Манту, вакцинация от кори, паротита, краснухи, ревакцинация от пневмококковой инфекции в 15 мес., АКДС и ОПВ в 18 мес., ОПВ в 20 мес. 5. Расчѐт питания: 115 ккал/кг=580 ккал=830 мл суточный объѐм. 6-7 разовое кормление по 140-120 мл, докорм гипоаллергенной смесью № 1 через систему SNS при снижении лактации на 25% в суточном объѐме 210 мл, то есть по 30-35 мл после каждого кормления грудью. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 97 [K001921] 1. Основной диагноз: «хронический антральный гастрит, период обострения». Недостаточность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (I А). Перегиб желчного пузыря в области тела, дисфункция сфинктера Одди по билиарному и панкреатическому типам. Основной диагноз поставлен с учѐтом данных семейного анамнеза (язвенная болезнь 12-перстной кишки у матери, хронический гастрит у отца, что может указывать на возможную персистенцию хеликобактерной инфекции в семье), Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 91 жалоб ребѐнка на боли в животе, имеющих характерный для гастрита болевой синдром, локализацию болей – пилородуоденальная область, наличие небольшого мышечного дефанса и (+) симптома Менделя, что свидетельствует о глубоком локальном поражении слизистой оболочки. Хронический антральный гастрит – на основании наличия болевого синдрома, данных ФЭГДС. Учитывая наличие на ФЭГДС множественных разнокалиберных выбуханий требуется исключение хеликобактерной инфекции. Недостаточность кардии и гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (I А) – по данным ФЭГДС. Перегиб желчного пузыря в области тела по данным УЗИ. 2. Перегиб в области дна и увеличение размеров желчного пузыря, что указывает на снижение его сократительной способности наряду с увеличением размеров и изменением эхоструктуры головки и хвоста поджелудочной железы. Метод УЗИ эффективен для проведения дифференциальной диагностики и уточнения диагноза. 3. В общем анализе крови и мочи – отклонений нет, в биохимии крови – верхние границы нормы щелочной фосфатазы и билирубина. 4. В условиях поликлиники режим охранительный, стол с учѐтом принципов химического, термического и механического щажения. Показаны антацидные препараты и прокинетики. 5. Реабилитация в амбулаторно-поликлинических условиях: врач- оториноларинголог и врач-стоматолог детский проводят по показаниям санацию очагов хронической инфекции 2 раза в год. Противорецидивная терапия проводится также 2 раза в год: антациды, витаминотерапия, физиолечение, специальная А группа физкультуры, далее подготовительная группа физкультуры. Рекомендовано санаторно-курортное лечение. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 98 [K001924] 1. Ребѐнка в 6 месяцев в поликлинике осматривает только врач-педиатр участковый. Необходимо проведение общего анализа крови и общего анализа мочи. Инструментальные исследования не показаны. При необходимости, определяемой врачом-педиатром участковым, возможен консультативный осмотр врачом-неврологом и врачом-детским хирургом. 2. В 6 месяцев необходимо продолжить вакцинацию ребѐнка. При отсутствии противопоказаний проводится третья вакцинация АКДС, третья вакцинация против гепатита B, третья вакцинация против полиомиелита и третья вакцинация против гемофильной инфекции группам риска. 3. Долженствующая масса ребѐнка в 6 месяцев - 8200-8400 гр. 4. 1. Объѐм суточного кормления – 1000 мл. 2. Режим кормления – 5 раз через 4 часа с 8 часовым ночным перерывом. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 92 3. Объѐм разового кормления – 200 мл. 5. Меню на один день: Прикорм - немолочная пища более густой консистенции, чем грудное молоко, с постепенно усложняющимся составом, которая дополняет рацион ребѐнка, обогащая его энергией, нутриентами, минеральными веществами, клетчаткой, витаминами и микроэлементами. Введение прикорма связано с необходимостью: - обеспечить возросшие потребности ребѐнка в энергии, основных пищевых веществах, минералах, клетчатке при сохранении прежних объѐмов питания; - адаптировать ребѐнка к разнообразной по составу пище путѐм развития путей метаболизма, ферментативного обеспечения новых пищевых ингредиентов, создания новых вкусовых ощущений. |